6--癫痫伴发精神障碍

2．症状性癫痫 ：
临床上有如下特点：
①年龄相关性不如原发性强； ②较为明确的病因； ③发作相对较多，甚至癫痫持续状态； wenku.baidu.com脑电图检查欠正常； ⑤可有神经系统阳性体征及影像学异常； ⑥部分患者有精神运动障碍及智力异常； ⑦部分患者难治。
3．隐源性癫痫
是指一组原因未明的症状性癫痫。
(二)部位分类
1．全面性癫痫 是指脑电图具有普遍的、两侧对称性的癫 痫样放电，临床发作为全身型发作，即发作自一开始就是两侧 对称的，如失神、肌阵挛、全身强直阵挛发作等。 2．部分性癫痫 是指由大脑某一局灶起源的癫痫放电以及 临床部分型发作组成的癫痫。各种不同的部分性癫痫临床表现 多种多样。 在确定为癫痫发作后，且已知道癫痫发作的类型， 然后又能确认病因， 还必须再加上患者癫痫发作的初发年龄、 神经系统检查、神经影像检查、 引起癫痫发作的诱因以及病程等，而进行癫痫或癫痫综合征的 分类。
第二节 癫痫的分类
癫痫的临床表现非常复杂，目前国内外最为 常用的分类法是癫痫发作的分类(1981)及癫痫和 癫痫综合征的分类(1989)，本章做简要介绍。 一、癫痫发作的国际分类 癫痫发作的分类依据临床发作的特征，并结 合脑电图所查结论，原则采用了二分法。 1、即如果发作起源于局部，并且脑电图也是局灶 性的起源，则称为部分性或局灶性发作； 2、如果临床表现是全面性的，并且脑电图的异常 放电也是全面性的，则称为全面性发作。
• 无论是发作期还是发作间歇期，大脑都会有异常电活动的 发放，也称为癫痫性放电，这些异常的放电对正常神经环 路的功能造成了干扰，在临床水平会造成精神行为障碍 • (四)社会心理因素 • 包括公众对于癫痫患者的态度以及教育状态、工作状态 和婚姻状态等的认识。社会心理因素即使在现代的社会， 对于癫痫仍然存有许多误解，癫痫患者特别是癫痫发作长 期得不到很好控制的难治性患者在社会生活中有“羞耻 感”，感觉受到孤立和无助，不可避免地会对癫痫患者造 成精神和心理的不良影响。 • (五)其他 • 另外，在进行抗癫痫药物治疗的同时，抗癫痫药物所导 致的精神行为障碍也引起了人们的关注。 • 抗癫痫药物的药理机制主要是通过作用于大脑神经元受 体调节大脑的兴奋性和抑制性功能而发挥作用，也会对精 神行为造成一定的影响。
(一)部分性发作
3．部分性发作继发全面化 上述两种部分发 作也可能演变为全身强直阵挛发作或称大 发作，有时和全面性发作不易鉴别。实际 上这是一种由局部起始的继发性全身强直 阵挛发作。
(二)全面性发作
全面性发作是指临床和脑电图变化从发作一 开始就同时侵犯两侧大脑半球，临床症状是双侧 对称的，大部分均有意识丧失或意识障碍。 1．失神发作 多见于儿童，女孩较多。临床 表现为短暂的失神，此时叫之不应，两眼发直， 有时伴眨眼或轻度自动症动作。一般持续几秒或 十几秒，一天多时发作十余次或几十次。脑电图 在发作间歇期可见中短程或者不规则的每秒三次 的棘慢波综合，发作时为双侧对称同步每秒三次， 棘慢波综合节律，长程爆发出现。
• 癫痫和精神科关系密切，人们通过长期的观察发 现，癫痫患者容易出现多种类型的精神问题、情 感障碍、社会心理障碍和行为以及人格的改变等。 • 目前，WHO的ICD、美国的DSM，我国的 CCMD，癫痫性精神障碍已经成为器质性精神障 碍中一个肯定的类别，是指与癫痫有着特殊精神 病理学关系的精神障碍。 • 癫痫性精神障碍的症状表现各异，可大致分为 发作性和非发作性两种。 • 发作性精神障碍 可表现为感觉、知觉、记忆、 思维、精神运动性发作、情绪变化及短暂精神分 裂症样发作。 • 非发作性精神障碍 则表现为慢性精神分裂症 样精神病、情感障碍、人格改变及智力衰退等。
其中，颞叶癫痫是指发作起源于颞叶的癫痫类型， 属于症状性或者隐源性部分性癫痫类型，是最常 见的癫痫综合征之一。主要见于成年人和青少年。 具体可以分为内侧颞叶癫痫和外侧颞叶癫痫， 绝大多数癫痫均为内侧颞叶癫痫。多种损伤性因 素都可以导致发病，海马硬化是最多见的病理改 变。由于海马、杏仁体也参与了情感、记忆等功 能的维持，因此，内侧颞叶癫痫患者更容易出现 精神方面的问题。发作类型包括以自主神经症状、 特殊感觉症状以及精神症状等为特点的简单部分 性发作、多伴有自动症的复杂部分的发作等。部 分患者对于药物的反应性欠佳，需要接受手术治 疗。脑电图显示颞区的癫痫样放电。
