医疗纠纷律师实务讲义 银联 杨美莲
医疗纠纷防范与处理实务讲座
医疗纠纷防范与处理实务讲座讨论内容讨论内容基层医疗机构常见医疗纠纷形式及防范基层医疗机构常见医疗纠纷形式及防范注重医患沟通，构建和谐互信的医患关注重医患沟通，构建和谐互信的医患关系系医疗事故鉴定有关问题医疗事故鉴定有关问题医疗告知义务医疗告知义务基层医疗机构常见医疗纠纷基层医疗机构常见医疗纠纷形式及防范形式及防范误诊的风险及防范误诊的风险及防范原因原因疾病早期，病症不显疾病早期，病症不显检查手段局限，尤其是辅助检查检查手段局限，尤其是辅助检查医务人员技术水平医务人员技术水平误诊的法律责任分析误诊的法律责任分析防范防范建立规范的病历书写制度建立规范的病历书写制度注意询问病史和查看前面的病历，对于注意询问病史和查看前面的病历，对于病人的病情和诊疗过程有全面了解病人的病情和诊疗过程有全面了解误诊案例误诊案例一位退休工人，平常就有内痔，此次就诊是因为便一位退休工人，平常就有内痔，此次就诊是因为便中带血，大便变形近中带血，大便变形近11个月，要求医生给槐角丸口个月，要求医生给槐角丸口服，高锰酸钾外用治疗，医生根据病史，建议做肠服，高锰酸钾外用治疗，医生根据病史，建议做肠镜检查被拒绝，病人症状状持续加重，镜检查被拒绝，病人症状状持续加重，11个月后诊个月后诊断为直肠癌。
其子女状告社区卫生服务站误诊误治断为直肠癌。
其子女状告社区卫生服务站误诊误治要求赔偿。
要求赔偿。
基层医疗服务面对的是老、弱、病、残等弱势群体，基层医疗服务面对的是老、弱、病、残等弱势群体，其中相当一部分医学常识少，合并症多，行动多不其中相当一部分医学常识少，合并症多，行动多不变，长年有病，经济条件差，平常家人上班没人照变，长年有病，经济条件差，平常家人上班没人照顾，不愿到医院去做必要的医学检查，只是要求基顾，不愿到医院去做必要的医学检查，只是要求基层医疗服务机构给子对症治疗，如延误病情则易造层医疗服务机构给子对症治疗，如延误病情则易造成医疗纠纷。
医疗纠纷律师实务讲义(实习律师2019)
（2）
既使能引用《侵权责任法》第58条第1款证明医疗机构存 在医疗程序违法，也不当然会导致法院判赔，医疗机构仍 然可通过申请鉴定，从因果关系、参与度、存在其他减免 责事由等进行免责或减责抗辩。
（二）是否存在足以影响病历真实性认定，并因此将导致鉴定不能的 因素存在
对《侵权责任法1》第58条第3款：“伪文造献、综篡改述或者销毁病历资料”的运用：
的关系。
6
结论
4
出现2套不同的病历，可直接否定真实性。司法实践中， 也有采用有利于患方记录的病历作为鉴定依据材料的做法。
3、合法行医资质文件：可直接要求医院出示，也可至卫生行政调 取。提示：各级卫生行政部门官网发布的注册信息更新存在滞后性 ，不一定与实际相符。
三、分析医疗机构是否承担责任应重点把握的要素
（即案件突破口）
（一）医疗机构是否存在医疗程序违法问题：即医疗机构及医务人员是否具备合法
行医资质，以及是否存在直接违反法律规定的情形。主要表现：
医疗纠纷律师 实务讲座
目录
目 的：通过学习，提高律师对医疗纠纷法律事务的处理水 平和技巧，促进律师队伍对医疗纠纷法律事务的规范、有 序执业。
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主 讲：杨美莲 湖南银联律师事务所合伙人
患方律师代理策略
（一）第一时间对病历 进行复印或封存问题
《医疗纠纷预防与 处理条例》规定，患方 有权随时复印所有病历 资料，包括客观病历和 主观病历。（《条例》 自2018年10月1日起开 始实施）
（二）核心基础证据获得途径及方法 1、病历：本人或近亲属、代理人持有效证件及委托手续向医 务部（科）申请即可完成复印和封存。
2、视频资料：可直接要求医院提供，如遭拒绝，可提请辖区公 安派出所提取和固定。 提示：视频监控资料具有前后自动替代特性，相关规定需保存 30天，但现实中通常仅能保存10—15天，一旦被替代则不可恢 复。应注意此类证据调取的时间性。
医疗纠纷防范与处理实务讲座
