消化道穿孔护理问题
消化道穿孔护理常规
消化道穿孔护理常规胃肠道因各种原因穿破，使胃肠壁与腹腔相通。
症状：多突然发生于夜间空腹或饱食后。
主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，病人疼痛难忍，伴有休克、胃肠道症状。
体征：病人呈急性面容，腹部呈舟状，腹式呼吸减弱或消失，腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。
【护理评估】要点1、健康史：职业、饮食习惯、性格特征、用药史。
2、生命体征和腹部体征。
3、引流管：引流液量、颜色、性质。
【常见护理问题】1、焦虑/恐惧与突发剧烈腹痛有关。
2、急性疼痛与胃十二指肠溃疡穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。
3、体液不足与溃疡急性穿孔后消化液的大量丢失有关。
【护理措施】术前护理1、心理护理。
2、体位：伴有休克者取休克体位。
生命体征平稳后改为半卧位。
3、禁食、胃肠减压：保持引流通畅及有效负压并观察引流液色、质、量。
4、维持体液平衡和生命体征平稳：合理安排输液的种类和输液速度，维持水、电解质和酸碱平衡。
5、控制感染：遵医嘱合理使用抗生素。
6、对症处理：已明确诊断者可酌情使用解痉止痛药；高热病人予以物理或药物降温。
7、观察病情变化：严密观察生命体征及腹部情况变化；病情加重时，应做好急诊手术准备。
术后护理1、按普外科一般术后护理常规。
2、病情观察：严密观察和记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色和末梢循环、尿量及切口、引流液等情况；注意有无膈下、盆腔脓肿的表现。
3、引流管护理：妥善固定、准确标记，保持通畅及有效负压，观察记录引流液的色、质、量。
4、禁食、输液护理：禁食期间应静脉补充液体，合理安排补液顺序，必要时给予营养支持；禁食期间注意口腔护理。
5、饮食护理：拔胃管后当日可少量饮水或米汤；如无不适，第2日半量流质，每次50-80m1；第3日全量流质，每次IOOT50m1；进食后无不适，第4日可进半流质饮食。
食物宜温、软、易于消化，少量多餐。
开始时每日5-6餐，逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。
浅谈消化道穿孔患者的ICU护理
世界 最新医学信 息文摘 ２ ０ １ ３年第 １ ３ 卷第 １ ７ 期
・
护理 ・
浅 谈 消化 道 穿 孑 Ｌ 患者 的 Ｉ Ｃ Ｕ 护理
王宪丽 ，王鑫 洋，韩培 ，刘瑜 琪 ，施林 ，师伟
（ 黑龙江省鸡西市人民医院 ，黑龙江 鸡西 １ ５ ８ １ ０ ０）
摘 要 ： 目的 探 讨 消 化 道 穿 孔 患 者 的 Ｉ Ｃ Ｕ 护 理 。 方 法 对 消 化 道 穿孔 患者 进 行 全 方 位 的护 理 。结 论
甚 至呈 “ 木板样 ”强直 ，临床称 “ 板样 腹” 。
２ ． ２ 消化道穿子 Ｌ 早期为化 学性腹膜炎
主要表 现为 腹膜刺 激征 ｆ 腹痛 、压痛 、腹 肌紧张 和反 跳 痛 ） ； 若 不 及 时处理 ，６小 时后 可 因转 变 为细 菌性 腹膜 炎 而 症 状 逐 渐加 重 ，由于感 染 和 毒素 吸 收 ，出现 全 身感 染 中毒 症 状 。该患 者发 病 ７小 时后 就诊 ，已出 现意识 淡漠 、发 热 、 白细 胞 计数 增 高等 感 染 中毒 症状 ，应立 即加 强监 护 ，密 切 监 测生命 体征变 化并报 告医师 。
患者 因溃疡 穿孔导致 胃肠道 内细菌 进入腹腔 ，并 由化学 性 腹 膜炎 发 展 为细 菌性 ，除 明显 的腹 膜 刺激 征 外 ，患者 已 出现 意识 淡 漠 、发热 、呼 吸急促 、 白细 胞 及 中性 粒 细胞 计 数 增 高等 感 染 中毒 早期 表 现 。加强 对 中毒症 状 的监 控 ，有 利 于避免 中毒性休 克并发症 的发生 。
１ ． ２ ． ４ 既 往 史
患者 因溃疡 穿孔造 成 胃肠 内容物进 入腹腔 ，高度酸 性或 碱 性 的内容 物引起 化学 性腹 膜炎 ，表 现为 突发性 上腹 剧痛 ， 呈 刀割样 ，并 很快 扩散 至全腹 ，ＮＲ Ｓ评分 可达 １ ０分 ，患者 因疼 痛反 应 产生 一 系列 生 理病 理 变 化 ，如 呼吸 急促 、心 率 增快 等 。控 制疼痛 是护理 的首要任 务 。
消化道穿孔护理问题
消化道穿孔护理问题术前护理问题及措施1、疼痛:诊断明确后可以遵医嘱用止痛药,取半卧位,分散患者注意力.2、知识缺乏:向患者宣教消化道穿孔的病因及预防措施.术后护理问题及措施1、疼痛:诊断明确后可以遵医嘱用止痛药,取半卧位,分散患者注意力.2、知识缺乏:向患者宣教术后饮食运动及管道宣教知识.拔除胃管后胃肠功能恢复后进食流质饮食，忌油腻刺激酸辣食物，少吃多餐，逐步过渡到正常饮食，患者生命体征平稳后早下床活动，防肠粘连，保持各管道固定通畅，防折叠，防脱落，防堵塞。
