师生健康监测表及承诺书
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是□否□
第 5 天
月日
健康□ 不适□
是□否□
第 6 天
月日
健康□ 不适□
是□否□
第 7 天
月日
健康□ 不适□
是□否□
第 8 天
月日
健康□ 不适□
是□否□
第 9 天
月日
健康□ 不适□
是□否□
第10天
月日
健康□ 不适□
是□否□
第 11天
月日
健康□ 不适□
是□否□
第 12天
月日
健康□ 不适□
是□否□
第13天
师生承诺书及身体健康状况监测表
姓名： 性别： 身份证号： 联系电话：
天数
日期
体温
本人及家人身体健康状况（打“√”）
是否接触境外返回人员或中高风险地区人员（打“√”）
备注
第 1天
月日
健康□ 不适□
是□否□
第 2 天
月日
健康□ 不适□
是□否□
第 3 天
月日
健康□ 不适□
是□否□
第 4 天
月日
健康□ 不适□
本人承诺：本人承诺如实填写，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将及时报告，并立即就医。保证开学前 15天内，无***史、**史和**史，无**高风险区、中风险区和境外行程史，体温及身体状况一切正常。如有隐瞒行程、隐瞒病情和弄虚作假，愿意承担由此造成的一切后果及相应的责任。
本人签名：
年 月 日
月日
健康□ 不适□
是□否□
第14天
月日
健康□ 不适□
是□否□
第15天
月日
健康□ 不适□
是□否□
第 天
月 日
健康□ 不适□
是□否□
第 天
月 日
健康□ 不适□
是□否□
第 天
月 日
健康□ 不适□
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第 天
月 日
健康□ 不适□
是□否□第ຫໍສະໝຸດ 天月 日健康□ 不适□
是□否□
第 天
月 日
健康□ 不适□
是□否□
本人及家人身体不适情况、接触境外返回人员及中高风险地区返回人员情况描述
第 5 天
月日
健康□ 不适□
是□否□
第 6 天
月日
健康□ 不适□
是□否□
第 7 天
月日
健康□ 不适□
是□否□
第 8 天
月日
健康□ 不适□
是□否□
第 9 天
月日
健康□ 不适□
是□否□
第10天
月日
健康□ 不适□
是□否□
第 11天
月日
健康□ 不适□
是□否□
第 12天
月日
健康□ 不适□
是□否□
第13天
师生承诺书及身体健康状况监测表
姓名： 性别： 身份证号： 联系电话：
天数
日期
体温
本人及家人身体健康状况（打“√”）
是否接触境外返回人员或中高风险地区人员（打“√”）
备注
第 1天
月日
健康□ 不适□
是□否□
第 2 天
月日
健康□ 不适□
是□否□
第 3 天
月日
健康□ 不适□
是□否□
第 4 天
月日
健康□ 不适□
本人承诺：本人承诺如实填写，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将及时报告，并立即就医。保证开学前 15天内，无***史、**史和**史，无**高风险区、中风险区和境外行程史，体温及身体状况一切正常。如有隐瞒行程、隐瞒病情和弄虚作假，愿意承担由此造成的一切后果及相应的责任。
本人签名：
年 月 日
月日
健康□ 不适□
是□否□
第14天
月日
健康□ 不适□
是□否□
第15天
月日
健康□ 不适□
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第 天
月 日
健康□ 不适□
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第 天
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健康□ 不适□
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第 天
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健康□ 不适□
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第 天
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健康□ 不适□
是□否□第ຫໍສະໝຸດ 天月 日健康□ 不适□
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健康□ 不适□
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本人及家人身体不适情况、接触境外返回人员及中高风险地区返回人员情况描述