202X年心衰病例分析(赖伟华)
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4、对窦性心律心脏扩大或出现奔马律者有效。
5、地高辛开始剂量为0.25mg/日，维持(wéichí)量为 0.125～0.25mg/日。对少数房颤病人剂量可增至 0.375～0.5mg/日。高龄（>70岁）或肾功能不 全者减量。
第三十八页，共四十八页。
磷酸二酯酶抑制剂。如米力农等。
目前认为疗效有限，长期应用效果不肯定，且会 增加室性心律失常的出现，故仅适用于常规治疗 无效(wúxiào)的重症心衰患者短期静脉给药。
分。体重(tǐzhòng)78kg。颈静脉怒张。 胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。 心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位
于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大，可触及； 肝经静脉回流征阳性。
四肢3+凹陷性水肿。
第四页，共四十八页。
实验室检查 ： (jiǎnchá)
血常规正常
Na 132 mmol /L（136～145） ； K 3.2mmol/L （3.5～5.3）；Cl 98mmol/L； 二氧化碳 30 mmol /L（25.2） ；Mg 1.5 mmol /L （0.7～1.1）
现病史： 58岁男性，因为反复呼吸困难2年，加重3 个月，体重增加8kg入院。入院前2年，他 在上一层楼后出现呼吸(hūxī)困难，有端坐呼 吸(hūxī)，踝部水肿。此后症状逐渐加重，尽 管间断服用氢氯噻嗪治疗。因阵发性夜间 呼 吸 (hūxī) 困 难 于 半 年 前 住 院 治 疗 三 周 。 近 3 个月他只能是端坐入睡。夜尿（2-3次/夜）， 有重度水肿。
(lín chuánɡ)
状况
高血压 高血压性心脏病
全心衰竭(shuāijié)，心功能Ⅲ级
胃溃疡 慢性关节炎
第十八页，共四十八页。
诊断 要点 (zhěnduàn)
有高血压史10年，控制不好。 高心病：有高血压史10年，左心扩大(kuòdà)。 胃溃疡（既往史） 慢性关节炎（既往史）
第三十四页，共四十八页。
利尿剂的使用原则
1、有充血症状者应使用利尿剂，但必须与ACEI （或）ß阻滞剂合用。 2、 利尿剂使用要达到缓解瘀血(yū xuè)症状又要消除 体征，应注意低血压、氮质血症和电解质紊乱。 3、 根据尿量或测体重是调整利尿剂用量的主要依 据，以每日体重能降0.5—1Kg为宜。
第三十页，共四十八页。
6、宜选用亲脂性ß阻滞剂台比索洛尔、 美托洛尔和具有α、β均有阻滞的剂型(jìxíng) 如卡维地洛等，因其易透过血脑屏障， 可抑制交感神经传出冲动，从而减少猝 死，而亲水性或有内源性拟交感活性的ß 阻滞剂无效，如阿替洛尔等。
第三十一页，共四十八页。
国外学者对慢性心衰使用ß阻滞剂的5点意见参考：
法莫替丁片
20mg bid
双氯芬酸钠缓释片 75mg qd
第七页，共四十八页。
病例 分析 (bìnglì)
疾病的诊断（病因、分期、分级、分 层），伴随临床状况
药物治疗原则 目前用药方案存在(cúnzài)的问题 用药监护计划
第八页，共四十八页。
什么 是心衰 (shén me)
传统的定义为在循环(xúnhuán)血量与血管舒 缩功能正常时，由于心脏作功不正常而 使心排血量不足以满足全身代谢对血流 的需要，而出现的临床综合症。
（4）其他： LVEDV 59mm， EF；射血分数 为30%-40%； BNP＝5600pg/ml。
第二十页，共四十八页。
伴随 临床状况 (bàn suí)
电解质：低钾、低钠、高镁 高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全） 转氨酶高（肝功能不全）
第二十一页，共四十八页。
药物 治疗原则 (yàowù)
第十三页，共四十八页。
心功能分级(fēn jí)
NYHA心功能分级 Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度乏
力、呼吸困难或心悸
Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常
活动即引起乏力、呼吸困难或心悸
Ⅲ级：体力活动明显(míngxiǎn)受限，休息时无症状，