3、潜在并发症:出血,感染,水电解质紊乱密切观察患者生命体征，及意识状态，详细记录患者引流管的颜色量及性质肠梗阻非手术治疗护理问题及措施1、疼痛:诊断明确后可以遵医嘱用止痛药,分散患者注意力2、营养失调：与禁食呕吐有关；禁食期间静脉补充营养，当患者肠梗阻解除后肠功能恢复后可加强营养，进食清淡易消化的高热量流质食物，少吃多餐。
3、体液不足：与呕吐禁食及胃肠减压导致体液丢失过多有关；静脉补充营养液，详细记录患者入量及出量。
4、知识缺乏：缺乏肠梗阻的疾病病因及日常护理；向患者宣教疾病病因及饮食指导5、潜在并发症：肠坏死，腹腔感染及感染性休克；密切观察患者神志及生命体征及患者腹痛腹胀情况，评估患者肠鸣音，肛门有无排气及排便。
使用抗生素抗感染。
术后护理问题及措施1、疼痛：遵医嘱用止痛药,取半卧位,分散患者注意力.2、知识缺乏:向患者宣教术后饮食体位运动及管道宣教知识拔除胃管后胃肠功能恢复后进食流质饮食，忌油腻刺激酸辣食物，少吃多餐，逐步过渡到正常饮食，患者生命体征平稳后早下床活动，防肠粘连，保持各管道固定通畅，防折叠，防脱落，防堵塞.3、潜在并发症:吻合口出血,感染,水电解质紊乱密切观察患者生命体征，及意识状态，详细记录患者引流管的颜色量及性质甲亢护理措施及问题1、营养缺乏：与甲亢时基础代谢高有关；进食高热量高蛋白食物，保证能量供给。
2、有受伤的危险：与突眼造成的眼睛不能闭合有关，有潜在角膜溃疡感染的危险；对不能闭眼的患者注意保护角膜和结膜，经常滴眼药水，防干燥，感染及外伤，外出戴墨镜或眼罩以抵御强光，或用纱布概眼3、焦虑、恐惧及烦躁与甲状腺激素分泌过多有关；提供安静舒适的病房环境，，避免病人精神刺激或过度紧张，加强心理护理，保持精神愉快和心境平和。
上消化道穿孔病人的护理
护理措施
（四）预防腹腔内残余脓肿
1.体位：全麻清醒后取半卧位，以利于漏出的消 化液积聚于盆腔最低位和引流；同时也减少毒素的 吸收。
2.按医嘱应用抗生素，控制感染。 3.保持腹腔内引流通畅：①妥善固定引流管：病 人卧床时引流管固定于床旁，起床时固定于衣服上； 引流管的长度要适宜。②保持引流通畅：确保有效 的负压吸引，防止引流管被血细胞凝集块堵塞；避 免引流管受压、扭曲和折叠。③观察和记录引流液 的量、颜色和性质；如发现异常情况，应及时通知 医生。④严格无菌操作；每日更换引流袋，防止感 染。
胞计数在1.5万～2万/mm3之间，中性白细胞增加；血 红蛋白与红细胞计数因有不同程度的脱水，亦都升高。
处理原则
1、非手术治疗 适应症：①一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状
态下胃穿孔；②穿孔超过24小时，腹膜炎已局限；③胃十二 指肠造影显示穿孔已封闭；④无出血、幽门梗阻及恶变等并 发症者。
治疗措施： 1）禁食、持续胃肠减压。 2）输液和营养支持：予以静脉输液，以维持水、电解质
增 高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。给予拆除部分 缝线，充分引流，每日伤口换药。
3.吻合口梗阻：吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食 后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。经禁食、输液 等保守治疗后水肿消失自行缓解。
4．吻合口瘘或残端破裂：多发生于术后3天， 出现上腹部突然或局部明显疼痛。腹肌紧张等急性 弥漫性腹膜炎症状． 5．顷倒综合症：进甜食～20秒，出现剑突下不适
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上消化道穿孔出血病人的护理
血的病史，以及是否有其他相关
疾病，如消化性溃疡、胃癌等。
01
体格检查
02 观察病人的生命体征，如血压、
心率、呼吸等，以及腹部体征，
如腹膜刺激征、腹部包块等。
实验室检查
进行血常规、尿常规、粪便潜血
试验等检查，以了解病人是否有
03
贫血、休克等症状。
影像学检查
04 通过X线、超声、CT等影像学检
查，了解穿孔部位、大小以及腹
定期复查
预防复发
指导患者定期到医院复查，以便及时了解 病情变化和调整治疗方案。
向患者介绍上消化道穿孔出血的常见诱因 ，指导患者预防复发，如避免过度劳累、 保持良好的饮食习惯等。
随访计划与健康教育
随访安排
根据患者的病情和需要，制定个性化 的随访计划，确保及时了解患者的病 情变化。
健康教育
向患者及家属普及上消化道穿孔出血 的相关知识，提高患者的健康意识和 自我管理能力。
上消化道穿孔出血病人的护理
汇报人：文小库
2024-01-03
CONTENTS
• 疾病概述 • 护理评估 • 护理措施 • 营养与饮食护理 • 心理护理与社会支持 • 出院指导与随访
01
疾病概述
定义与分类
定义
上消化道穿孔出血是指胃、十二指肠 等上消化道器官发生穿孔，导致消化 道内血液进入腹腔，引发腹膜炎、失 血性休克等严重并发症。
支持系统建立与维护
建立并维护病人的社会支持系统，如亲朋好友、社区组织等，以便在病人需要时能够得到及时的帮助与支持。
06
出院指导与随访
出院准备与注意事项
确保病情稳定
在患者出院前，应确保病情稳 定，无明显出血和穿孔症状。
