慢性肾脏疾病临床实践指南
中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南(2021)
第一部分 概述
背景
✓流行病学调查显示，全球慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患病率约为 14.3%，中国CKD患病率约为10.8%。CKD患病率高、预后差、医疗费用昂贵，已 成为严重影响国人健康的重要公共卫生问题。随着肾功能的下降，CKD患者心血管 事件和死亡风险显著升高；CKD进展至终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD） 后依赖透析或肾移植维持生命，给患者家庭和社会带来沉重的经济负担。因此，有 效预防和延缓CKD进展的需求迫在眉睫。
CKD营养不良的评估
（五）人体成分分析 ✓生物电阻抗分析法（BIA）包括肌肉组织指数、脂肪组织指数、肌肉组织含
量、脂肪组织含量、干体重、水肿指数、相位角及容量负荷等指标。研究表 明，肌肉组织指数及脂肪组织指数与CKD 3~5期非透析患者营养状态相关， 肌肉组织指数还与腹膜透析患者的营养状况和死亡率相关。BIA测得的相位 角与MHD患者的死亡率相关，且与糖尿病CKD 5期患者营养状态相关。
第二部分 CKD营养不良的定义及评估
CKD营养不良的定义
✓营养不良可以由多种病因引起，临床上表现为疲劳、乏力、体重减轻、免疫力下降、 血清白蛋白浓度下降等，但特异性差，且不能反映营养不良的全部发病机制。CKD 进展中发生的蛋白代谢异常，尤其是肌肉蛋白质合成和分解异常是导致患者营养不 良的重要因素。
中国慢性肾脏病营养治疗 临床实践指南（2021）
天津市中医药研究院附属医院 Dr. HAN
目录
第一部分 概述 第二部分 CKD营养不良的定义及评估
一、CKD营养不良的定义 二、CKD营养不良的评估 三、CKD营养不良的监测
第三部分 CKD营养治疗
一、CKD 1~2期非糖尿病患者营养治疗 二、CKD 1~2期糖尿病患者营养治疗 三、CKD 3~5期非糖尿病患者营养治疗 四、CKD 3~5期糖尿病患者营养治疗 五、MHD患者营养治疗 六、维持性腹膜透析患者营养治疗 七、肾移植受者营养治疗实施方案
慢性肾脏病患者的运动和生活方式临床实践指南(2022版)解读PPT课件
个性化运动处方制定
评估患者状况
在制定运动处方前，应对 患者的身体状况、运动习 惯、并发症等进行全面评 估。
制定运动目标
根据评估结果，制定个性 化的运动目标，包括运动 类型、强度、频率和时间 等。
调整运动处方
在运动过程中，应根据患 者的反应和身体状况，适 时调整运动处方，确保运 动的安全和有效性。
04
原发性与继发性肾脏病鉴别
通过病史、临床表现、实验室检查等综合判断。
并发症与合并症评估
如心血管疾病、贫血、骨代谢异常等，需全面评估患者状况。
患者风险评估
心血管疾病风险评估
根据年龄、性别、吸烟史、高血压、糖尿病等因素进行评估。
营养状况评估
通过人体测量学指标（如BMI）、生化指标（如白蛋白）等评估 患者营养状况。
通过血清肌酐、尿素氮等指标计算得出，反映肾 脏功能状况。
尿蛋白定量评估
通过24小时尿蛋白定量或尿蛋白/肌酐比值等方 法，评估肾脏损伤程度。
3
影像学检查
如B超、CT、MRI等，观察肾脏形态、大小、结 构等变化。
诊断标准及分类
慢性肾脏病（CKD）分期
根据GFR水平将CKD分为1-5期，其中1期最轻，5期最重。
和治疗效果。
02
生活质量评价
采用生活质量问卷等工具，了解患者在心理、社会功能、身体健康等方
面的状况，全面评估患者的生活质量。
03
治疗依从性评价
评估患者对治疗方案的执行情况，包括药物服用、饮食控制、运动锻炼
等方面的依从性。
结果反馈及调整建议
结果反馈
及时向患者反馈监测随访结果，帮助患者了解自身病情及治疗效果，增强治疗信心。
心理状况评估
采用焦虑、抑郁等量表评估患者心理状况，及时发现并干预心理 问题。
2017KDIGO临床实践指南更新
2017 KDIGO临床实践指南更新慢性肾脏病-矿物质与骨异常（CKD-MBD）诊断、评估、预防和治疗更新部分标注在框中3.1：CKD-MBD的诊断：生化指标异常3.1.1：成人患者，推荐从CKD G3a期开始监测血清钙、磷、PTH和碱性磷酸酶活性（1C）。
儿童患者，建议从CKD G2期开始监测以上指标（2D）。
3.1.2：CKD G3a-G5D期患者，应根据生化指标异常及其严重程度与CKD 进展速度来决定监测血清钙、磷及PTH 水平的合理频率（证据未分级）。
合理的监测间隔包括：•CKD G3a-G3b期：每隔6-12个月检查血清钙、磷水平；根据PTH基线水平和CKD进展情况决定PTH 的监测间隔时间。
