癌性胸腹水

癌性胸、腹水
癌性胸、腹水(也叫恶性胸、腹腔积液)是中晚期癌症常见的并发症之一，也是部分患者的主要临床症状或体征，
它的产生及发展直接影响着患者的生活质量和生存期，严重的胸、腹水甚至可危及生命，此症属西医治疗之难点，一般利尿药物对此无效，而频繁的外科治疗手段如：抽水、放水等(患者只有一时适服感)，往往使胸、腹水产生更快、更多；同时使机体丢失大量营养物质，如：蛋白等。

常规西医疗法往往导致患者一般状况更差，病情恶化，全身进一步衰竭。

临床实事显而易见。

因此，有效地控制消除癌性胸、腹水对延长、拯救患者的生命有重要的现实意义。

一、哪些癌症可以引起癌性胸、腹水（也叫恶性胸、腹水)?有什么不适?
1、恶性胸水（或心包积液)：引起癌性胸水的疾病常见于肺癌、乳腺癌，其次为恶性淋巴瘤、卵巢癌、胸膜间皮瘤(多为血性积液)、食道癌、胃肠道肿瘤及病因不明的恶性肿瘤。

常见症状：呼吸困难、胸痛、胸闷、气喘、咳嗽、血痰、体重下降、厌食、不适等，少数患者起初无症状。

2、恶性腹水：引起癌性腹水的疾病：卵巢癌、肝癌、胃癌、胰腺癌、肠癌等多见，其它如恶性淋巴瘤、间皮瘤、子宫癌等也可引起。

常见症状：腹胀、纳差、乏力、消瘦、口干、口苦、黑便、双下肢肿胀、大小便不利等。

二、西医怎样治疗癌性胸、腹水?有什么局限性和毒付作用？
1、穿刺抽放积液。

2、腔内注射化疗药。

给胸腔或腹腔内注射细胞毒性化疗药品，如：5一氟脲嘧啶(5-FU)、丝裂毒素(MMc)、顺铂(PDD)、卡铂(CBP)、足叶已甙(VP-16)等。

3、腔内注射生物制品。

短小棒状杆菌(CP、细胞介素一2(IL-2)、干扰素等。

4、利尿药。

如：双氢克脲噻、速尿等。

5、其它。

如：榄香烯等。

以上常规治疗手段有付作用：(1)穿刺抽放水后短期内复发(反复)。

穿刺后一般3天开始增加，一周后增至放水前的水平。

(2)穿刺抽放水，胸、腹水越抽越多。

(3)抽放水后患者体内丢失大量蛋白，消耗极大，一般状况更差，更加消瘦，恶液质加重。

(4)反复多次抽放水后出现包裹性积液，患者咳嗽、气短、胸痛进一步加重，呼吸功能更差。

(5)胸、腹腔内注射药物，可出现恶心、呕吐、乏力、胸痛、发烧、寒战、白细胞下降等。

〔6)频繁利尿药可导致电解质紊乱，造成恶性循环，使上速症状加重。

腹水是局限性水肿的一种，是指过多的液体在腹腔内积聚。

正常情况下，腹腔内有少量液体，约200ml，起润滑作用，当液体量超过200ml时即可称为腹水，当腹腔内液体超过150ml 时，体检中可发现移动性浊音阳性。

腹水的产生机制较复杂，与体内外液体交换失衡及血管内外液体交换失衡有关。

多种恶性肿瘤均可出现腹水，在肿瘤基础上出现的腹水称为恶性腹水。

无论是原发性肝癌还是继发性肝癌均常伴发腹水，这与肝癌患者常伴有肝硬化、门静脉高压关系密切
一、具体产生原因有以下几点：
1．癌栓阻塞或肿块压迫，使门静脉或肝静脉血循环障碍，当血管内压力过高时，可引起静脉血管床充血，静水压增高，致血管内外液体交换失衡，组织液回吸收减少而漏人腹腔形成腹水。

2．肝癌患者常合并有门静脉癌栓，使门静脉压力升高，组织液回流受阻，漏人腹腔，形成腹水。

3．肝癌患者常并发肝硬化，门静脉回流受阻，门静脉压力增高，也是导致腹水的重要原因之一。

4．低蛋白血症，原发性肝癌常在慢性肝炎、肝硬化的基础上发生，患者常有厌食、恶心、呕吐等症状，可伴有不同程度的营养不良和肝功能损害，导致低蛋白血症，当血浆蛋白低至25-30g/L时，血浆胶体渗透压降低，导致血浆外渗形成腹水。

5．肿瘤侵犯腹膜或在腹腔内种植，直接损伤腹膜毛细血管，使血管通透性增加，导致大量液体与蛋白质渗入腹腔，形成腹水。

当肝癌结节自发破裂出血，破人腹腔，亦产生腹水。

二、临床表现
肝癌患者的腹水可迅速发生或缓慢出现，一旦出现，病情进展较快，预后较差。

在腹水量较少时，患者可无自觉症状，仅在超声检查中被偶然发现。

当腹水增加到一定程度时，可发现腹部膨隆，腹胀及轻微腹痛。

腹水增长较快或大量腹水时，患者感腹胀明显，并可出现呼吸困难、恶心、呕吐、食欲不振、饱胀感、下肢浮肿等症状，此系肺、胃肠道及腹腔内静脉、淋巴系统受压所致。

大量腹水压迫肾脏时，患者尚可出现尿少。

血压下降，表情淡漠、嗜睡等，此为肾功能受损的表现，预后极差。

三、诊断
诊断要点：肝癌诊断已明确的患者合并少量腹水时，临床体检可无移动性浊有，Ｂ超、CT及MRI可明确。

中等量以上的腹水已有明确的体征：腹围增加，腹部膨胀，移动性浊音阳性，诊断性穿刺易抽得腹水，B超及X线摄片可见腹腔内积液，诊断不难，但需与其他原因引起的腹水相鉴别，血液及腹水生化、肿瘤标志物检查均有利于诊断。

