卫生保健合格证申请表
托幼机构卫生保健合格证申请表修订稿
主管妇幼保健机构意见：（公章）
经办妇幼保健人员：负责人：年月日
卫生处
审核科室
审核意见
审核人签名：
年月日
卫生处
领导审
核意见ห้องสมุดไป่ตู้
领导签字：
年月日
发证日期：年月日
卫生许可证编号：
有效期限：
年月日
医用药品
隔离室
㎡
室外面积
㎡
最高楼层数
儿童厕所
流动水（水龙头间距）
工作人员数
其中
保健医生数
保育员数
食堂工作人员
门卫或司机数
本年度实际招生人数
原合格证号
办学许可证号
发证机关
主管妇幼机构
申报材料：（所供材料所有者请划“√”1、各项卫生保健制度、执行情况说明；2、保
健人员配备情况、毕业证书、执行证书、培训证；3、工作人员名单、健康证明书；4、
卫生保健设施清单（含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施等）；5、本年度新入园
儿童花名册、入园健康检查表；6、本园各项卫生保健指标完成情况；7、本年度各月
膳食费收支情况；8、园区平面图、各工作间布局平面图；9、法人代表身份证复印件；
10、食堂卫生许可证；11、自查总结；
主管妇幼机构收到的申请书日期 年月日
托幼机构卫生保健合格证申请表
托幼机构卫生保健合格证
申请表
申请单位：
托幼机构名称（盖章）：
地址：
电话：
申请时间：年月日
长治高新区卫生处制
托幼机构
办园性质
园（所）长姓名
法人代表
托幼机构地址
联系电话
办园形式：寄宿制、全日制、其他
招生规模
保健食品经营企业卫生许可备案”批件核发申请表
保健食品经营企业卫生许可（备案）批件申请资料一、保健食品经营企业卫生许可（备案）批件申请表保健食品经营企业卫生许可（备案）批件申请表申请单位沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部申请日期2011年4月1日沈阳市食品药品监督管理局填写说明1、本书由申请者填写后交行政审批服务中心食药监窗口。
2、申请书及申报材料均为一式一份，均由行政机关留存，申请人如需要保留，需自行备份。
3、除原件外，应用A4纸打印或复印，不得使用传真件。
4、外文资料应有中文译文。
5、除检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页单独编写页码，每页加盖公章。
如单位未取得公章，则需在每页材料上注明单位全称，并加盖法人名章。
6、申报图纸须有平面布局的功能、尺寸、设施等文字标注。
7、申请“备案”项目，填写申请的经营范围和种类。
8、单位名称应按照工商预留或核准的名称填写，单位地址应按照房屋产权证明的地址填写。
9、表格填写应用电脑打印，内容准确，签名（盖章）字迹清楚，不得使用涂改液涂改，表格中，不得空项，空项处以“无”字填写。
二、企业名称预先核准通知书﹙《营业执照》、《药品经营许可证》﹚原件、复印件沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部2011年4月1日三、连锁企业总部保健食品经营企业卫生许可（备案）批件复印件沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部四、企业经营场所（仓库）房产证明、租凭证明（住宅：须提供物业公司、社区、同层业主同意作经营场所证明）原件、复印件沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部五、企业经营场场所（仓库）地理位置图、平面布局图（包括卫生设施）沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部2011年4月1日六、企业经营保健食品生产企业批准证书、卫生许可证、检验报告单，三种以上提供三种，三种以下提供全部（当年有效期）沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部2011年4月1日七、企业保健食品安全管理制度目录保健食品安全管理制度目录1、保健食品安全管理责任制和岗位职责；2、经营场所和仓库卫生管理制度；3、从业人员健康管理和培训制度；4、保健食品进货查验、进货记录、档案管理、索要索证和销售管理制度；5、首营企业和首营品种审核制度；6、保健食品售后服务和召回制度；7、保障食品安全的其它制度。
卫生许可证申请表