轻于日常活动即引起上述症状。
Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有心衰
3、应从小剂量开始，逐渐增至靶剂量，如卡托普利 50mg每日3次，依那普利20mg /日。
第二十六页，共四十八页。
4、禁忌症或相对 禁 (xiāngduì) 忌症：双侧肾动脉狭 窄，低血压（收缩压<80mmHg），咳嗽，ACEI过 敏，肌酐>3mg/dl，血钾>5.5mmol/L。
5 、 用 药 1~2 周 后 复 查 血 钾 、 肾 功 能 。 血 钠 <130mmol/L，提示RAAS明显活跃，易在用 药后产生低血压反应，应予注意。
快速(kuài sù)血糖（FBS） 6.2 mmol /L 尿酸 420 umol /L（89～357）；BUN 24 mmol /L
（2.86～8.2）；血肌酐 116 umol /L（62～106） 谷丙转氨酶100u/L（10～40） N端－脑钠素前体5600 pg/ml
第五页，共四十八页。
第三十六页，共四十八页。
洋地黄应用的现代观点
1、循证医学显示洋地黄对心衰治疗改善终点事 件的远期疗效是中性的。但其具有同时改善临 床心功能症状和心律失常的作用，无症状性心 功能不全者，用药后右延缓病情(bìngqíng)发展。
第三十七页，共四十八页。
2、应与利尿剂、ACEI和/或ß阻滞剂合用。 3、特别适用于快速性房颤并心衰者，用药后安 静时目标心率为70次/分。
凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重增加
胸、腹水 胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘(biàn ） mì) 肾脏（夜尿多、蛋白尿） 肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化） 肝颈静脉反流征
第十二页，共四十八页。
全心衰
具有左右心衰的临床表现 左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往
往 会改善。 (wǎngwǎng)
症状。体力活动加剧。
第十四页，共四十八页。
心衰的实验室检查(jiǎnchá)
血浆脑钠素（BNP）水平与心功能不全 的程度(chéngdù)呈正相关。 BNP＞100pg/ml 即可诊断心功能不全。
电解质、酸碱平衡检测 肝、肾功能
第十五页，共四十八页。
心衰的辅助 检查 (fǔzhù)
胸片：心脏形状、大小；静脉扩张、肺 野
表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不 足。
第九页，共四十八页。
心衰的分类(fēn lèi)
左心衰、右心衰、全心衰 急性心衰、慢性心衰 收缩(shōu suō)功能不全、舒张功能不全
第十页，共四十八页。
心衰的症状 、体征--左心衰 (zhèngzhuàng)
主要是肺循环淤血和心排血量低的症状 呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端
第二十七页，共四十八页。
ARB对心衰治疗(zhìliáo)作用与ACEI相似， 尤其适用于ACEI治疗(zhìliáo)有咳嗽反应者。
第二十八页，共四十八页。
ß阻滞剂治疗慢性心衰的建议
1、所有病情稳定的心功能Ⅱ—Ⅲ级者，若无 禁忌症均应用ß阻滞剂，并推荐与利尿剂、 ACEI和洋地黄合用。
2、应使病人了解开始用药可能有较大副作用， 但大多数病人可耐受长期用药；治疗要经 过2～3个月才出现临床好转，即使症状改 善不明显，但仍可延缓病情发展。
3、切勿在病情不稳定时给药，急性左心衰时 一般禁忌( 使用。 jìnjì)
第二十九页，共四十八页。
4、应从极小剂量开始，缓慢加量，并严密 观察病情变化，往往2～3个月才显示疗效。
5、注意三种副作用：低血压、体液潴留、 心衰恶化和心动过缓或传导阻滞。无症状性 低血压一般(yībān)不需停药，有时将ACEI和ß 阻滞剂不同时间内服用，可减轻低血压反应。 适当增加利尿剂用量可减轻水钠潴留。心率 <50次/分或出现Ⅱ度以上房室阻滞则应减 量或停用
第二十五页，共四十八页。
ACEI使用原则 1、左室功能不全病人无论有无症状 ， (zhèngzhuàng) ACEI 治疗均有益。部分病人症状(zhèngzhuàng)改善不明显，但 仍可延缓病情发展而延长寿命。
