XX新二级医院评审标准病理标准

病理与临床密切配合的重要性
• 及时、准确的做出病理诊断无疑需要病 理医生的丰富经验同时也需要临床的密 切配合,
• 双方的良好配合可以大大提高病理诊断 的及时性和准确性,
• 反之二者相互脱节，缺乏沟通造成病理 诊断的延迟甚至误诊。
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临床方面
• 申请单填写:真实姓名，性别，年龄，现 病史，既往史，月经史，生育史，用药 史，手术所见等应填写清楚。
•评审要点5
•【Ｃ】•1.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格 •并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，
• 经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1～3年。 •2.快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业 •技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。
• 3.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不 得出具病理报告，包括细胞病理学报告。
•2．常规诊断报告准确率≥97%。 •3．主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤 手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。 •【Ａ】•符合“Ｂ”，并 •1．常规诊断报告准确率≥99%。 •2．根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。
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•评审方法8
•【Ｃ 1.查看规范病理诊断的相关制度与流程。
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现状
• 随着整个国民经济状况的改善，人们对医 疗服务水准的要求随之增高,
• 临床病理工作的职业风险已日渐凸现，纠 纷和事故已常有出现,
• 由此给病人、社会、医院和当事医生带来 了沉重的负担,
• 并对医学事业的发展带来巨大的负面影响。
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•评审标准8
•及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。病理诊断应按照相
应的规范，有复查制度、科内会诊制度。
•评审要点8
•【Ｃ 】
•1．有规范病理诊断的制度与流程， •2．有医师诊断前对申请单和切片的核查制度，
•3．对于不清楚的内容及时联系送检医师，
•4．阅片全面，不要遗漏病变，
•5．有上级医师会诊制度及记录。
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•评审要点7
•【Ｂ】•符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，对存在问 题与缺陷的提出改进措施。
• 【Ａ】•符合“Ｂ”，并 •环保、职业防护资料完整，符合标准，无环境污染事 件和职业损害事件发生。
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•评审方法7
】
2．考核2-3名病理诊断医师，在进行病理诊断前，要点2、 3中要求核对的内容。
3.抽查10份切片及报告记录，核对有无遗漏病变。
4.查看上级医师会诊制度及相应记录。
5.抽查5例迟发的报告，与临床医师核实病理医师有无说明 迟发的原因。
6.查看疑难病例登记，抽查其中5例有无上级医师复核及签 名。
7．查看病理诊断报告解释说明记录，病理医师负责对临床 医师对病理诊断报告疑问的解释说明。
XX新二级医院评审标准 病理标准
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2020/11/4
XX新二级医院评审标准病理标准
病理在临床医学中的地位
• 病理诊断至今仍然是所有诊断方法中最 具权威性的“金标准”;
• 临床病理工作在评价、促进和带动医院 的诊断正确率、治疗水平、科研水平和 医院管理水平等方面均发挥重要作用。
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•【 •符合“C”，并 Ｂ】 •对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有
资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服 务形式与质量保障条款。
•【Ａ】•符合“Ｂ”，并病理科集中设置，统一管理。
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评审方法1
•【Ｃ】1.病理科设置及管理。
2.开展服务项目资料。 3.服务项目收费资料。
•【 Ｂ】
•查看人才培养计划及落实情况
•【Ａ】 •查看医师专业水平定期考核制度及落实情况。
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•评审标准6
•技术员资质：细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化， •其质量与时限符合相关规定。（“免疫组化”可选）
•评审要点6
•【Ｃ •1.由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、
•【 查看与有资质的三甲医院签订的委托服务协议。 Ｂ•【】Ａ】查看病理科设置及管理情况。
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•【 Ｃ】
•评审标准2
• 应具有与其功能和任务相适应的工作场所
•评审要点2
•1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、 半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒 及核查制度。 •2.标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。
• 纠正病理诊断注意技巧，借阅切片注意把关。
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相互沟通，相互保护
• 呼吁临床病理相互沟通和交流，鼓励临床医生了 解一定的病理知识，在工作中将常规病理检查的 必要性和重要性对患者进行必要的介绍。
• 临床病理科密切配合，相互保护。
• 病理医生也要多了解临床知识，了解临床医生和 病人的要求，尽一切努力为临床与患者服务。
•评审方法4
•1.看名册及岗位职责等。 •2.现场提问2-3人对本岗位职责的知晓程度及履行情况。 •3.查看病理科医师、技术人员和辅助人员的数量和资质， 统计相关比例。
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•评审标准5
•由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病 理、常规组织病理、细胞病理.的诊断工作。
8.查看科内疑难病例会诊制度及执行情况。
9.抽查20-50份有病理诊断报告的
•【 Ｂ】
•1.查看资料。 •2.抽查切片。 •3.查看主管职能部门对相关制度落实的监管资料及
持
• 续改进效果。
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•评审标准9
•病理诊断报告书准时、规范、文字准确，字迹清楚。
•评审要点9
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•评审要点5
•【 •符合“Ｃ”，并有人才培养计划，并落实。 Ｂ】
•【Ａ】•符合“B”，并有完善的医师专业水平定期考核制度。
