脱髓鞘病讲座
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peripheral nerve
重点介绍下面几点
一、临床孤立综合征(CIS) 二、MS与NMO 三、Balo病(同心圆硬化) 四、瘤样炎性脱髓鞘病 (TIDD) 五、CNS-IIDD治疗进展
一、临床孤立综合征
clinical isolated syndromes
一、临床孤立综合征(CIS)概念
ห้องสมุดไป่ตู้
5、CIS的免疫学
CIS 2/3有异常B细胞反应(CSF OB IgG)。 CIS患者中CSF中细胞分泌MBP和PLP抗体
较对照组高，而且和疾病的活动性相关。 60-70％的CIS有异常的鞘内IgG合成率，且
CSF中有2条或更多条OCB，而相应的血清 中无，发展为MS的风险较大。
Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288
影响CIS预后的临床表现[新] 容易发展作为MS的表现
Transverse myelitis
Increased risk
Decreased risk
不全横贯性 症状不对称 脊髓病灶小 无水肿
完全横贯性 症状对称 多节段的 水肿
Thrower BW. Neurology,2007,68(suppl 4):s12-s15
demyelinating diseases, TIDD) 视神经炎(optic neuritis)
1.戚晓昆.中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病的新分类(专论).中华神经科杂志, 2008,41(2):73-75.
临床的其他诊断
视神经脑干脱髓鞘病 脑干脱髓鞘病 ADEM和视神经脊髓炎 脑脊髓神经根周围神经病
2、CIS的临床表现
视神经炎
21%
长束症状和体征 46%
脑干综合征
10%
多灶异常症侯 23%
空间上孤立
77%
时间上孤立
100%
Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288
7、CIS的治疗
大剂量的激素治疗对CIS是有效的,尤其是 多发大病灶的CIS,可能加速单发视神经炎 患者视觉功能恢复的速度和程度。
血浆交换治疗仅仅在单一、急性、炎性 CNS病损导致的严重神经功能障碍病人中 有益，而多病灶逐步累积的无效。
7、CIS的治疗
来自于Three Phase III clinical trials[ CHAMPS, CHAMPIONS,ETOMS, BENEFIT]的研究表明，对 CIS早期使用IFN-β的治疗可以显著减少其向MS转 化的比例，或明显延长再次复发的时间，明显减少 脑内MRI病灶的增加，明显减少脑萎缩的发生,明显 减轻疾病的残疾程度。因此，对于有可能向MS转 化的CIS患者应尽早使用疾病的改良治疗 [immnomodulatory treatment],即IFN-β的治疗.
Optic neuritis
multiphasic
NMO
multiphasic
NMO/DM/D EM
multiphasic
MS
RRMS/SP MS/RPMS /PRMS
MS
multiphasic
NMO
with lesion in brain
CNS-IIDD分类示意图
MS
with lesions of
5、CIS免疫学
CIS←MOG-ab,MBP-ab→MS
Berger T,N Eng J Med 2003,349:139-45
研究1 ：CIS→MS 复发例数(%) 复发时间(m)
MOG/MBP抗体(-) 9/39(23%)
45m
MOG抗体(+)
35/42(83%)
15m
MOG/MBP抗体(+) 21/22(95%)
6、MRI对CIS病情的预测
早期MRI研究发现50-70%的CIS患者T2白 质异常。
随访发现MRI上有病灶的更易发展为临床确 诊的MS，没有病灶的预后较好，且在随访 时间内（14年）大多数不会发展为MS。
Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288
5、CIS免疫学
研究2：CIS与对照组的MOG抗体(IgG/IgM) 水平无差异。
研究3：CIS髓鞘抗体的水平与MRI异常或 早期MS转化的可能不相关。
以上的研究应该重复
尽管有部分指标可能有潜在的预示CIS向 MS转化的作用，但是没有哪个免疫学标记 对于确诊MS是特异的。
Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288
4、CIS的病理学
