神电力华能源有限责任公司工伤职工就医管理办法

能源有限责任公司
工伤职工就医管理办法
（试行）
第一条总则
为了进一步规范能源有限责任公司（以下简称“能源公司”）工伤职工就医管理，保障工伤职工能够得到及时、有效的医疗救治，统一各单位工伤职工就医申报程序，促进定点医疗机构加强内部管理，合理使用医疗资源、减少浪费，根据《内蒙古自治区国有重点煤炭企业工伤保险暂行办法》（内劳社字〔〕号）文件，制订本办法。

工伤职工就医管理遵循就近就医、节约费用的原则。

本办法适用于能源公司所有参保职工。

第二条组织与职责
能源公司人力资源部是工伤职工就医管理的职能部门。

能源公司人力资源部主要职责：
（一）要及时将有关工伤医疗的相关政策、法规向定点医疗机构和工伤人员进行宣传、解释；
（二）监督定点医疗机构的医疗行为，按月对定点医疗机构发生的费用进行审核，对不合理的费用应予以扣除，做好当月医疗费的结算工作，控制工伤医疗费的不合理增长；
（三）组织能源公司内部医疗鉴定小组，做好停工留薪期的确定、是否旧伤复发及是否需要转院的鉴定工作；
（四）做好与自治区煤炭社保局工伤费用的结算工作，对自治区在审核中提出的问题及要求应及时与定点医疗机构沟通，以进一步规范定点医疗机构医疗行为；
（五）做好当月工伤人员住院情况的登记工作，内容包括工伤人员的基本情况、治疗期限、当月费用等，并做好当月工伤住院人员的增减变动表，每月日前将登记表及增减变动表汇总备案；
（六）办理完工伤人员转院手续后，应随时备案，内容包括工伤人员基本情况、陪护人员情况、转入医院名称、借款金额及大致治疗期限等；
（七）接到用人单位发生工伤事故的通知后，应及时向领导汇报工伤事故的基本情况，并尽快与财务部门联系，做好工伤治疗及费用的筹备工作。

第三条工伤职工就医管理
本地居住的工伤人员应在能源公司定点医疗机构就医；能源公司驻市外单位可按就近就医的原则在当地医疗机构进行工伤医疗救治。

用人单位发生工伤事故后，应及时、真实地向能源公司人力资源部申报工伤，否则期间发生的医疗费用不予支付。

用人单位发生工伤事故后，应立即护送受伤人员到医疗机构就医，并及时通知人力资源部，汇报受伤人员就医的基本情况。

如不在能源公司定点医疗机构就医，则应在伤员伤情稳定后转往定点医疗机构就医。

用人单位发生工伤事故后，受伤职工在定点医院就医治疗的，可由人力资源部出具证明，在定点医院直接记账治疗，然后由人力资源部与定点医院结算。

用人单位需在日内完成能源公司内部工伤认定，否则将停止支付工伤职工一切工伤就医费用。

用人单位发生工伤事故后，紧急抢救在非定点医院就医治疗的，医疗费暂由用人单位垫付，待人力资源部核实工伤情况属实后，支付所有工伤医疗费用。

因工伤人员伤情较重，定点医疗机构条件有限，需要转院治疗的，应先由定点医疗机构出具转院证明，经人力资源部同意后方可转院，同时人力资源部派专人负责办理转院期间的医疗费用结算工作。

工伤职工旧伤复发，首先由工伤职工本人提出旧伤复发申请，填写旧伤复发申请表，由人力资源部组织能源公司医疗鉴定领导小组根据其工伤部位的伤情做出诊断，确定为旧伤复发的，由鉴定领导小组在旧伤复发审批表上明确填写工伤职工接受治疗的方式（门诊或住院）、治疗期限、检查项目及使用药品的名称、数量、服用期限，报人力资源部审批，审批同意后方可按工伤接受治疗。

工伤职工在定点医疗机构治疗期间，因医疗机构条件有限，需转诊或外购药的，由定点医疗机构提出申请，填写审批表，写明外诊医院名称、检查项目及外购药的名称、数量、服用期限和购药地点后报人力资源部审批，审批同意后方可转诊、外购药，否则不予支付其费用。

工伤职工需配置伤残辅助器具的，由工伤职工本人提出申请并填写配置伤残辅助器具审批表，定点医疗机构根据其伤情提出意见后报人力资源部，人力资源部根据《内蒙古自治区工伤职工配置伤残辅助器具管理办法》（内劳社保字〔〕9号）文件的规定进行审批，审批同意后方可配置。