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•评审方法5
•【Ｃ】 •1.查看出具病理诊断报告医师的临床执业医师资 •格、专业技术职务任职资格、培训或专科进 •修学习证书，并抽查病理报告单进行核实。 •2.查看快速病理诊断医师专业技术任职资格证 •书，并抽查病理报告单核实阅片诊断经历。
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•评审标准3 病理科有必需的专业技术设备。
•评审要点3 •【Ｃ】•病理技术室专业技术设备配置：
•（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动 脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次 性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、 空调和排风设备等。 •（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。 •（3）标本存放室：专用标本存放柜。 •【Ｂ】•符合“Ｃ”，并以上设备缺少1项。
• 标本切勿一物两送、否则盲人摸象造成 错误或不同的病理诊断为大忌。
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病理方面
• 时效性： 由于扶持不够以及收费标准远不到位等 等因素的制约，我国大部分地区病理科设备落后 ，人员素质偏低，工作程序仍然比较落后，往往 在时间上不能满足临床和患者的需要。
• 水平： 由于病理队伍人员技术水平参差不齐，基 本训练普遍缺乏，导致诊断水平参差不齐，很容 易引起医疗纠纷
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病理管理与持续改进
•评审标准1 • 设置、布局、设备设施符合卫生部《病理科
建设与管理指南》的要求， • 具有与其功能和任务相适应的服务项目,满足
临床诊疗需要。
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评审标准 1
• 病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指 南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。开展 肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。 病理科/室应具有与其功能和任务相适应的服务项目。凡 开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能 力。（“特殊染色、免疫组化”可选）
• 切勿相互推诿，
• 故意制造纠纷突破了道德底线。
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行政管理部门
• 应真正了解病理工作究竟是怎麽回事，了解当 前病理工作的难度和需要，真正给予有利的支 持与帮助，从而避免病理工作者孤军作战，孤 立无援的尴尬处境。在处理医疗纠纷以及日常 工作中加强医疗保护，这同样也是对医院整体 发展和全面医疗安全的基本要求。
•6．向临床医师说明的迟发报告制度，
•7．疑难病例上级医师复核，并签署全名，
•8．病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。
•9．科内疑难病例会诊制度,有记录和签字。
•10．常规诊断报告准确率≥95%。
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•评审要点8
•【 •符合“Ｃ”，并 Ｂ】 •1．有完整资料证实上述制度得到有效执行。
•【 •符合“Ｃ”，病理科用房面积满足工作需要。 Ｂ】
•【Ａ】•符合“B”，并环境达到安全防护标准。
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评审方法2
•【Ｃ】1.实地检查病理科布局分区划分及设施设备配置
情况，并查看消毒及核查制度。 2.查看标本接收室、取材室的消毒设备。
•【 Ｂ】
•实地查看病理科用房面积及防护情况。
•【Ｃ •1．对病理诊断报告内容与格式有明确规定。 】 •（1）病理号、送检科室、患者姓名、性别、年龄、标
本
•
部位、门诊号和（或）住院号。
•评审方法6
•【Ｃ】•1.查看学历证及继续教育与技能培训资料； •2.查看资质、质量和完成时限等工作记录；
•3.查看技术员资格与分级授权管理制度。
•【Ｂ】•1.查看继续教育与技能培训的情况，核对培训人员的比例。 •2.查看再培训记录。
•【Ａ】•查看对授权的工作人员再评价、再授权资料。
PPT文档演模板】Fra bibliotek•冰冻切片、免疫组化，其质量与时限符合相关规定。
•2.未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。
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•评审要点6
•【Ｂ】•符合“Ｃ”，并 •1．继续教育与技能培训人员≥90%。 •2．对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。
•【Ａ】•符合“Ｂ”，并对授权的工作人员有再评价、再授权。
•1.看有害气体检测报告。 •2.回收制度，现场查回收设备、处理流程，回收机构资质。 •3.区域划分。 •4. 易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。 •5.工作人员健康档案。 •6.主管部门监管记录。 •7.查阅环境保护及人员职业安全防护资料，并实地检查。
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XX新二级医院评审标准病理标准
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评审要点1
•【Ｃ】•1.病理科/室设置满足医院功能任务需要。
•2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、 术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色（可选）、 免疫组织化学染色（可选）。 •3.所有病理收费服务项目符合现行的国家法律法规及 卫生行政部门规章、标准的要求。
•【Ａ】•符合“B”，并全部符合要求。
•评审方法3
•现场查看设备配置情况。
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•评审标准4
•病理诊断和技术人员资质符合卫生部《病理科建设与管理 指南》要求，诊断与制片质量符合相关规定。
•评审要点4
•【Ｃ】人员配置合理，有各级各类人员岗位职责。 •【Ｂ】符合“Ｃ”，并相关人员知晓并履行本岗位工作职责。 •【Ａ】符合“Ｂ”，病理医师按照每百张病床0.5～1人配备，技 术 人员和辅助人员按照与医师1:1的比例配备。
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•评审标准7
•有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，实施并 记录，环境保护及人员职业安全防护符合规定。
•评审要点7
•【Ｃ】•1．有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度 的检测报告，保证有害气体浓度在规定的范围，每年至 少一次院外年度检测报告。 •2．有废弃有害液体统一回收制度，用专用仪器回收处 理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾入下水道。 •3．病理取材应按照“Ｐ2”级实验室设计,严格区分污 染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。 •4．有易燃、剧毒化学品登记和管理规范。 •5．接触有害品工作人员定期体检。