颈后路椎板单开门椎管扩大成形术21例围手术期护理

颈后路椎板单开门椎管扩大成形术21例围手术期护理
柯明珍;杨华;卢天祥
【期刊名称】《医学理论与实践》
【年(卷),期】2012(025)013
【总页数】3页(P1632-1634)
【关键词】颈后路椎板;单开门;椎管成形;护理
【作者】柯明珍;杨华;卢天祥
【作者单位】福建医科大学附属泉州市第一医院骨科,福建省泉州市,362000;福建省泉州市医高专附属人民医院骨科;福建医科大学附属泉州市第一医院骨科,福建省泉州市,362000
【正文语种】中文
【中图分类】R473.6
我科自2004年1月－2007年5月间收治的应用颈后路椎板单开门椎管扩大成形术治疗的脊髓型颈椎病、无骨折脱位型颈脊髓损伤伴发育性颈椎管狭窄共21例，经3年以上随访，获得满意效果，现将其围手术期护理总结如下。

1 临床资料
1.1 一般资料本组21例患者，其中男17例，女4例。

年龄45～72岁，平均年龄56岁。

其中脊髓型颈椎病6例，无骨折脱位型颈脊髓损伤伴发育性颈椎管狭窄15例。

1.2 临床表现 6例脊髓型颈椎病患者主要表现为：四肢麻木、无力，持物不稳，手部精细动作困难，行走不稳，有“踩棉花感”；轻或重的胸部束带感；大小便功能障碍，以便秘、尿失禁为主。

15例无骨折脱位型颈脊髓损伤患者中：前额部位损
伤导致颈部过伸伤14例，枕部外伤导致颈部屈曲损伤1例。

均表现为不全瘫。

2 术前护理
2.1 心理护理首先与主管诊疗小组探讨，充分了解病情及治疗方案。

争取建立良
好的护患关系。

无骨折脱位型颈脊髓损伤的患者，由于瘫痪程度常常较重，四肢活动能力与伤前反差极大，易产生悲观、绝望情绪，一时难以配合治疗和护理。

及时了解患者的动机及愿望，交谈中则要注意方法，针对患者的不同心理反应，加强心理疏导，增强患者对治疗的信心，使其情绪稳定，减轻紧张、恐惧、焦虑心理［1］。

2.2 一般护理（1）注意呼吸情况：无骨折脱位型颈脊髓损伤的患者，有可能因为继续出血、水肿，引起截瘫平面上升，影响呼吸肌的功能，导致呼吸衰竭。

因此，应密切观察患者的呼吸情况，一旦出现呼吸困难，若属呼吸肌无力所致，应及时通知医生，行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。

（2）肺部感染预防：重症患者因卧床及呼吸无力等因素，气道分泌物难以排出，容易积痰，形成肺部感染。

一旦出现肺部感染，治疗上较为困难，增加病程及患者的经济负担，延误了主要疾病的治疗，因此，预防是很重要的。

鼓励患者进行深呼吸训练、协助拍背、应用化痰药物、雾化吸入稀释痰液等手段，可以有效地帮助痰液排出，预防肺部感染。

（3）预防褥疮：重症患者常规应用气垫床，预防褥疮。

翻身时注意整体翻身，保持躯干和头颈部的一致；对肩胛区、骶尾部、足跟部、头枕部等重点区域，定时按摩。

（4）导尿：排尿功能障碍者，常需导尿处理；另外术中留置导尿管也有利于肾功能的监测。

除了常规的护理外，待患者心理趋向稳定时，即开始膀胱功能的训练，根据不同程度的膀胱功能障碍制定不同训练计划，以期早日恢复膀胱功能，术后尽
快拔除尿管，减少泌尿系感染的机会。