上消化道穿孔的护理措施
上消化道穿孔的护理措施1. 引言上消化道穿孔是指胃、食管或十二指肠的穿孔，可能由于外伤、溃疡、炎症或肿瘤引起。
这种情况对患者的生命构成严重威胁，因此护理措施至关重要。
本文将介绍上消化道穿孔的护理措施，以帮助医护人员更好地照顾患者。
2. 护理措施2.1 快速评估上消化道穿孔的患者可能出现严重腹痛、呕吐、腹膜刺激征等症状，护理人员应迅速评估患者的病情。
切勿给患者进食或饮水。
2.2 巧妙的体位为减轻患者疼痛，可以采取伴侣体位，并垫高患者头部。
这有助于减少腹腔内压力及胃内容物的进一步泄漏。
2.3 必要的治疗准备首先，护士应开通/保持静脉通路，以供应补液、输血等治疗所需。
同时，要准备必要的药物，如抗生素、止痛药等。
2.4 限制口服摄入患者口服摄入对于穿孔位于胃的患者非常危险，因此需要限制口服摄入。
为满足患者的营养需求，可通过中心静脉途径进行营养支持。
2.5 管道护理对于穿孔位于食管或胃的患者，需要进行导管插入。
在插入导管前，护士应备好必要的器械和导管，同时要注意导管插入的技巧和安全性。
2.6 注意感染控制上消化道穿孔后，感染是一个非常严重的并发症。
护理人员需定期监测患者的体温、白细胞计数等指标，及时发现感染症状。
对于有感染迹象的患者，要及时采取相应的感染控制措施。
2.7 疼痛控制上消化道穿孔会导致严重的腹痛，因此疼痛控制是护理工作的重点之一。
护士可以根据患者的疼痛程度和需要给予适当的止痛药物，并密切观察患者对药物的反应。
2.8 早期活动对于无感染和无高风险的上消化道穿孔患者，可以在医生的指导下进行早期活动。
早期活动有助于预防并发症和促进康复，但需要注意活动的限制和患者自我感觉。
2.9 密切监测护理人员应密切监测患者的病情变化，包括生命体征、排泄状况、皮肤情况等。
及时发现并处理异常情况，如感染、出血等。
2.10 宣教和心理支持护理人员要进行宣教工作，向患者和家属详细讲解上消化道穿孔的相关知识，帮助他们更好地了解病情和治疗情况。
消化道穿孔的护理
谢谢！
消化道穿孔的护理
王孟瑶
术前护理
1、缓解疼痛
(1)因消化道穿孔后消化液对腹膜有强烈刺激，禁食、禁饮， 停服药物，持续胃肠减压,减少胃肠内容物继续流入腹腔。
(2)对疼痛所致的不适，可遵医嘱给予镇痛药物。 (3)采取有效措施(如与他人交谈等)分散病人的注意力，使 其放松。 (4)为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的睡眠。
2、维持体液的平衡
(1)观察病情变化，严密观察血压、呼吸、脉搏、尿量及引 流情况，记录出入量、颜色、性质。
(2)静脉输液，根据出入量及医嘱，合理安排输液种类和速 度，以维持水、电解质和酸碱平衡。 (3)根据医嘱给予病人输注白蛋白、悬浮红细胞及血浆等， 保证病人的营养支持。 (4)饮食：暂禁食，肛门排气及胃管拔除后，可进流质或半 流质营养丰富饮食。
3、腹腔引流管护理
(1)妥善固定引流管，防止病人在变换体位时压迫、牵拉引 流管而脱出，还可减少因牵拉引起的疼痛。
(2) 保持腹腔引流管通畅 , 确保有效的负压吸引，若发现引 流量突然减少，病人感到腹痛伴发热，应检查引流管道有无 阻塞，或引流管是否脱落。 (3)观察并准确记录引流液的量、颜色和性质，以判断病人 病情发展趋势。 (4)严格无菌操作，每日更换引流袋，防止感染。
2、胃肠减压护理
(1)术后持续胃肠减压，以减少消化道内液体滞留，减轻腹 胀，促进肠蠕动，引流装置每日更换一次。
(2)注意保持胃管通畅，观察引流液颜色、性质，记录胃液 量，若过少应调整胃管位置。 (3)待病人肛门排气后及时拔除胃管，拔出后观察病人反应， 有无腹胀、呃逆及流涎等现象。 (4)观察减压后肠功能的恢复情况，并于术后12小时鼓励病 人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。
(5)注意观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等情况。
消化道穿孔护理查房PPD
06
总结与反思
本次查房成果回顾
全面了解患者病情
制定个性化治疗方案
通过仔细询问病史、查体及查阅相关 检查结果，医护人员对患的病情有 了更全面的了解。
根据患者的具体情况，医护人员制定 了个性化的治疗方案，包括药物治疗 、营养支持、心理干预等，以确保患 者得到最佳的治疗效果。
生命体征监测
监测患者的心率、呼吸、血压和体温等生 命体征，及时发现异常情况。
观察患者的意识状态、皮肤色泽、尿量等 指标，评估患者的循环功能和灌注情况。
根据病情需要，定时测量患者的腹围和腹 内压，了解腹腔内压力变化。
疼痛评估与处理
采用疼痛评估工具，如数 字评分法（NRS）或面部 表情评分法（FPS），对 患者的疼痛程度进行量化 评估。
引流管护理要点
保持引流管通畅
定期挤压引流管，避免管道堵塞，确保引 流液顺畅流出。
观察引流液性状
注意引流液的颜色、量及性状变化，及时 发现异常情况并报告医生。
防止感染
保持引流管周围皮肤清洁干燥，定期更换 敷料，防止感染发生。
并发症预防与处理策略
肺部感染预防
