护理文书质控管理在病案管理中的作用
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合我 院护理 文书记录 中存在 的缺陷 ， 采取相应 的措施 ， 加强对
对照组患者的总体满意度为 ７ ６ ． ６ ７ ％， 明显低 于观察组患者
的９ ５ ％， ２组 比较有显著差异（ Ｐ ＜ ０ ． Ｏ １ ） 。见表 １ 。
表１ ２组患者护理满意度 比较 例（ ％）
护理文书书写的质量控制管理 ， 切实提高 临床一线护理人员 的 书写水平 ， 使病案 的整体质量得到提高 ， 总结如下。
１ 方 法
１ ． １ 加强 护理文书 的培训
按 照相关 规范要求 ，结合等
级 医院评审要求 ， 制定详 实的院、 科两级学习培训计划 ， 对全 院 护 士长及护士进行分期 、 分批培 训 。以《 医疗事 故处理条例 》 、 《 护士条例》 为基础 ， 以护理文书书写标 准与要求及质控方法为
［ ２ １ 罗小红， 张雪霞， 邓海 平． 人性化优质护理在骨科病房的实施体会［ Ｊ 】 ．
中外医学研究 ， ２ ０ １ ３ 。 １ ３ （ ６） ： ８ ． （ 收稿 日期 ： ２ ０ １ ４ — ０ １ — ２ ３ ）
护理文书质控管理在病案 管理 中的作用
曹双萍 丁秀华
（ 博湖县人民医院 ， 新疆 博湖 ８ ４ １ ４ ０ ０ ）
满意度调查 ， 配合使用健康教育 ， 开展各种 人性 化护理 的活动 ，
提高优质护理 的效果 。 １ ． ３ 统计学 方法
具有统计学意 义。
２ 实 施 方 法
能够促进 医院本身 服务水平 的提高。通过优质护理的要 求 ， 让
患者体验 到医院“ 一切 以患者为 中心” 的护理理念 ， 不仅能够让 计 数资 料采用 检验 ， Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５为差 异 患者感受 到优质 的服务 ， 提高对医 院护理工作 的满意度 ； 同时 ， 医院的护理人员也 在高要求 、 高标准 的护理程序 中锻炼 了 自身 的工作 能力 ， 提高了责任心 ， 为医院的发展尽心尽力 。
的认 识 。
３ 结 果
形式 ， 书写时不认真仔细 ， 导致 护理记 录与医疗记 录不相符合 ， 从而引发许多问题 。另外病 案管 理人 员的素质不高 ， 针对病案 的 内容不能进行正确 的审核 和判断 ， 从而导致病案质量整体下 降。 护理记录是护士对 患者实施 全面护理过程的真实记录 ， 结
２ ． ２ 基 础护 理 基 础护理 是优 质护理 的基本 的条 件 ， 其 贯穿于护理工作 的各个 环节 ，体现在骨科患者 的生活细节 中。
ｆ １ ］ 王淑新， 王颖． 综合骨科优质 护理 服务试 点的做法与体会［ Ｊ 】 ． 解放军
护理杂志 ， ２ ０ １ １ ， ２ ８ （ ８ ） ： ２ － ３ ．
护理 。再 次 ， 护理人员护理 的过程 中 ， 手法要柔 和 ， 询 问患 者是 否有疼痛感 ， 根据病情来展开护理工作。 最后 ， 护理人员要注意
为病 案的一部分 ， 同样起着举足轻重的作用 。传统上认为病案
只与医生有关 ， 对护 理文书未引起重视 ， 护理文书 的书写 流于
观察患者 卧床 中可能 出现 的并发症 ， 保 持肢体 血液循环 ， 由于 骨科 患者的下床活动时间很短 ， 如何保证患者 的肢体不 出现其 他并 发症 是护理人员 的重点工作之一 。除此 之外 ， 要对 骨科患 者适 时进 行健康教育和康复知识 的宣教 ， 提高患者对 自身病情
４ 讨 论
重点 ， 开展多种形式 的培训 。 １ ． ２ 健 全护理文书质控 的三级组织 加强运行病历 的检
通过研 究 ， 发现 医院在开展 护理优质 服务过程 中 ， 能够 明
显提高骨科病房 中护理人 员的工作效率 、 护理质量及患者对护 理工作 的满意度 。医院只要 通过挑选合格 的护理人 员 ， 展开优
首先 ， 护理 人员在展 开护理 的过 程 中， 要尽量 的为患 者提供一 个舒适 的环境 ， 不要 打扰患者的 日常生活。 其次 ， 由于骨科 患者 的特 殊性 ， 卧床护理 特别重要 ， 要 为患者提供 卧床治 疗期 间的