许多研究发现，精神障碍与发作起源 于内侧颞叶结构的患者的关系更为密切。 癫痫发作控制较差的患者，即难治性病 例，更容易出现精神障碍。 我国在成都对710例癫痫患者进行的调 查发现，癫痫伴有持久性精神障碍者占 12.6％， 赵耕源(1963)报道精神障碍患者住院中， 癫痫伴有明显精神异常者占25.27％。
(三)不能分类的发作
二、癫痫及癫痫综合征的国际分类
国际抗癫痫联盟(ILAE)于1989年发表 了癫痫及癫痫综合征的国际分类法。 按病因分 为特发性、症状性及隐源性 。 按部位分 为全面性及部分性。 (一)病因分类 1．特发性癫痫 2．症状性癫痫 3．隐源性癫痫
1．特发性癫痫 ：
为一大组癫痫综合征，其主要特点为： ①发病与年龄相关性强，儿童及青少年 期发病； ②发作相对稀少； ③脑电图检查背景活动正常； ④一般无神经系统阳性体征，精神运动 发育及智力正常 ⑤神经放射检查无异常； ⑥有自愈的倾向，一般于青春期前后痊 愈。
• 癫痫(epilepsy)是以多种原因造成的慢性脑功能 障碍为基础，以神经元过度同步放电引起反复自 发并且不可预期的癫痫发作为共同特征，并易于 导致躯体和社会心理不良后果的脑部疾病。 • 癫痫与其说是一个特异的疾病，不如说是包括 了一组以反复无诱因的癫痫发作为共同特征的疾 病谱。目前仍然缺乏一个世界范围内癫痫的标准 定义，但普遍认可的特征包括：具有反复发作的 倾向；一次以上的发作；慢性脑功能障碍是癫痫 的发病基础，除了会造成反复的癫痫发作以外， 还会对大脑的其他功能产生不良影响，同时长期 的癫痫发作也会对患者的躯体、认知、精神心理 和社会功能等多方面产生不良影响。
癫痫伴发精神障 碍的诊断和治疗
第1节概 述
癫痫的历史可能和人类的历史一样久远，人们对于癫痫 的认识也经历了漫长的过程。关于癫痫发作的记载可以追 溯到公元前 400年，当时称之为“神圣病”，认为这种病 是神的超自然的力量控制了人，或者是恶魔侵人人体，因 此治疗多数是求助于宗教或魔术师。 古代中国早就对癫痫有所认识，“黄帝内经”中对癫痫 二字有过确切的定义，“癫”即癫狂，表示发作时的意识 障碍，“痫”即抽搐，表示发作时的痉挛状态。 现在的医学发展使人们对癫痫有了更深的认识。癫痫发 作也称为痫性发作，是大脑神经元过度同步放电造成的一 过性临床表现，电生理基础是神经元的异常兴奋导致过度 同步放电，临床表现具有突发突止的特征。
一般认为癫痫患者伴发的精神障碍，如偏执状 态、精神分裂症样状态及攻击型人格障碍与大脑 优势半球的病变有关，而抑郁状态与非优势半球 病变有关。 癫痫患者发作间歇期的大脑局部表现为低代谢 或者低灌注的现象，提示脑功能的降低，也有可 能造成精神行为问题 (二)发作的影响 癫痫发作时特别是强直阵挛发作能够造成大 脑一定时间的缺血缺氧，大脑兴奋性神经递质、 炎性介质等的聚集，均会影响精神行为和对大脑 神经元造成损伤。 (三)发作期及发作间歇期大脑异常放电的影响
第五节 癫痫性精神障碍的临床表现
• • 根据精神障碍与癫痫发作有无直接关系的分类方法，癫 痫性精神障碍可以分为发作相关的精神障碍和与发作无关 的发作间歇期精神障碍。 发作相关的精神障碍 包括发作期的精神障碍和发作前 后的精神障碍，为一定时间内的感觉、知觉、记忆、思维 等障碍，心境恶劣，精神运动性发作，或短暂精神分裂症 样发作，发作具有突然性、短暂性及反复发作的特点。 与发作无关的发作间歇期精神障碍 为分裂症样障碍、 人格改变或智力损害等。这种分类方法得到了广泛应用。 一、发作期精神障碍 发作期精神障碍主要包括发作性精神运动性障碍、发作 性情感障碍及短暂性精神分裂症样发作等。 发作时的各种不同症状是由病灶的部位决定的。发作时 的精神障碍主要有下列几种：
二、癫痫患者合并精神障碍的 流行病学调查