讨论内容
基层医疗机构常见医疗纠纷形式及防范 注重医患沟通，构建和谐互信的医患关 系 医疗事故鉴定有关问题 医疗告知义务
基层医疗机构常见医疗纠纷 形式及防范
误诊的风险及防范
原因
疾病早期，病症不显 检查手段局限，尤其是辅助检查 医务人员技术水平
误诊的法律责任分析 防范
建立规范的病历书写制度 注意询问病史和查看前面的病历，对于 病人的病情和诊疗过程有全面了解
病历书写质量对医疗事故技术鉴 定的影响
•鉴定的实质
——鉴定专家对病历资料的 主观分析
所以，从某种程度说，鉴定结论是 临床医务人员自己做出的，你的病历 书写情况将决定鉴定结论对你是否有 利。
要重视护理人员的病历
护理文件与医疗文书相比，最大的 不同在于前者具有系统性、连续性 护理文书对医疗病历尤其是病程记 录具有补充作用 重视护理病历的证据价值
扩大手术范围，改变手术方式，补签 手术同意书内容更改有时间限制，以患方签 字为界，并且签字时要确认更改的内容 患者及其家属为签字人 无效签字的处理：代理问题 无（限制）民事行为能力人不得签字或者代 替别人签字
手术同意书存在问题(1)
知情同意书被盗、被隐匿或者丢失 知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝 错误 知情同意书千篇一律，没有针对病人病情进 行补充和更新相关内容 知情同意书保罗万象，囊括几乎所有危及患 者生命健康的可能性 随意修改、添加知情同意书中的内容和项目
根据本地、本医院的具体情况修订 最佳注意义务与结果回避义务 “免责同意”条款是为了避免医疗纠纷
告知要结合当地公民文化素质水平
谢谢观赏
检验而未经检验即销售的； • 变质的； • 被污染的； • 使用依照本法必须取得批准文号而未取得批准文号的原料药生
医疗纠纷律师实务讲义 银联 杨美莲共39页
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
医疗纠纷律师实务讲义 银联 杨美莲
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
END
医疗纠纷与法律常识教学讲义
建立健全医疗纠纷调解、仲裁和诉讼等多元化处理机制，为患者提 供便捷、高效的维权途径。
加强医疗监管和执法力度
政府应加强对医疗机构的监管和执法力度，严厉打击非法行医、过 度医疗等违法行为，保障医疗安全。
06
总结与展望
当前存在问题分析
01
法律制度不完善
目前，我国医疗纠纷处理法律制度尚不健全，缺乏统一、规范的纠纷处
医疗纠纷与法律常识 教学讲义
目录
• 医疗纠纷概述 • 法律常识在医疗纠纷中作用 • 常见医疗纠纷案例分析 • 法律途径解决医疗纠纷方法论述 • 预防措施与建议 • 总结与展望
01
医疗纠纷概述
定义与分类
医疗纠纷定义
医疗纠纷是指医患双方因医疗行 为引发的争议，包括医疗事故、 医疗差错、医疗意外等。
05
预防措施与建议
提高医务人员素质和能力水平
加强医学教育和培训
医务人员应具备扎实的医学知识和临床技能，通过不断学习和实践，提高诊断和 治疗水平，减少医疗差错。
提升沟通能力和服务意识
医务人员应加强与患者的沟通和交流，充分尊重患者的知情权和选择权，提供优 质的医疗服务。
加强医德医风建设和行业自律管理
的主要法律依据。
《中华人民共和国执业医师法》
02
明确了医师的权利、义务、考核与培训等内容，对医师的执业
行为进行了规范。
《医疗机构管理条例》
03
规定了医疗机构的设置、登记、执业、监督管理等事项，是医
疗机构管理的基本法规。
患者权益保护
01
02
03
04
知情权
患者有权知晓自己的病情、治 疗方案、风险等信息。
未来发展趋势预测
医疗纠纷处理法律制度讲义
医疗纠纷处理法律制度讲义医疗纠纷处理法律制度第一节概述一、医疗纠纷的概念和特点（一）医疗纠纷的概念医疗纠纷，是指患者与医疗机构及其医务人员之间因诊疗、护理等医疗服务行为造成的后果及原因、责任、赔偿等问题，产生分歧而引发的争议。
