接受内镜下胃黏膜剥离术治疗的早期胃癌患者幽门螺杆菌感染及耐药情况分析

接受内镜下胃黏膜剥离术治疗的早期胃癌
患者幽门螺杆菌感染及耐药情况分析
付新宇1，宋连强2，贺涛2，孙善明2，朱玲玉2
1 山东第二医科大学医学院临床医学院，山东潍坊261000；
2 山东第二医科大学第一附属医院消化内科
摘要：目的　分析接受内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗的早期胃癌患者幽门螺杆菌（Hp）感染及耐药情况。

方法　选择430例行ESD治疗的早期胃癌患者，对患者进行13C尿素呼气试验，判断Hp感染情况。

收集患者临床病理资料，采用多因素Logistic回归分析Hp感染的危险因素。

对Hp感染患者ESD手术切除病变前行放大内镜评估并切除胃体、胃窦黏膜组织，采用平皿掺入法进行Hp菌株培养和鉴定，采用琼脂稀释法对获得的Hp菌株进行常用抗菌药物的体外敏感性试验。

结果　430例患者中，Hp感染318例，Hp感染率为73.95%。

有家族史、组织分化程度为分化型、浸润深度为黏膜下癌、周围黏膜高度萎缩、有肠化、高度异型增生患者的Hp感染率分别高于无家族史、组织分化成为为未分化型、浸润深度为黏膜内癌、周围黏膜中低度萎缩、无肠化、低度异型增生患者（P均<0.05）。

家族史、浸润深度、周围黏膜萎缩程度、有无肠化、有无异型增生是早期胃癌患者Hp感染的独立影响因素（P均>0.05）。

取318例Hp感染患者的胃黏膜组织进行培养，共分离出248株Hp菌株。

药敏试验显示，248株Hp菌株对甲硝唑耐药率97.98%，克拉霉素耐药率57.67%，左氧氟沙星耐压率61.69%，阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药率均为0。

其中0.81%的菌株对6种抗生素均敏感，25%的菌株对单一抗生素耐药，30.24%的菌株对两种抗生素耐药，
43.95%的菌株对3种及以上抗生素耐药。

结论　早期胃癌患者Hp感染率较高，有家族史、深度浸润、周围黏膜重
度萎缩及伴有肠化、异型增生是早期胃癌患者Hp感染的危险因素；早期胃癌患者感染的Hp菌株对甲硝唑耐药率高，阿莫西林、呋喃唑酮、四环素可作为根除治疗的首选药物。

关键词：胃肿瘤；幽门螺杆菌；细菌耐药；内镜黏膜下剥离术
doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2024.02.011
中图分类号：R735.2 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2024）02-0048-04
早期胃癌是指病变局限于黏膜层或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。

近年来随着内镜的推广普及，早期胃癌的检出率逐渐提高。

内镜黏膜下剥离术（ESD）通过直接剥离黏膜下层的病变黏膜，治疗早期胃癌效果较好，但仍有1.4%～7.0%的患者术后复发。

研究表明，ESD术后持续Hp感染可能是早期胃癌内镜治疗后复发的重要影响因素［1］。

幽门螺杆菌（Hp）是消化道最常见的致病细菌，与胃癌的发生发展密切相关［2-3］。

1994年Hp被国际癌症研究机构列为人类Ⅰ类致癌原，第5次全国Hp感染处理共识指出，根除Hp治疗应成为胃癌的一级预防措施，因此防治Hp感染具有重要意义。

然而抗生素的不合理使用导致Hp耐药率越来越高，使其治疗面临巨大的挑战。

我国Hp感染率为40%～90%，且存在地区差异［4-5］。

既往关于Hp感染影响因素的研究较多，但对于早期胃癌患者Hp感染情况和耐药分析报道较少。

本研究通过观察早期胃癌患者Hp感染情况，分析Hp感染与早期胃癌患者临床病理特征的关系，并对其耐药性进行分析，为早期胃癌Hp的预防及治疗提供指导。

1 资料与方法
1.1　临床资料　选取2021年10月—2023年10月在潍坊市人民医院行ESD治疗的早期胃癌患者430例，患者均于术前行放大内镜及病理活组织检查确诊。