四、治疗
（一）针对肿瘤的治疗
肝癌患者一旦出现腹水，均难以控制，严重影响着患者的生存质量，腹水出现是肝癌已进入晚期的标志之一，预后差。

但并不意味着已无治疗价值，仍应积极治疗，已求改善生存质量，延长生存时间，为寻求最佳治疗方案创造条件。

对于肝癌并发腹水的患者，首先应积极治疗肝内原发肿瘤病灶。

肝内肿瘤灶能否得到控制，直接影响着腹水量的增减和病情的进展速度。

针对肝癌的治疗包括前所述及的手术、放疗、化疗、介人治疗等，但这些方法在使用时应注意：腹水量较少或起病初期，且患者肝功能受损不明显时，手术、放疗、化疗、介人治疗的方法均可酌情应用，但仍应选择对肝功能损伤较小的方案，或在治疗后及时给予适当的保肝治疗；中等以上腹水时，肝功能受伤明显者，如手术、放疗、化疗，经门静脉灌注化疗等治疗，原则上不予采用，少数确有治疗价值者，最好能使腹水消退或明显减少，但均应慎用，以防加重对肝功能的损伤。

经皮药物注射、经肝动脉灌注化疗等对肝功能损伤较小的方法可酌情选用，治疗同时应给予适当的保肝治疗。

（二）对症支持治疗
肝癌患者出现腹水必须积极控制腹水的增长，尽量减轻患者的痛苦，并为肝癌的彻底根治创造机会。

1．排放腹水可迅速减轻腹内压力，缓解心、肺、肾及胃肠道等的压迫症状，减轻病人的痛苦。

但这种缓解只是暂时的，腹水会在短时间内迅速增长，反复排放腹水反而会导致体液及蛋白质的大量丢失、水电解质紊乱、直立性低血压，诱发肝昏迷等严重后果，因此，排放腹水不能作为首选治法。

对于个别患者，腹水影响呼吸功能及心肾功能等情况时，方可考虑腹腔穿刺放腹水，以减轻腹内压，增加肾血流量，暂时改善呼吸功能及心肾功能，在排放腹水后，应加压包扎腹部，防止腹内压锐减，出现低血压等不良反应。

首次放液一般不超过800ml，以后每次放腹水量应小于500ml，并予放腹水后适当补充白蛋白。

2．腹水的回输在确定腹水未感染，未找到癌细胞的情况下，可将腹水回输人病人体内，不仅可减轻病人痛苦，而且可防止大量排放腹水所造成的体液、蛋白质的大量丢失、电解质紊乱及肝昏迷；也可将腹水经透析或超滤浓缩后回输，不仅能保留机体蛋白质，提高血浆渗透压，减少腹水的生成，还能增加机体有效循环血量，增加肾小球滤过率，阻断肾素——血管紧张素——醛固酮系统活力，抑制抗利尿激素分泌，维持并纠正体内电解质平衡。

比单纯腹水回输效果更好。

可于4-8小时内抽出5000－10000ml左右腹水，经透析或超滤浓缩至500－1000ml后回输，一般在2周内行4次左右，常能取得良好的效果，有严重心功能不全，凝血功能障碍及近期有消化道出血者应禁用。

3．腹腔内化疗在适当排放腹水后，向腹腔内注人抗肿瘤药物可减少腹水的生成，使肝及腹腔内药物维持很高水平，而毒性反应比全身使用相同药物小得多。

据报道，当腹腔内注人5-FU时，门静脉血的药物浓度是外周静脉用药后的10－20倍。

常用的药物有丝裂霉素。

顺铂、卡铂、氮芥、噻替派、５一氟尿嘧啶、阿霉素、表阿霉素、平阳霉素等。

4．限制水、钠的摄人目前主张腹水患者无需完全禁止钠盐的摄人，轻者每日钠摄人量不超过1g，重者不超过0.5ｇ，并适当限制水的摄人量。

5．增加水、钠的排出可使用利尿剂，宜多种交替使用或联合使用，并注意电解质的平衡。

轻者可口服排钾利尿剂，如双氢克尿塞、氯噻酮、速尿。

（三）手术治疗
1．腹腔一颈静脉分流术：属于血管内扩容术，是利用呼吸时腹腔与上腔静脉间的压力差，将腹水回输人血循环的方法。

该法使用一根带有单向阀门的引流管，埋置于胸腹壁皮下，一段插入腹腔，另一段经颈外静脉插入上腔静脉。

吸气时横隔下移，腹腔内压力升高，高于上腔静脉压，腹水经引流管被压入血循环。

此手术操作简单，创伤小，一般状况较差的病人也可以耐受。

适用于明确腹水未感染，未找到癌细胞的情况下，大量腹水引起呼吸困难，肝肾综合征及顽固性腹水的治疗。

2．门静脉减压术：可选用门腔分流或脾肾吻合术，均可降低门静脉压力，但操作复杂，并发症多，而肝癌患者大多肝脏贮备能力及全身状况较差，不宜使用。

（四）中医药治疗。