CIS病理和MS相似，但病理改变较轻。 CIS的病理表现为： ➢ 广泛的少突胶质细胞凋亡 ➢ 小胶质细胞活化， ➢ 较少的淋巴细胞和吞噬细胞浸润 ➢ 早期表现严重的病灶中59%发生在灰质
Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288
Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288
影响CIS预后的临床表现[新]
容易发展作为MS的表现
Optic Neuritis
Increased risk
Decreased risk
年青的成人 女性 单侧受累 疼痛 视盘正常
儿童 男性 双侧受累 无疼痛 严重视盘水肿
Thrower BW. Neurology,2007,68(suppl 4):s12-s15
影响CIS和早期MS预后的临床表现
预后良好
预后较差
➢ 视神经炎 ➢ 只有感觉症状 ➢ 完全缓解 ➢ 再次复发间隔时间较长 ➢ 5年后仍没有活动障碍 ➢ MRI正常
➢ “多病灶”的CIS ➢ 运动系统受累 ➢ 不完全缓解
➢ 头2-5年内复发频率较高 ➢ 5年后有明确活动障碍 ➢ 有大病灶的异常MRI
Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288
6、MRI对CIS病情的预测
MRI的病灶数目影响疾病的病程，MRI异常者复 发可能性大。
London(UK)一组患者(MRI异常或正常)的研究发 现，CIS发展为确诊的MS的百分比是5年→43%, 10年→ 59%，14年→ 68%。
症状不影响CIS转变为MS的比率，但MRI有病灶 的增加会支持发展为MS的可能，且病灶的数量与 复发的时间和随后出现的功能障碍相关。
CIS 与MS的关系[新] 容易发展作为MS的表现
不完全的横贯性脊髓炎：
症状不对称， 感觉症状突出而运动症候相对少， 脊髓病变小于2个脊髓节段， 异常的脑MRI， CSF-OCB 阳性
Pelidou S-H, Giannopoulos S,et al Therapeutics and Clinical Risk Management, 2008, 4(3): 627-630
7m
Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288
IIDDs
CIS
monophasic
TIDD
monophasic
Optic neuritis
monophasic,
NMO
Monophasic
DEM/DM/ AHLE
monophasic,
MS PPMS
Balo disease monophasic
TIDD
multiphasic (rare)
NMO
multiphasic
指中枢神经系统首次发作的特发的炎性(免 疫介导性)脱髓鞘事件[idiopathic inflammatory demyelinating disease, IIDD]。
其临床表现可有：视神经炎、脑干脑炎、 脊髓炎、大脑及小脑所受累部位的表现。
时间上的孤立，空间上可孤立或多病灶。
Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288
中枢神经系统脱髓鞘病总分类
原发性或 特发性
正常髓鞘的 脱髓鞘病
继发性
多发性硬化 视神经脊髓炎 同心圆硬化 播散性脑脊髓炎 其他
免疫介导的 炎细胞浸润
缺血性卒中 CO中毒\有机磷中毒\营养不良 电解质紊乱：髓鞘中央溶解症 其他因素：脑外伤、肿瘤等
髓鞘形成障 碍性疾病
异染性脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良
神经脱髓鞘示意图
正常的神经 神经细胞
神经纤维 髓鞘
损伤的髓鞘 破坏的神经
CNS特发性炎性脱髓鞘病(I I DD)
CNS-IIDD （idiopathic inflammatory demyelinating diseases）
➢ 病因上与自身免疫相关， ➢ 病理上以髓鞘脱失及炎症为主,轴索损伤也
3.CIS 与MS的关系如何?
85%青年MS为亚急性CIS起病，表现为视 神经、脑干或脊髓病变；
30%-70%CIS患者可发展为MS； 运动系统病变CIS发展为MS的可能性是没
有运动系统病变的2倍； 运动系统病变致残至需轮椅者是无运动系
统受累的2.8倍。
Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288
很常见； ➢ 不同亚型在临床症候、影像学上有差异； 构成一个较为丰富多彩脱髓鞘病的疾病谱。
1.戚晓昆.中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病的新分类(专论).中华神经科杂志, 2008,41(2):73-75.
