备案信息填写格式和示例
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湖北省跨省异地就医登记备案信息采集表
参保地 就医地行政 行政区 区划代码 划代码 险 户口 性 民 种 姓名 所在 出生日期 开始日期 终止日期 别 族 类 地 型 人 员 类 别 卡 提 识 示 经办人 别 信 码 息 医疗 疾 特殊 转入 转入 转入 病 业务 医院 医院 医院 编 申请 1 2 3 码 类型 17 02 18 19 20 疾 病 名 称 转出 定点 医疗 机构 名称 26 转 诊 原 因 医 院 意 见 居住外地理 由 驻外 单位联系 城市 人 单位联系电 话
北京 19800101 20170101 20171231 310 21 L03048993
退休异地居住 北京
注： 1.红色为必录项目。 2.根据填写规范示例进行填写，部分字段填写码值，如：性别、民族、险种类型、参保人员类别、医疗特殊业务申请类型、当前有效标志。具体码值请见码值表（附后）。 3.填写的字段长度不要超过该字段的最大长度，具体请见字段名长度表（附后）。 4.人员类别和险种之间的对应关系要正确。目前暂时：人员类别可选择：在职、退休、医疗照顾人员；险种类型可选择：职工基本医疗保险。 5.全国各地行政区划代码请见行政区划代码表（附后）。
个人编号
社会保障号码
卡号
地址
联系人
联系电话
单位地址
1 110101
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4
5
6 7
8
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24 李四
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420100 1000032330 421201198001010036 李四 1 1
湖北省跨省异地就医登记备案信息采集表
参保地 就医地行政 行政区 区划代码 划代码 险 户口 性 民 种 姓名 所在 出生日期 开始日期 终止日期 别 族 类 地 型 人 员 类 别 卡 提 识 示 经办人 别 信 码 息 医疗 疾 特殊 转入 转入 转入 病 业务 医院 医院 医院 编 申请 1 2 3 码 类型 17 02 18 19 20 疾 病 名 称 转出 定点 医疗 机构 名称 26 转 诊 原 因 医 院 意 见 居住外地理 由 驻外 单位联系 城市 人 单位联系电 话
北京 19800101 20170101 20171231 310 21 L03048993
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注： 1.红色为必录项目。 2.根据填写规范示例进行填写，部分字段填写码值，如：性别、民族、险种类型、参保人员类别、医疗特殊业务申请类型、当前有效标志。具体码值请见码值表（附后）。 3.填写的字段长度不要超过该字段的最大长度，具体请见字段名长度表（附后）。 4.人员类别和险种之间的对应关系要正确。目前暂时：人员类别可选择：在职、退休、医疗照顾人员；险种类型可选择：职工基本医疗保险。 5.全国各地行政区划代码请见行政区划代码表（附后）。
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