中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书No y-04
申请单位: (公章)
申请日期：
中华人民共和国卫生部制
卫生许可证申请书填写说明
1、本书由申请者填写后交省卫生厅卫生监督所许可受理科。
2、本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、申请书一式三份。
5、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。
6、每份资料单独编写页码，并用标签区分，装订成册。
卫生许可证申请书填写说明
1.本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2.填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，
空格处以“无”字填写。
3.“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4.呈报申请书时，必须提交下列材料：
5.（1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。
6.（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。
7.（3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。
8.（4）卫生机构要求申报的其它材料。
9.申请书一式二份。
预防接种单位资格证换证申请表(模板)
申请单位
申请单位地址
机构类别
电话号码
申请服务项目
登记号（医疗机构代码）
原预防接种单位资格证号
所有制形式
（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）
隶属关系
（1）州市属（2）街头道办事处属（3）乡（镇）属 （4）村属（5ห้องสมุดไป่ตู้其他 （ ）
服务对象
（1）社会 （2）内部 （3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ）
法定代表人
姓名
性别
出生年月
专业
职称
最高学历
服务方式
申请单位
签 章
年 月 日
市疾病预防控制中心考核意见
年 月 日
审查人员
意 见
签字： 年 月 日
分管领导审批
意 见
签字： 年 月 日
市卫生卫生健康局审核意见
年 月 日
合格证申报流程
朝阳区托幼机构卫生保健合格证申报流程朝阳区托幼园所取得“北京市托儿所、幼儿园卫生保健合格证”，按申报、审核、发证三个步骤进行，具体工作流程安排如下：（一）申报新申请“北京市托儿所、幼儿园卫生保健合格证”的托幼机构：1、应首先取得北京市朝阳区教育委员会颁发的园所名称预先核准通知，取得园所名称的使用权；2、有儿童伙食的园所需取得朝阳区卫生监督所颁发的《餐饮服务许可证》；如为送餐需留存盖有送餐公司公章的送餐公司的《餐饮服务许可证》复印件；《餐饮服务许可证》应在有效期内。
3、从网上下载并打印“北京市托儿所、幼儿园卫生保健合格证申请书”、“托幼园所卫生保健工作自查报告”（见附件一）及“北京市托儿所、幼儿园卫生保健证检查标准”（见附件二），按照“检查标准”进行自查。
4、自查合格后由保健医生携带以下材料递交至朝阳区妇幼保健中心儿保科（所有材料用黑色签字笔填写，复印件用A4纸，所有复印件需加盖园所红章，如无公章需园所负责人签字）：1）填写完整的“北京市托儿所、幼儿园卫生保健合格证申请书”及“托幼园所卫生保健工作自查报告”；2）朝阳区教育委员会颁发的园所名称预先核准通知的复印件；3）朝阳区卫生监督所颁发的《餐饮服务许可证》的复印件；4）园所法人身份证复印件；5）保健人员身份证复印件；6）托幼园所开具的保健人员在园在岗证明（见附件三）；7）保健人员的《北京市托儿所、幼儿园保健人员岗位培训合格证》原件及复印件；8）卫生保健工作制度(十一项)；9）园所工作人员花名册（包括序号、姓名、岗位、取证日期）及工作人员体检健康证明书原件及复印件（复印内容需包括照片页及最近日期签证页），花名册顺序与健康证复印件顺序一致；10）保健室及隔离室的平面图；11）保健室设备：诊查床、灵敏度为50克的50公斤落地杠杆式体重计、立式身高坐高计（3岁以上儿童用）、卧式量板（3岁以下儿童用，如无3岁以下儿童可没有）、灯箱式国际标准视力表或灯箱式标准对数视力表、儿童用血压计或成人血压计配儿童袖带、紫外线消毒灯的购买发票复印件。