（二）医疗纠纷的特点：1、发生在医疗实践活动中；2、以医患双方为主体的纠纷；3、客体为患者的人身权或财产权。
二、医疗事故处理立法发展与现状/p-99697189.html第一阶段（50-59）：侧重法律裁决。
第二阶段：（59-77）卫生行政部门定性处理第三阶段开始医法结合处理。
1、《办法》实施阶段《办法》于1987年6月29日颁布实施。
1988年卫生部颁布《办法的说明》。
2、《条例》实施阶段2002年2月20日国务院正式通过条例。
并于同年9月1日实施。
《条例》对《办法》进行了重大修改：扩大了事故的范围；为患者设立了知情权、复印病历全等十二种权利；改革了鉴定体制；提高了赔偿数额；对医疗机构加大了处罚力度等。
3、侵权责任法实施阶段2009年12月26日全国人大常委会通过《侵权责任法》，2010年7月1日正式施行。
《侵权责任法》第七章11个条文规定“医疗损害责任”，主要针对发生在医疗机构内与医疗行为相关联的侵权责任形态所做的规定三、医疗事故（一）概念是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
（二）构成要件1、主体要件：是合法的医疗机构及医务人员1）合法，若非法，属非法行医。
2）医疗机构及医务人员“医务人员是指经过考核和卫生行政机关批准或承认，取得相应资格的各级各类卫生技术人员。
”2、行为的违法性。
违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理疗义务。
不包括产品损害责任中的无过错责任第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
4、有损害后果：《侵权责任法》中的医疗损害对损害后果没有限定，范围比医疗事故大。
课件)-《医疗实践与法律问题》专题讲座医疗纠纷的防范和处理
2021/6/19
7
分类
▶无过失医疗纠纷： 患者在诊疗护理过程中发生死亡或伤残 的不良后果，医务人员没有过失，属于 疾病自然转归，而患方却认为医务人员 有过失，属于医疗事故，以致发生纠纷。
▶3、严格执行查对制度。
2021/6/19
21
关于误诊问题
主要问题：检查不完善、凭印象诊断。
外科门诊“乳腺癌”误诊案例：患者就诊要求
查乳腺，只查体，不做检查，47天后再诊，患者
强烈要求下勉强做“钼靶”检查，诊断“乳腺
癌”，而且已经转移。第一次没做检查无法举证。
儿内门诊“阑尾炎”误诊案例：患儿腹痛就诊，
《医疗实践与法律问题》专题讲座
医疗纠纷的防范和处理
2021/6/19
1
理念
医疗安全的核心理念
防范胜于生命
责任重于泰山
2021/6/19
2
原则、意识
●质量为核心
医疗安全原则
质量是医院的水平、档次、形象、声誉、认可、资本和效益，
是前人努力和奋斗的结晶，需要我们一代代传承、光大和提高。
质量是水平和责任的综合体现；质量是医院的生命，没有质量
损害。
2021/6/19
30
关于用药剂量、给药方式、给药途径以及药物慎用或 禁忌方面掌握不好引发纠纷呈增加趋势，特别是门诊 用药纠纷更多一些。 例如： “格拉”使用方法：灌肠，结果给予静推。 “可耐”用药事件：精神病患者慎用或禁用。 “美多巴”用药案例。给药剂量是最高限量10倍， 医嘱剂量的1万倍。
医疗纠纷实务课程概述
医疗纠纷实务课程概述
医疗纠纷实务课程概述
◆课程概述
《医疗纠纷实务》是对全校本科生（公共事业管理专业（卫生法学方向）除外）开设的一门课程。
本课程主要介绍医疗纠纷争议的基本理论、法律责任、医疗纠纷的法律处理、医疗纠纷鉴定、证据制度、赔偿等内容。
通过学习，旨在培养学生应用法律分析医疗纠纷、处理医疗纠纷的能力，提高法律素养。
◆开课院系
卫生管理系
◆开课学期
第6学期
◆学时分配表
《医疗纠纷实务》16学时，前5次每次3学时，第六次1学时。
具体内容如下：
1、医疗纠纷概述；医疗法律关系
2、医患双方的权利和义务；医疗纠纷的法律责任
3、医疗纠纷的法律处理
4、医疗纠纷的民事诉讼；医疗纠纷处理中的技术鉴定制度