•CKD G4期：每隔3-6个月检查血清钙、磷水平；每隔6-12个月检查PTH水平。
•CKD G5期，包括G5D期：每隔1-3个月检查血清钙、磷水平；每隔3-6个月检查PTH水平。
•CKD G4-G5D期：每隔12个月检查碱性磷酸酶活性，如PTH水平升高，可检测频率可增加（见3.2）。
对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现血清生化指标异常的CKD患者，可以合理地增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效以及药物副作用（证据未分级）。
3.1.3：CKD G3a-G5D期患者，建议检测25(OH)D (骨化二醇)的水平，并根据基线水平和治疗干预措施决定监测频率（2C）。
建议采用针对普通人群的方法纠正维生素D缺乏和不足（2C）。
3.1.4：CKD G3a-G5D期患者，推荐根据生化指标的变化趋势以及综合考虑CKD-MBD相关评估结果而非单次实验室检测值来制定治疗决策（1C）。
3.1.5：CKD G3a-G5D期患者，建议同时分别对血清钙、磷测定结果进行分析、评估，以指导临床实践，不建议使用钙-磷乘积（Ca×P）（2D）。
3.1.6：在CKD G3a-G5D期患者的实验室检查报告中，推荐临床实验室向临床医师提供关于实际使用的检测方法信息，并注明操作规范、样本来源（血浆或血清）以及样本处理细节等方面的任何变更，以便临床医师对生化检查结果做出合理的解读（1B）。
KDOQI有关慢性肾脏病的临床指南简介
ESRD中的比例
4%
6%
CKD合并疾病的分类及处理
合并疾病的类型 引起CKD的疾病 与CKD无关的疾病
CVD
举例
糖尿病 高血压 尿路梗阻
慢阻肺 胃食道返流 骨关节病 肿瘤 动脉粥样硬化CVD
冠心病 脑血管疾病 周围血管疾病 LVH 心衰
治疗的目标 改善功能及自我感觉 与CKD同步治疗
同上
评估和处理传统的 或CKD相关的危险因素 改善功能及自我感觉 与CKD同步治疗
• 影响Scr的因素：年龄、性别、人种、身体状况、饮食、 某些药物、实验室检测的方法。
内生肌酐清除率可用于以下情形
• Extremes of age and body size • Severe malnutrition or obesity • Disease of skeletal muscle • Paraplegia or quadriplegia • Vegetarian diet • Rapidly changing kidney function • Prior to dosing drugs with significant toxicity
测定 • 对于1-2周尿蛋白定量阳性的患者应视为持续性的蛋白
尿并应进一步的评估和处理 • CKD患者的蛋白尿监测应使用定量的方法
蛋白尿的评估（成人）
• 对伴CKD危险因子的患者应进行尿白蛋白的测 定（白蛋白特异性试纸或尿白蛋白/肌酐比例）
• 对CKD的蛋白尿应使用尿白蛋白/肌酐比例和 尿总蛋白/肌酐比例（当尿白蛋白/肌酐比例 >500 to1000mg/g）
that excreted by the kidney
蛋白尿的评估（成人和儿童）
慢性肾脏疾病实践指南
谨慎用药
• ( 1) G3a ～ G5 期患者因某些暂时性疾病状态导致发生 AKI 风险增高时，应暂 停 具 有 潜 在 肾 毒 性 和 经 肾 排 泄 的 药 物， 如ＲAAS 阻断剂、 利尿剂、 非甾体抗炎药、 二甲双胍、 锂剂、 地高 辛等; ( 2) CKD 患者应在医生或药师 的指导下使用非处方药或蛋白营养品 ;
CKD 进展的评估
• ( 1) GFＲ 分期恶化: GFＲ 分期改变， 且 eGFＲ 较基线值下降≥25% 。 • ( 2) CKD 快速进展: eGFＲ 下降速率持续大于每年 5 mL /( min·1. 73 m2) 。 • 建议 CKD 患者每年至少检测一次 GFＲ 和尿白蛋白
CKD 进展的防治
慢性肾脏病评估及管理临床实践 指南解读(2013)
• K /DOQI:肾脏病预后质量倡议 ( Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) • KDIGO :国际肾脏病组织肾脏病: 改善全球预后 ( Kidney Disease: Improving Global Outcomes)
