确立在特殊情况下医务人员间有效沟通的程序、步骤
一级医院评审标准(征求意见稿)
一级医院评审标准（征求意见稿）目录第一章患者安全 (2)一、确立查对制度，识别患者身份 (2)二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 (2)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错 (3)四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 (3)五、特殊药物的管理，提高用药安全 (3)六、临床“危急值”报告制度 (4)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (4)八、防范与减少患者压疮发生 (4)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (4)十、患者参与医疗安全 (4)第二章医院服务 (5)一、医疗服务可及和连续性 (5)二、维护患者与家属的权利 (5)三、患者的诊疗与护理 (6)四、麻醉和外科治疗（开展手术的医院必选） (7)五、患者与家属的教育 (8)第三章医院管理 (8)一、医院领导和管理 (8)二、质量改进与患者安全管理 (9)三、药品管理和使用 (10)四、感染预防与控制管理 (10)五、人员资格与教育管理 (11)六、设施管理与安全管理 (12)七、病案与信息的管理 (13)第四章统计指标 (13)一、资源配臵。
(13)二、工作质量。
(14)三、工作效率。
(14)四、患者负担。
(14)五、资产运营。
(14)各类一级医院，能为所在区域居民提供常见病多发病的全科或专科诊疗（急诊、门诊、住院）服务，公立医院应按照政府指令和要求承担社区公共卫生服务。
设臵符合本地“卫生区域规划”及卫生部“一级综合或专科医院基本标准”全部条款的要求，初评医院为取得许可正式执业3年以上。
第一章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（三）完善关键流程（如急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
患者参与医疗安全活动总结及分析范文
患者参与医疗安全活动总结及分析范文20xx年我院在党和国家的关怀下，在上级主管部门的大力支持下，完成了我院大型基础建设，美化了就医环境，增添了现代化诊疗设备。
服务能力、诊疗技术同步提升，医院的发展迈上了新的台阶。
院领导及时调整了工作思路，从抓硬件建设重心转移到抓医疗质量安全上来，调整加强了医疗质量控制机构，增加了质控管理人员，增添办公设施，更新和完善了医疗质量管理制度和管理办法，签订了目标责任制合同，从而使我院医疗质量管理更加规范，医疗质量明显提高，医疗安全得到保障，患者满意度显著提高，医疗纠纷较往年显著下降。
全院上下形成了事事讲质量，处处讲安全的良好氛围。
一、领导重视全员参与院领导将医疗质量看做医院生存之本，把医疗安全作为医院发展的基石，它是医院生存和发展的生命线，任何疏漏或缺陷都将铸成严重的不良后果，因此，加强医疗质量安全管理是医院工作中的重中之重。
要求管理部门抓要害，员工抓细节，全员参与齐抓共管，才能确保医疗安全。
(一)注重安全教育强化安全意识2.年初纪律整顿时，召开了全院职工安全警示教育会，会上组织学习了《侵权责任法》、《执业医师法》等相关的法律法规，总结分析了上年度不安全事件，激发职工对发生在自己身边事件危害性的认识，重温事件发生时各自的心里感受，充分认识到抓医疗安全的重要性和必要性。
3.开展案例教育活动，8月初召开了医疗纠纷案例教育会，会上组织学习剖析院一起高额赔偿的医疗纠纷案例，分析败诉赔付原因，并回顾分析我院近3年来的医疗纠纷案例，剖析产生纠纷直接根源。
(二)开展专项整治注重实际效应今年8月份在全院范围内开展了围期2周的医疗安全隐患排查活动。
成立排查领导小组，业务院长任组长，制定排查活动方案，明确了职责，确立了职能科室、临床、医技科室主任是本次排查活动第一责任人，本着“谁分管、谁负责”的原则，全员发动，人人参与，个个发言，集思广益，全院共计排查出较大的安全隐患33件，涉及到医院管理，医疗服务，医疗设备，医疗技术等方面，医院针对排查出隐患及时召开专题会议，制定整改措施，落实了责任人，使排查出的安全隐患得到整改。
等级医院评审重症医学科相关指标解析
分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。 分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。
呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）
对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。 指标类型：过程指标。 指标改善：比率升高。 设置理由：在ＩＣＵ中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可 无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内 获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。
因果图——鱼骨图
三、综合医院评审标准（2011年版）
三级医院标准
标准共设置7章73节378条标准与监测指标
第1-6章共67节342条636款标准，其中设立 “核心条目”共48条 ，用“★”表达； 第7章共6节36条监测指标。
卫生部医管司
名称 第一章 第二章 第三章
