妊娠合并糖尿病诊治方式指南手册

药
2.中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2010）
咨询和治疗
• 妊娠前：
计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使％， 使用胰岛素者HbA1c可<7％
• 妊娠期 • 分娩时机及方式
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
咨询和治疗
妊娠前药物的合理应用
•PGDM如果妊娠前应用ACEI治疗DN，一旦发现妊娠，应立即停用 •合并慢性高血压者，妊娠期血压控制目标为收缩压110-129 mmHg，舒张压 65-79 mmHg •应用二甲双胍的T2DM患者，需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿 意，可在医师指导下继续应用 •计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使％，使用胰岛素者HbAlc可<7％
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
妊娠合并糖尿病 —及时使用胰岛素
妊娠糖尿病患者
中国2 型糖尿病防治指南
避免使用口服降糖药物，通过饮食治 疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗
妊娠合并糖尿病临床实践指南
饮食控制一周血糖不达标即启用胰 岛素治疗（如下图）
妊娠前糖尿病患者
中国2 型糖尿病防治指南
胰岛素治疗的时机
• 饮食控制要求保证孕妇和胎儿能量需要，尽可能选择低生糖指数 的碳水化合物
• 饮食控制的目标是：保证孕妇和胎儿能量需要，维持血糖在正常 范围，不发生饥饿性酮症
• 饮食治疗3-5天后，测定全天7点血糖，如果空腹或餐前血糖 ≥5.3 mmol/L或餐后2h血糖≥6.7 mmol/L，或调整饮食 后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过控制妊娠期标准 者，应及时加用胰岛素治疗
尚未诊断PGDM或GDM的孕妇
标准 75g OGTT试验
孕24-28周GDM筛查
GDM高危因素或资源缺乏地区 检查FPG
以下任意一点血糖异常：
FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl) 1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl) 2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl)
4.4-5.1mmol/L
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
妊娠期
• 医学营养治疗 • 营养摄入量推荐 • 餐次的合理安排 • GDM的运动疗法 • 药物治疗
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
医学营养治疗
• 确诊GDM，应立即进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血 糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2 h血糖仍异常 者，推荐及时应用胰岛素。
夜间 ≥ 3.3 mmol/L(60mg/dl)
HbA1c < 6.0%
HbA1c 宜< 5.5%
妊娠早期勿过于严格，避免低血糖
无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时， 应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。
3.HbAlc 水平的测定：
• HbAlc 反映取血前 2-3 个月的平均血糖水平， 可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多 用于 GDM 初次评估。
必要时可在妊娠晚期重复OGTT。
• 4．妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐 下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊 娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。
• 5．未定期检查者，如果首次就诊时间在妊 娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽 早行OGTT或FPG检查。
内容
• 诊断 • 不良结局 • 妊娠期监测 • 咨询和治疗 • 特殊情况下的处理 • GDM孕妇的产后随访
妊娠合并糖尿病诊治方式指 南手册
妊娠合并糖尿病的分类
妊娠合并糖尿病
孕前糖尿病 （PGDM）
妊娠期糖尿病 （GDM）
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
内容
• 诊断 • 不良结局 • 妊娠期监测 • 咨询和治疗 • 特殊情况下的处理 • GDM孕妇的产后随访
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
• 血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试 验 1 次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量 ；不需要胰岛素治疗的 GDM 孕妇，在随诊时建 议每周至少监测 1 次全天血糖，包括末梢空腹血 糖 (fasting blood glucose，FBG) 及三餐 后 2h 末梢血糖共 4 次。
1.血糖监测方法
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
孕前糖尿病（PGDM）的诊断
• 不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查。
• GDM高危因素包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一级 亲属患2型糖尿病、GDM史或巨大儿分娩史、多 囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。
妊娠期糖尿病（GDM）的诊断
孕前糖尿病（PGDM）的诊断
符合以下两项中任意一项者，可确诊为PGDM：
1. 妊娠前已确诊糖尿病
•
or
2. 妊娠前未进行血糖检查：达到以下任何一项即可诊断
• FPG ≥ 7.0mmol/L (126mg/dl) • 75g OGTT服糖后2h血糖 ≥11.1mmol/L (200mg/dl) • 伴有典型高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl) • HbA1c ≥ 6.5% ,但不推荐妊娠期常规用HbA1c进行糖尿病筛查
中国2型糖尿病防治指南.2013年版, 征求意见稿 杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
CFDA只批准胰岛素治疗妊娠糖尿病
胎儿高血糖
胎盘
血糖
• 可能通过胎盘
磺脲类 • 易引发低血糖
• 远期安全性没有追踪观察
二甲双胍类
• •
通过胎盘 远期安全性没有追踪观察
CFDA目前没有 批准任何口服降 糖药用于治疗妊 娠期间的高血糖
• 3．DKA 症状的监测：妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛 甚至昏迷者，注意检查血糖和尿酮体水平，必要时行血气分析，明确 诊断。
• 4．感染的监测：注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、 尿痛等表现，定期行尿常规检测。
• 5．甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解孕妇的甲状腺 功能。
• 6．其他并发症的监测：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠 早、中、晚期 3 个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。
三、胎儿监测
• 1．胎儿发育的监测：在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。妊 娠早期血糖未得到控制的孕妇，尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神 经系统和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。
5.尿糖的监测： • 由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血
糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段 。
二、孕妇并发症的监测
• 1．妊娠期高血压疾病的监测：每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压 及尿蛋白，一旦发现并发子痫前期，按子痫前期原则处理。
• 2．羊水过多及其并发症的监测：注意孕妇的宫高曲线及子宫张力， 如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行 B 超检查，了解羊水量 。
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30
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20
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10
P < 0.05
0
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34 周后单纯饮食治疗组 34 周前单纯饮食治疗组 胰岛素治疗组
0
饮食治疗不足之处
• 患者在饮食上诸多约束容易依从性差 • 饮食控制后出现饥饿性酮症，酮体对胎儿具有很大危害，而增加热量摄入血糖又超标
刘冬岩 等. 中国实用妇科与产科杂志. 2002; 18 (5) : 283-284. 杨慧霞 等. 妊娠合并糖尿病实用手册. 人民卫生出版社. 2012年2月第一版.