纳入标准：年龄18～75岁；符合早期胃癌及癌前病变；符合ESD治疗绝对适应证和扩大适应证；首次接受胃ESD治疗，既往无胃切除手术史且胃黏膜完整。

排除标准：近1个月内口服抗生素、铋剂或质子泵抑制剂；严重凝血功能障碍；合并其他上消化道恶性肿瘤；妊娠或哺乳期妇女；合并严重心、肺、肝、肾功能不全。

本研究经过潍坊市人民医院医学伦理委员会批准后实施，患者均知情并签署知情同意书。

·临床研究·
基金项目：山东省潍坊市卫健委项目（wfwsjk-2019-154）。

通信作者：朱玲玉（E-mail： zhulingyu0627@）48
1.2　Hp感染的诊断　采用13C尿素呼气试验。

患者空腹2 h以上，向集气袋中呼气至饱满，计为0 min 呼气值；口服13C尿素颗粒后静坐休息30 min，二次呼气至气袋饱满，计为30 min呼气值。

计算13C呼出率的超基准值（DOB），DOB>4判断为Hp感染。

1.3　Hp菌株的分离、培养与鉴定　采用平皿掺入法。

于ESD治疗前行放大内镜评估时，胃镜下切取胃体大弯侧和胃窦小弯侧（距幽门5 cm内）各1块组织，-80 ℃保存。

取冷冻的胃组织解冻，加入LB肉汤中，置入无菌匀浆器研磨成混匀液，接种于含5%脱纤维绵羊血平皿上，置于含5% O2、85% N2、10% CO2的微需氧培养箱中，37 ℃培养3 d。

观察Hp的生长情况，可疑菌落经肉眼观察、革兰染色镜检，菌体形态符合，且过氧化物酶、过氧化氢酶和尿素酶试验阳性的菌株判定为Hp培养阳性。

如未发现可疑菌落，延长培养时间至第7天，仍未培养出菌株则为Hp培养阴性。

1.4　Hp耐药情况观察　采用琼脂稀释法。

取
2 μL Hp阳性菌悬液，接种于含5%脱纤维绵羊血的抗生素平皿上，室温放置片刻使其干燥，置于含5% O2、85% N2、10% CO2的微需氧培养箱中，37 ℃培养
3 d。

根据接种点菌落的生长情况判断药敏结果，以ATCC43504（NCTC11637）作为标准菌株进行对照，每次实验平行重复2次。

菌株对不同抗生素耐药性的判定标准：克拉霉素<1 μg/mL为敏感，阿莫西林<2 μg/mL为敏感，痢特灵<2 μg/mL为敏感，灭滴灵<8 μg/mL为敏感，左氧氟沙星<2 μg/mL为敏感，盐酸四环素<2 μg/mL为敏感。

1.5　统计学方法　采用SPSS27.0统计软件。

计数资料以例（%）表示，数据比较采用χ2检验或Fisher 精准检验。

采用多因素Logistic回归分析早期胃癌患者Hp感染的影响因素。

P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1　早期胃癌患者Hp感染情况　430例患者中，Hp感染318例，感染阳性率为7
3.95%。

男性和女性患者Hp感染阳性率分别为7
4.57%（173/232）、73.23%（145/198），年龄≤40、41～60、≥61岁患者Hp 感染阳性率分别为73.02%（46/63）、76.95%（187/ 243）、68.55%（85/124），吸烟指数≥400、<400患者Hp感染阳性率分别为74.23%（216/291）、73.38%（102/139），有、无家族史患者Hp感染阳性率分别为80.15%（218/272）、63.29%（100/158）。

不同性别、年龄、吸烟指数患者的Hp感染阳性率比较差异无统计学意义（P均>0.05），有家族史患者的Hp感染阳性率高于无家族史患者（P<0.01）。

不同临床病理特征患者Hp感染情况见表1。

分化程度为分化型、浸润深度为黏膜下癌、周围黏膜高度萎缩、有肠化、高度异型增生患者的Hp感染率分别高于分化程度为未分化型、浸润深度为黏膜内癌、周围黏膜中低度萎缩、无肠化、低度异型增生患者（P<0.05或<0.01）。