清洁卫生工作 ， 为患者创造 干净卫 生的生活空间 。对 于患 者的
质护理 培训 ， 和严格管控 护理工 作的方法 ， 就能够令 医护人员
查 与督导 ， 控制终未病历 的质量 ， 确保人架病案 的质量。 护理部 采取不定期对入架病历进行抽查 ， 各科护士长采用环节质量检 查 与随即质量检查 ， 加强科室护理人员负责各 自护理文书的书 写质量 ， 保持护理记 录过程 的原始性 、 真实性 。 １ － ３ 认 真落实终未病历 的质量控制与评估
随着 医疗卫生体制改革 的深入 ， 等级医院评 审工作 的全面 展开 ， 对病案的要求 质量 也在 不断提高 ， 如何保持其真实性 、 科 学性 ， 真实反映医院的整体管理水 平 ， 并为 医疗事故 、 纠纷提供
可靠 的法律依据 ， 成为医务人员共 同关注的重点 。护理文书作
患肢 ， 护理人员要重 点观察 ， 采取 有效 的护 理措施进 行保护 和
２ ． １ 心Βιβλιοθήκη 护 理骨科患者 进入医 院之后 ，大部分会 有不
综 上所述 ， 优质护理 在骨科病 房 中必须得 到重视 ， 只有不 断提高护理质 量 ， 才 能够更加有效 地开展护理 工作 ， 提高患者
的满意度 和医院的声誉 。
参考文献
良情绪反应 ，一部分患者会对 自己的病情 感到紧张和无奈 ， 对 治疗 没有信 心 ； 另一部分患 者对于治疗 消极对 待 ， 显得没 有耐 心， 比较焦虑和急躁闭 。因此 ， 优质护理工作之一 就是进行心理 护理 ， 安抚患者 的情绪 ， 提高其对 治疗 的信心 ， 通 过病 情的讲解 让患者平复情绪 ， 配合 医护人员 的护理和治疗工作 。 同时 ， 对骨 科患者的家属做好沟通工作 ， 引导 家属更好 地配合患者和 医院 护理人员的工作 ， 起 到桥梁 的效果 护理人员在 进行护理 的过 程中 ， 要注意微笑 温馨服务 ， 使 骨科患者放松心情 ， 提高治愈信 心， 必要 的时候 可 以请一 些 已经治 愈 的患 者现身说 法 ， 用 事实 说话 ， 疏导 患者 内心 的困惑 ， 鼓励患者树立战胜疾病的信心。
对照组患者的总体满意度为 ７ ６ ． ６ ７ ％， 明显低 于观察组患者
的９ ５ ％， ２组 比较有显著差异（ Ｐ ＜ ０ ． Ｏ １ ） 。见表 １ 。
表１ ２组患者护理满意度 比较 例（ ％）
护理文书书写的质量控制管理 ， 切实提高 临床一线护理人员 的 书写水平 ， 使病案 的整体质量得到提高 ， 总结如下。
１ 方 法
１ ． １ 加强 护理文书 的培训
按 照相关 规范要求 ，结合等
级 医院评审要求 ， 制定详 实的院、 科两级学习培训计划 ， 对全 院 护 士长及护士进行分期 、 分批培 训 。以《 医疗事 故处理条例 》 、 《 护士条例》 为基础 ， 以护理文书书写标 准与要求及质控方法为
［ ２ １ 罗小红， 张雪霞， 邓海 平． 人性化优质护理在骨科病房的实施体会［ Ｊ 】 ．
中外医学研究 ， ２ ０ １ ３ 。 １ ３ （ ６） ： ８ ． （ 收稿 日期 ： ２ ０ １ ４ — ０ １ — ２ ３ ）
护理文书质控管理在病案 管理 中的作用
曹双萍 丁秀华
（ 博湖县人民医院 ， 新疆 博湖 ８ ４ １ ４ ０ ０ ）
满意度调查 ， 配合使用健康教育 ， 开展各种 人性 化护理 的活动 ，
提高优质护理 的效果 。 １ ． ３ 统计学 方法
具有统计学意 义。
２ 实 施 方 法
能够促进 医院本身 服务水平 的提高。通过优质护理的要 求 ， 让
患者体验 到医院“ 一切 以患者为 中心” 的护理理念 ， 不仅能够让 计 数资 料采用 检验 ， Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５为差 异 患者感受 到优质 的服务 ， 提高对医 院护理工作 的满意度 ； 同时 ， 医院的护理人员也 在高要求 、 高标准 的护理程序 中锻炼 了 自身 的工作 能力 ， 提高了责任心 ， 为医院的发展尽心尽力 。
的认 识 。