章
节 6 8 10 27 5 11 67
提高 质量
二、等级医院评审的方法
周期性评审： 卫生行政部门在评审期满时对医院进行的 综合评审。 不定期重点检查： 卫生行政部门在评审周期内适时对医院进 行的检查和抽查。
追踪调查法
二、等级医院评审的方法
追踪方法学的目的：
评估组织系统，而非单一部门 评估医院内的团结协作 深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何 照护患者，以及他们所处的管理环境
手卫生知识知晓率 100% 洗手方法正确率95%
重症医学(ＩＣＵ）质量监测指标
按每季、每年，统计每类重症医学（ＩＣＵ）单
元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医
学（ＩＣＵ）质量与患者安全的总体情况。
非预期的24/48小时重返重症医学科率（%） 对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。 指标类型：过程指标。 指标改善：比率下降。
患者安全管理制度
患者安全管理制度一、目的为保证患者安全。
二、标准（一）认真落实医疗护理质量安全目标及二级妇幼保健院患者安全管理十大目标。
（二）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
（三）认真执行交接班制度。
交/接班医护人员要对工作质量负责，落实床头交接班、危重及特殊殊患者交接班、重大及特殊手术交接班等工作。
（四）提高用药安全，严格遵守麻静药品、精神药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度，杜绝安全隐患，确保患者安全。
（五）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
（六）严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
（七）严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求：落实消毒隔离制度、严格预防导尿管引起的泌尿系感染、导管相关血源性感染等发生。
（八）严格执行“危急值”复核报告制度；严格执行医疗安全（不良）事件上报制度，主动报告医疗安全（不良）事件。
（九）评估患者安全危险因素，向患者、家属、陪伴人员做好安全教育工作预防护理意外事件发生，主动邀请患者及家属参与医疗安全。
1. 落实患者知情告知制度。
2. 儿童、老年患者、意识障碍、躁动不安、需要卧床休息的患者，应设提示牌、加护栏，必要时使用四肢约束带等，落实床边安全护理措施，并向患者及家属做好解释，特别是对儿童、老年人、痴呆、孕妇、行动不便和残疾患者，要主动告知坠床、跌倒的危险，并给予警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助等。
3. 有压疮、跌倒、约束患者风险评估表，建立风险的评估、报告制度及预防、处理流程，认真落实防范性护理措施，与患者护理需要相符，防止患者发生不良事件。
4. 对有精神症状的患者应尽量放在单人房间，房间内不得有锐器等危险物品，以防自杀或伤及他人。
5. 有自杀倾向的患者应通知家属、值班医生、护士长并做好记录，加强心理护理、严格床头交接及巡视制度，实施24小时监护。
（十）严格执行护理分级管理的相关制度，按时巡视病房。
确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
第三章患者安全第二节确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头资料目录1.关于印发《医嘱制度与执行流程》和《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》的通知关于印发《医嘱制度与执行流程》和《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》的通知各科室：为进一步落实医嘱制度，规范执行流程，加强医护沟通，保证医嘱及时准确执行，保障患者安全，特印发《医嘱制度与执行流程》和《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》，望遵照执行。
二0一二年十月五日匡河中心卫生院医嘱制度与执行流程一、医嘱制度1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。
2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。
转抄和整理必须准确，不得涂改。
临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。
医嘱要按时执行。
开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
3、医师写出医嘱后，要复查一遍。
护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。
在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。
每项医嘱一般只能包含一个内容。
严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。
转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。
5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。