CNS-IIDD名词概念
多发性硬化(multiple sclerosis, MS) 视神经脊髓炎(neuromyelitis optic, NMO) 同心圆硬化(Balo病) 播散性(脑)脊髓炎（[A]DEM/DM/AHLE） 现在增加的概念 临床孤立综合征(clinical isolated syndromes, CIS) 瘤样炎性脱髓鞘病 (tumor-like inflammatory
重点介绍下面几点
一、临床孤立综合征(CIS) 二、MS与NMO 三、Balo病(同心圆硬化) 四、瘤样炎性脱髓鞘病 (TIDD) 五、CNS-IIDD治疗进展
一、临床孤立综合征
clinical isolated syndromes
一、临床孤立综合征(CIS)概念
ห้องสมุดไป่ตู้
5、CIS的免疫学
CIS 2/3有异常B细胞反应(CSF OB IgG)。 CIS患者中CSF中细胞分泌MBP和PLP抗体
较对照组高，而且和疾病的活动性相关。 60-70％的CIS有异常的鞘内IgG合成率，且
CSF中有2条或更多条OCB，而相应的血清 中无，发展为MS的风险较大。
Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288
影响CIS预后的临床表现[新] 容易发展作为MS的表现
Transverse myelitis
Increased risk
Decreased risk
不全横贯性 症状不对称 脊髓病灶小 无水肿
完全横贯性 症状对称 多节段的 水肿
Thrower BW. Neurology,2007,68(suppl 4):s12-s15
demyelinating diseases, TIDD) 视神经炎(optic neuritis)
1.戚晓昆.中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病的新分类(专论).中华神经科杂志, 2008,41(2):73-75.
临床的其他诊断
视神经脑干脱髓鞘病 脑干脱髓鞘病 ADEM和视神经脊髓炎 脑脊髓神经根周围神经病
2、CIS的临床表现
视神经炎
21%
长束症状和体征 46%
脑干综合征
10%
多灶异常症侯 23%
空间上孤立
77%
时间上孤立
100%
Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288
7、CIS的治疗
大剂量的激素治疗对CIS是有效的,尤其是 多发大病灶的CIS,可能加速单发视神经炎 患者视觉功能恢复的速度和程度。
血浆交换治疗仅仅在单一、急性、炎性 CNS病损导致的严重神经功能障碍病人中 有益，而多病灶逐步累积的无效。
7、CIS的治疗
来自于Three Phase III clinical trials[ CHAMPS, CHAMPIONS,ETOMS, BENEFIT]的研究表明，对 CIS早期使用IFN-β的治疗可以显著减少其向MS转 化的比例，或明显延长再次复发的时间，明显减少 脑内MRI病灶的增加，明显减少脑萎缩的发生,明显 减轻疾病的残疾程度。因此，对于有可能向MS转 化的CIS患者应尽早使用疾病的改良治疗 [immnomodulatory treatment],即IFN-β的治疗.
Optic neuritis
multiphasic
NMO
multiphasic
NMO/DM/D EM
multiphasic
MS
RRMS/SP MS/RPMS /PRMS
MS
multiphasic
NMO
with lesion in brain
CNS-IIDD分类示意图
MS
with lesions of
5、CIS免疫学
CIS←MOG-ab,MBP-ab→MS
Berger T,N Eng J Med 2003,349:139-45
研究1 ：CIS→MS 复发例数(%) 复发时间(m)
MOG/MBP抗体(-) 9/39(23%)
45m
MOG抗体(+)
35/42(83%)
15m
MOG/MBP抗体(+) 21/22(95%)
6、MRI对CIS病情的预测
早期MRI研究发现50-70%的CIS患者T2白 质异常。
随访发现MRI上有病灶的更易发展为临床确 诊的MS，没有病灶的预后较好，且在随访 时间内（14年）大多数不会发展为MS。
Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288
5、CIS免疫学
研究2：CIS与对照组的MOG抗体(IgG/IgM) 水平无差异。
研究3：CIS髓鞘抗体的水平与MRI异常或 早期MS转化的可能不相关。
以上的研究应该重复
尽管有部分指标可能有潜在的预示CIS向 MS转化的作用，但是没有哪个免疫学标记 对于确诊MS是特异的。
Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288
4、CIS的病理学
CIS病理和MS相似，但病理改变较轻。 CIS的病理表现为： ➢ 广泛的少突胶质细胞凋亡 ➢ 小胶质细胞活化， ➢ 较少的淋巴细胞和吞噬细胞浸润 ➢ 早期表现严重的病灶中59%发生在灰质
Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288
Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288
影响CIS预后的临床表现[新]
容易发展作为MS的表现
Optic Neuritis
Increased risk
Decreased risk
年青的成人 女性 单侧受累 疼痛 视盘正常
儿童 男性 双侧受累 无疼痛 严重视盘水肿
Thrower BW. Neurology,2007,68(suppl 4):s12-s15
影响CIS和早期MS预后的临床表现
预后良好
预后较差
➢ 视神经炎 ➢ 只有感觉症状 ➢ 完全缓解 ➢ 再次复发间隔时间较长 ➢ 5年后仍没有活动障碍 ➢ MRI正常
➢ “多病灶”的CIS ➢ 运动系统受累 ➢ 不完全缓解
➢ 头2-5年内复发频率较高 ➢ 5年后有明确活动障碍 ➢ 有大病灶的异常MRI
Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288
6、MRI对CIS病情的预测
MRI的病灶数目影响疾病的病程，MRI异常者复 发可能性大。
London(UK)一组患者(MRI异常或正常)的研究发 现，CIS发展为确诊的MS的百分比是5年→43%, 10年→ 59%，14年→ 68%。
症状不影响CIS转变为MS的比率，但MRI有病灶 的增加会支持发展为MS的可能，且病灶的数量与 复发的时间和随后出现的功能障碍相关。
CIS 与MS的关系[新] 容易发展作为MS的表现
不完全的横贯性脊髓炎：
症状不对称， 感觉症状突出而运动症候相对少， 脊髓病变小于2个脊髓节段， 异常的脑MRI， CSF-OCB 阳性
Pelidou S-H, Giannopoulos S,et al Therapeutics and Clinical Risk Management, 2008, 4(3): 627-630
7m
Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288
IIDDs
CIS
monophasic
TIDD
monophasic
Optic neuritis
monophasic,
NMO
Monophasic
DEM/DM/ AHLE
monophasic,
MS PPMS
Balo disease monophasic
TIDD
multiphasic (rare)
NMO
multiphasic
指中枢神经系统首次发作的特发的炎性(免 疫介导性)脱髓鞘事件[idiopathic inflammatory demyelinating disease, IIDD]。
其临床表现可有：视神经炎、脑干脑炎、 脊髓炎、大脑及小脑所受累部位的表现。
时间上的孤立，空间上可孤立或多病灶。
Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288
中枢神经系统脱髓鞘病总分类
原发性或 特发性
正常髓鞘的 脱髓鞘病
继发性
多发性硬化 视神经脊髓炎 同心圆硬化 播散性脑脊髓炎 其他
免疫介导的 炎细胞浸润
缺血性卒中 CO中毒\有机磷中毒\营养不良 电解质紊乱：髓鞘中央溶解症 其他因素：脑外伤、肿瘤等
髓鞘形成障 碍性疾病
异染性脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良
神经脱髓鞘示意图
正常的神经 神经细胞
神经纤维 髓鞘
损伤的髓鞘 破坏的神经
CNS特发性炎性脱髓鞘病(I I DD)
CNS-IIDD （idiopathic inflammatory demyelinating diseases）
➢ 病因上与自身免疫相关， ➢ 病理上以髓鞘脱失及炎症为主,轴索损伤也
3.CIS 与MS的关系如何?
85%青年MS为亚急性CIS起病，表现为视 神经、脑干或脊髓病变；
30%-70%CIS患者可发展为MS； 运动系统病变CIS发展为MS的可能性是没
有运动系统病变的2倍； 运动系统病变致残至需轮椅者是无运动系
统受累的2.8倍。
Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288
很常见； ➢ 不同亚型在临床症候、影像学上有差异； 构成一个较为丰富多彩脱髓鞘病的疾病谱。
1.戚晓昆.中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病的新分类(专论).中华神经科杂志, 2008,41(2):73-75.
CNS-IIDD名词概念
多发性硬化(multiple sclerosis, MS) 视神经脊髓炎(neuromyelitis optic, NMO) 同心圆硬化(Balo病) 播散性(脑)脊髓炎（[A]DEM/DM/AHLE） 现在增加的概念 临床孤立综合征(clinical isolated syndromes, CIS) 瘤样炎性脱髓鞘病 (tumor-like inflammatory