指导患者进行有效咳嗽和深呼吸 锻炼，协助患者翻身拍背，促进 痰液排出，降低肺部感染风险。
及时发现潜在问题
查房过程中，医护人员及时发现了患 者存在的潜在问题，如感染风险、营 养状况等，为后续治疗提供了重要依 据。
存在问题分析及改进方向
沟通不足
在查房过程中，医护人员与患者的沟通不够充分，未能充 分了解患者的需求和意见。未来应加强医患沟通，提高患 者满意度。
护理记录不规范
部分护理记录存在不规范之处，如记录不及时、内容不准 确等。应加强对护理记录的培训和监督，提高护理记录的 质量。
消化道穿孔的护理
（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时 给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。 （6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时 即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。
腹腔盆腔引流管的护理
• 1（1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在变换体位时 压迫、扭曲或因牵拉引流管而脱出。另外，还可避免或减 少因引流管的牵拉而引起疼痛。 • • （2）保持引流通畅，若发现引流量突然减少，病人感到 腹胀、伴发热，应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否脱 落。 • • （3）注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等， 准确记录24小时引流量，并注意引流液的量及形状的变化 ，以判断病人病情发展趋势。 • •
• （4）注意观察引流管周围皮肤有无红肿、 皮肤损伤等情况。 • （5）疼痛观察：引起病人引流口处疼痛常 是引流液对周围皮肤的刺激，或由于引流 管过紧地压迫局部组织引起继发感染或迁 移性脓肿所致，这种情况也可能会引起其 他部位疼痛，局部固定点的疼痛一般是病 变所在。剧烈腹痛突然减轻，应高度怀疑 脓腔或脏器破裂，注意观察病人腹部体征 的变化。 （6）每1周更换2 次无菌袋，更换时应注意 无菌操作，先消毒引流管口后再连接引流 袋，以免引起逆行感染。
分类
• 1 急性穿孔 • 2 亚急性穿孔 • • 3 慢性穿孔
临床表现
• 1 急性穿孔 • 多自上腹开始迅速蔓延至全腹，腹肌强直，有明显压痛 和反跳痛，肝浊音区消失，肠鸣音减弱或消失，部分病人 出现休克 • 2 亚急性穿孔 • 症状较急性穿孔轻且体征较局限 • 3 慢性穿孔 • 慢性穿孔所致的症状不如急性穿孔剧烈 ，往往表现为腹 痛规律发生改变 ，变的顽固而持久，疼通常放射至背部
诊断要点
• 1 患者80岁有胃肠炎史 • 2 突发剧烈腹痛 腹肌紧张，满腹均为压痛及反跳痛 • 3 腹部正位平片示：消化道穿孔
消化道穿孔术后护理
经医生初步诊断 为急性阑尾炎
2
护理评估
护理评估
在患者入院后，我们对患 者的病情状况、自身认知 情况进行了解。患者自述 既往体健，对阑尾炎的认
知不足ห้องสมุดไป่ตู้
3
护理诊断
护理诊断
Stage 1 疼痛：与阑尾炎 症刺激腹膜有关
Stage 3
潜在并发症：腹 腔脓肿、粪瘘等
Stage 5
焦虑：与疾病的 不确定性和疼痛 有关
消化道穿孔术后护理
-
目录
01 病例介绍 02 护理评估 03 护理诊断 04 护理措施 05 护理效果评价
1
病例介绍
病例介绍
患者张先生，45 岁，因突发右下
腹疼痛就诊
查体显示，体温 38℃，心率90次/
分，血压 120/80mmHg
右下腹麦氏点压 痛阳性，反跳痛
阳性
实验室检查示白 细胞计数升高
Stage 2
有体液不足的危 险：与呕吐、腹 泻导致的失水有 关
Stage 4
活动无耐力：与 疼痛有关
4
护理措施
护理措施
5
护理效果评价
护理效果评价
经过一周的精心护理，患者疼痛 明显缓解，未出现并发症
患者对急性阑尾炎有了更深入的 了解，能积极配合治疗和护理， 对预后充满信心
20XX 感谢聆听 批评指导
THANK YOU TO LISTEN TO CRITICISM GUIDANCE
消化道穿孔护理
其他症状
发热、脉快、白 细胞计数增加等， 但一般都在穿孔 后数小时出现
辅助检查
• 1、X线片及腹部透视 80%可见膈下新月状游离气体。 • 2、腹腔穿刺 可抽得黄色混浊液，含胆汁或食物残渣。 • 3、血常规检查 血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。
治疗原则
1.非手术治疗 病情较轻，腹膜炎体征趋于局限者，或全身 条件差，难以耐受手术者，可选择非手术治疗。 ①持续胃肠减压；②维持水、电解质和酸碱平衡，加强营 养代谢支持；③静脉应用抑酸剂；④全身应用广谱抗生素； ⑤严密观察病情变化。
组织灌流量 改变----与心
功能差及心脏 负荷增加等有 关。
措施
评价（11.11 14:30）：
o， CVP：10cmH2