幼儿园办理卫生保健合格证必须提交以下材料：
幼儿园办理卫生保健合格证必须提交以下材料：办理幼儿园卫生保健合格证必须提交以下材料:
1、建筑质量检测合格证;
2、二次装修验收合格证;
3、消防验收合格证;
4、环境评估合格证;
5、食品卫生许可证;
6、广东省新办托儿所、幼儿园卫生保健评审申请表;(本所网站
可以下载);
7、根据卫生部颁发的《托儿所、幼儿园卫生保健工作规范》，结
合《深圳市托儿所、幼儿园卫生保健评估标准》，制定本幼儿园
的卫生保健工作计划;
8、幼儿园园医毕业证(要验证证明)、园医上岗证、医师资格证
原件和复印件。
深圳市宝安区石岩预防保健所妇幼保健科
二0一三年一月十八日。
幼儿园卫生保健证申请书范文（精选5篇）
幼儿园卫生保健证申请书幼儿园卫生保健证申请书范文（精选5篇）随着社会在进步，申请书出现的次数越来越多，我们在写申请书的时候要注意态度要诚恳、朴实。
什么样的申请书才是合理的呢？以下是小编整理的幼儿园卫生保健证申请书范文（精选5篇），欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
幼儿园卫生保健证申请书1尊敬的学校领导：我是（x）班的小美。
性格活泼开朗，处事沉着、果断，能够顾全大局。
今天我很荣幸也很自豪地表达自己由来已久的愿望：“我要加入卫生部。
”我在这里郑重承诺：“我将尽全力完成学校领导和同学们交给我的任务，使卫生部成为一个现代化的积极团体，成为学校的得力助手和同学们信赖的组织。
”初中阶段，我已经先后担任过班长、劳动委员和团支部书记，从工作中，我学会了怎样为人处世、怎样学会忍耐，怎样解决一些矛盾，怎样协调好班级成员之间的关系，怎样动员一切可以团结的力量，怎样处理好学习与工作之间的矛盾。
这一切证明：我有能力胜任卫生部的职务，并且有能力把卫生部发扬光大。
假如我成为卫生部中的一员，我要进一步完善自己，提高自己各方面的素质，要进一步提高自己的工作热情，以饱满的热情和积极的心态去对待每一件事情；要进一步提高责任心，在工作中大胆创新，锐意进取，虚心地向别人学习；要进一步的广纳贤言，做到有错就改，有好的意见就接受，同时坚持自己的原则。
假如我成为卫生部中的一员，我将以“奉献校园，服务同学”为宗旨，真正做到为同学们服务，代表同学们行使合法权益，为校园的建设尽心尽力。
在卫生部利益前，我们坚持以学校、大多数同学的利益为重，决不以公谋私。
努力把卫生部打造成一个学生自己管理自己，高度自治，体现学生主人翁精神的团体。
我知道，再多灿烂的话语也只不过是一瞬间的智慧与激情，朴实的行动才是开在成功之路上的鲜花。
我想，如果我当选的话，一定会言必行，行必果。
请领导给我一个施展才能的机会！此致！敬礼幼儿园卫生保健证申请书2尊敬的校学生会：我是XX系XX级学生××，现申请加入学生会卫生部。
托幼机构卫生保健校验申请表(适用于卫生保健合格证到期校验).doc
托儿所、幼儿园卫生保健合格检查申请表编号：托儿所、幼儿园名称：评定等级：隶属关系：所有制形式：国有、民营、其他（请在相应处打√）托儿所、幼儿园地址：托儿所、幼儿园法定代表人姓名：园（所）长姓名：联系人：联系电话：申请日期：年月日（托儿所、幼儿园盖章）托儿所、幼儿园卫生保健考核自查表单位名称：法定代表人：地址：主要负责人：联系电话：隶属关系：所有制形式：收托幼儿数：收托年龄范围：现有等级：自查总分：自查单位：（盖章）年月日托儿所、幼儿园卫生保健合格标准及申请考核验收的必备条件、保健设备标准一、幼儿园收幼儿数达500人以上托幼机构，评分达850分以上为合格；收园规模在500人以下的托幼机构，评分达700分以上为合格。
二、托儿所、幼儿园必须要有医务室（保健室）或卫生保健柜（箱）、必须设专职保健人员。
三、必备材料：儿童保健资料（健康卡、食谱、营养分析、体检、疾病矫治、登记簿）、师生花名册、各类登记本。
四、保健室设备标准（一）一般设备：桌椅、保健资料柜、流动水或代用流动水设备、诊察床、电冰箱；（二）体检设备：体重计、灯光视力箱、对数视力表、身高坐高计（供3岁以上儿童使用）；卧式身长计（供3岁以下儿童使用）；（三）消毒设备：紫外线灯、常用消毒液；（四）常规医疗用品：听诊器、血压计、体温计、手电筒、压舌板、一次性敷料、软皮尺、暖水袋、氧气袋、储缸、储槽等。
五、隔离室标准（一）房舍要求：远离健康班级。