5、医疗纠纷处理中的证据制度；医疗纠纷处理中的赔偿制度
6、医疗纠纷的防范（1学时）
◆授课教师简介
孟凡钦，医学本科学历，临床外科主任医师，西安市第四医院医疗纠纷调解办公室主任，西安医学会医疗技术鉴定专家库成员，该教师在实际工作中积累了丰富的医疗纠纷处理经验，对于《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律规定有深入细致的研究，授课过程中能灵活运用各种案例深入浅出的阐述理论知识，授课效果好，学生评价较高。
1 / 1。
医疗纠纷律师实务讲义
目录
目 的：通过学习，提高律师对医疗纠纷法律事务的处理水 平和技巧，促进律师队伍对医疗纠纷法律事务的规范、有 序执业。 课 时：3小时
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主 讲：杨美莲 湖南省律协医疗法律事务专业委员会主任 湖南银联律师事务所律师
患方律师代理策略
（一）第一时间对病历 进行复印和封存问题
• 1、《侵权责任法》关于医疗机构告知义务和患者知情同意权的规定：
• 第五十五条： 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措 施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患 者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向 患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
对医方提出封存要求 ，并已进行书面告知 或录音录像的不能拒 绝。
1、可要求医 方及时出具死 亡诊断书（需 包括病因分析 ），对死因诊 断明显不利患 方的需要求尸 检。
2、对双方未能 确定死因或对死 因有异议，医方 已提出尸检，并 已进行书面告知 或录音录像的不 能拒绝，应予以 配合。
3、法定尸检时 间：常温保存条 件48小时，冰 冻保存7天。
（一）医疗机构是否存在医疗程序违法问题：即医疗机构及医务人员是否具备合法
行医资质，以及是否存在直接违法法律规定的情形。主要表现：
1、医疗机构或医务人员行医身份不合法： （1）无资质行医： 医疗机构无资质：包括无《医疗机构执业许可证》或无特殊资质（如：《母婴保健技术服务执 业许可证》、特殊设备许可证等）等 医务人员无资质：包括无《医师执业证书》或无特殊资质（如：《母婴保健技术考核合格证 书》、内镜人员上岗证等）。 （2）未经注册行医：有《医师资格证》，无《医师执业证书》。 （3）超范围行医：指超越《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目。 （4）跨科行医：指医师超过执业证核准的类别行医。 （5）异地行医：指医师未在规定的医疗机构执业，但支边下乡、会诊、进修、急救等情形除 外。新规制允许医师多点执业，但必须报请卫生行政部门备案。 （6）超范围收治病人或手术：如一级或一级以下医院收治疑难、复查、与其医疗水平、技术 条件严重不相符的患者，以及各级医院未按《卫生部各级综合医院手术分类及批准权限规范》 的规定进行手术。（各省有更为具体的规定） （7）实习生、虽已通过医师资格考试但尚未注册人员、试用但未变更执业地点人员等在无带 教老师带教指导情况下，单独开具处方、医嘱、单独值班处置等。
律师解析医疗纠纷案件的实务操作
律师解析医疗纠纷案件的实务操作医疗纠纷与交通事故一样，都是大家不愿意遇到的事情，遇到后该如何解决？简单来说有两种途径：一是和解，二是诉讼。
接下来看律师怎么处理以及处理的技巧。
01和解、调解庭下和解和解分为两种：一是与医院谈判解决；二是行政途径解决。
（一）与医院谈判解决的实务技巧1.首先带患者身份证，到病历档案室复印、封存客观病历（原《侵权责任法》61条），然后到医务处反应所遇情况并要求院方马上解决，时间越短我方在谈判中越有优势。
在选择院方接待人员时，最好直接找到医务处主任或院长解决。