去甲肾上腺
素组液维持血压，四肢，尿量正常
P3（11.04 10： 20）
焦虑和恐惧
----与知识缺
乏，担心疾病 预后有关。
措施
评价（11.11 14:30）：
患者情绪稳定，比较耐管。
经积极治疗后，患者目前已成功脱机，复查血气提示内环境、氧合尚 可，但仍间断有发热，与家属沟通病情后同意转入胃肠外科继续治疗。
消化道
•消化管是一条起自口腔延续为咽、食管、胃、小肠、大肠、 终于肛门的很长的肌性管道，包括口腔、咽、食管、胃、小 肠（十二指肠、空肠、回肠）和大肠（盲肠、结肠、直肠） 等部。 人为将消化道分为上、下消化道，上消化道由口腔、 咽、食管、胃、十二指肠组成。下消化道由空肠、回肠和大 肠组成。
ICU:张伟维
查房流程
病案汇报 疾病相关 护理计划 健康教育
病案汇报
病例报告： 患者张根娣,6床，女性，81岁，于2015年10月31日入院。
上消化道穿孔病人的个案护理1
护理目标
• • • • • 1.病人恐惧减轻或缓解。 2.疼痛减轻或缓解。 3.营养状况的要缓解。 4.体液维持平衡。 5.并发症得到预防、及时发现与处理。
护理措施 护理措施
护理措施 护理措施
（一）缓解疼痛 1.禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。 2.体位：术后麻醉清醒后取低半卧位，减少切口缝合处张力， 减轻疼痛和不适。 护理措施 3.对切口疼痛所致的不适，可遵医嘱给予镇痛药物。 4.采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使 其放松。 5.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠
三、个人史 二、即往史 出生原籍，无外 地久居史。无毒 物、放射、特殊 化学接触史，无 疫区、疫水、牧 区接触史。已婚 。
四、生命体 征 生命体征：体温 37.0度，脉搏： 75次/分，呼吸： 20次/分 血压： 130/80mmHg
无肺炎、结核、 菌痢等传染病史， 否认药物、食物 过敏史，否认外 伤史，否认手术 史。
主要护理诊断
• 1.疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激以及术 后切口疼痛有关。 • 2.体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁 食水有关。 • 3.焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预 后有关。 • 4.潜在并发症：腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜 炎有关。 • 5.低效性呼吸形态：与痰液粘稠、无力咳痰使气管堵塞有 关。
简要病情
• 11-26 • 患者病情平稳，遵医嘱予停止吸氧，停心电监护，停测 BP、P、Rq2h，切口敷料外观干燥，鼓励患者床上活动。 • 11-28 • 15:30患者全身出现寒颤，汇报值班医生遵医嘱予非那根 25mg肌注后寒颤停止。16：20测体温38.3°C遵医嘱予 物理降温后复测体温37.3°C。予停保留导尿。 • 11-29 • 患者肠鸣音恢复，肛门排气后予停止胃肠减压。 • 11-30 • 遵医嘱改禁食为流食，停腹腔皮管引流。 • …
消化道穿孔护理措施
消化道穿孔护理措施引言消化道穿孔是指胃肠道的破裂或溃疡通过黏膜屏障，导致胃肠内容物泄漏到腹腔中。
消化道穿孔是一种严重的疾病，可能导致感染、腹腔脓肿、腹膜炎等严重并发症。
本文将介绍消化道穿孔的护理措施，以帮助护理人员更好地处理消化道穿孔患者的护理工作。
1. 对消化道穿孔患者的初步评估在开始护理工作之前，护理人员需要对消化道穿孔患者进行初步评估。
这包括患者的病史、病情稳定性、症状和体征的评估等。
初步评估的目的是确定患者的病情严重程度，为后续的护理工作做好准备。
2. 保持呼吸道通畅消化道穿孔患者常常伴有腹痛、呼吸困难等症状，因此保持患者的呼吸道通畅非常重要。
护理人员应确保患者的气道畅通，经常观察患者的呼吸情况，及时处理呼吸窘迫等紧急情况。
3. 监测患者生命体征监测患者的生命体征对于了解患者病情变化非常重要。
护理人员应定期测量患者的血压、心率、体温和呼吸率等生命体征。
如果发现患者生命体征异常，需要及时采取相应措施，如通知医生、调整治疗方案等。
4. 给予患者适当的液体支持消化道穿孔患者常常出现失水和电解质紊乱的情况，因此给予适当的液体支持对于患者的恢复非常重要。
在给予液体支持时，护理人员应根据患者的病情和生理状态，结合医生的建议，选择合适的液体种类和剂量。
5. 监测和处理患者的排泄情况消化道穿孔患者常常伴有腹泻、腹胀等排泄问题，因此护理人员需要密切监测患者的排泄情况。
如果发现患者存在排泄问题，如排便困难、排尿困难等，需要及时采取相应的护理措施，如给予通便剂、留置导尿等。
6. 防止感染的措施消化道穿孔患者容易发生感染，因此护理人员需要采取一系列措施来预防感染的发生。
这包括正确洗手、佩戴个人防护装备、保持环境的清洁和消毒等。