• 成人 eGFＲcreat 为45 ～59 mL /( min·1. 73m2 ) ， 但缺乏肾损伤标志时， 建议增测胱抑 素 C，根据胱抑素 C( eGFＲcys) 及肌酐 －胱抑 素 C( eGFＲcreat-cys) 公式估算 GFＲ。若 eGFＲ-cys 和 eGFＲcreat-cys 均 ＜ 60 mL /( min·1. 73 m2) ，则 CKD 诊断确立
• •
•
KDIGO 指南尚未提出明确的血压下限值
ACEI 或 AＲB
• 推荐尿白蛋白中度升高的糖尿病患者使用 ACEI 或 AＲB。尿白蛋白 重度升高时， 无论是否存在糖尿病， 均推荐使用 ACEI 或AＲB • 应 用ACEI、 AＲB 等 ( ＲAAS) 阻断剂时需注意: ( 1) 避免用于功能性 肾动脉狭窄者; ( 2) GFＲ ＜ 45 mL/( min·1. 73 m2 ) 者宜从小剂量 开始; ( 3) 初始运用或加量时， 应在 1 周内监测 GFＲ 和血清钾; ( 4) 偶发其他疾病、 拟静脉造影、 肠镜前肠道准备或手术前暂停用药; ( 5) GFＲ ＜30 mL/( min·1. 73 m2 ) 2 ) 时可能仍具有肾脏保护作用 ，不一定中止用药 。
美国肾脏病学会(2002) 慢性肾
美国国家肾脏基金会K/DOQI 研究组研究了近30 年来的透析前、肾移植以及透析的慢性肾衰竭病 人，探究血红蛋白与肾衰竭功能关系中发现， GFR越低血红蛋白越低。
2、在绝大数病例中，尿沉渣检查做一次就够了。 然而，对于那些具有慢性肾脏病高危因素的人， 如果尿沉渣为阴性则需要再次复查。
（四）影像学检查
影像学检查结果异常提示是肾脏本身的疾病或 泌尿科的疾病。影像学检查的对象包括慢性肾脏 病病人和具有与结石、感染，梗阻、膀胱-输尿管 反流或多囊肾有关的慢性肾脏病高危因素的病人。 对于许多的病人应用基本的无创伤影像学检查
2、GFR≤60ml/min/1.73m2 ≥3个月，有或无肾脏损 伤
（二）、慢性肾脏病的分期
GFR (ml/min /1.73m2)
≥90
有肾损害
有HBP
无HBP
1
1
60-89
2
2
30-59
3
3
15-29
4
4
＜15
5
5
无肾损害
有HBP 高血压
无HBP 正常
高血压伴GFR↓ GFR↓
3
3
4
4
5
5
二、反映肾脏疾病的实验室检查
脏疾病中，GFR下降总是先于临床肾衰竭。GFR的 变化趋势是临床肾衰竭发生时间的强预测指标，也 是慢性肾脏病发生并发症的强预测指标。
GFR为临床调整药物剂量提供依据。
慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)的诊断、评估、预防和治疗
KDIGO临床实践指南慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）的诊断、评估、预防和治疗执行概要3.1CKD-MBD的诊断：生化指标异常3.1.1对于成人患者，推荐从CKD3期开始监测血清钙、磷、PTH及碱性磷酸酶活性的水平（1C）。
对于儿童患者，建议从CKD2期开始以上监测（2D）。
3.1.2对于CKD3-5D期患者，根据生化指标异常及其严重程度与CKD进展速度来决定监测血清钙、磷及PTH水平的频率是合理方案（证据未分级）。
合理的监测间隔时间包括：�CKD3期：每隔6-12个月检查血清钙、磷水平；根据PTH基线水平和CKD进展情况决定PTH的检查间隔时间。
�CKD4期：每隔3-6个月检查血清钙、磷水平；每隔6-12个月检查PTH水平。
�CKD5期及5D期：每隔1-3个月检查血清钙、磷水平；每隔3-6个月检查PTH水平。
�CKD4-5D期：每隔12个月检查碱性磷酸酶活性；如PTH水平升高，则可增大检测频率。
对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现血清生化检查异常的CKD患者，可以合理地增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效以及药物副作用（证据未分级）。
3.1.3对于CKD3-5D期患者，建议检测25(OH)D(骨化二醇)的水平，并根据基线水平和治疗干预措施决定重复检查的频率（2C）。
建议采用针对普通人群的方法纠正维生素D缺乏和不足，（2C）。
3.1.4对于CKD3-5D期患者，推荐根据生化指标的变化趋势以及对CKD-MBD相关评估结果的综合考虑而非单词实验室检测结果来制定治疗决策（1C）。
3.1.5对于CKD3-5D期患者，建议分别对血清钙、磷测定结果进行独立分析，以共同指导临床实践。
不建议使用钙-磷乘积（Ca×P）（2D）。
3.1.6在CKD3-5D期患者的实验室检查报告中，推荐临床实验室向临床医师提供关于实际使用的检测方法的信息，并报告在操作规范、样本来源（血浆或血清）以及样本处理细节等方面的任何变更，以促进临床医师对生化检查结果做出合理的解读（1B）。