（5）饮食与排便：指导患者科学的进食，摄入易吸收、高能量、高营养的食物，足够的水分是非常重要的；同时要进行定期手法按摩腹部，促进粪便排出。

（6）功能锻炼：患者对功能锻炼的重要性一般没有深刻体会，要求他们主动地进行各种功能锻炼是不现实的。

初期通常让患者进行被动的肢体功能锻炼，以保持肢体各关节的活动度；对于颈髓损伤较轻，情绪较为积极的患者，早期即指导他们开始大关节各肌群的肌力练习，逐步过渡到手部精细动作的训练。

交流越简单越好，逐步增加一些锻炼的方法及方式，让患者轻易能学会，有利于长期坚持。

2.3 准备合适的颈部支具“单开门”术后即应用颈托固定，维持3个月，直到
“门轴”侧骨质融合为止，故手术前要准备好合适的颈托（必要时可定制），将颈部固定于中立位，同时指导家属装卸支具的方法［2］。

3 术后护理
3.1 体位护理患者术后返回病房，专人协助托起患者的头颈肩部，使颈部保持中
立位。

平时颈部用颈围外固定制动。

卧床期间可采取左、右侧位和仰卧位，变换体位时，采取轴线翻身法，避免颈部扭转、过伸和过屈。

当侧卧位时注意将头垫高与脊柱保持同一水平。

麻醉恢复后，如患者身体情况允许，一般术后6h左右即可将床头逐步摇高，以利进食。

3.2 病情观察（1）生命体征的观察：伴有高位颈髓损伤的患者，若平面达颈3、
4水平，极易引起呼吸功能障碍，危及生命；手术操作、术后搬运、术后出血，均可能引起颈髓损伤加重。

因此，术后应严密观察患者的生命体征变化，采用心电监护仪监测血压、脉搏、呼吸，一般连续3d，大部分患者术后3d病情即恢复稳定。

术后床头常规备切开包、吸痰器。

（2）切口情况观察：由于放置负压引流管，切口敷料一般不渗出。

深部血肿（包括硬膜外血肿）多发生于术后1～23h，血肿大时可压迫脊髓，出现四肢神经系统症状加重。

如术后出现引流量异常减少，敷料渗
出，应注意是否引流不畅，观察引流管是否折曲，及时调整。

如患者出现神志淡漠、呼吸变浅、心跳减慢、肌力下降，术前存在的腱反射亢进及病理征减弱，乃至消失，应及时报告医生。

有学者在患者术后回病房即采用侧卧位，在头下垫一个软枕，与肩平高，并注意引流管不受压、折曲。

术后24h引流量较既往平卧位增多，48～72h趋于正常，认为此举能有效地预防硬膜外血肿的发生［3］。

（3）观察神经
功能恢复情况：注意观察四肢感觉、运动、肌力、反射等的变化，与术前记录作比较。

通常术后早期躯干的束带感缓解较快，患者自觉躯干四肢轻松不少，但是感觉、肌力的检查常无明显变化，以后逐步有一些分级的变化。

了解这些变化规律，并及时与患者分享他们的进步，增加护患互动，有利于进一步的康复。

3.3 饮食、大小便护理术后常规禁食，待麻醉完全清醒后开始进食流质，若无咽
喉不适，可逐步恢复正常饮食，尤其注意高蛋白、高热量饮食，以促进早期组织修复，减少身体消耗；多进食粗纤维果蔬，促进胃肠蠕动；多饮水，每天达3 000
ml以上，可以降低血钙、尿钙，增加尿量，减少泌尿系感染及结石的发生率。

指
导患者家属进行腹部按摩，促进胃肠蠕动，适当应用麻仁丸、开塞露等通便药物，保持大便通畅。

患者麻醉完全清醒后即开始膀胱功能的训练，在早期可将膀胱引流定时开放，一般每2～4h开放引流1次，经过一段时间地训练，若当每次膀胱胀
满时，均能通过自行增加腹压或按压膀胱使尿液排出者，可试行拔除尿管。