定点医疗机构在接收工伤治疗期间，治疗费用需符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

工伤职工需要就医时，首先由定点医疗机构出具伤情诊断书，确定治疗方式和治疗方案，人力资源部出具就医介绍信，工伤职工方可就医。

定
点医疗机构根据伤情严格按照工伤职工的伤残部位进行检查治疗。

严禁非工伤人员代开药品，严禁开大处方和与工伤无关的药品，严禁做与伤残部位无关的检查，否则其费用不予结算。

定点医疗机构在治疗工伤期间，一定要伤病分开，分别列帐，工伤职工治疗非工伤范围的疾病，其医疗费用按照市基本医疗保险有关规定执行。

定点医疗机构要严格控制转院，能外请专家在本院治疗的，尽量外请专家在本院治疗。

如确需外转的，需由定点医疗机构提出外转理由及所转医院名称。

定点医疗机构要严格控制工伤职工的住院率，不得按工伤职工的要求而随意接收入院。

如确需住院治疗的，应制定具体治疗方案，确定治疗期限，报人力资源部备案。

工伤职工的住院病历一定要健全，检查对位，用药对症，待伤情痊愈或伤情处于相对稳定状态，需要出院时及时办理出院手续，严禁工伤人员压床和挂床的现象发生。

根据职业病病情的特点，鉴于目前各地还没有比较好的治疗办法，矽肺人员仅限于在能源公司定点医疗机构进行治疗，除特殊情况外一般不得转院治疗。

各定点医疗机构要严格执行物价部门规定的收费标准，不得擅自提高收费标准，增加收费项目。

严禁虚报冒领，弄虚作假，一经查出将取消定点医疗机构资格。

各定点医院应当积极配合人力资源部做好工伤保险及工伤医疗管理制度的宣传解释工作，不得推诿、相互扯皮，维护好工伤职工合法权益，避免引发矛盾。

第四条检查与考核
考核内容:
（一）工伤医疗管理：各定点医院必须认真贯彻执行国家、地方政府以及能源公司制定的工伤保险相关政策和法规，大力宣传《工伤保险条例》。

必须有一名院领导分管工伤保险工作，根据本院的实际情况建立健全具体的管理制度和措施，设独立的管理部门具体负责工伤职工医疗服务、医疗费用结算工作。

（二）诊疗服务管理：各定点医院必须履行《工伤保险医疗服务协议》，合理救治工伤职工，严格掌握门诊和住院治疗标准，杜绝小伤大养现象的发生；严格掌握出入院标准，伤病要分开，因伤施治，合理检查、合理用药，该出院的必须出院，杜绝挂床现象的发生；就医人员的住院病历、处方、检验单、影像检查报告单一定要记录清楚，书写规范。

尤其是第一诊断必须准确，为有关部门考核和检查工作提供真实、可靠地资料。

（三）费用控制管理：各定点医院必须严格执行国家和自治区医疗服务及药品价格政策，按照物价部门规定的价格标准收费。

严格控制住院天数和住院费用，杜绝同一性能的药品重复使用，杜绝重复检查和重复检验，保证工伤基金的合理使用。

（四）信息化建设管理：积极配合公司人力资源部工伤保险经办机构搞好工伤职工医疗费的网络结算工作，信息录入要准确，数据上传要及时。

（五）日常事务管理：各定点医院要设专人负责工伤职工医疗费用的结算工作，按月为公司人力资源部工伤保险经办机构提供结算资料和数据，及时填报就医人员、费用以及增减变动情况报表，为公司的工伤管理工作提供可靠的参考依据。

考核方式：
按照本办法第二条的考核原则，实行以月考核，按季度评比，年度总评相结合的方式开展对定点医院进行考核，考核结果与医疗费用结算和定点医疗机构的资格挂钩。

（一）公司人力资源部每月要组织工伤保险经办机构对各定点医院以本办法第四条规定的考核内容进行逐项考核，考核实行计分制，每扣1分罚款元,。

（二）经季度考核不合格，年终总评不达标的医院扣除其服务质量保证金，情节严重的取消定点医院资格。

第五条附则
本办法由能源公司人力资源部负责解释。

本办法自发布之日起施行。

原《能源有限责任公司工伤就医管理办法》（发〔〕9号）文件同时废止。