但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
二、执行医嘱流程：（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。
三基三严知识(1)1
应知应会内容1、我们医院的院训是：善国善医、厚德济众、精勤求索、博极医源2、等级评审的主题是：质量、安全、服务、管理、绩效3、"三查九对"内容是：操作前查、操作中查、操作后查对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法、有效期、过敏史4、”六洁四无三短“内容是：皮肤、口腔、毛发、会阴、指甲、趾甲清洁无压疮、无坠床、无差错事故、无护理并发症头发短、胡须短、指趾甲短5、”三基三严“内容是：基础理论、基础知识、基本技能严格要求、严密组织、严谨态度6、危重病人“八知道“床号、姓名、诊断、病情、治疗、饮食、症状体征、护理要点7、病房的“八字要求”：整洁、安静、舒适、安全8、滕州市中心人民医院的“五声化服务、五心”：操作前有问候告知声操作中有安慰鼓励声操作后有注意事项交代声操作配合时有感谢声操作失误时有道歉声爱心、耐心、细心、诚心、责任心9、”三重一大“内容是：重大决策、重要干部任免、重大项目投资，大额资金使用10、优质护理服务的目标：患者满意，社会满意，政府满意主题是：夯实基础护理，提供满意服务。
11、氧气吸入的“四防“是什么？答：防油、防火、防热、防震12、护士执业注册有效期是?答:5年13、护士被吊销执业证书后,几年内不得申请执业注册?答:2年14、消防安全四个能力：（1）检查消除火灾隐患能力：包括“四查四禁”查用火用电，禁违章操作；查通道出口，禁堵塞封闭；查设施器材，禁损坏挪用；查重点部位，禁失控漏管；（2）组织扑救初起火灾能力：发现火灾后，起火部位员工30秒内形成第一灭火力量火灾确认后，单位1分钟内形成第二次灭火力量（3）组织人员疏散逃生能力：“两熟悉”“两掌握”熟悉疏散通道、熟悉安全出口掌握疏散程序、掌握逃生技巧（4）消防宣传教育培训能力：“三要”“一掌握”要有消防宣传人员要有消防宣传标识要有全员培训机制掌握消防安全常识消防中的”四懂四会“内容是：“四懂”：懂本岗位的火灾危险性、懂预防火灾的措施、懂扑救火灾的方法、懂救生的方法"四会"：会使用消防器材、会报火警、会扑救起初火灾、会组织疏散逃生15，空腹血糖的正常范围？答：3.9—6.1mmol/l16，吸痰操作时的负压是多少？成人：300~400mmhg 儿童：250~300mmhg。
患者安全总结范文(3篇)
患者安全总结范文（3篇）患者安全总结范文（通用3篇）患者安全总结范文篇1为贯彻落实《大同县患者安全目标实施方案》文件精神和按照二级医院评审要求，我科开展了“安全目标”行动工作。
针对《20__年患者十大安全目标》中的要求进行了自查科室内存在的医疗安全隐患，并进行整改，现将20__年自查情况汇总如下：一、确立了在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤制定了在紧急情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
规定在留观、急诊患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱，护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查,事后及时补记。
接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查结果和检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
二、加强特殊药物的管理，提高用药安全医务科已按照相关规定授予医师相应的处方权利，输液操作规范，并且建立了药物不良反应观察、报告、登记制度。
三、临床“危急值”报告制度有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。
严格执行“危急值”报告制度与流程，临床科室能够通过网络即时收到危急值报告，并能保障危急值的处置及时、有效。
四、妥善处理医疗安全（不良）事件有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途径便于医务人员报告。
建立有医务人员主动报告的激励机制。
定期分析医疗安全信息，改进医疗安全管理。
五、患者参与医疗安全有医务人员履行患者参与医疗安全活动措施。
主动邀请患者参与医疗安全活动。
六、严格执行患者知情同意及签字制度。
医师在患者进行有创检查、特殊治疗之前严格执行了查对制度及谈话制度鹆酥情同意书，医师与患者或患者家属做到了有效沟通，取得了患者及家属的理解和信任为患者实施正确的治疗和操作奠定了良好的基础。
七、严格执行了手卫生规范落实了医院感染控制的基本要求。
建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通
建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正
确执行医嘱
1.在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
2.紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生复述，得到确认一致，在执行时护士、医生双重检查核对药品（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。