2、用药早期可能有副作用，但随后长期使用仍 可能耐受。 ACEI不是救命药，但它的适应症是 慢性心衰的长期治疗。
心电图： 心脏彩超：LVEF；LVEDV；A/E；心包
、瓣膜等 (xīnbāo)
第十六页，共四十八页。
伴随 疾病 (bàn suí)
病因(bìngyīn)性：高血压、缺血性疾病、瓣膜 性心脏病
肺部感染 糖尿病等
第十七页，共四十八页。
该患者的临床 诊断及伴随临床 (lín chuánɡ)
第三十二页，共四十八页。
心衰症状＞24个月，严重(yánzhòng)伴有收缩 压＜100mmHg，心率＜70次/分。
4.哪种病人目前尚不清楚能否受益？
（老年＞70岁），心功能四级，有合并
症如糖尿病、肾衰，无症状性左心功能
不全，瓣膜病所致心衰。
第三十三页，共四十八页。
5.什么是禁忌症？I度AVB P-R＞0.28 秒或≥Ⅱ度AVB，心率＜50次/分，收缩压 ＜90mmHg，正在(zhèngzài)静滴多巴酚丁胺、 米力农等药物的病人。
• 1、哪种病人适用？任何原因引起的扩张型心肌病， 左室射血分数<40%，心功能Ⅱ—Ⅲ级，使用利尿 剂、地高辛和ACEI后病情稳定者。
• 2、哪种病人受益可能性大？心功能Ⅱ—Ⅲ级，有高 血压病史者，心率>90次/分，心衰症状<2年。
• 3、哪种病人不大可能受益？肺主压升高(shēnɡ ɡāo)，低 血压，心脏指数<2.5升/分/米2
第十九页，共四十八页。
全心衰：
（1）有病因（高血压10年，控制不好） （2）左心衰症状、体征：呼吸困难（活动后、夜间
阵发、端坐呼吸(hūxī)）、发绀、心动过速、呼吸急促、
肺部湿、干罗音、左心扩大。
（3）右心衰的症状、体征：水肿（踝水肿、重度水肿、四肢3+ 凹陷性水肿、体重增加8kg）、胸水、肝大、肝颈征+
辅助 检查： (fǔzhù)
胸片提示(tíshì)双侧少量胸腔积液，心脏扩大。 心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改
变。 超声心动图测量左室舒张末期内径59mm，
射血分数为30%-40%。
第六页，共四十八页。
目前 用药：
(mùqián)
氢氯噻嗪片
50mg qd
美托洛尔片
25mg bid
第三十五页，共四十八页。
4、利尿剂疗效欠佳，可采用静脉给药，改用较 强利尿剂或联合用药，短期并多巴胺、多巴酚 丁胺，停用非甾体抗炎药。 5、体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加ß阻滞 剂的治疗风险，（利尿剂不足），而容量不足 则可加剧ACEI等血管扩张剂的低血压反应 。 (fǎnyìng)
6、HCT与速尿：水肿程度、肾功能、电解质
ACEI(ARB)、 β受体阻滞剂、醛固酮拮 抗剂
第二十四页，共四十八页。
目前用于治疗(zhìliáo)心衰的药物
抑制RAS系统的药物(yàowù)：ACEI、ARB、 醛固酮拮抗剂
抑制交感系统药物： β受体阻滞剂 强心药：洋地黄、 β受体激动剂、磷酸二
酯酶抑制剂 利尿药 扩血管药：硝普钠或硝酸甘油
第二页，共四十八页。
既往史与家族史： 有胃溃疡病史四年。 高血压史10年；用普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗效果欠佳。
有慢性(màn xìng)关节炎史。 有糖尿病家族史。 无过敏史。
患者未控制饮食。
第三页，共四十八页。
体格检查：
呼吸困难，发绀、心动过速。 BP160/100mmHg；脉搏100次/分，呼吸频率28次/
第二十二页，共四十八页。
从改善血流动力学角度，药物治疗(zhìliáo)原则
强心
利尿
扩血管
(xuèguǎn)
改善心衰症状，但不能改善预后
第二十三页，共四十八页。
对心衰的新认识(rèn shi)
目前认为CHF时神经内分泌已被激活， 从而加剧心室重塑和促进CHF恶化。
因而(yīn ér)，CHF的任何治疗措施不应仅仅 纠正血液动力学紊乱，还应有干预神经 内分泌的作用，从而减轻心肌损害，延 缓CHF的进展。
坐呼吸、急性肺水肿） 咳嗽、咳痰、咯血
体力下降、乏力、虚弱、神经症状 泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿
发绀、窦性心动过速
左心扩大，舒张(shūzhāng)期奔马律 肺底湿罗音，可有哮鸣音和干罗音
第十一页，共四十八页。
心衰的症状 、体征—右心衰 (zhèngzhuàng)