谈判开始时，可以直接依据患者知情权，查看相关医务人员的执业证。
如果医院不积极解决，患者应立刻去区卫生局或上级卫生局要求行政部门介入解决。
2.谈判开始时，律师需提出常规诊疗中出现的损害后果和医务人员存在的过错（有病历资料和收费票据做为证据支撑）。
如果患者在场，可以让患者充分说明自己受到的伤害，造成的严重后果，把积攒的情绪宣泄出来，但一定要避免医闹。
在对照《民法典》第1218条---1228条之规定、《医疗事故处理条例》、《病历资料书写基本规范》后，最终提出赔偿标准，双方协商，我方满意则顺利解决。
不满意，则通过其它途径解决。
二、行政途径解决1、行政调解：主管机构为医疗纠纷人民调解委员会(第三方人民调解组织)。
协调医患双方的纠纷，最后确定方案，如果双方同意调解，则顺利解决，否则用其它方式解决。
调解有一定的作用，但实务中调解作用还有待增强。
2、行政投诉：到医疗机构所在区、市的卫生局投诉医疗结构的违法或违规医疗行为，要求卫生局尽快解决纠纷。
如果卫生局不积极解决此纠纷，还可以到省一级卫生厅投诉，并要求解决此次纠纷。
02医疗纠纷诉讼指南二、诉讼（一）诉前准备：1、咨询接待：医疗纠纷案件与其他案件相比较而言，专业性比较强，需要求患者带全相关医疗文书。
如初步判断胜诉可能，可建议当事人先做因果关系鉴定，再到法院立案。
2、保全证据：包括复印封存病历以及保全实物证据。
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• • •
一、现行与医疗纠纷律师实务有密切关系的 法律文件及解读
• 《侵权责任法》 《侵权责任法》 虽关于医疗纠纷规定仅有11条， 但却对医疗纠纷案件的诉讼制度作了诸多重大改 变，与律师实务密切相关的问题主要涉及归责原 则、鉴定机制及赔偿标准三个方面的改变。分别 解读如下： • （一）归责原则问题： • 1、归责原则已由原来的过错推定归责原则改为以 过错责任为主，有条件地适用过错推定原则为辅 的归责原则。而过错推定原则仅限于《侵权责任 法》第58条规定的三种法定情形。第58条的规定 及解读：
• 第二、医方举证义务内容： • ①在任何情况下均负有提供完整、符合书 写规范的病历资料。 • ②存在58条规定的三种推定过错行为时， 负有证明医疗行为不存在过错及过错行为 与患者损害后果之间不存在因果关系，及 应承担责任比例的举证义务。
• • •
（2）举证形式： ①患方不能自行完成的对专业问题的举证义 务，必须通过申请鉴定来完成。 ②医方提交病历资料不能视为其已完成举证 义务。病历资料只能证明做了什么，但不能证 明对错，因此医方也必须申请鉴定完成举证义 务。 （3）对限于当前医学水平对过错医疗行为与损 害后果之间的因果关系“无法定性”案件的归 责原则——除医方存在第58条规定的三种情形外 ，均由患方承担不利的诉讼后果。（而在侵权 责任法实施前由医方承担）
•
• • •
• •
③超范围行医：指医师超过《医疗机构执业许可证》核 准的诊疗科目。 ④跨科行医：指医师超过执业证核准的类别行医：如妇 产科医师从事神外、骨伤等诊疗科目。 ⑤异地行医：指医师未在规定的医疗机构执业，但支边 下乡、会诊、进修、紧急急求等情形除外。 ⑥超范围收治病人或手术：如一级或一级以下医院收治 疑难、复查、无能力处置的患者，及各级医院未按《湖 南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》的规定进 行手术。 ⑦实习生、虽已通过医师资格考试但尚未注册人员、试 用但未变更执业地点人员等在无带教老师带教指导情况 下，单独开具处方、医嘱、单独值班处置等。 ⑧是否存在与社会人员合作、承包医疗问题。国家明令 禁止设院中院、科中科等承包经营模式。
• （2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历 资料。 • ① 必须是由医疗机构负有保管义务的病 历。 • 根据《医疗机构病历管理规定》要求： • 住院病历——保管30年（由医疗机构保 管） • 门、急诊病历——保管15年（自最后一 次就诊日起算，由患方保管，但死亡病例 除外） •