（二）一般设备：儿童床、桌椅、盥洗用具、食具。
（三）医疗用品、压舌板、体温表、听诊器、消毒液、手电筒。
（四）其它设备：儿童玩具、书籍、成人隔离衣、脸盆、毛巾。
托儿所、幼儿园卫生保健评审标准56789。
申办《托儿所幼儿园卫生保健合格证》申请书（精选五篇）
申办《托儿所幼儿园卫生保健合格证》申请书（精选五篇）第一篇：申办《托儿所幼儿园卫生保健合格证》申请书申办《托儿所幼儿园卫生保健合格证》申请书我园创办于一九九二年，是全区首家私立幼儿园。
座落在健力宝南路39号二、三楼，园舍建筑坚固，安全适用，且周围环境无污染，建筑面积975.25m2，人均占有面积达7.62m2，园后有1571.7m2的街心花园可供幼儿户外活动。
独立门口出入，另有两个走火门口和两个逃生窗，以应付突发事情的发生。
园内设有活动室、保健室、隔离室、园长和教师办公室、厨房、儿童卫生间、教工卫生间，流动水和洗手设施，布局合理。
活动室有降温设备，空气通畅采光合理，没有安全隐患。
厨房内的设施基本上符合上级部门的有关要求设置。
配备符合各年龄阶段儿童生活矿物质特点的单椅、桌子。
每人一巾一杯，每班一个茶缸全天供应幼儿饮水。
保健室设备配备有：小儿血压计、听诊器、体温计、诊查床、身高坐高计、灯光视力箱、高压消毒设备、紫外线灯、常用消毒液及一些常用药品，并设有隔离室。
有严格的卫生保健制度，积极做好各项保健工作，能依时上交有关报表。
对照广东省托儿所、幼儿园卫生保健评估标准及评分内容要求，我园属于良好，特申请有关部门对我园进行审查并发给卫生保健合格证，以方便我园的日常工作，无限感谢！致三水区妇幼保健院申请单位：培苗幼儿园二OO四年三月十日第二篇：申办《托儿所幼儿园卫生保健合格证》申请书申办《蓝色海岛幼儿园卫生保健》申请书我园创办于2016年。
座落在海口市龙华区椰海大道城西高坡上村66号，园舍建筑坚固，安全适用，且周围环境无污染，占地面积2800m2，人均占有面积达30.62m2，园后有1000m2的街心花园可供幼儿户外活动。
独立门口出入，另有两个走火门口和两个逃生窗，以应付突发事情的发生。
园内设有活动室、保健室、隔离室、园长和教师办公室、厨房、儿童卫生间、教工卫生间，流动水和洗手设施，布局合理。
活动室有降温设备，空气通畅采光合理，没有安全隐患。
托幼机构卫生保健合格证申请表
申请表
申请单位：
托幼机构名称（盖章）：
地址：
电话：
申请时间：年月日
长治高新区卫生处制
托幼机构
办园性质
园（所）长姓名
法人代表
托幼机构地址
联系电话
办园形式：寄宿制、全日制、其他
招生规模
园舍总面积
㎡
室内
面积
保健
室
㎡
医用ห้องสมุดไป่ตู้备：
诊断床、治疗床、药品柜急救药、紫外线灯、冰箱、体重身长测量计、洗手池、消毒柜、消毒液
卫生保健设施清单（含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施等）；5、本年度新入园
儿童花名册、入园健康检查表；6、本园各项卫生保健指标完成情况；7、本年度各月
膳食费收支情况；8、园区平面图、各工作间布局平面图；9、法人代表身份证复印件；
10、食堂卫生许可证；11、自查总结；
主管妇幼机构收到的申请书日期 年月日
经手人签名：
主管妇幼保健机构意见： （公章）
经办妇幼保健人员： 负责人： 年 月 日
卫生处
审核科室
审核意见
审核人签名：
年 月 日
卫生处
领导审
核意见
领导签字：
年 月 日
发证日期： 年 月 日
卫生许可证编号：
有效期限：
年 月 日
医用药品
隔离室
㎡
室外面积
㎡
最高楼层数
儿童厕所
流动水（水龙头间距）
工作人员数
其中
保健医生数
保育员数
食堂工作人员
门卫或司机数
本年度实际招生人数
原合格证号
办学许可证号
发证机关
主管妇幼机构
保健食品经营企业卫生许可证申请表
《保健食品经营企业卫生许可证》
申请表
申报单位
经营地址
申请人
联系电话
填表日期
韶关市食品药品监督管理局制
单位名称
经营地址
邮编
经济性 质
经营方式
法定代表人
企业负责人
卫生管理人员
联系人
联系电话
传真电话
经 营 范围
保健食品
营业场所面积
㎡
仓库面积
㎡
从
业
人
员
总数
其中
专职、管理
人员
情况
姓 名
职 称
学 历
备 注
□5、经营、仓储场所的租赁合同和产权证明复印件；
□6、保健食品质量保证体系的情况（包括质量管理规章制度等,通过药品GSP认证的须附上GSP证书）
□7、保健食品卫生管理人员培训证书复印件；