• 目前尚缺乏癫痫患者合并有癫痫性精神障 碍详细精确的流行病学资料，多个调查研 究的结果也有较大的差异。原因一方面是 由于不同调查研究中方法的不同， • 总体来说，在癫痫患者中的精神障碍的 患病率远高于正常的人群。 • 来自社区、精神病医院以及癫痫诊所的 资料显示，癫痫患者有较高的精神方面问 题，大约1／4的癫痫患者具有躁狂、抑郁、 人格障碍以及性欲低下等问题。
第三节流行病学
• 一、癫痫的流行病学调查 • 癫痫是神经科的一种常见病、多发病。国外报 道癫痫的发病率为每年17—50／10万人，世界每 年新发生的癫痫患者约3.5万人。根据各国的流行 病学调查，患病率在4％0—10％o，发展中国家 的患病率高于发达国家。 • 根据我国最新的流行病学调查，癫痫终身患病 率为7.0 ％o ，5年内有癫痫发作的活动性癫痫的 患病率为4.9 ％o 。因此，癫痫患者在我国有700 万～800万，活动性癫痫的患者在500万以上，分 布于全国各省市、各个年龄组及各种职业，尤以 儿童及青少年为多见。癫痫患者中大部分(75％) 通过常规一线的抗癫痫药物治疗能够获得满意的 疗效；大约25％为难治性癫痫，我国目前至少有 150万人以上为难治性癫痫。
1、实际研究表明多数癫痫患者都能过正常或接近 正常的生活，2／3的患者并无严重的精神及智力 问题。只要能得到及时而正确的诊断和治疗，多 数癫痫患者的预后是好的。大部分患者都没有器 质性脑损害，智力及精神状态是正常的。 2、 仅一小部分合并有器质性脑损害或频繁的发作 长期得不到控制的患者可伴有智力和精神方面的 障碍。特别是难治性癫痫合并精神、智力和心理 障碍较多。 近年来，难治性患者的诊断和治疗有了长足的 进步，及时地控制癫痫发作对于精神障碍的预防 有着重要的意义。
三、难治性癫痫
• 经过正规的抗癫痫药物治疗，有70％-80％患 者的发作能够完全缓解或者得到很好的控制，但 是仍有小部分的患者对药物的反应性差，因此， 学术界提出了难治性癫痫的概念。 • 一般认为，应用了至少两种以上的一线抗癫痫 药物治疗，药物的血浓度达到有效的范围，无严 重的药物不良反应，至少观察两年以上，并且每 月的发作至少四次以上，同时并无进行性中枢神 经系统疾病或占位性病变者，称为难治性癫痫。 • 在成人以颞叶癫痫最为常见。
(一)部分性发作
是指临床发作表现为局灶性或部分性的特征， 脑电图为起源于脑的一个局部或一侧半球的异常 放电。 根据发作时是否存在意识障碍又进一步区分为 简单部分性和复杂部分性发作。 1．简单部分发作 发作时患者的意识存在。 单纯部分性发作。 2．复杂部分发作 为局部起源的发作，发作 时患者伴意识障碍。这种意识障碍可以发生在起 病的一开始，也可以由简单部分发作发展而来。 复杂部分发作时表现为意识障碍并伴感知、情 感、记忆障碍等，同时有愣神、咂嘴及双手的不 自主摸索动作称为自动症或精神运动型发作。
第四节 病因及发病机制
一、癫痫的病因 二、癫痫的发病机制 三、癫痫精神障碍的发生机制
三、癫痫精神障碍的发生机制
对癫痫性精神障碍的产生原因有很多的 研究，主要包括以下几个方面的因素： (一)病理学因素 导致癫痫的器质性或者结构性病变本身 就能够同时造成癫痫发作以及精神障碍。 精神障碍的临床严重程度类型和精神障 碍的类型与病变部位、程度等有关，其中 边缘系统结构对人的记忆、精神和情感功 能等有关键的作用，累及此部位的癫痫类 型，更容易出现精神行为异常。
(二)全面性发作
5．强直阵挛发作 就是一般所谓的大发作： 其临床表现为突然意识丧失并全身抽搐，典型的 包括一开始的强直期及随后出现的阵挛期，持续 1—2分钟后患者全身松弛无力、昏睡。醒后有头 痛、全身乏力、酸痛等症状。 6．失张力发作 经常表现为失张力后的摔倒， 典型的为突然的猝倒。发作时的脑电图有些仅仅 表现为单发的棘慢波综合，在很多情况下经常看 不到明确的特异性放电。
(二)全面性发作
2．肌阵挛发作 临床为全身型发作。表现为 一瞬间的全身肌阵挛样动作，脑电图在发作间歇 期可见到多棘波或单个的多棘慢波综合。发作时 为对称同步出现的短暂的多棘慢波综合节律。 3．强直发作 全身强直伸展并伴意识丧失， 常常同时突然尖叫，有时患者因而摔倒，强直发 作大部分发生于睡眠中。 4．阵挛发作 多发生于儿童及幼儿，表现为 两侧肢体的阵挛样抽搐且常合并意识障碍。