3. 对模糊不清、有疑问的医嘱，暂不予执行，执行者必须与开具医嘱的医生确定后方可执行。
4.对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检查（包括医技科室其他检查）结果，接获者必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可提供医师使用。
5.相关制度：（医嘱查对制度）。
手卫生规范培训
这样的场景熟悉吗？
洗 手 了 吗 ？
实用文档
大部分确实是用白大褂的背部擦干的
实用文档
白大褂是首选 甩手运动第二
手卫生遇到一个共同的问题：各部门都重视， 可是执行却很艰难。
怎么落实执行？
实用文档
不能正确实施手卫生的原因
洗手设施不方便：如洗手池安装位置不方便 缺乏相应知识与技术培训 错误的认为戴手套就不用洗手 缺乏洗手意识，认为洗与不洗区别不大 没有养成洗手的习惯 病人多，工作强度大，顾不上。
接诊病人数量多、医务人员特别忙的部门使用速干手消毒 剂，具有洗手无可比拟的优势
实用文档
洗手或使用速干手消毒剂的指征
1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动 到清洁部位时。 2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、 体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。 4、进行无菌操作、处理清洁、无菌物品前 5、接触患者周围环境及物品后。 6、处理药物或配餐前。
实用文档
第四章 十六、医院感染管理与持续改进
4.16.4 执行手卫生规范，实施依从性 监管与改进活动。
实用文档
手卫生是等级医院评审检查的重点
医务人员： •手卫生知识知晓率100% •手卫生依从性≧95%；重点科室达100% •洗手方法正确率≧95%；重点科室洗手方法正确率 100%
实用文档
等级评审个案追踪检查中，手卫生贯穿到全院各个部 门，从病人进入门诊开始，到检查、入院、治疗、手术等 等，凡是病人经过的地方，医疗、护理、院感各检查组都 在查手卫生的执行情况，计算出医务人员手卫生的依从性。
实用文档
健康在你的手中 请及时清洗你的双手
实用文档
2019年患者十大安全目标1
患者十大安全目标患者十大安全目标患者十大安全目标是重点,务必人人知晓,具体内容包括:1、确立查对制度,识别患者身份;2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤;3、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误;4、执行手卫生规定,落实医院感染控制的基本要求;5、加强特殊药物管理,提高用药安全;6、临床“危急值”报告制度;7、防范与减少患者跌到、坠床等意外事件发生;8、防范与减少患者压疮发生;9、妥善处理医疗安全(不良)事件;10、患者参与医疗安全。
b5E2RGbCAP目标一:严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性。
p1EanqFDPw1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度,在抽血、给药、或输血时,至少同时使用两种患者识别方法如姓名、年龄、病历号、床号等,不得仅以床号作为识别的唯一依据。
开展请病人或其近亲属说出自己名字,后再次核对确认的方法。
DXDiTa9E3d2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前,实施者都要主动与患者或家属沟通 ,作为最后确认的手段 ,以保证正确的患者 ,实施正确的操作。
RTCrpUDGiT3、完善关键流程识别措施,即在关键的流程尤其是急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿病房等,均有患者识别准确的具体措施,交接程序与记录文件。
5PCzVD7HxA4、建立使用“腕带”作为识别标识制度,在诊疗活动中使用“腕带”作,为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。
jLBHrnAILg目标二:严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。
xHAQX74J0X1、正确执行医嘱,不使用口头或电话告知的医嘱。
2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下,对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述 , 在执行时实施双人核对后执行。
LDAYtRyKfE3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时,接获者必须规范,完整地记录患者识别信息、检验结果和报告者信息,进行复述确认无误后方可提供医师使用。
医疗质量与医疗安全管理应知应会内容
医疗质量与医疗安全管理应知应会内容1.什么是PDCAPDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。
p—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。
D—DO实施：确实执行计划。
C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。