申请单位承诺书
本单位（人）所提交的从业人员，经营仓储场所，设施设备等有关资料的内容真实、可靠，若发现虚假，愿意承担相应的法律责任。
承诺单位：
负责人（签章）：
年月日
审批意见表
核
准
的
内
容
事
项
企业名称
详细地址
法定代表人
企业负责人
经营方式
经营范围
保 健 食 品
许可证编号
GDFDA健证字【20】第J号
许可证有效期
自年月日至年月日
现场检查
验收意见
检查组人员：年月日
主管科室意见
科室领导(签名)：年 月 日
局审批意见
局领导(签名)：年 月 日
设施设备目录
序号
名称
单位
数量
健康证申请表
用工证明
兹有本单位职工人，基本情况如下：
现申请从业人员预防性体检，其属于以下其中一种类别（请在对应方框中打“√”）：
1、接触直接入口食品的食品生产经营人员□
2、公共厕所直接为顾客服务人员□
3、供、管水及水质处理器从业人员□
4、餐饮具集中消毒人员□
5、化妆品生产人员□
特此证明。
单位名称（盖章）：
年月日
承诺书
本单位，申请从业人员预防性体检，所提供的单位营业执照，用工证明，有效身份证等相关证照复印件完全真实，有效。
所提供的相关材料如有虚假或在有效期内重复体检的（变换工种等特殊需求的除外），本单位愿退还从业人员预防性体检相关费用。
承认人：
承认人签字：
年月日。
托幼机构卫生保健服务申请书
申请书
申请单位：XXXX幼儿园
申请日期：2016年10月10日
黑龙江省卫生厅制
申请单位
XXXX幼儿园
园所性质
事业√、企业、集体、个人、其他
单位负责人
XXX
园所类别
一级√、二级、三级、级外园
法定代表人
XXX
制式
寄宿制（全托）、全日制（日托）√
单位地址
铁力市XXXX
班型（个）
大班√中班√小班√、混合班
发证日期：年月日
备注
1、托幼机构卫生保健技术服务许可书面申请
2、符合教委托幼机构设置规划，同意筹建的批件
3、托幼机构平面布局简图
4、有关保健医（员）的《托幼机构卫生保健人员技术考核合格证》、
《医师执业证书》、《护士执业证书》《黑龙江省专业技术职务资格证》
及学历证书（毕业证）或人事部门承认的同等学历证明
5、托幼机构各项规章管理制度
联系电话
0458-XXXXXX
固定资产
10万
职工人数
50
使用面积
300㎡
教师人数
40
操场面积
100㎡
从事卫生
保健技术
人员数
2
保健室使用面积
30㎡
拟招收
儿童数
200
卫生室使用面积
10㎡
原卫生保健合格证号
厨房使用面积
50㎡
申请许可：收到日期：
编号材料名称页数
6、卫生消毒制度
7、保健室基本设备、医疗用品、常用药品一览表
8、从业人员一览表
9、从业人员健康证明书
10、其他
*申报材料一式三份
现场审查意见
负责人章
健康证申请表格
健康证申请表格
1 / 1 精选文档
附件
鹿城区免费预防性体检申请表
单位名称（盖印）：温州 ******** 有限企业负责人：
单位地点：联系电话：
单位有效证照名称及编号：营业执照）体检总人数：人
从业种类：食品□公共场所饮用水□化妆品□有害作业□
序号姓名性别年纪身份证号联系电话备注1
2
3
4 若有晕血、晕
5 针、怀胎
6 的人员，请在备
7 注中说8
明。
9
10
自己承诺以上内容均真实，若有虚假或欺诈，全部结果由自己肩负。
单位负责人（署名）：
日期：年月日自己承诺以上与自己有关的信息真实，若有虚假或欺诈，全部结果由自己肩负。
体检对象现场署名：
日期：年月日体检机构审查建议：
审查人（署名）：单位 ( 盖印 ) ：日期：年月日体检对象现场署名是指参加体检机构体检时进行现场署名确认，可在该页面反面署名。
.。
健康证明申请表
健康证明申请表姓名：_________________ 性别：_________________ 年龄：_________________身份证号码：_________________ 联系电话：_________________申请人在此申请一份健康证明以确认其健康状况。
请填写以下有关个人健康情况的信息和选项，所有提供的信息将仅用于健康证明的核实。