同时，护理人员还应监测患者的体温、白细胞计数和感染征象等，及时发现和处理感染情况。
7. 提供营养支持消化道穿孔患者常常出现营养不良的情况，因此给予适当的营养支持对于患者的康复非常重要。
护理人员应根据患者的病情和生理状态，结合医生的建议，制定合适的饮食和营养方案，并保证患者能够按时获得营养支持。
消化道穿孔怎么护理？
消化道穿孔怎么护理？消化道穿孔指的是消化道壁出现穿透性缺损，使肠道内容物进入腹腔或其他腔室而引起的急性病症，具有发病急骤、病情进展快速、致死率高等特点，需要及时的救治和精心的护理，才能改善患者预后。
下面来说说消化道穿孔怎么护理？1.禁食消化道穿孔发病急性期或术后早期需禁食，因为消化道穿孔后，肠道已经受到了损伤，如果再进食，会加重肠道负担，导致病情恶化，因此，患者需要禁食，以减轻肠道负担。
一般来说，急性期需禁食2-3天，术后需禁食24小时。
2.静脉营养护理在禁食期间，需要根据患者病情、营养需求以及肠道功能恢复情况给其提供个性化的静脉营养支持护理，静脉补充营养通常以葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、矿物质等营养素为主。
给患者静脉补充营养过程中，应根据患者病情、年龄、体重等因素调整输液速度，避免输液速度过快或过慢，过快的输液速度可能会导致循环超负荷，而过慢的输液速度则可能无法满足患者的营养需求。
静脉营养护理过程中，定期更换输液管道，保持局部清洁，密切观察患者病情变化，以免其发生感染、静脉炎、导管相关性并发症等并发症。
3.胃肠减压护理对消化道穿孔患者而言，胃肠减压护理是一项非常重要的护理措施，因为通过胃肠减压，可排出胃肠道内的气体和液体，从而降低腹胀程度。
胃肠减压可防止胃肠道内容物进一步污染腹腔，减轻腹膜刺激，降低感染的风险。
胃肠减压可促使胃肠道壁的穿孔处闭合，从而降低再次手术的风险。
胃肠减压还有助于改善病人的症状，提高病人的舒适度。
胃肠减压护理方法：通过胃管或肠管进行胃肠减压，将胃肠道内的气体和液体排出，减压过程中应严格记录引流量、颜色、性质等信息，以便及时发现异常情况。
另外，在胃肠减压期间，应尽可能减少对胃肠道不必要的刺激，如避免使用泻药、胃肠道动力药物等。
4.病情观察护理观察患者体温、脉搏、呼吸和血压，监测患者的意识状态，注意患者是否有发热、心率加快、呼吸急促、血压不稳定等症状。
检查患者的腹部，观察是否有腹壁静脉曲张、肠型和蠕动波、腹水、腹壁紧张等体征，注意患者是否有叩诊浊音、移动性浊音等异常体征。
上消化道穿孔的护理查房
上消化道穿孔的护理查房首先是病例介绍：患者男，孟锁银，83岁，因突发上腹部刀割样剧痛5小时，有恶心，无呕吐，急诊查血常规示WBC：3.2*10*9/L，腹部X线可见膈下有游离气体，门诊于2021.01.10.01：43分拟于上消化道穿孔收住入院，入院时精神萎，痛苦貌，腹壁紧张，有压痛，反跳痛，下腹部可见膀胱造瘘管一根带入，患者有膀胱造瘘手术史，入院T。
38°c，P111次/分。
BP183/87mmHg，入院后予常规检查，胃肠减压，嘱其禁食，02：50送入手术室行手术。
于03：50在全麻下行胃肿瘤穿孔修补术，术后转入ICU监护治疗。
于09;10转入病房，精神萎，胃肠减压在位畅，腹部切口敷料干，接腹腔引流管一根，膀胱造瘘管在位畅，入科后于吸氧3L/min，心电监测和抗炎，止血，补液治疗，抬高床头，并记录24小时尿量。
嘱其禁食。
01.14.拔除胃管，01.15停记24小时尿量，并嘱其进流质，01.16拔除腹腔引流管。
经过一段治疗患者于01.21康复出院，并带膀胱造瘘管一根。
消化道穿孔的定义：消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎者，称为消化道穿孔。
上消化道穿孔的临床表现：细菌随胃内容物进入腹腔，引起弥漫性腹膜炎，表现为剧烈腹痛腹肌紧张板状复。
突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的病症。
疼痛最初开场于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。
疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。
2.休克病症穿孔初期，患者常有一定程度休克病症，病情开展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。
3.恶心、呕吐约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等病症。
发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现上消化道穿孔的检查方法：1.体格检查：腹壁压痛，反跳痛、肌紧张腹膜炎病症，肝浊音区缩小或消失。
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消化道穿孔护理问题
术前护理问题及措施
1、疼痛:诊断明
确后可以遵医嘱用止痛药,取半卧位,分散患者注意力.