A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA 循环，以达成目标。
若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。
2.质量管理常用工具与技术答：鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。
3.改进住院流程（1）转科、转院制度①接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（两种方法：病人姓名和登记号）和登记工作。
②转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。
③住院2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录及转科记录；3天（含3天），转出科须写主任医师查房记录。
（2）危重病人转运程序①病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。
如必须转运，主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。
②主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。
（3）出院病人随访、预约管理制度①主管医师作为实施随访工作第一责任人。
②随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。
③随访的内容：需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工作。
④随访的间隔时间：一般要求出院的半个月内开展第一次随访，其余随访时间依病情和主管医师而定。
（4）维护患者权益A病人的权利与合作义务病人与医疗团队充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。
B病人的权利①有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。
②有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。
危急值标准
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.医院制定的临床危急值报告制度与工作流程。
2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）“危急值”项目目录。
3.职能部门组织相关讨论会议记录，制定相应措施，更新和完善“危急值”报告的制度、流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
【现场核查】
1.查看医院信息系统是否能够自动识别、提示危急值功能。
2.演示医技科室通过网络及时向临床科室发出危急值报告，有文字或语言提示音。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
2．职能部门的检查记录、整改报告、处理意见。
3．查看科室(2个病区、检验科）的记录本，记录是否相符，医生是否及时处置。
4．医院信息系统危急值报告管理功能的评价报告。
5.医院召开的危急值及其范围评估会议记录（每年至少一次）。
6．医院对相关人员进行的危急值发送、接受、报告培训资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【跟踪核实】医院提供案例说明，网络系统具备自动监控功能，保障危急值能在规定的时间内报告、处置，并能为责任追究和绩效考核提供依据。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
3．2．3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
3．2．3．1
有危急值报告制度与处置流程。
评审提问及部分答案
医院评审临床医技科室检查与提问（供学习参考）一、访谈医院有那几种应急预案?医院层面：54个；科室层面：15个；火灾、停电、停氧、停水、断网、地震、危重症抢救、大批量伤员救治、发生呼吸心跳骤停、输血反应、跌倒坠床、设备故障、物品清点不清、紧急人员调配等等二、病房失火的处置流程是什么？停电应急机制？网瘫及处理程序？停电的应急预案，病人正在用呼吸机怎么办？病人意外跌倒如何处理？详见相应的应急预案。
三、仪器设备及维护保养：清洁，定量，交接，备用，交接本，故障及时维护，仪器设备目录？设备维修部门多长时间保养一次，有无记录？日常保养、维护记录见医学装备资料文件夹，急救生命支持类设备每日一查，其余设备科室每周一查，设备科每月一巡查，有记录。
四、各种培训和考核记录：在各个病房和医务科均查看“三基三严”、各项规章制度的培训和考核原始资料，提问医生参加某次培训的具体情况。
五、平安医院的相关内容？1.切实加强医德医风建设2.强化医务人员的执业管理3.严格执行医疗安全规章制度4.增进医患沟通5.规范投诉管理6.做好预约诊疗服务7.建立医疗纠纷应急处理机制预案8.建立医疗安全责任追究制度9.做好宣传工作六、患者“十大安全目标”是什么？1确立查对制度，识别患者身份.2.确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。
3.确立手术安全核查制度，放置手术患者、手术部位及术式发生错误。
4.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
5.特殊药物的管理，提高用药安全。