1. 个人信息：1.1 姓名：1.2 性别：1.3 年龄：1.4 身份证号码：1.5 联系电话：2. 健康状况：2.1 是否有过慢性疾病？是/否如果是，请列出慢性疾病的名称和确诊日期：____________________________________________________________________________________________________________________2.2 是否有过手术史？是/否如果是，请列出手术的名称和日期：____________________________________________________________________________________________________________________2.3 是否有过重大疾病或传染病的接触史？是/否如果是，请列出疾病的名称和确诊日期：____________________________________________________________________________________________________________________2.4 是否有过输血史？是/否如果是，请列出输血的日期和原因：__________________________________________________________ __________________________________________________________3. 健康行为：3.1 是否有吸烟或嗜酒的习惯？是/否如果是，请注明吸烟和饮酒的频率和数量：____________________________________________________________________________________________________________________3.2 是否有定期进行体检？是/否如果是，请注明体检的频率和日期：____________________________________________________________________________________________________________________3.3 是否参与过体育锻炼？是/否如果是，请注明参与的运动项目和频率：____________________________________________________________________________________________________________________4. 紧急联系人信息：4.1 姓名：4.2 与申请人的关系：4.3 联系电话：5. 申请人签名：____________________________________ 日期：_________________请将填写完整的健康证明申请表提交给相关部门进行审核和办理。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
备注：
填 写 说 明
1、本书由申请者填写后交指定妇幼保健机构。
2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、申请书一式二份。
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本年度实际招生人数
原合格证号
办学许可证号
发证机关
主管妇幼机构
申报材料（所供材料有者请划“√”）
1、各项卫生保健制度、执行情况说明
2、保健人员配备情况、毕业证书、执业证书、培训证
3、工作人员名单、健康证明书
4、卫生保健设施清单（含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施等）
5、本年度新入园儿童花名册、入托儿所、幼儿园健康检查表
6、本园各项卫生保健指标完成情况
7、本年度各月膳食费收支情况
主管妇幼保健机构收到申请书日期
年 月 日
经手人签名：
主管妇幼保健机构意见：
（公章）
经办妇幼保健人员： 负责人： 年 月 日
科审核意见
卫生局基妇
审核人：
年 月 日
审核意见
卫生局领导
领导签名：（公章）
年 月 日
发证日期： 年 月 日
卫生许可证编号：
卫生保健合格证申请表
申请单位：
申请时间：年月日
托幼机构（学前班）名称：
主办ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ位（盖章）：
主办单位地址：
电 话：
托幼机构名称
办园性质
园（所）长姓名
法人代表
托幼机构地址
联系电话
办园形式：寄宿制 全日制 其他
招生规模
人
园舍总面积
M2
室内面积
M2
室外面积
M2
最高楼层数
儿童厕所
流动水
工作人员数
其中食常人数
保健医人数