慢性肾脏病患者的运动和生活方式临床实践指南(2022版)解读PPT课件
目前针对慢性肾脏病患者的运动和 生活方式管理缺乏统一的标准和规 范，导致临床实践存在较大的差异 。
指南更新内容与特点
更新内容
本次指南更新主要增加了关于运动处方、营养管理、心理干 预等方面的内容，更加全面地涵盖了慢性肾脏病患者的管理 需求。
特点突出
本次指南制定过程中注重循证医学证据的应用，对各项建议 进行了严格的评估和筛选，确保指南的科学性和实用性。同 时，指南还强调了患者自我管理的重要性，提倡医护人员与 患者共同参与决策过程。
3
长期随访和管理
对于慢性肾脏病患者，医生应进行长期随访和管 理，及时调整治疗方案，确保患者病情得到有效 控制。
THANKS
感谢观看
运动与药物治疗的结合
探讨运动与药物治疗相结合对患者病情控制的最佳方案。
对临床实践的指导意义
1 2
个性化运动处方的制定
临床医生应根据患者的具体情况，制定个性化的 运动处方，并在运动过程中进行监测和调整。
生活方式调整的指导
医生应指导患者进行合理的生活方式调整，如健 康饮食、戒烟限酒等，以改善病情和生活质量。
指南推广与实施
通过学术会议、继续教育等 方式推广指南，促进指南在 临床实践中的广泛应用和实 施。
06
总结与展望
本次指南解读主要观点回顾
运动对慢性肾脏病患者的益处
01
适量运动可以改善患者的心血管健康、提高生活质量，并有助
于控制病情。
运动处方的制定
02
根据患者的具体病情和身体状况，制定个性化的运动处方，包
运动频率与持续时间
运动频率
建议患者每周进行至少3次有氧运 动，以及2次力量训练、柔韧性训 练和平衡训练。
运动持续时间
糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南
建立完善的医疗保障体系
06
结论
CHAPTER
糖尿病和慢性肾脏疾病是全球范围内的重大公共卫生问题，该指南为临床医生提供了最新的诊断、治疗和管理方案，有助于提高患者的治疗效果和生活质量。
该指南强调了早期筛查和预防的重要性，以及在疾病进展过程中及时调整治疗方案，有助于延缓慢性肾脏疾病的进展并降低并发症的发生率。
新型免疫抑制剂
在慢性肾脏疾病的治疗中，新型免疫抑制剂如他克莫司、霉酚酸酯等在肾移植和难治性肾病的治疗中发挥了重要作用。这些药物能够抑制免疫反应，减少排斥反应和肾损伤，提高患者的生存率和生活质量。
新型药物的研究进展
非药物治疗在糖尿病和慢性肾脏疾病的防治中具有重要地位。生活方式干预包括饮食控制、运动锻炼和戒烟限酒等。研究表明，合理的饮食结构和适度的运动能够改善血糖和肾功能，延缓病情进展。
文献回顾
评价和推荐强度
外部审核
发布与更新
根据循证医学原则，专家组对文献进行评价，并对诊疗建议的推荐强度进行了分级。
指南初稿完成后，邀请了多学科领域的专家进行外部审核，以确保指南的全面性和实用性。
本指南将定期更新，以反映该领域最新研究成果和实践经验的积累。
临床实践指南的制定过程
02
糖尿病和慢性肾脏疾病的概述
根据患者的具体情况，制定个性化的监测计划，以提高监测的针对性和有效性。
对于已经出现并发症的患者，应根据具体情况制定相应的评估和治疗方案，以延缓病情进展。
监测与评估
04
糖尿病和慢性肾脏疾病的最新研究进展
CHAPTER
新型降糖药物
近年来，新型降糖药物如胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂）和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2抑制剂）在糖尿病治疗中取得了显著进展。这些药物在降低血糖的同时，还能减轻体重，改善心血管和肾脏结局，为糖尿病患者提供了更多治疗选择。
慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南
For personal use only in study and research; not for commercial use慢性肾衰竭（附慢性肾脏病诊疗指南【概述】慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF) 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。
慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期；(2)肾功能失代偿期；(3)肾功能衰竭期(尿毒症前期)；(4)尿毒症期（表48-1)。