体循环淤血为主的症状。
5、地高辛开始剂量为0.25mg/日，维持(wéichí)量为 0.125～0.25mg/日。对少数房颤病人剂量可增至 0.375～0.5mg/日。高龄（>70岁）或肾功能不 全者减量。
第三十八页，共四十八页。
磷酸二酯酶抑制剂。如米力农等。
目前认为疗效有限，长期应用效果不肯定，且会 增加室性心律失常的出现，故仅适用于常规治疗 无效(wúxiào)的重症心衰患者短期静脉给药。
分。体重(tǐzhòng)78kg。颈静脉怒张。 胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。 心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位
于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大，可触及； 肝经静脉回流征阳性。
四肢3+凹陷性水肿。
第四页，共四十八页。
实验室检查 ： (jiǎnchá)
血常规正常
Na 132 mmol /L（136～145） ； K 3.2mmol/L （3.5～5.3）；Cl 98mmol/L； 二氧化碳 30 mmol /L（25.2） ；Mg 1.5 mmol /L （0.7～1.1）
现病史： 58岁男性，因为反复呼吸困难2年，加重3 个月，体重增加8kg入院。入院前2年，他 在上一层楼后出现呼吸(hūxī)困难，有端坐呼 吸(hūxī)，踝部水肿。此后症状逐渐加重，尽 管间断服用氢氯噻嗪治疗。因阵发性夜间 呼 吸 (hūxī) 困 难 于 半 年 前 住 院 治 疗 三 周 。 近 3 个月他只能是端坐入睡。夜尿（2-3次/夜）， 有重度水肿。
(lín chuánɡ)
状况
高血压 高血压性心脏病
全心衰竭(shuāijié)，心功能Ⅲ级
胃溃疡 慢性关节炎
第十八页，共四十八页。
诊断 要点 (zhěnduàn)
有高血压史10年，控制不好。 高心病：有高血压史10年，左心扩大(kuòdà)。 胃溃疡（既往史） 慢性关节炎（既往史）
第三十四页，共四十八页。
利尿剂的使用原则
1、有充血症状者应使用利尿剂，但必须与ACEI （或）ß阻滞剂合用。 2、 利尿剂使用要达到缓解瘀血(yū xuè)症状又要消除 体征，应注意低血压、氮质血症和电解质紊乱。 3、 根据尿量或测体重是调整利尿剂用量的主要依 据，以每日体重能降0.5—1Kg为宜。
第三十页，共四十八页。
6、宜选用亲脂性ß阻滞剂台比索洛尔、 美托洛尔和具有α、β均有阻滞的剂型(jìxíng) 如卡维地洛等，因其易透过血脑屏障， 可抑制交感神经传出冲动，从而减少猝 死，而亲水性或有内源性拟交感活性的ß 阻滞剂无效，如阿替洛尔等。
第三十一页，共四十八页。
国外学者对慢性心衰使用ß阻滞剂的5点意见参考：
法莫替丁片
20mg bid
双氯芬酸钠缓释片 75mg qd
第七页，共四十八页。
病例 分析 (bìnglì)
疾病的诊断（病因、分期、分级、分 层），伴随临床状况
药物治疗原则 目前用药方案存在(cúnzài)的问题 用药监护计划
第八页，共四十八页。
什么 是心衰 (shén me)
传统的定义为在循环(xúnhuán)血量与血管舒 缩功能正常时，由于心脏作功不正常而 使心排血量不足以满足全身代谢对血流 的需要，而出现的临床综合症。
（4）其他： LVEDV 59mm， EF；射血分数 为30%-40%； BNP＝5600pg/ml。
第二十页，共四十八页。
伴随 临床状况 (bàn suí)
电解质：低钾、低钠、高镁 高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全） 转氨酶高（肝功能不全）
第二十一页，共四十八页。
药物 治疗原则 (yàowù)
第十三页，共四十八页。
心功能分级(fēn jí)
NYHA心功能分级 Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度乏
力、呼吸困难或心悸
Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常
活动即引起乏力、呼吸困难或心悸
Ⅲ级：体力活动明显(míngxiǎn)受限，休息时无症状，
轻于日常活动即引起上述症状。
Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有心衰