表1　不同病理特征的早期胃癌患者Hp感染情况比较［例（%）］病理特征
组织学分型
低分化腺癌
中分化腺癌
高分化管状腺癌
乳头状腺癌
印戒细胞癌
黏液细胞癌
分化程度
分化型
未分化型
浸润深度
黏膜内癌
黏膜下癌
周围黏膜萎缩程度
低危
中危
高危
肠化
有
无
异型增生
低级别
高级别
病灶位置
胃底及贲门
胃体
胃窦
胃角
病灶直径
<0.5 cm
0.5～1 cm
>1 cm
内镜下分型
Ⅰ型
Ⅱa型
Ⅱb型
Ⅱc型
Ⅱa+Ⅱc型
n
19
86
305
7
10
3
396
34
418
12
48
114
268
352
78
50
380
43
95
234
58
50
135
245
10
169
129
46
76
Hp感染阳性
12（ 63.16）
63（ 73.26）
228（ 74.75）
5（ 71.43）
7（ 70.00）
3（100.00）
298（ 75.25）
20（ 58.82）
306（ 73.21）
12（100.00）
28（ 58.33）
78（ 68.42）
212（ 79.10）
268（ 76.14）
50（ 64.10）
31（ 62.00）
287（ 75.53）
29（ 67.44）
71（ 74.74）
177（ 75.64）
41（ 70.69）
35（ 70.00）
104（ 77.04）
179（ 73.06）
7（ 70.00）
129（ 76.33）
92（ 71.32）
34（ 73.91）
56（ 73.68）
P
>0.05
<0.05
<0.05
<0.01
<0.05
<0.05
>0.05
>0.05
>0.05
49
2.2　早期胃癌患者Hp感染的影响因素　以是否感染Hp作为因变量，将上述有统计学意义的变量家族史、分化程度、浸润深度、周围黏膜萎缩程度、肠化、异型增生作为自变量纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，家族史、浸润深度、周围黏膜萎缩程度、有无肠化、有无异型增生是早期胃癌患者Hp感染的独立影响因素（P均<0.05）。

见表2。

2.3　Hp感染阳性的早期胃癌患者耐药情况　对318例Hp感染患者的胃组织进行菌株培养，共成功分离出248株Hp菌株。

药敏分析显示，248株Hp菌株中，对甲硝唑耐药243株（97.98%），对左氧氟沙星耐药153株（61.69%），对克拉霉素耐药143株（57.67%），对阿莫西林、呋喃唑酮、盐酸四环素均敏感。

对单一抗生素耐药62株，其中甲硝唑耐药60株、克拉霉素耐药2株；对两种抗生素耐药75株，其中克拉霉素+甲硝唑耐药31株、左氧氟沙星+甲硝唑耐药43株、左氧氟沙星+克拉霉素耐药1株；多重耐药109株，均为克拉霉素+左氧氟沙星+甲硝唑耐药；对６种抗生素均敏感仅2株。

3 讨论
长期持续Hp感染可导致慢性胃炎，经过萎缩性胃炎、肠上皮化生、上皮内瘤变逐渐发展为胃癌［6-7］。

根除Hp可以有效减少早期胃癌及癌前病变患者术后异时性胃癌的发生率［8］。

本研究430例确诊为早期胃癌并行ESD治疗的患者中，318例患者经13C尿素呼气试验证实Hp感染，Hp感染率为73.95%，低于郭艳红等［9］报道的胃癌患者Hp感染率78.26%。

分析其原因，本研究患者为现症Hp感染，确诊早期胃癌前是否曾感染过Hp并行抗菌治疗尚未明确，可能有部分患者既往感染Hp并行抗Hp治疗复测Hp 时结果呈阴性，导致阳性率降低。

不同年龄段人群Hp感染率差异无统计学意义，而40～60岁人群感染率相对较高，可能与中年人在外聚餐频率高、生活及工作压力大等有关［10］。

男女及有无吸烟史Hp感染率并无差异，提示性别及吸烟并非易感因素。

在早期胃癌患者中，黏膜下癌的胃癌组织的Hp感染率高于黏膜内癌的胃癌组织，说明Hp感染与癌细胞浸润的改变有关，在胃癌病理特征的恶化中起到促进作用；胃底及贲门癌患者的Hp感染率低于病变位于胃体、胃窦、胃角的早期胃癌患者，可能与多数非贲门区胃癌患者可归因于Hp感染，而贲门腺癌的发生与Hp感染关系不大有关［11］。