表48-1 我国CRF 的分期方法（根据1992 年黄山会议纪要）CRF 分期肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明205(ml/min) (μmol/l) (mg/dl)肾功能代偿期50～80 133～177 1.5～2.0 大致相当于CKD2 期肾功能失代偿期20～50 186～442 2.1～5.0 大致相当于CKD3 期肾功能衰竭期10～20 451～707 5.1～7.9 大致相当于CKD4 期尿毒症期<10 ≥707 ≥8.0 大致相当于CKD5 期注：肌酐分子量为113，血肌酐的单位互换系数为0.0113 或88.5。
如: 1.5 mg/dl=1.5×88.5= 132.75μmol/l ≈133μmol/l或1.5÷0.0113=132.74μmol/l≈133μmol/l晚近美国肾脏病基金会K/DOQI 专家组对慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD)的分期方法提出了新的建议（见附录: 慢性肾脏病）。
显然，CKD 和CRF 的含义上有相当大的重叠，前者范围更广，而后者则主要代表CKD 患者中的GFR 下降的那一部分群体。
CRF 的病因主要有原发性与继发性肾小球肾炎(如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎等)、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等）、肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。
美国肾脏基金会关于糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南培训课件
(6,.9%vs8.4% )
美国肾脏基金会关于糖尿病和慢性肾脏 疾病最新临床实践指南
8
结论：强化血糖控制降低了糖尿病微血管并发症几乎 完全是基于减少微量白蛋白尿，减少大量蛋白尿进展和阻 止视网膜病变，而关于阻止其他微血管病变结局如阻止 GFR下降和血肌酐减少的证据是不足的。尽管没有直接的 证据表明强化血糖控制可以延缓ESKD的终点临床结局进 展，但是如果早期的肾脏损害表现如（微量蛋白尿）减少，
由于由肝脏代谢并且不导致低血糖，因此可用于CKD患者，然而由于其可导致水 钠储留限制了其使用范围，因此不用于进展期的心衰和CKD；同时研究发现其可增加 骨折风险及骨质流失，因此慎用于肾性骨营养不良患者。，因研究发现罗格列酮可增 加心血管事件风险，2010年9月美国FDA限制罗格列酮使用，
美国肾脏基金会关于糖尿病和慢性肾脏 疾病最新临床实践指南
美国肾脏基金会关于糖尿病和慢性肾脏 疾病最新临床实践指南
25
ACEI和ARBs药物应用
1. 关于正常血压、微量蛋白尿糖尿病患者的ACEI和ARBs目标剂量是未 知的，工作组建议以不出现副作用或不良事件（如高钾血症、急性肾 功损害）的治疗高血压的最大剂量为批准剂量。
2.不推荐ACEI和ARBs联合应用 3.妊娠早期使用ACEI和ARB类药物对胎儿有危害（例如：新生儿急性肾
美国肾脏基金会关于糖尿病和慢性肾脏 疾病最新临床实践指南
10
早期，出现糖尿病视网膜病变、肾病、神经病变、严重的心血 管疾病（CVD）之前，血糖强化控制（HbA1c ~ 7%）是有益的； 甚至在出现有意义临床终点例如肾衰、失明、截肢、心血管事件之前 的很长一段中间期，强化控制血糖也是必要的 。放宽HbA1c控制水 平增加微血管并发症风险的效应被放大了，ADVANCE, ACCORD, and VADT研究显示，常规治疗组低血糖风险降低，但主要临床终点 事件（死亡、致命性CVD、非致命性CVD、肾功损害或ESKD）的发 生率与强化治疗组相似；
最新：中国儿童慢性肾脏病早期筛查临床实践指南全文
最新：中国儿童慢性肾脏病早期筛查临床实践指南（全文）儿童慢性肾脏病是指由各种原因引起的慢性持续性肾脏结构和功能障碍，是威胁儿童健康的重大问题之一。
国家儿童健康与疾病临床医学研究中心、中华医学会儿科学分会肾脏学组和中华儿科杂志编辑委员会联合发起制订中国儿童慢性肾脏病早期筛查临床实践指南（2021版），回答15个与儿童慢性肾脏病早期筛查相关的重要临床问题，以规范早期诊疗、改善疾病预后，为临床医务工作者对儿童慢性肾脏病早期筛查这一重要问题提供科学、规范的指导。
本文仅对指南的问题和推荐意见进行阐述。