② 病历资料的范围：
• • • • • • • • •
（四）鉴定问题： 鉴定机构及鉴定事项、程序： ①司法鉴定、医学会鉴定双轨制鉴定机制。 ②规定县级医学会可进行首次鉴定——立法倒退 ③首次明确对医院是否已履行告知义务和过度检查可进行 鉴定。 ④明确规定鉴定依据材料需由法院先行组织质证。 ⑤明确规定病历书写仅存在错别字、未按病历规范格式书 写的病历瑕疵，不影响对病历真实性的认定，可以作为鉴 定依据。 医疗产品缺陷或血液不合格必须经专门检测机构检测方可 认定。 明确规定医学会鉴定必须至少安排一名专家出庭接受质询 ，改变医学会以专家保密，不出庭接受当事人质询的惯例 。
• 2、2010年7月1日后发生，或损害结果发生在7月 1日后的案件，按《最高人民法院关于审理人身损 害赔偿案件适用法律若干问题的解释》来确定赔 偿标准。伤残等级按《职工工伤与职业病定残标 准》确定。 • 3、精神损害抚慰金可同时存在。 • 另外，《侵权责任法》还增加了新的重要内容： • ①对告知问题——增加了医疗机构对存在风险 的诊疗措施，需告知替代医疗方案。 • ②对过度检查患方可通过申请鉴定主张检查的 合理性和必要性。 • ③对所选择医疗措施会大幅度增加医疗费用， 医院负有事前告知义务。
• （二）医疗技术鉴定问题 • 1、首次鉴定的启动及法律后果 • ①一般应由患方申请，当医方存在58条三种情形之一 的应由医方申请 ②举证期限内未申请，导致过错、因果关系等无法认 定的，由负有鉴定申请义务一方承担不利法律后果。 • 说明：代理律师切记在规定时间内提出申请，否则会承担 办案程序错误的重大风险。 • 2、鉴定机构问题 • ①目前鉴定机构以司法鉴定为主，以医学会鉴定为辅 ，且医学会鉴定大多在诉前进行。 • ②绝大部分司法鉴定机构目前只接受法院委托，不接 受医患双方的单方或共同委托。
• （1）医疗机构违反法律、行政法规、部门规章以及其他 有关诊疗规范的规定。 • 该条款主要包括医疗机构存在医疗程序违法（指执业身份 合法性存在问题）和直接违反行业诊疗规范两个方面的情 形： • 第一、关于医疗机构执业程序违法的主要表现： • 《医疗机构执业许可证》缺乏或不符合要求： • ①无资质行医： • 医疗机构无资质：包括无《医疗机构执业许可证》或无特 殊资质（如：《母婴保健技术服务执业许可证》、预防保 健证或特殊设备许可证等） • 医务人员无资质：包括无《医师执业证书》或无 特殊资质（如：《母婴保健技术考核合格证书》、预防保 健人员培训上岗证、内镜人员上岗证等） • ②未经注册行医：有《医师资格证》，无《医师执业证书 》。
•
• • • •
A、所有纸质病历。 B、各种影像学检查胶片。如彩超、MRI、CT、 X线片等 C、病理切块玻片及腊切。 D、显微视频操作电子保存档案。 E、重大手术的电子摄像操作记录影像资料。 说明：如医疗机构不能提供完善的病历资料， 导致医疗技术鉴定无法进行，医疗机构将承担举 证不能的不利诉讼后果。
•
5、对2010年7月1日前医疗行为和损害后果均 已发生的案件，原则上按老办法，由医学会进行 鉴定。但司法实践执行并不理想。 • 6、如重大伤亡案件，欲追究医疗机构及医师的 刑事责任或行政责任，则应进行医学会的医疗事 故鉴定。 • （三）赔偿标准的确定。 • 1、2010年7月1日前医疗行为和损害后果均已 发生，且有医疗事故鉴定结论，构成医疗事故的 ，按照《医疗事故处理条例》第49条、第50条规 定确定赔偿标准。伤残等级按《医疗事故分级标 准》（试行）规定进行确定。另外，对于四级医 疗事故，可根据长沙中院2008年11月12日通过的 《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指 导意见》（试行）规定，比照十级伤残进行判赔 。