在早期胃癌且伴有异型增生患者中，高级别上皮内瘤变者Hp感染率高于低级别上皮内瘤变者，病变组织周围黏膜萎缩呈中高危及伴有肠化者Hp感染率高于低危及无肠化者，说明Hp感染可以加重萎缩、肠化、异型增生的进展，更容易发展为胃癌。

因此，在胃黏膜萎缩前进行根除Hp治疗可从根本上消除癌症风险；当进展至有萎缩性改变时，根除治疗不仅能够阻止萎缩进展，并可部分逆转萎缩性改变，降低胃癌发生风险。

Hp耐药分为继发耐药和原发性耐药，当根除Hp治疗失败时多数会发生继发性耐药。

因此，Hp 根除方案会随着Hp抗生素耐药性的改变调整药物组合的种类、剂量以及疗程。

目前主流的含铋剂四联抗菌药物10～14 d根除疗法，使用的抗菌药物包括甲硝唑、阿莫西林、红霉素、呋喃唑酮、左氧氟沙星和克拉霉素［12］。

在我国，Hp对甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率居全球首位，且Hp耐药以双重及三重耐药多见［13］。

流行病学调查显示，我国Hp的耐药率如下：对甲硝唑耐药率20%～70%，对克拉霉素耐药率30%～38%，对左氧氟沙星耐药率1%～38%，对阿莫西林、呋喃唑酮和四环素耐药率0～5%［14］。

本研究分离的早期胃癌患者248株Hp菌株对甲硝唑耐药率为97.98%，对左氧氟沙星、克拉霉素耐药率为61.69%、57.67%，均超出中国普通人群甲硝唑、左氧氟沙星、克拉霉素耐药水平范围，说明早期胃癌患者较普通人更容易产生耐药且更要及时尽早根除Hp。

建议临床治疗时可以避免使用甲硝唑这种高耐药率的药物，目前克拉霉素和左氧氟沙星虽然耐药处于较低水平，但仍高于平均水平，单独使用也可能会导致根除失败，建议两者联用或与其他抗生素和质子泵抑制剂联用，必要时根据对患者进行抗生素敏感试验后选择使用。

呋喃唑酮、四环素、阿莫西林耐药率均为零，均低于普通人群耐药率，治疗时可优先选用此类药物作为一线方案或补救方案。

本研究中双重、多重耐药菌株占74.19%。

这与近年来国内关于Hp耐药的大样本研究结果相近［15］。

然而Hp 对常用抗生素的耐药情况有很大的地域差异，也与当地的抗生素使用情况有关，因此，不同地区首选根除方案往往不同。

2014年京都全球Hp胃炎共识提出，治疗方案应参照抗生素敏感试验结果来制定。

通过药敏试验可以更好地选择有效的抗生素，避免
表2　早期胃癌患者Hp感染的多因素Logistic回归分析结果
因素
家族史
分化程度
浸润深度
周围黏膜萎缩程度肠化
异型增生
OR（95% CI）
1.318（1.309～3.317）
1.103（0.859～
2.754）
1.723（1.112～
2.616）
1.221（1.009～1.885）
1.178（1.012～1.391）
1.954（1.624～
2.351）
P
0.042
0.243
0.021
0.048
0.035
0.012
50
菌株耐药现象的出现，从而提高根除率。

综上所述，早期胃癌患者Hp感染率较高，有家族史、深度浸润、周围黏膜重度萎缩及伴有肠化、异型增生是早期胃癌患者Hp感染的危险因素；早期胃癌患者Hp感染耐药形势严峻，应加强对Hp感染的监测，及时治疗并根除Hp，预防内镜治疗后早期胃癌复发。