儿童CKD早期筛查的高危人群临床问题1 :产前检查肾脏发育异常（肾积水、异位肾、肾缺如、多囊肾等）的患儿是否可以作为儿童CKD早期筛查的高危人群？推荐意见1 :推荐将产前检查发现肾脏发育异常的患儿纳入CKD早期筛查的高危群体，定期进行筛查（IA ）。
临床问题2 : 一级亲属有相关病史（肾脏病、高血压、心血管疾病、糖尿病等）的儿童是否可以作为儿童CKD早期筛查的高危人群？推荐意见2建议将一级亲属有肾脏疾病相关病史的儿童纳入CKD早期筛查的高危群体，定期进行筛查（2C ）。
临床问题3 :既往有急性肾损伤（acute kidney injury , AKI）病史的儿童是否可以作为儿童CKD早期筛查的高危人群？推荐意见3 :发生过AKI的儿童远期可能进展为CKD ,建议将有AKI病史的儿童纳入CKD早期筛查的高危群体,定期进行筛查（2C）o儿童CKD早期筛查的临床表现临床问题4 :高血压是否可以作为儿童CKD早期筛查的临床表现?推荐意见4 :高血压是CKD最常见的伴发疾病，且高血压发病率随肾功能衰退升高。
推荐将高血压作为儿童CKD早期筛查的临床表现（IA ）。
临床问题5 :长期排尿障碍（如排尿无力、排尿断续、尿淋漓不尽等）是否可以作为儿童CKD早期筛查的临床表现？推荐意见5 :长期排尿障碍的患儿患CKD的风险增加，建议将存在长期排尿障碍作为儿童CKD早期筛查的临床表现（2B ）。
KDIGO慢性肾脏病贫血临床实践指南
肾性贫血临床实践指南
2001年NKF-DOQI：肾性贫血临床实践的 倡议方案。
2007年K/DOQI：CKD贫血临床实践指南。
2012年KDIGO：CKD贫血临床实践指南。
改善全球肾脏病预后组织 （KDIGO）
使命：通过促进全球的协作、合作和整合计划，
心排血量进一步减少
左心室肥厚进一步减轻 认知能力明显改善 营养状况提高
确定CKD贫血治疗目标的依据
伴有CVD的血透患者经促红素治疗，Hb>140g/l组较
Hb<100g/l组死亡和心肌梗塞危险性增加，至使该研究 中断。
在无心血管疾病的血透患者予促红素治疗贫血，Hb提高至
135-145g/l时，脑血管事件发生率明显高于Hb95115g/l的患者。
CKD患者贫血的铁剂治疗
CKD患者肾功能水平对铁代谢指标的影响
PCKD2-4 GFR (ml/min) sTFR (nmol/L) 43.8±26.2 ACKD2-4 34.3±14.8 PCKD5D – 22.9±14b
27.1±7.5 25.1±12.2
TSAT(%)
Ferritin (ng/ml)
CKD5：GFR<15ml/min时，90%以上发生贫血。
对CKD贫血的认识与对策
160年前，人类发现贫血与肾功能衰竭有关。 上世纪50年代，Reissmann首次证实人体存在刺激红细
胞生成的激素样因子。
1957年Jacobson发现红细胞刺激因子来源于肾脏。
1983年有科学家分离出人类促红细胞生成素基因，并克隆
铁负荷增加、感染或炎症，促进铁调素水平升高。
慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南
慢性肾衰竭(附慢性肾脏病诊疗指南【概述】慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF) 就是指慢性肾脏病引起得肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)下降及与此相关得代谢紊乱与临床症状组成得综合征,简称慢性肾衰。
慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期;(2)肾功能失代偿期;(3)肾功能衰竭期(尿毒症前期);(4)尿毒症期(表 48-1)。
表 48-1 我国 CRF 得分期方法(根据 1992 年黄山会议纪要)CRF 分期肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明205(ml/min) (μmol/l) (mg/dl)肾功能代偿期 50～80 133～177 1、5～2、0 大致相当于 CKD2 期肾功能失代偿期 20～50 186～442 2、1～5、0 大致相当于 CKD3 期肾功能衰竭期 10～20 451～707 5、1～7、9 大致相当于 CKD4 期尿毒症期 <10 ≥707 ≥8、0 大致相当于 CKD5 期注:肌酐分子量为 113,血肌酐得单位互换系数为 0、0113 或 88、5。
如: 1、5 mg/dl=1、5×88、5= 132、75μmol/l ≈ 133μmol/l或1、5÷0、0113=132、74μmol/l≈ 133μmol/l晚近美国肾脏病基金会 K/DOQI 专家组对慢性肾脏病(chronic kidney diseases,CKD)得分期方法提出了新得建议(见附录: 慢性肾脏病)。