• 2、医患双方举证责任的分配： • 结合《民法通则》有关人身损害赔偿案件的有 关规定，实践中，医患双方举证责任分配如下： • （1）医患双方所负举证义务内容： • 第一、患方举证义务内容： • ①证明与医疗机构之间存在医疗服务关系。 • ②证明有损害后果发生及程度。 • ③证明医疗行为存在过错。 • ④证明医疗行为与损害后果之间存在因果关系。 • ⑤证明医疗机构应承担的责任比列。
• 3、鉴定需解决的问题：（鉴定申请书应包括的鉴定事项 ） • ①医疗行为是否存在过错； • ②过错医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关 系； • ③医疗行为对损害后果的参与度（应承担责任比例）； ④伤残程度； ⑤后期治疗费（医疗依赖程度）及护理依赖程度； ⑥误工损失日。 • 说明：代理律师在制作鉴定申请书时，一定要根据案情 ，将所需鉴定的事项写明，否则会出现鉴定事项漏项。因 鉴定机构是根据法院委托书进行的，而法院制作委托书是 根据当事人申请书所列的申请事项确定的。
• （二）关于因医疗产品缺陷或血液不合格造成的 损害或涉及多家医疗机构的，若患方仅起诉一个 被告，被告可申请追加其他关联方为被告，人民 法院也可依职权追加当事人。 • （三）举证责任： • ①医疗机构负有提供医务人员执业资格证义务。 • ②对因医疗产品缺陷（药品、消毒药剂、医疗器 械）和输血不合格等证明产品无缺陷或血液合格 及与患者损害后果之间的因果关系负举证责任。 • ③对死亡病例，由医院对尸检已进行告知负举证 义务。
③司法鉴定机构一旦做出鉴定结论，任何一方若不 服，除存在《民事证据规则》二十七条规定的 情形外， 很难启动重新或再次鉴定程序。而医 学会鉴定，不服首次鉴定，只要当事人申请， 则可当然引起再次鉴定程序。 ④鉴定费用：司法鉴定 省内 4000—4500元/起 • 省外 8000—10000元/起 • 医学会鉴定 首次 2200元/起（设区市医学会） • 再次 3200元/起（省医学会） ⑤湖南省内司法鉴定机构对临床鉴定的鉴定能力有 限，而省外司法鉴定机构大多对医院的要求都 比较严格。
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•Hale Waihona Puke 关于直接违反行业诊疗规范问题： ①违反现行教科书对各种具体病种的诊疗规范。 ② 违反行业协会，主要指由中华医学会组织编 写的《疾病诊疗指南》的规定。 说明：①当患方有证据证明医疗机构存在医疗 程序违法时，可直接引用58条第1款的规定，法 院一般会支持。但对直接违反行业诊疗规范问题 ，由于法官缺乏专业判断能力，故既使证据充分 ，也不一定会支持，故应慎用，可将该问题在鉴 定过程中主张。 ②既使能引用58条第1款证明医疗机构存在医疗 程序违法，也不当然会导致法院判赔，医疗机构 仍然可通过申请鉴定，从因果关系和参与度进行 免责或减责抗辩。
医疗纠纷律师实务 讲 义
课 时：3个小时 主 讲：杨美莲，湖南银联律师事务所律师
• 目 的：通过学习，提高律师对医疗纠纷法 律事务的处理水平和技巧，促进律师队伍 对医疗纠纷法律事务的规范，有序执业。
主要内容
• • • • 一、现行与医疗纠纷律师实务有密切关系的法律 文件及解读 1、关于《侵权责任法》 2、关于《最高人民法院审理医疗损害责任纠纷案 件适用法律若干问题的解释》（征求意见稿） 3、关于《湖南省医疗纠纷预防与处置办法》 4、关于《湖南省综合医院手术分类及批准权限规 范》 二、律师代理医患各方的诉讼策略 1、代理患方 2、代理医方
• 4、对鉴定结论的审查： • ①审查鉴定结论是否具备《民事诉讼证据规则》 第二十七条的情形。如有，可申请重新或再次鉴 定。 • ②鉴定分析意见是否存在使用“可能”、“有一 定关系”等推测性和不精确用语。 • ③鉴定分析意见与鉴定结论是否存在相互矛盾。 • ④申请鉴定专家出庭接受质询。（新《民诉法》 规定，未出庭接受质询的鉴定结论不能采信为定 案依据） • ⑤聘请医学专家出庭辅助质证——向专家询问。 （新民诉法规定为专家辅助制度）