第三章 安全风险隐患分析.ppt

From FAA: Chap7_Integrated System Hazard Analysis
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1.分析概念
分析者应该关注时间/空间变化或偏差产生的机器/环 境相互作用可能造成的人身伤害、功能损坏和系统退化。
对相互作用的研究要评估人（包括程序）、机器和 环境这些系统元素之间的相互关系。人的参数系指相关 的人为因素工程及相关元素：生物力学、人类工程学和 人类行为变量。机器指物理硬件，固件和软件。机器和 人处于一个特定的环境中。要研究的是环境带来的负面 影响。分析模型5M模型。
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未 关 紧 的 机 舱 门 事 件
起始隐患
导致事故的 隐患
灾难事件 （主要隐患）
航前检查 不适当
成功的航前检查
资格 训练 安全操作程序
不良的个人 保护装备
没关好座 舱门
飞机升空时没
与
有适当的座舱
压力指示
机长进入没 有加压的座 舱
机
与
长
或
缺
氧
关紧座舱
驾驶舱显 示不达标
不恰当的决
人
与
员
或
伤
害
财 产 损
失
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燃油箱破裂事件
这里有几个与这个事故相关的隐患因素：出现燃料汽化，点火 装置出现火花，点火和油箱压力过大，油箱破裂和碎片射出。与这 个潜在事故相关的成因及由于导线绝缘老化、使油箱内导线裸露并 有着足够的点火能量。其结果是飞机损坏、人员伤害、财产损失三 种情况的各种可能组合。
识别可能导致设想事故情节描述的偏差。偏差包括故障，
退化，差错，失效和系统异常。它们是具有危害潜势的
不安全状况和行为。统称为导致事故的隐患。
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2、隐患识别和风险评估
当确定一个特定的风险时， 1）要考虑每一个导致事故的事件及其可能性
一个风险是由许多隐患够成的，且每个隐患都 有它自己发生的可能性。 2）要考虑潜在的最严重灾情的危害
人 员
断
伤
害
设计可靠 的警告指 由于没有关好座舱门和飞机机长缺氧引起一个事故的事件发生的顺序 示器
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未关紧的机舱门事件
不是某一特定故障引起的，有许多因素：飞机升空没 有适当的座舱压力指示，机长在进入未增压的座舱时没 有合适的个人保护装备。这一事件情节的起因包括座舱 门没有关好，航前检查不够和驾驶舱内的座舱压力损失 显示不充分。其结果是机长缺氧。
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管理(management)：包括在运行、维护、安装以及退役时系 统涉及到的程序、政策和规章。
环境(media)：是系统运行、维护和安装时所处的环境。这里
所指的环境包括运行环境和外界条件。运行环境指的是任务
和功能被规划和执行时所处的条件。运行环境包括诸如空中
交通密度，通讯拥塞程度，工作负荷等。运行环境的一部分
隐患分析：在系统的寿命周期过程中检查系统识别内在的 与安全有关的风险的过程。
实施系统隐患总体分析就是把系统风险看作潜在的系 统事故情节和相关的促因隐患，然后设计出控制措施，将 风险消除或控制到可接受的水平。系统安全总体工作组可 以在安全检查和总体隐患跟踪和风险化解过程中进行这项 工作。
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5M模型
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任务（mission）：是系统的目的或主要功能。这是为什么其 他要素要汇集到一块的原因。
人（man）：是系统中的人员要素。如果系统需要人进行操 作、维护或者安装，那么系统描述中必须考虑这个要素。
机器(machine)：指的是系统中的硬件和软件（包括软件和硬 件相结合的固件） 。
●估计假设情节的发生可造成危害（严重程度）的可能性
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起始隐患
导致事故的 隐患
燃 导线绝 油 缘失效
箱 设计能抵抗
破 环境的导线
控制燃料
裂
事 点火能 量
与
点火 火花
与
件
设计低于点火
能级的燃油检
查板
检查维护
燃料 蒸发
点火装置 （超压）
油箱 破裂
碎片 射出
灾难事件 （主要隐患）
飞 机 损 坏
财 产 损
适当的紧急
失
刹车人工操
适当的人为
作设计
因素设计
适当的训练
快速应用刹车
由于液压刹车失效和飞机冲出跑道引起一个事故的事件发生的顺序
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液压制动器事件
这里有多种因素导致这一事件：主液压刹车系统失效， 不恰当地启动紧急刹车系统，飞机丧失刹车能力，飞机 冲出跑道碰到障碍物。其结果是飞机损坏、人员伤害、 财产损失三种情况的各种可能组合。始发事件与主液压 系统失效有关。这个失灵本身又是许多其他导致液压制 动系统失效的因素造成的结果。
即后果或称事故情节的严重程度。
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评估的步骤
可能性是根据对潜在事故会不会发生所做的估计确定 的。该事故有一个具体的可信范围内最严重灾情的严重程 度。如果假设的事故结局改变、情节也随之改变，因此就 必须考虑另一个不同的风险。风险评估的步骤：
● 假设情节
●确认相关隐患
●估计可能发生的可信范围内严重灾情的危害
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起始隐患
导致事故的 隐患
灾难事件 （主要隐患）
液
适当的设计 冗余度
压 液压刹车 系统失效
制
动 设计承受环 境的系统
器
主要液压 刹车系统 失效
适当的维修 和检查
减少障碍
飞机 碰撞 障碍
飞 机 损
坏
人
与
员
或
伤
害
事 不适当的 紧急刹车
件 操作
应用紧急 刹车系统 失败
飞机
与
刹车
失灵
飞机 冲出 跑道
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起始隐患
导致事故的 隐患
灾难事件 （主要隐患）
机罩安
发动机
装不正
内部损
发确
发动机
坏
启动进
动 机
训练定位不 达标的设计 人员可靠性
罩
第三章 安全风险隐患分析
总体方法 隐患分析过程 隐患的定性和定量分析 危险源的辨识
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一、总体方法
Hazard analysis is the process of examining a system throughout its life cycle toidentify inherent safety related risks.
可以用工作类型（空中交通管制，航空运输，通用航空等）
和阶段（地面滑行，起飞，进近，航路中，跨洋，着路等）
来描述。外界条件包括温度，光，电磁作用，辐射，降水，
震动等。
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分析手段： 人：人接口分析 机器：异常能量交换，软件隐患分析，故障隐患分析 环境：异常能量交换，故障隐患分析
分析目的：