３ 结 果
形式 ， 书写时不认真仔细 ， 导致 护理记 录与医疗记 录不相符合 ， 从而引发许多问题 。另外病 案管 理人 员的素质不高 ， 针对病案 的 内容不能进行正确 的审核 和判断 ， 从而导致病案质量整体下 降。 护理记录是护士对 患者实施 全面护理过程的真实记录 ， 结
２ ． ２ 基 础护 理 基 础护理 是优 质护理 的基本 的条 件 ， 其 贯穿于护理工作 的各个 环节 ，体现在骨科患者 的生活细节 中。
ｆ １ ］ 王淑新， 王颖． 综合骨科优质 护理 服务试 点的做法与体会［ Ｊ 】 ． 解放军
护理杂志 ， ２ ０ １ １ ， ２ ８ （ ８ ） ： ２ － ３ ．
护理 。再 次 ， 护理人员护理 的过程 中 ， 手法要柔 和 ， 询 问患 者是 否有疼痛感 ， 根据病情来展开护理工作。 最后 ， 护理人员要注意
为病 案的一部分 ， 同样起着举足轻重的作用 。传统上认为病案
只与医生有关 ， 对护 理文书未引起重视 ， 护理文书 的书写 流于
观察患者 卧床 中可能 出现 的并发症 ， 保 持肢体 血液循环 ， 由于 骨科 患者的下床活动时间很短 ， 如何保证患者 的肢体不 出现其 他并 发症 是护理人员 的重点工作之一 。除此 之外 ， 要对 骨科患 者适 时进 行健康教育和康复知识 的宣教 ， 提高患者对 自身病情
４ 讨 论
重点 ， 开展多种形式 的培训 。 １ ． ２ 健 全护理文书质控 的三级组织 加强运行病历 的检
通过研 究 ， 发现 医院在开展 护理优质 服务过程 中 ， 能够 明
显提高骨科病房 中护理人 员的工作效率 、 护理质量及患者对护 理工作 的满意度 。医院只要 通过挑选合格 的护理人 员 ， 展开优
首先 ， 护理 人员在展 开护理 的过 程 中， 要尽量 的为患 者提供一 个舒适 的环境 ， 不要 打扰患者的 日常生活。 其次 ， 由于骨科 患者 的特 殊性 ， 卧床护理 特别重要 ， 要 为患者提供 卧床治 疗期 间的
清洁卫生工作 ， 为患者创造 干净卫 生的生活空间 。对 于患 者的
质护理 培训 ， 和严格管控 护理工 作的方法 ， 就能够令 医护人员
查 与督导 ， 控制终未病历 的质量 ， 确保人架病案 的质量。 护理部 采取不定期对入架病历进行抽查 ， 各科护士长采用环节质量检 查 与随即质量检查 ， 加强科室护理人员负责各 自护理文书的书 写质量 ， 保持护理记 录过程 的原始性 、 真实性 。 １ － ３ 认 真落实终未病历 的质量控制与评估
随着 医疗卫生体制改革 的深入 ， 等级医院评 审工作 的全面 展开 ， 对病案的要求 质量 也在 不断提高 ， 如何保持其真实性 、 科 学性 ， 真实反映医院的整体管理水 平 ， 并为 医疗事故 、 纠纷提供
可靠 的法律依据 ， 成为医务人员共 同关注的重点 。护理文书作
患肢 ， 护理人员要重 点观察 ， 采取 有效 的护 理措施进 行保护 和
２ ． １ 心Βιβλιοθήκη 护 理骨科患者 进入医 院之后 ，大部分会 有不
综 上所述 ， 优质护理 在骨科病 房 中必须得 到重视 ， 只有不 断提高护理质 量 ， 才 能够更加有效 地开展护理 工作 ， 提高患者
的满意度 和医院的声誉 。
参考文献
良情绪反应 ，一部分患者会对 自己的病情 感到紧张和无奈 ， 对 治疗 没有信 心 ； 另一部分患 者对于治疗 消极对 待 ， 显得没 有耐 心， 比较焦虑和急躁闭 。因此 ， 优质护理工作之一 就是进行心理 护理 ， 安抚患者 的情绪 ， 提高其对 治疗 的信心 ， 通 过病 情的讲解 让患者平复情绪 ， 配合 医护人员 的护理和治疗工作 。 同时 ， 对骨 科患者的家属做好沟通工作 ， 引导 家属更好 地配合患者和 医院 护理人员的工作 ， 起 到桥梁 的效果 护理人员在 进行护理 的过 程中 ， 要注意微笑 温馨服务 ， 使 骨科患者放松心情 ， 提高治愈信 心， 必要 的时候 可 以请一 些 已经治 愈 的患 者现身说 法 ， 用 事实 说话 ， 疏导 患者 内心 的困惑 ， 鼓励患者树立战胜疾病的信心。