医院营养评估表
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营养问题
营养风险筛查（NRS2002)
病态状态
营养状况指标
●骨盆骨折、慢性疾病有并发症者、肝硬化、慢性阻塞性肺病（COPD)、长期血液透析、糖尿病、一般恶性肿瘤1分□
●腹部重大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统肿瘤2分□
●颅脑损伤、骨髓最近1个星期进食量（与需要量相比）减少﹥25%-50%1分□
□建议饮食医嘱：
□建议/提供经口补充
□考虑EN：
□安素ml□能全力ml□白普利ml□瑞素ml
□瑞代ml□瑞能ml□白普素ml□其他
□匀浆膳ml□低蛋白型ml
□支链氨基酸型ml
□膳食纤维g□谷氨酰胺g
口水溶维生素g口微量元素
□水溶维生素g口微量元素g
□考虑TPN:
□10%ω-3鱼油ml□20%力肽ml□其他ml
□提供营养咨询
□考虑民族、宗教及个人特殊饮食偏好
预期结果
体重管理：□维持/□增加/□减少
□实验室结果
营养师：评估时间：
===医院营养评估表
床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：
过去史/手术史：
营养史：
咀嚼/吞咽问题：胃肠道不耐受：恶心/呕吐/腹泻/便秘天
伤口/创口愈合不良：Y□N□食物过敏：Y□N□
吸烟支/日*年饮酒□两/日*年
实验室检查结果：
相关药物治疗：
人体测量：身高：cm体重：KgIBW：KgBMI：
饮食医嘱：
●2个月内体重减轻﹥5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少﹥50%-75%2分□
●1个月内体重减轻﹥5%或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜30g/l）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少﹥75%-100%3分□
年龄评估分：0分□1分□营养风险总评分：分
营养干预
□推荐热卡Kcal/day蛋白质g/kg/day
营养风险筛查（NRS2002)
病态状态
营养状况指标
●骨盆骨折、慢性疾病有并发症者、肝硬化、慢性阻塞性肺病（COPD)、长期血液透析、糖尿病、一般恶性肿瘤1分□
●腹部重大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统肿瘤2分□
●颅脑损伤、骨髓最近1个星期进食量（与需要量相比）减少﹥25%-50%1分□
□建议饮食医嘱：
□建议/提供经口补充
□考虑EN：
□安素ml□能全力ml□白普利ml□瑞素ml
□瑞代ml□瑞能ml□白普素ml□其他
□匀浆膳ml□低蛋白型ml
□支链氨基酸型ml
□膳食纤维g□谷氨酰胺g
口水溶维生素g口微量元素
□水溶维生素g口微量元素g
□考虑TPN:
□10%ω-3鱼油ml□20%力肽ml□其他ml
□提供营养咨询
□考虑民族、宗教及个人特殊饮食偏好
预期结果
体重管理：□维持/□增加/□减少
□实验室结果
营养师：评估时间：
===医院营养评估表
床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：
过去史/手术史：
营养史：
咀嚼/吞咽问题：胃肠道不耐受：恶心/呕吐/腹泻/便秘天
伤口/创口愈合不良：Y□N□食物过敏：Y□N□
吸烟支/日*年饮酒□两/日*年
实验室检查结果：
相关药物治疗：
人体测量：身高：cm体重：KgIBW：KgBMI：
饮食医嘱：
●2个月内体重减轻﹥5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少﹥50%-75%2分□
●1个月内体重减轻﹥5%或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜30g/l）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少﹥75%-100%3分□
年龄评估分：0分□1分□营养风险总评分：分
营养干预
□推荐热卡Kcal/day蛋白质g/kg/day