二便障碍的康复治疗赵峰PPT课件

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治疗方向
SCI所致神经源性膀胱治疗包括三方面： ① 神经损害的治疗（原因疗法）； ② 排尿障碍的治疗（对症疗法）； ③ 防治并发症。
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治疗原则
对不同患者或同一患者不同时期采用个体化治疗方案： ① 增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减少反流； ② 恢复膀胱正常容量； ③ 减少尿失禁； ④ 不用导尿管； ⑤ 恢复膀胱的可控制性排尿； ⑥ 减少和避免泌尿系感染和结石等并发症。
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神经源性膀胱的神经刺激疗法
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治疗内容
慢性期的治疗
2.储尿障碍
a) 非手术疗法：①导尿法:女性核上型损伤病例采用持续导尿法；②
膀胱训练:针对不完全性损伤病例；③药物疗法:对核上型尿失禁病
例可用胆碱受体阻断药；④神经阻滞术:对反射性收缩引起的尿失
禁以第3骶神经阻滞为有效；⑤电刺激疗法：阴道/直肠电极、表面
电极、尿道外括约肌植入电极，前两种最佳；⑥使用集尿器及防止
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平衡膀胱基本要求
1.膀胱能低压储尿，并有足够的容量； 2.能在尽量不用尿管的情况下排空膀胱； 3.努力使上尿路功能不受损害以及控制尿失禁。 平衡膀胱并不要求恢复生理上的平衡，强调功能上的平衡， 如降低尿道阻力以适应逼尿肌收缩无力，达到低水平平衡， 使得膀胱排空能力明显增强。
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治疗内容
急性期尿路处理 1.间歇导尿 2.留置导尿：经尿道、经耻骨 3.膀胱造瘘
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治疗内容
恢复期尿路处理 1.膀胱训练 通过各种训练方法诱发排尿反射，加强膀胱 排空功能。可采用敲打、按压、腹部用力等；电子生物反 馈疗法。 2.药物疗法 促进逼尿肌收缩药物；降低尿道内外括约肌 压力药物。
2.低反射逼尿肌和高反射括约肌 此类膀胱使用间歇导尿法最合适，亦可用骶前神经根电刺 激使逼尿肌收缩。
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分类表现
3.高反射逼尿肌和低反射括约肌 主动逼尿肌和被动括约肌至严重尿失禁，尿不断流出，膀 胱逐渐缩小。治疗目标为抑制高反射逼尿肌和低反射括约 肌，单独治疗括约肌是有危险的，小膀胱需扩大，括约肌 可由人工括约肌替代。
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2.扳机点排尿
对上运动神经元损伤患者，刺激骶髓或腰骶皮节可以引起 反射性逼尿肌收缩，刺激大腿内侧、牵拉会阴部毛发等。
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3.盆底训练（PFEs）和生物反馈
Arnold Kegel在1948年第一次提出盆底肌肉的恢复性锻炼 方法，也称Kegel锻炼。一般包括快速收缩和维持收缩以 加强肛提肌中的快肌纤维和慢肌纤维。 生物反馈本身不是治疗方法，用于辅助PFEs，加强PFEs的 治疗手段，反馈可通过监测盆地和腹部的肌电活动来完成， 也可通过监测肛门（或阴道）和腹部的压力来完成。
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分类表现
4.低/无反射逼尿肌和低反射括约肌 见于圆锥马尾损伤，需要腹压才能排尿或手法挤尿，有尿 反流风险，不主张。
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评估
尿动力学检查 ① 确定膀胱容量； ② 确定膀胱充盈期逼尿肌稳定性和顺应性； ③ 评价逼尿肌和括约肌协调功能； ④ 寻找最佳的膀胱排空方式； ⑤ 选择治疗方法及疗效评估。
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治疗内容
慢性期的治疗
多以手术为主。
1.排空障碍
a) 非手术疗法：同恢复期治疗，对协同障碍病例行尿道外括约肌切开 术之前试行膀胱训练；
b) 药物治疗：陈旧性病例中出现逼尿肌内括约肌协同障碍者宜用α 受 体阻滞剂；增强逼尿肌收缩的胆碱受体激动药常无明显效果。
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尿失禁用具。
b) 手术疗法：①人工括约肌植入；②膀胱扩大成形术。
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神经源性膀胱的行为疗法
通过患者主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿 和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，以便减少 下尿路功能障碍对机体的伤害。
平衡膀胱：由于神经源性膀胱患者的神经支配功能不 能完全恢复，经治疗后患者恢复正常的膀胱尿道功能难度 极大，甚至完全不能恢复，为此，治疗的目的只能使得患 者的膀胱尿道仅在功能上达到一种新的平衡。
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3.盆底训练（PFEs）和生物反馈
联合治疗的生理机制： 1.抑制逼尿肌不自主收缩的启动或在尿失禁出现前终止逼 尿肌的收缩； 2.加强括约机制，并使尿道周围和肛提肌的肌纤维从2类 快收缩型变为1类慢收缩型纤维。
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4.膀胱训练ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
膀胱训练这种行为修正手段是一种治疗尿频、尿急及急迫 性尿失禁的有效方法。 ①延迟排尿 指导患者参照前一周的排尿日记结果在能维 持的最长排尿间隔末排尿。 ②定时排尿 按照时间定时排尿。
SCI二便障碍的康复治疗
荆州一医康复科 赵峰
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一、神经源性膀胱 二、神经源性直肠
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一、神经源性膀胱的分类
奥地利Madersbacher（1990）提出简单的分类，其依据 是逼尿肌和尿道括约肌功能不协调： 1.高反射逼尿肌和高反射括约肌 2.低反射逼尿肌和高反射括约肌 3.高反射逼尿肌和低反射括约肌 4.低/无反射逼尿肌和低反射括约肌
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行为疗法
1.手法辅助排尿； 2.扳机点排尿； 3.盆底训练和生物反馈； 4.膀胱训练。
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1.手法辅助排尿
Crede手法 Valsalva排尿 尿动力学检查显示膀胱内压在安全范围内时才使用，一般 用于不能实行IC和尿道括约肌活动性降低的患者，如老年 女性或男性SCI伴有下运动损害和括约肌切开术。 可能引起痔疮加重、直肠脱垂或疝气。输尿管反流是这种 排尿类型的一个禁忌症。
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分类表现
1.高反射逼尿肌和高反射括约肌 多见于骶髓上完全性损伤和少部分不完全性损伤，逼尿肌 和括约肌同时收缩，上、下尿道功能受阻至尿反流损害肾 脏。自动建立反射性排尿患者约25%-40%，治疗目标为 减少排尿梗阻和/或减少逼尿肌高反射。
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分类表现