2、知识缺乏:向
患者宣教消化道穿孔的病因及预防措施.
术后护理问题及措施
1、疼痛:诊断明
确后可以遵医嘱用止痛药,取半卧位,分散患者注意力.
2、知识缺乏:向
患者宣教术后饮食运动及管道宣教知识.拔除胃管后胃肠功能恢复后进食流质饮食，忌油腻刺激酸辣食物，少吃多餐，逐步过渡到正常饮食，患者生命体征平稳后早下床活动，防肠粘连，保持各管道固定通畅，防折叠，防脱落，防堵塞。
3、潜在并发症:
出血,感染,水电解质紊乱密切观察患者生命体征，及意识状态，详细记录患者引流管的颜色量及性质
肠梗阻
非手术治疗护理问题及措施
1、疼痛:诊断明
确后可以遵医嘱用止痛药,分散患者注意力
2、营养失调：与
禁食呕吐有关；禁食期间静脉补充营养，当患者肠梗阻解除后肠功能恢复后可加强营养，进食清淡易消化的高热量流质食物，少吃多餐。
3、体液不足：与
呕吐禁食及胃肠减压导致体液丢失过多有关；静脉补充营养液，详细记录患者入量及出量。
4、知识缺乏：缺
乏肠梗阻的疾病病因及日常护理；向患者宣教疾病病因及饮食指导
5、潜在并发症：
肠坏死，腹腔感染及感染性休克；密切观察患者神志及生命体征及患者腹痛腹胀情况，评估患者肠鸣音，肛门有无排气及排便。
使用抗生素抗感染。
术后护理问题及措施
1、疼痛：遵医嘱
用止痛药,取半卧位,分散患者注意力.
2、知识缺乏:向
患者宣教术后饮食体位运动及管道宣教知识拔除胃管后胃肠功能恢复后进食流质饮食，忌油腻刺激酸辣食物，少吃多餐，逐步过渡到正常饮食，患者生命体征平稳后早下床活动，防肠粘连，保持各管道固定通畅，防折叠，防脱落，防堵塞.
3、潜在并发症:
吻合口出血,感染,水电解质紊乱密切观察患者生命体征，及意识状态，详细记录患者引流管的颜色量及性质
甲亢
护理措施及问题
1、营养缺乏：与
甲亢时基础代谢高有关；进食高热量高蛋白食物，保证能量供给。
2、有受伤的危
险：与突眼造成的眼睛不能闭合有关，有潜在角膜溃疡感染的危险；对不能闭眼的患者注意保护角膜和结膜，经常滴眼药水，防干燥，感染及外伤，外出戴墨镜或眼罩以抵御强光，或用纱布概眼
3、焦虑、恐惧及
烦躁与甲状腺激素分泌过多有关；提供安静舒适的病房环境，，避免病人精神刺激或过度紧张，加强心理护理，保持精神愉快和心境平和。
4、潜在并发症：
甲状腺危象，呼吸困难，窒息，喉返神经，喉上神经损伤，手脚；1、做好充分的术前准备，做好碘剂的口服，不能漏服；2、加强巡视病房，密切监测生命体征，注意患者主诉，有无呼吸困难及压迫感，有无吞咽困难及呛咳，脸部及手脚有无麻木抽搐，进食温凉饮食，避免过烫。
3、加强管道宣教，防折叠，防堵塞，防脱落4、备好急救用物，发生病情变化立即抢救。
直肠癌
1、疼痛：与手术创伤有关
根据医生嘱予以止痛药 .取舒适体位，协助半卧位休息，咳嗽翻身用手按住切口，减少切口张力
，指导家属协助分散注意力，保持病房环境安静舒适.鼓励病人表达疼痛的感受，解释疼痛原因，予以心理疏导
2、营养失调：低于机体需要量，体质较差，癌症消耗有关
术前加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。
尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力术后1、禁食期间，应由静脉供给充足的水、电解质和营养素。
2、肠蠕动恢复后，开始进半流质（造口患者），以高蛋白、高热量、丰富维生素少渣易消化食物为主，防止饮食不洁引起腹泻，少食易产气和产生异味的食物，避免食用可致便秘的食物
3、舒适的改变：疼痛、腹胀、排尿困难----与手术后卧床，留置各类导管和创伤性反应有关1、疼痛：护理措施同上 2 、腹胀：早期下床活动，胃肠蠕动恢复后，腹胀可自行缓解 3、排尿困难（手术刺激盆腔神经引起反射性抑制而致排尿困难）：术后尿管放置1-2周，保持尿管通畅，术后2-3天开始定时开放尿管，多饮水。