• 应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每 2 个月检 测 1 次。
4．尿酮体的监测： • 尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄
取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中 毒 (diabetes mellitus ketoacidosis， DKA) 的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心 、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及 时监测尿酮体。
胎儿高胰岛素血症
胎儿
胰岛素
母亲
• 不通过胎盘，目前证实可以安全的用于妊娠 期间血糖管理的药物，并获得CFDA批准
二甲双胍和格列本脲在我国尚无妊娠期适应证，如考虑其潜在风险远小于高血糖未控制对胎儿的危害，在知情同意的基 础上，部分GDM孕妇可慎用
杨慧霞. 中华糖尿病杂志. 2012;4:697-699
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
妊娠期监测
• 孕妇血糖监测
✓ 血糖监测 ✓ 血糖控制目标 ✓ HbA1c ✓ 尿酮体 ✓ 尿糖
• 孕妇并发症监测
• 胎儿监测
1.血糖监测方法
• (1) 自我血糖监测 (selfmonitored blood glucose，SMBG)：
• 新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者 以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血 糖 7 次，包括三餐前 30 min、三餐后 2h 和夜 间血糖；
• 75gOGTT方法（OGTT 前禁食至少 8h，试验前连
续 3d 正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于 150 g， 检查期间静坐、禁烟。检查时，5 min 内口服含 75 g 葡 萄糖的液体 300 ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后 1、
2h 的静脉血） • 孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，
如计划妊娠，停用口服降糖药改用胰岛素 （如下图）
GDM诊断成立
妊娠前糖尿病患者
饮食和运动疗法
一周
饮食控制后出现饥饿性酮症，
计 划
增加热量摄入血糖又超标
妊 娠
前
检测全天24小时血糖 （三餐前后和0点）
不达标
胰岛素治疗
停 用 口 服
降
糖
1.杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社
• 2．胎儿生长速度的监测：妊娠晚期应每 4-6 周进行 1 次超声检查， 监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。
• 3．胎儿宫内发育状况的评价：妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要 应用胰岛素或口服降糖药物者，应自妊娠 32 周起，每周行 1 次无应 激试验 (non-stress test，NST)。可疑胎儿生长受限时尤其应严密 监测。
• 4．促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者 ，应在计划终止妊娠前 48 h，促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿 刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度，同时羊膜腔内注射地塞米松 10 mg，或采取肌内注射方式，但后者使用后应监测孕妇血糖变化。
1.血糖监测方法
内容
• 诊断 • 不良结局 • 妊娠期监测 • 咨询和治疗 • 特殊情况下的处理 • GDM孕妇的产后随访
2.妊娠期血糖控制目标
GDM
餐前 ≤ 5.3 mmol/L (95mg/dl)
餐后2h ≤ 6.7 mmol/L (120mg/dl) 特殊情况下可测
餐后1h ≤ 7.8 mmol/L (140mg/dl)
PGDM 餐前、夜间及FPG 3.3–5.6 mmol/L
(60–99 mg/dl)
餐后血糖峰值 5.6–7.1 mmol/L (100–129 mg/dl)
• (2) 连续动态血糖监 测 (continuous glucose monitoring system ，CGMS)：
• 可用于血糖控制不理想的 PGDM 或血糖明显异 常而需要加用胰岛素的 GDM 孕妇。大多 数 GDM 孕妇并不需要 CGMS，不主张 将 CGMS 作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的 手段。
符合上述条件之一
≥5.1mmol/L
GDM诊断成立
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
<4.4mmol/L 正常
• 1．推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或 GDM的孕妇，在妊娠24～28周以及28周后首次 就诊时行OGTT。
• 2．孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地 区，建议妊娠24—28周首先检查FPG。
• 少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要 • 运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM综合治疗措施之一
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求
血糖下降幅度 (mmol/L) 事件发生率 (%)
单纯饮食控制组
饮食加胰岛素治疗组
60
050Βιβλιοθήκη -1 40杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9
妊娠期可用的胰岛素制剂
胰岛素品种
超短效胰岛素类似物 短效胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素类似物
CFDA批准的药物
门冬胰岛素 短效人胰岛素 NPH等 地特胰岛素
杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9