3、应从小剂量开始，逐渐增至靶剂量，如卡托普利 50mg每日3次，依那普利20mg /日。
第二十六页，共四十八页。
4、禁忌症或相对 禁 (xiāngduì) 忌症：双侧肾动脉狭 窄，低血压（收缩压<80mmHg），咳嗽，ACEI过 敏，肌酐>3mg/dl，血钾>5.5mmol/L。
5 、 用 药 1~2 周 后 复 查 血 钾 、 肾 功 能 。 血 钠 <130mmol/L，提示RAAS明显活跃，易在用 药后产生低血压反应，应予注意。
快速(kuài sù)血糖（FBS） 6.2 mmol /L 尿酸 420 umol /L（89～357）；BUN 24 mmol /L
（2.86～8.2）；血肌酐 116 umol /L（62～106） 谷丙转氨酶100u/L（10～40） N端－脑钠素前体5600 pg/ml
第五页，共四十八页。
第三十六页，共四十八页。
洋地黄应用的现代观点
1、循证医学显示洋地黄对心衰治疗改善终点事 件的远期疗效是中性的。但其具有同时改善临 床心功能症状和心律失常的作用，无症状性心 功能不全者，用药后右延缓病情(bìngqíng)发展。
第三十七页，共四十八页。
2、应与利尿剂、ACEI和/或ß阻滞剂合用。 3、特别适用于快速性房颤并心衰者，用药后安 静时目标心率为70次/分。
凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重增加
胸、腹水 胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘(biàn ） mì) 肾脏（夜尿多、蛋白尿） 肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化） 肝颈静脉反流征
第十二页，共四十八页。
全心衰
具有左右心衰的临床表现 左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往
往 会改善。 (wǎngwǎng)
症状。体力活动加剧。
第十四页，共四十八页。
心衰的实验室检查(jiǎnchá)
血浆脑钠素（BNP）水平与心功能不全 的程度(chéngdù)呈正相关。 BNP＞100pg/ml 即可诊断心功能不全。
电解质、酸碱平衡检测 肝、肾功能
第十五页，共四十八页。
心衰的辅助 检查 (fǔzhù)
胸片：心脏形状、大小；静脉扩张、肺 野
表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不 足。
第九页，共四十八页。
心衰的分类(fēn lèi)
左心衰、右心衰、全心衰 急性心衰、慢性心衰 收缩(shōu suō)功能不全、舒张功能不全
第十页，共四十八页。
心衰的症状 、体征--左心衰 (zhèngzhuàng)
主要是肺循环淤血和心排血量低的症状 呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端
第二十七页，共四十八页。
ARB对心衰治疗(zhìliáo)作用与ACEI相似， 尤其适用于ACEI治疗(zhìliáo)有咳嗽反应者。
第二十八页，共四十八页。
ß阻滞剂治疗慢性心衰的建议
1、所有病情稳定的心功能Ⅱ—Ⅲ级者，若无 禁忌症均应用ß阻滞剂，并推荐与利尿剂、 ACEI和洋地黄合用。
2、应使病人了解开始用药可能有较大副作用， 但大多数病人可耐受长期用药；治疗要经 过2～3个月才出现临床好转，即使症状改 善不明显，但仍可延缓病情发展。
3、切勿在病情不稳定时给药，急性左心衰时 一般禁忌( 使用。 jìnjì)
第二十九页，共四十八页。
4、应从极小剂量开始，缓慢加量，并严密 观察病情变化，往往2～3个月才显示疗效。
5、注意三种副作用：低血压、体液潴留、 心衰恶化和心动过缓或传导阻滞。无症状性 低血压一般(yībān)不需停药，有时将ACEI和ß 阻滞剂不同时间内服用，可减轻低血压反应。 适当增加利尿剂用量可减轻水钠潴留。心率 <50次/分或出现Ⅱ度以上房室阻滞则应减 量或停用
第二十五页，共四十八页。
ACEI使用原则 1、左室功能不全病人无论有无症状 ， (zhèngzhuàng) ACEI 治疗均有益。部分病人症状(zhèngzhuàng)改善不明显，但 仍可延缓病情发展而延长寿命。
2、用药早期可能有副作用，但随后长期使用仍 可能耐受。 ACEI不是救命药，但它的适应症是 慢性心衰的长期治疗。
心电图： 心脏彩超：LVEF；LVEDV；A/E；心包
