隐形正畸协议书范本

隐形正畸协议书范本
甲方（患者）：____________
身份证号码：_____________________
联系电话：_______________________
乙方（医疗机构）：____________
医疗机构执业许可证编号：__________
地址：_________________________________
鉴于甲方希望进行隐形正畸治疗，乙方具备提供隐形正畸治疗服务的
资质和条件，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就甲方接受隐形正畸治疗相关事宜达成如下协议：
第一条治疗内容
1. 乙方为甲方提供隐形正畸治疗服务，包括但不限于牙齿矫正、咬合
调整等。

2. 乙方应根据甲方的口腔健康状况，制定个性化的治疗方案。

第二条治疗费用
1. 甲方应支付的隐形正畸治疗费用为人民币__________元整。

2. 费用支付方式为：一次性支付/分期付款，具体支付时间及金额由
甲乙双方协商确定。

第三条甲方的权利与义务
1. 甲方有权了解治疗的详细方案、可能的风险及预期效果。

2. 甲方应按照乙方的要求，定期进行复查，并配合完成治疗。

3. 甲方应遵守乙方的医嘱，按时佩戴隐形矫治器，保证治疗效果。

第四条乙方的权利与义务
1. 乙方有权按照医疗规范，对甲方的口腔健康状况进行检查和评估。

2. 乙方应保证提供的治疗服务符合国家相关医疗标准和规范。

3. 乙方应为甲方提供必要的医疗咨询和指导。

第五条风险与责任
1. 乙方应向甲方充分说明治疗可能存在的风险，并取得甲方的知情同意。

2. 因乙方的医疗过错导致甲方受到损害的，乙方应承担相应的法律责任。

3. 甲方未按医嘱执行，导致治疗效果不佳或出现其他问题，乙方不承
担责任。

第六条保密条款
乙方应对甲方的个人资料和医疗信息予以保密，未经甲方书面同意，
不得泄露给第三方。

第七条协议变更与解除
1. 协议一经签订，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。

2. 如遇不可抗力因素，双方可协商解除协议，并按实际情况处理相关
事宜。

第八条争议解决
本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第九条其他事项
1. 本协议未尽事宜，由双方协商补充。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：____________
日期：____年__月__日
乙方签字（盖章）：____________
日期：____年__月__日
（注：以上内容为示例，具体条款应根据实际情况和相关法律法规进行调整和补充。

）。