显然,CKD 与 CRF 得含义上有相当大得重叠,前者范围更广,而后者则主要代表 CKD 患者中得 GFR 下降得那一部分群体。
CRF 得病因主要有原发性与继发性肾小球肾炎(如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎等)、肾小管间质病变(慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等)、肾血管病变、遗传性肾病(如多囊肾、遗传性肾炎)等。
慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南(内容清晰)
慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南(内容清晰)慢性肾衰竭（CRF）是一种由慢性肾脏病引起的综合征，包括肾小球滤过率（GFR）下降、代谢紊乱和临床症状。
它可分为四个阶段，即肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾功能衰竭期和尿毒症期。
CRF的病因包括原发性和继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变、肾血管病变和遗传性肾病。
在发达国家，糖尿病肾病和高血压肾小动脉硬化是CRF的主要病因，而在发展中国家，这两种疾病位居原发性肾小球肾炎之后。
老年CRF的病因中，双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血性肾病”占有较重要的地位。
附录中的慢性肾脏病（CKD）分期方法是由晚近XXX专家组提出的。
CKD和CRF的含义有相当大的重叠，但CKD的范围更广，而CRF主要代表CKD患者中的GFR下降的那一部分群体。
肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾功能衰竭期和尿毒症期是CRF的四个阶段。
根据表48-1，这些阶段可以根据肌酐清除率和血肌酐水平来分期。
肌酐分子量为113，血肌酐的单位互换系数为0.0113或88.5.CRF的症状和体征取决于疾病的阶段和病因。
在早期阶段，可能没有任何症状。
但随着疾病的进展，患者可能会出现疲劳、贫血、食欲不振、恶心呕吐、水肿、高血压等症状。
在晚期阶段，尿毒症可能导致神经系统、心血管系统和其他系统的症状和并发症。
因此，早期诊断和治疗非常重要。
当肾功能急速恶化未能反映出急性肾衰演变的特点时，称其为“慢性肾衰急性加重”(acute n of CRF)。
治疗方案与原则】一、延缓或逆转早中期慢性肾衰进展的对策：为了防止CRF的发生，需要对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、高血压病等）进行及时有效的治疗，这被称为初级预防（primary n）。
对于轻、中度CRF，需要及时进行治疗，以延缓、停止或逆转CRF的进展，防止尿毒症的发生，这被称为二级预防（secondary n）。
二级预防的基本对策包括：1.坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等坚持长期合理治疗。
2022 KDIGO临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理(全文)
2022KDlGO临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理（全文）2022年KDlGo慢性肾脏病患者的糖尿病管理指南是对2020年版指南的更新，主要内容涉及合并糖尿病和CKD患者的综合管理，血糖监测和目标，生活方式干预，降糖治疗以及具体管理措施。
糖尿病和CKD患者的综合护理糖尿病和CKD综合管理糖尿病和慢性肾病（CKD）患者应采用综合策略进行治疗，以降低肾病进展和心血管疾病的风险。
肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂A建议对糖尿病、高血压和蛋白尿患者开始使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）治疗，并将这些药物加量至可耐受的最高批准剂量。
（IB）实践要点•对于糖尿病、蛋白尿和血压正常的患者，可以考虑使用ACEi或ARB治疗。
•在开始或增加ACEi或ARB剂量后2-4周内，监测血压、血清肌酎和血清钾的变化。