拔除尿管后，应记录每次排尿量，力求把尿液排净。

对于无法去除尿管者，除了定期膀胱冲洗外，一般1个月更换1次尿管。

3.4 肺部感染预防患者术后常因气管插管全麻而出现吞咽、呼吸不畅，加上切口
疼痛及呼吸无力等因素，气道分泌物难以排出，容易积痰，形成肺部感染。

病情相对较轻的患者，术后在颈托保护下，甚至麻醉清醒后即可将床逐步摇高坐起。

鼓励患者深呼吸训练、协助拍背、应用化痰药物、雾化吸入稀释痰液等手段，可以有效地预防肺部感染。

3.5 褥疮的预防患者术后在颈托保护下，褥疮的预防也变得相对方便。

常规应用气垫床、整体翻身，对肩胛区、骶尾部、足跟部、头枕部等重点区域，定时按摩。

经有效的预防无1例患者出现褥疮。

3.6 深静脉血栓形成的预防颈髓损伤较重的患者，因为肢体活动能力受限，长期卧床，极易发生下肢深静脉血栓形成。

一旦发生下肢深静脉血栓形成，不仅有血栓脱落，危及生命的可能，而且严重影响功能训练计划。

因此，一定要预防。

通过抬高下肢，坚持按摩、活动肢体，如果肌力足够的话，进行规则的肌肉等长收缩，可以完全避免深静脉血栓形成。

3.7 功能锻炼恢复功能是治疗的最终目标。

患者术后切口疼痛逐渐缓解，情绪逐渐稳定，开始接受功能训练的指导。

颈髓损伤较重的患者，残余肢体功能较少，他们的训练以被动活动为主，旨在保持关节活动度，预防关节僵直。

这类患者一般情绪极低落，应加强交流，要能及时发现他们微小的进步，借以不断鼓励。

一旦出现肌力活动，就要开始主动训练。

颈髓损伤较轻的患者，则针对不同关节的相关肌群存在的肌力，制定不同的锻炼计划，以求最快地恢复关节的主要功能。

颈部功能锻炼：颈部的功能锻炼早期应慎重，颈椎活动时，可能导致开门椎板“关门”骨折，导致手术失败、甚至颈髓损伤加重。

因此，术后要严格限制颈部活动，头两侧置沙袋，翻身时保持头、颈、肩、躯干成一条直线。

坐起时带颈托，若颈后部出现剧烈疼痛，甚至出现神经症状、体征加重，应及时摄X线片或CT复查。

患者术后切口疼痛缓解时，可开始头颈部不动的颈部肌肉等长收缩，以及抗阻力的肌力练习。

3.8 出院康复指导（1）颈部托固定3个月，防止颈部过度活动。

（2）坚持功能锻炼，2周复查1次，根据肢体肌力恢复情况，改变训练计划。

（3）选择正确的睡眠体位和高低适宜的枕头。

（4）术后3个月复查X线片及CT，确认颈椎“门轴”侧骨质融合后，可去除颈托，开始逐步进行颈部活动度练习，坚持肌力训练。

切勿操之过急。

（5）告之患者如有不适，随时来院复诊。

颈后路椎板单开门椎管扩大成形术尽管目前是一种成熟的术式，但仍是颈椎手术中的难、大手术，故围手术期护理也较复杂。

本组患者经上述护理后，在围手术期，未出现明显的严重并发症。

笔者体会，严密的观察和精心的护理，不仅能取得良好的效果，而且还能减少并发症的发生率及提高手术的成功率。

术前、术后的心理护理尤其重要，根据患者的不同心理状态，调整不同的心理护理手段，能使患者建立良好的心态，树立信心，积极配合治疗及康复，达到较满意疗效。

参考文献
［1］李家顺，贾连顺，主编.当代颈椎外科学〔M〕.上海：上海科学技术文献出版社，1997：123－126.
［2］贺爱兰，张明学，主编.骨科分册——实用专科护士丛书〔M〕.湖南：湖南科学技术出版社，2004：146.
［3］苑垒.侧卧位预防颈椎后路手术后硬膜外血肿的方法〔J〕.中华护理杂志，2007，42（4）：368.。