6.临床“危及值”报告制度。
7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件的发生。
8.防范与减少患者压疮发生。
9.妥善处理医疗安全（不良）事件。
10.患者参与医疗安全。
七、门诊预约服务的内容？预约服务的形式？访谈预约诊疗情况，哪部分患者是通过电话预约？预约服务的形式：电话预约，窗口预约，网络预约平台预约，微信平台预约。
八、投诉管理内容以及处置流程？细心接待，分类记录，调查在场的第三方患者或家属，调查当事医护人员，核实情况，按情况做好投诉者的解释及相关工作，对医务人员有过错的给予相应的处理。
医院“三甲”评审—医疗相关知识
医院“三甲”评审一医疗相关知识一、医疗管理知识1、临床路径和单病种质量控制的意义：以缩短平均住院日，合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用，不仅可以规范诊疗过程所应常规进行的诊疗操作，减少一些不必要、不合理的诊疗行为，而且还可以规范诊疗行为应完成的时间等,增强了诊疗活动的计划性。
2、对紧急情况下科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程：（见医院流程汇编）2.1职能部门接到床位调配报告后，应首先安排患者在相应专业医师办公地点所在病区内住院，原则上各病区不得加床收治患者，特殊情况应协调解决，轻症患者保证住院条件（正式床铺），较重患者应能连接治疗抢救设备（氧气、负压吸引等）。
2.2护理单元床位已满时，为保证患者的诊治、护理，依据学科相近或位置相邻、避免交叉感染的原则进行床位调配，外科专业合并使用病区，内科专业合并使用病区，手术科室收治的儿童患者原则上不合并使用病区。
2.3为保证医疗工作的安全性和有效性，收治的重症患者必须安排在相应专业医师办公地点所在病区内，轻症患者可跨病区收治，原则上两个器官（或两个以上）损伤而需救治的急症患者须安排到重症监护病房进行救治。
2.4为保证急症患者的救治,对于急症患者较多的专业，医师办公地点所在病区应预留厂2张床位以备急症患者救治工作，预留床位时，可把轻症患者转入其他病区。
2.5急诊入院患者，急诊科应首先联系相应病区，才能安排住院，专业病区收治患者有难度时，本着急诊患者优先原则，可在相近专业内调配病区收治。
如非急症手术或立即专业抢救治疗患者，可暂急诊科留观，必要时请相应专业急会诊，协助评估病情，择期收住院。
对于以非正当理由拒绝收住患者的医师、专业科室或护理单元，一经查实，给予全院通报批评，因此而引发医疗纠纷（投诉）的，将依据《医学院附属医院医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》的予以处理。
3.6感染性疾病科、小儿科、产科等专业病区，因其专业的特殊性，原则上不安排跨病区收治患者。
等级评审护理组现场检查要点
等级评审护理组现场检查要点1. 入院、出院、转科、转院服务流程管理①完善患者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准，对床位进行统筹管理，改进服务流程，方便患者。
②加强出院患者的健康教育和随访管理，提高患者出院后对医疗、护理及康复措施的知晓度和患者的健康知识水平。
2. 患者的合法权益①有私密性的诊疗环境。
②在患者进行暴露躯体检查、操作时，提供保护隐私的措施。
③各病床之间有间隔设施。
④私密性的医患沟通及知情告知场所。
3. 确立查对制度，识别患者身份①对就诊患者身份施行唯一标识（居民电子健康卡、医保卡、身份证号码、病案号等）管理。
②在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两项患者身份识别方式，确保对正确的患者实施正确的操作。
③落实关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿病室患者交接流程）的患者识别制度，健全转科交接登记制度。
④使用“腕带”作为识别患者身份的标示。
4. 确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤①有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度。
②医师使用的口头医嘱，执行者应复述确认，双人核查后方可执行。
③所使用的口头医嘱应6小时内补充开具。
5. 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误①规范执行手术部位识别标识。
②规范执行手术安全核查。
6. 临床“危急值”管理①根据医院实际情况确定临床“危急值”项目，建立临床“危急值”管理制度与工作流程。
②严格执行临床“危急值”的报告制度与流程。
7. 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生①对患者进行跌倒风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。
②规范执行患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。
8. 防范与减少患者压疮的发生①有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
②落实预防压疮及创面处理措施。
9. 手术治疗管理与持续改进①制定患者术后医疗、护理和其他照护计划。
确立在特殊情况下医务人员间有效沟通的程序、步骤
创作时间：二零二一年六月三十日
医院不允许下达德律风医嘱, 口头医嘱仅限于现场抢救.下达口头医嘱必需包括以下三个步伐.