、瓣膜等 (xīnbāo)
第十六页，共四十八页。
伴随 疾病 (bàn suí)
病因(bìngyīn)性：高血压、缺血性疾病、瓣膜 性心脏病
肺部感染 糖尿病等
第十七页，共四十八页。
该患者的临床 诊断及伴随临床 (lín chuánɡ)
第三十二页，共四十八页。
心衰症状＞24个月，严重(yánzhòng)伴有收缩 压＜100mmHg，心率＜70次/分。
4.哪种病人目前尚不清楚能否受益？
（老年＞70岁），心功能四级，有合并
症如糖尿病、肾衰，无症状性左心功能
不全，瓣膜病所致心衰。
第三十三页，共四十八页。
5.什么是禁忌症？I度AVB P-R＞0.28 秒或≥Ⅱ度AVB，心率＜50次/分，收缩压 ＜90mmHg，正在(zhèngzài)静滴多巴酚丁胺、 米力农等药物的病人。
• 1、哪种病人适用？任何原因引起的扩张型心肌病， 左室射血分数<40%，心功能Ⅱ—Ⅲ级，使用利尿 剂、地高辛和ACEI后病情稳定者。
• 2、哪种病人受益可能性大？心功能Ⅱ—Ⅲ级，有高 血压病史者，心率>90次/分，心衰症状<2年。
• 3、哪种病人不大可能受益？肺主压升高(shēnɡ ɡāo)，低 血压，心脏指数<2.5升/分/米2
第十九页，共四十八页。
全心衰：
（1）有病因（高血压10年，控制不好） （2）左心衰症状、体征：呼吸困难（活动后、夜间
阵发、端坐呼吸(hūxī)）、发绀、心动过速、呼吸急促、
肺部湿、干罗音、左心扩大。
（3）右心衰的症状、体征：水肿（踝水肿、重度水肿、四肢3+ 凹陷性水肿、体重增加8kg）、胸水、肝大、肝颈征+
辅助 检查： (fǔzhù)
胸片提示(tíshì)双侧少量胸腔积液，心脏扩大。 心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改
变。 超声心动图测量左室舒张末期内径59mm，
射血分数为30%-40%。
第六页，共四十八页。
目前 用药：
(mùqián)
氢氯噻嗪片
50mg qd
美托洛尔片
25mg bid
第三十五页，共四十八页。
4、利尿剂疗效欠佳，可采用静脉给药，改用较 强利尿剂或联合用药，短期并多巴胺、多巴酚 丁胺，停用非甾体抗炎药。 5、体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加ß阻滞 剂的治疗风险，（利尿剂不足），而容量不足 则可加剧ACEI等血管扩张剂的低血压反应 。 (fǎnyìng)
6、HCT与速尿：水肿程度、肾功能、电解质
ACEI(ARB)、 β受体阻滞剂、醛固酮拮 抗剂
第二十四页，共四十八页。
目前用于治疗(zhìliáo)心衰的药物
抑制RAS系统的药物(yàowù)：ACEI、ARB、 醛固酮拮抗剂
抑制交感系统药物： β受体阻滞剂 强心药：洋地黄、 β受体激动剂、磷酸二
酯酶抑制剂 利尿药 扩血管药：硝普钠或硝酸甘油
第二页，共四十八页。
既往史与家族史： 有胃溃疡病史四年。 高血压史10年；用普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗效果欠佳。
有慢性(màn xìng)关节炎史。 有糖尿病家族史。 无过敏史。
患者未控制饮食。
第三页，共四十八页。
体格检查：
呼吸困难，发绀、心动过速。 BP160/100mmHg；脉搏100次/分，呼吸频率28次/
第二十二页，共四十八页。
从改善血流动力学角度，药物治疗(zhìliáo)原则
强心
利尿
扩血管
(xuèguǎn)
改善心衰症状，但不能改善预后
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对心衰的新认识(rèn shi)
目前认为CHF时神经内分泌已被激活， 从而加剧心室重塑和促进CHF恶化。
因而(yīn ér)，CHF的任何治疗措施不应仅仅 纠正血液动力学紊乱，还应有干预神经 内分泌的作用，从而减轻心肌损害，延 缓CHF的进展。
坐呼吸、急性肺水肿） 咳嗽、咳痰、咯血
体力下降、乏力、虚弱、神经症状 泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿
发绀、窦性心动过速
左心扩大，舒张(shūzhāng)期奔马律 肺底湿罗音，可有哮鸣音和干罗音
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心衰的症状 、体征—右心衰 (zhèngzhuàng)
体循环淤血为主的症状。