瑞芬太尼联合七氟醚麻醉在剖宫产硬膜外阻滞不全的应用

瑞芬太尼联合七氟醚麻醉在剖宫产硬膜外阻滞不全的应用
目的观察瑞芬太尼静脉注射联合七氟醚吸入辅助麻醉用于剖宫产手术硬膜外阻滞不全的效果。

方法结合我院2013年～2014年剖宫产患者实施硬膜外麻醉后发生麻醉阻滞不全48例，出现阻滞不全后静脉注射瑞芬太尼1.0ug/kg，同时给予面罩吸入6%～8%七氟醚，氧流量6～8L/min ，待患者入睡，置入喉罩通气道保证呼吸道通畅，并保留患者自主呼吸，调节七氟醚吸入浓度为2%～3%，氧流量2～3L/min，维持吸入至缝皮前10min停止吸入。

手术医师迅速切开子宫，取出胎儿后立即给予新生儿面罩吸氧。

结果48例产妇麻醉效果良好，胎儿取出顺利；产妇围术期呼吸和循环平稳，子宫收缩无明显抑制，苏醒后无并发症发生；新生儿Apgar评分未受影响。

结论剖宫产术出现硬膜外麻醉阻滞不全时，在保证患者呼吸道给氧通畅的条件下，给予瑞芬太尼静脉注射联合七氟醚吸入辅助麻醉可减少患者疼痛，且不影响新生儿Apgar评分，围术期母婴均安全。

關键词：瑞芬太尼；七氟醚；硬膜外阻滞；剖宫产
据报道我国大多数医院剖宫产率为40%～60%[1]。

目前连续性硬膜外麻醉被广泛用于剖宫产手术，其优势有：操作简单、费用低廉、并发症少、麻醉平面和血压较容易控制、对胎儿影响小、术后硬膜外镇痛等[2-3]。

但是传统硬膜外麻醉出现阻滞不全现象发生率高（>25%）[4]。

笔者在2013年1月～2014年12 月采用硬膜外麻醉实施剖宫产手术390例，其中发生麻醉阻滞不全48例。

本研究旨在探讨通过瑞芬太尼静脉注射联合七氟醚吸入辅助麻醉完成手术的可行性，具体报道如下。

1 资料与方法
1.1一般资料选择我院可实施剖宫产患者390例，入手术室常规鼻氧管吸氧，监测ECG、BP、SPO2%，开放外周静脉通道输注乳酸林格液，均实施硬膜外麻醉操作（L1-2穿刺，向头端置管3～4cm），平卧后取头高脚低15°，稍偏左侧卧位，收缩压下降达20%输入6% 羟乙基淀粉注射液5～8mL/kg·h。

美国麻醉医师协会ASA评分：Ⅰ～Ⅱ级，年龄21～39岁，身高154～178cm，体重62～93kg。

所有患者均无硬膜外麻醉的禁忌证，手术前无胎儿宫内窘迫情况，胎心监测正常。

1.2阻滞不全现象2%利多卡因3ml试验剂量确认无全脊麻发生，硬膜外腔注入0.894%甲磺酸罗哌卡因10ml，15～20min后出现以下阻滞不全现象：麻醉阻滞平面偏左或偏右；阻滞平面稍低（T12平面感觉稍痛）；牵拉手术切口时肌肉不松弛；腰骶段麻醉阻滞效果差[4-5]。

追加相同剂量5～10ml并等待足够的起效时间（15～20min），有48例上述现象仍然存在。

1.3方法评估48例患者确认无困难气道，产科医师完成手术消毒铺巾，切皮前或牵拉手术切口肌肉紧张时即刻缓慢静脉注射瑞芬太尼1.0ug/kg，同时面罩紧闭患者口鼻循环吸入6%～8%七氟醚，氧流量6～8L/min，嘱患者8～10ml/kg
潮气量法吸入氧气。

待患者入睡后，置入喉罩通气道，保留患者自主呼吸，调节七氟醚吸入浓度为2%～3%，氧流量2～3L/min，维持吸入至缝皮前10min停止吸入。

手术医师迅速切开子宫，取出胎儿后立即给予新生儿面罩吸氧。

七氟醚吸入期间手术间层流设备和麻醉机废气排放装置保持开放。

1.4监测指标连续监测围术期患者生命体征的变化，记录入手术室时（T1）、七氟醚吸入时（T2）、胎儿取出时（T3）、缝腹膜时（T4）、缝皮时（T5）、患者苏醒时（T6）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）和脉搏血氧饱和度（SpO2）；记录胎儿取出时间（手术切皮开始到胎儿取出所用时间）；新生儿1、5、10min Apgar评分；胎儿取出后子宫收缩和子宫出血情况；观察术中产妇呼吸抑制情况，产妇苏醒时间和苏醒后有无幻觉、烦躁等并发症。