参考文献：
［1］汪学非，孙益红.早期胃癌诊治焦点问题［J］.中国实用外科杂志，2022，42（10）：1104-1106．
［2］SUGANO K， TACK J， KUIPERS E J， et al. Kyoto global consen⁃sus report on Helicobacter pylori gastritis［J］. Gut， 2015，64（9）：1353-1367.
［3］MALFERTHEINER P，MEGRAUD F，O'MORAIN C A，et al.
Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht Ⅴ/
Florence consensus report［J］. Gut， 2017，66（1）：6-30.
［4］LI L， KE Y， YU C， et al. Antibiotic resistance of Helicobacter pylori in Chinese children： a multicenter retrospective study over
7 years［J］. Helicobacter， 2017，22（3）：10.
［5］HOOI J K Y，LAI W Y，NG W K，et al.Global prevalence of Helicobacter pylori infection： systematic review and meta-analysis ［J］. Gastroenterology， 2017，153（2）：420-429.
［6］CHO S J， CHOI I J， KOOK M C， et al. Staging of intestinal- and diffuse-type gastric cancers with the OLGA and OLGIM staging systems［J］.Aliment Pharmacol Ther，2013，38（10）：1292-
1302.
［7］DIACONU S， PREDESCU A， MOLDOVEANU A， et al. Helico⁃bacter pylori infection：old and new［J］.J Med Life，2017，10（2）：112-117.
［8］赫捷，陈万青，李兆申，等.中国胃癌筛查与早诊早治指南（2022，北京）［J］.中国肿瘤，2022，31（7）：488-527.
［9］郭艳红，张雪丽.胃癌组织中幽门螺旋杆菌感染与原癌基因表达、病理特征的关系及其对术后癌复发的评估价值［J］.热带
医学杂志，2022，20（11）：1479-1482.
［10］唐海灵，庄坤，闫媛，等.6 085例人群中幽门螺杆菌感染的特征分析［J］.中国卫生检验杂志，2017，27（24）：3620-3621.［11］KAMANGAR F， SHEIKHATTARI P， MOHEBTASH M. Helico⁃bacter pylori and its effects on human health and disease［J］.
Arch Iran Med， 2011，14（3）：192-199.
［12］MIŠAK Z， HOJSAK I， HOMAN M. Review： Helicobacter pylori in pediatrics［J］. Helicobacter， 2019，24（Suppl 1）：e12639.［13］吕华农，谢川．我国幽门螺杆菌感染研究的回顾与展望［J］.
中华消化杂志，2021，41（4）：217-220.
［14］ZHANG M.High antibiotic resistance rate：a difficult issue for Helicobacter pylori eradication treatment［J］.World J Gastroen⁃
terol， 2015，21（48）：13432-13437.
［15］SAVOLDI A， CARRARA E， GRAHAM D Y， et al. Prevalence of antibiotic resistance in Helicobacter pylori： a systematic review
and meta-analysis in world health organization regions［J］.Gas⁃
troenterology， 2018，155（5）：1372-1382.
（收稿日期：2023-10-11）
·作者·编者·读者·
《山东医药》参考文献著录要求
每篇论文须标引参考文献10～20条。

正文中引用的文献采用顺序编码制，以引用文献的先后顺序连续编码，并将序号置于方括号中。

文后参考文献按GB/T7714-2005《文后参考文献著录规则》采用顺序编码制标注，序号置于方括号中，排列于文后。

内部刊物、未发表资料、个人通信等请勿作为文献引用，确需引用时，可将其在正文相应处注明。

引用文献（包括文字和表达的原意）务请作者与原文核对无误。

日文汉字请按日文规定书写，勿与我国汉字及简化字混淆。

参考文献中的作者前1～3名全部列出，3名以上只列前3名，后依文种加表示“，等”的文字。

作者姓名一律姓氏在前，名字在后，外国人的名字采用首字母缩写姓氏，缩写名后不加缩写点；不同作者之间用“，”隔开。

外文期刊名称用缩写，以Index Medicus中的格式为准；中文期刊用全名。

论文题目后加文献类型及标识，如专著［M］、期刊文章［J］等。

每条参考文献均须著录卷、期及起止页。

作者必须自行核对参考文献原文，无误后将其按引用顺序（用阿拉伯数字）排列于文末。

举例：［1］ 杜贾军,孟龙,陈景寒,等.手辅助电视胸腔镜食管切除胃食管胸内吻合术［J］.山东医药,2004,44 (27):1-3.
［2］ TAKANO M, MIZUNO K, OKAMATSU K, et al. Mechanical and structural characteristics of vulnerable plaques: analysis by coronary angioscopy and intravascular ultrasound［J］. J Am Coll Cardiol, 2002,38(1):99-104.
［3］叶任高,陆再英.内科学［M］.5版.北京:人民卫生出版社,2000:277-280.
51。