1.记录 护士或其他接听口头医嘱、检查陈说的人首先要把对方告知的信息记录下来（一定要有书面记录）.
2.复 年夜声复述一遍记录的口头医嘱、检查陈说的内容.
3.确认 要获得对方确认所复述的内容无误, 方可采用行动.
口头医嘱下达、执行流程
创作时间：二零二一年六月三十日
特殊情况下医务人员之间的有效沟通.
医务人员之间有效交流程序与步骤实行方案在紧急急救患者的状况下 ,因为时间紧急 ,好多操作不可以按惯例进行 , “三查七对”也很难做到 ,医务人员之间不可以有效交流 ,所以简单造成医疗事故和诊断差错 ,给患者安全带来隐患 ,所以一定成立与完美在特别状况下医务人员之间的有效交流。
主要举措1.紧急急救急危重症的特别状况下,对医师下达的口头暂时医嘱,护士应向医生重复背述 ,在履行时有两重检查的要求 (特别是在超惯例用药状况下 ,过后应正确记录。
2.对接获的口头或电话通知的“紧急值”或其余重要的查验(包含医技科室其余检查结果,接获者一定规范、完好地记录查验结果和报告者的姓名与电话,进行确认后方可供给医师使用。
特别状况下 ,医务人员之间的有效交流特别重要 ,特别是在紧急急救紧急重症患者的状况下 ,医生在下达口头医嘱时可能因为紧张等原由出现口误 ,履行医嘱的医护人员也可能因为某些原由此听错或记错医生下达的医嘱。
举措要求对医师下达的口头暂时医嘱 ,护士应向医生重复背述 ,一方面能够让医生鉴识护士接受的信息能否正确 ,有无混杂 ,另一方面可使医生对下达的医嘱再次进行确认 ,防止医疗差错。
关于“紧急值”或其余重要的查验结果的记录要求 ,是为了保证“紧急值”报告的正确性,防止口头报告所产生的偏差。
在临床中, “紧急值”的数值不单直接指导着临床用药,并且关系到患者的生命安危。
如患者血钾浓度过低或过高时都一定实时抢救 ,不然将发生猝死 ,近似查验结果的记录一定正确、靠谱。
临床上 ,常常因为某些原由 ,查验结果不可以实时被记录 ,医生多采纳过后“补记”的方式 ,但因为记录不实时 ,简单发生遗漏。
所以 ,依据举措之有关规定正确记录重要查验结果 ,关于保障患者安全尤其重要。
2019年患者十大安全目标1
2019年患者十大安全目标1患者十大安全目标是非常重要的，每个人都应该知晓。
这些目标包括：1、确立查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤；3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；4、执行手卫生规定，落实医院感染控制的基本要求；5、加强特殊药物管理，提高用药安全；6、临床“危急值”报告制度；7、防范与减少患者跌到、坠床等意外事件发生；8、防范与减少患者压疮发生；9、妥善处理医疗安全(不良)事件；10、患者参与医疗安全。
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法如姓名、年龄、病历号、床号等，不得仅以床号作为识别的唯一依据。
开展请病人或其近亲属说出自己名字，后再次核对确认的方法。
2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，实施者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。
3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程尤其是急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿病房等，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。
4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”作为识病人的一种手段。
目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。
1、正确执行医嘱，不使用口头或电话告知的医嘱。
2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双人核对后执行。
3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范、完整地记录患者识别信息、检验结果和报告者信息，进行复述确认无误后方可提供医师使用。
目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。
1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品(如病历、影像资料、术中特殊用药等)均以备妥。