1.5统计学方法所有计量资料以（x±s）表示，组内采用前后对照t检验，统计处理由SPSS17.0软件包完成。

P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果
2.1手术情况产妇睡眠中度过手术期，镇痛完善，肌肉松弛效果良好，胎儿取出顺利，手术医师均感满意。

2.2各项生命体征48例产妇围术期T1～T6时间点呼吸及循环保持平稳（见表1），其中有4例在切皮时出现呼吸抑制（8.3%），给予辅助通气后，5min后恢复自主呼吸，其余产妇术中均保留自主呼吸。

2.3取出胎儿时间及Apgar评分48例手术从切皮到取出胎儿时间为（6.2±1.8）min。

48例胎儿取出后无1例发生呼吸抑制，1min Apgar 评分为（8.1±1.2）分；5min Apgar 评分为（9.1±1.1）分；10min Apgar评分为（9.5±0.5）分。

新生儿均安全度过围手术期。

2.4子宫收缩和出血情况胎儿取出后子宫收缩无明显抑制，胎盘剥离顺利；记录术中子宫出血量（218.4±1
3.8）ml，缝毕子宫后无继续出血。

2.5产妇苏醒情况48例产妇在手术结束时均能被正常呼叫清醒，顺利拔除喉罩通气道，并无1例出现幻觉、烦躁等现象。

3 讨论
据文献报道剖宫产术出现硬膜外麻醉阻滞不全现象的原因有：①产妇生理变化的因素[5]：硬膜外腔中血管充盈，导致局部麻醉药物不宜扩散或向一侧扩散；硬膜外导管遇到充盈的血管后或者空间狭小之处阻力增加，改变了前行方向，向尾端或者一侧运行，导致推入的局麻药未到达预期的区域；②硬膜外穿刺是盲性操作，不能百分百保证导管置入合适的位置。

麻醉阻滞不全时若强行手术取出胎儿，会给产妇产生极大的身体和心理的痛苦；若再次实施椎管内麻醉或改为全身麻醉，有时会增加与患者及家属的矛盾[6]。

有研究报道0.4mg/kg氯胺酮能加强
阻滞不全的镇痛效果，有效减少手术中的内脏牵拉痛，但随着剂量的增加，新生儿抑制的比例也明显增加[7]。

况且氯胺酮对有心动过速、妊娠高血压综合征或先兆子痫的孕妇禁用。

麻醉医生面临这些问题感到非常被动。

尽管麻醉性镇痛药物极易透过胎盘，但是由于从胎盘经脐静脉进入胎儿体内的药物，约有50%进入肝脏被代谢，其余部分则从静脉导管经下腔静脉进入体循环，待到达脑循环时药物已经稀释，脑组织中的药物浓度已相当低[8]；另外，由于是静脉单次给药，给药后血浆药物浓度迅速下降，胎儿接触药物时间极为短暂而不受母体高血药浓度水平的影响，所以对大多数新生儿并没有产生明显的呼吸抑制。

瑞芬太尼作为起效代谢快的阿片类镇痛药，镇痛作用强，能降低产妇由于精神紧张引起的高血压和快心率，此特点具有剂量依赖性[9]。

该药可通过胎盘吸收，其半衰期极短，可在胎儿体内迅速代谢[10]，因此对新生儿影响较小。

有研究报道，单次静脉给药剂量为0.5μg/kg和1.0μg/kg 时对新生儿未见不良影响，阿氏评分满意[11]；但给药剂量为1.5μg/kg 时，新生儿可发生轻度呼吸抑制，1min 阿氏评分较低，需对新生儿进行拍脚底等刺激和面罩加压給氧，严重者给予气管插管[12]。

本研究采用1.0μg/kg剂量的瑞芬太尼对胎儿的安全性较好。

七氟醚是一种吸入全身麻醉药，其特点诱导迅速、刺激性小、溶解度低，血气分配系数较低为0.63，可很快从肺内排除；对循环和呼吸影响小和具有一定的肌肉松弛效果等优点[13]。

其缺点是增加产妇子宫收缩不好、出血增多的可能[14]，以及增加新生儿呼吸抑制的潜在风险。

Yamakage 等[15]研究发现，七氟醚对缩宫素的作用有部分抑制，且强度与剂量呈正相关。

但低浓度的七氟醚并不增加产妇因子宫松弛导致的出血量，且可改善患者的高凝状态[16]，在剖宫产术中与阿片类药物联用有较好的心血管稳定性，麻醉更加平稳。

本研究采用吸入浓度2%～3%（1.3MAC）的七氟醚并不增加产妇因子宫松弛导致的出血量，且对新生儿的Apgar评分无影响。

综上所述，剖宫产术出现硬膜外麻醉阻滞不全时，在保证患者呼吸道给氧通畅的条件下，给予瑞芬太尼静脉注射联合七氟醚吸入辅助麻醉可减少患者疼痛，且不影响新生儿Apgar评分，围术期母婴安全。

该方法在临床麻醉可以推荐使用。

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