膀胱冲洗每日1-2次，并清洗会阴
4、自我形象紊乱：与知识缺乏、排便方式改变有关1、关心体贴患者2、帮助患者正视并参与造口的护理，多与患者交流，尊重患者隐私，培养患者的自理能力，动用社会支持系统 3、指导患者正确使用人工肛门袋：选择及安放、清洁、替换。
4、术后造口护理的程序及内容，1、术后患者取患侧卧位，以免粪便污染切口。
术后6小时可取半卧位，鼓励早期下床活动，适时进食
2、造瘘口未开放前，及时更换敷料，并用凡士林纱布覆盖
3、注意观察造口颜色，有无渗湿、水肿。
如发现造瘘口变蓝或变黑，立即报告医师
4、选择合适的造口袋。
早期宜选用透明造口袋，以便观察出血、缺血、水肿等；后期宜选用橡胶肛门袋
5、正确使用造口袋和护理造口周围皮肤。
①造口袋排泄物达1/3或1/2时及时倾倒，有泄露时更换造口袋；②更换造口袋前，用生理盐水或清水清洗造瘘口周围皮肤，自然晾干或用软纱布擦干，必要时涂抹鱼肝油氧化锌油膏；③皮肤有溃烂时，涂抹氧化锌糊剂或造口溃疡粉。
6、观察造口有无并发症，如水肿、出血、坏死、回缩、脱垂、皮炎、造口周围脓肿、切口旁疝等，一旦发现，及时报告和处理
7、出院前教会患者护理造瘘口。
向患者讲解如何观察造瘘口的颜色和外观，评估有无并发症，示范如何正确使用、更换造口袋等自我护理方式
5、潜在并发症：
1、有皮肤完整性受损的危险：
协助病人翻身，鼓励床上活动，勤观察患者受压及造口周围皮肤，及时发现及时处理
2、有切口感染的危险：
术前阴道冲洗，术后保护腹部切口，保持各引流管通畅，保持会阴清洁，遵医嘱抗感染治疗
3、吻合口瘘：
术前充分的肠道准备，术后加强观察和护理，注意勤观察腹部引流管引流情况，严密观察病人有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘的症状和体征。
改善病人营养状况，术后7-10天忌灌肠
疝气
护理诊断1.有疝复发的危险:腹内压增高、切口感染。
2.知识缺乏:缺乏预防腹内压升高的知识。
3.潜在并发症;术后阴囊水肿、切口感染、术中损伤肠管或膀胱。
护理措施
1.消除腹内压升高因素:戒烟2周，治疗慢性咳嗽、便秘、排尿困难。
保暖防止受凉感冒。
多饮水、多吃蔬菜以保持大便通畅。
2.休息:疝块巨大多卧床，下床活动用疝带防止腹腔内容物脱出致嵌顿
1.体位与活动:术后平卧屈膝，次日半卧位。
术后3天内卧床，3-5天可下床，无张力疝修补可早期下床。
年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人可适当延迟下床活动时间。
避免腹内压升高。
防止受凉而引起咳嗽；保持排便通畅，必要时给予通便药。
2.饮食:一般术后6-12h可进食。
肠切肠吻合须术后应禁食，待肠蠕动恢复方可逐渐进食。
预防阴囊水肿:观察伤口有无渗血，阴囊部有无出血、血肿。
手术时仔细止血为主，切口疝病人应防止术后并发症发生，切口处置0.5kg沙袋压迫12～24h，预防切口出血。
但如有切口血肿，应予适当加压，阴囊渗血时应予抬高，可在二大腿间贴宽胶布条将阴囊托起或用丁字带兜起阴囊。
预防切口感染:观察切口，保持敷料清洁、干燥，避免大小便污染，尤其婴幼儿。
敷料污染或脱落应及时更换。
绞窄疝肠切肠吻应用抗生素。
遵医嘱使用抗生素，保持切口敷料干燥；观察体温、脉搏变化及切口有无红、肿、疼痛，切口感染时应尽早处理。
.防止腹内压高:保暖防受凉咳嗽。
病人有咳嗽、排尿困难、便秘时及时处理。
咳嗽时用手掌按压、保护切口以免缝线撕脱。
保持大小便通畅。
预防切口感染。
术后3月内避免重体力劳动，多食粗纤维食物；避免受凉感冒，若疝复发及时就诊。
阑尾炎
护理诊断
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