•继续ACEi或ARB治疗,除非在开始治疗或剂量增加后4周内血清肌酊升高超过30%o•建议正在接受ACEi或ARB治疗的妇女避孕,并且考虑怀孕或已怀孕的妇女应停用这些药物。
•与使用ACEi或ARB相关的高钾血症通常可以通过降低血清钾水平的措施来管理，而不是减少剂量或立即停止ACEi和ARB o•当出现症状性低血压或不受控制的高钾血症的情况下，应减少或停止ACEi或ARB治疗，或在治疗肾衰时减少尿毒症症状（估计肾小球滤过率[eGFR]<15ml/min/1.73m2\•每次只能使用一个方案阻止RAS o ACEi与ARB组合，或ACEi或ARB与直接肾素抑制剂组合具有潜在的危害性。
钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）A对于T2D合并CKD且eGFR≥20ml∕min∕1.73m2的患者，建议使用SGLT2i治疗。
（1A）实践要点•SGLT2i具有肾脏和心血管保护作用。
SGLT2i已被证明在CKD患者中（即使没有糖尿病）具有安全性和益处。
因此，如果患者已接受其他降糖药物治疗，可以在当前治疗方案中添加SGLT2i o•SGLT2i的选择应优先考虑具有肾脏或心血管益处的药物,并考虑eGFR。
KDIGO临床实践指南 慢性肾脏病患者的血压管理》解读
指南概述
KDIGO临床实践指南慢性肾脏病患者的血压管理》主要包括以下内容：
1、定义和分类：根据指南，慢性肾脏病被定义为肾小球滤过率（GFR）低于 60 mL/（min·1.73 m²）或存在肾脏损害超过3个月。根据GFR水平，慢性肾脏病 被分为5个阶段。
2、高血压的诊断标准：指南规定，慢性肾脏病患者的血压目标值应低于 140/90 mmHg。对于尿毒症患者，血压目标值应低于130/85 mmHg。
KDIGO指南
KDIGO指南是由国际肾脏病组织（KDIGO）发布的全球性慢性肾脏病评估和管 理指南。该指南结合了最新的科学证据和临床实践经验，旨在为慢性肾脏病的评 估和管理提供全面的指导。KDIGO指南适用于所有慢性肾脏病患者，评估内容包 括GFR、蛋白尿、血尿以及慢性肾脏病相关的并发症。管理方面，KDIGO指南强调 了慢性肾脏病综合管理的重要性，包括优化生活方式、控制危险因素、药物治疗 等。
除了药物治疗外，生活方式干预也是慢性肾脏疾病血压管理的重要组成部分。 KDIGO指南指出，饮食调整、控制体重、增加运动和减少精神压力等非药物治疗 措施有助于降低血压和保护肾脏。这些措施的实施需要医生与患者密切合作，制 定个体化的管理计划。
在解读KDIGO指南时，我们需要注意到其作为临床实践指导的价值，同时也 应认识到其局限性。指南中的建议是基于现有的最佳证据，但医学研究是不断发 展的，新的研究成果可能对指南产生影响。因此，医生在应用指南时，应根据患 者的具体情况和最新的研究进展进行个体化决策。
指南比较
KDOQI和KDIGO指南在评估和管理慢性肾脏病方面具有异同点。共同点在于两 者均了GFR、蛋白尿和血尿等指标的评估，但在具体内容上有所差异。KDOQI指南 强调了一体化治疗策略，而KDIGO指南则更加慢性肾脏病的综合管理。在管理方 面，两个指南均强调了优化生活方式和控制危险因素的重要性，但KDIGO指南还 强调了针对不同病因和并发症的个体化治疗。
慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南_指南6血清钙和钙磷乘积_
·继续医学教育·慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南 －－指南６ 血清钙和钙磷乘积在慢性肾脏病患者（第３、４期）：校正的血清总钙水平应维持在实验室所使用的“正常”范围内（证据）。
在肾衰竭的慢性肾脏病患者（第５期）：校正的血清总钙水平应维持在实验室所使用的“正常”范围内，最好是在低限［８．４～９．５ ｍｇ／ｄＬ（２．１０～２．３７ｍｍｏｌ／Ｌ）］（观点）。
当校正的血清总钙水平超过１０．２ｍｇ／ｄＬ（２．５４ｍｍｏｌ／Ｌ）时，应对可能引起血钙升高的治疗进行如下的调整：① 如果患者使用含钙的磷结合剂治疗，其剂量应该减少或改用非钙、非铝、非镁的磷结合剂（观点），见指南５。
② 如果患者使用活性维生素Ｄ治疗，其剂量应该减少或停用直至校正的血钙水平回复至目标范围（８．４～９．５ ｍｇ／ｄＬ［２．１０～２．３７ｍｍｏｌ／Ｌ］）（观点）， 见指南８。
③ 如果即使调整了活性维生素Ｄ的剂量和（或）停用了含钙的磷结合剂而仍有高钙血症［校正的血清总钙水平超过１０．２ｍｇ／ｄＬ（２．５４ｍｍｏｌ／Ｌ）］，就应该使用低钙透析液（１．５～２．０ｍＥｑ／Ｌ）３～４周，（观点），见指南９。
在慢性肾脏病患者（第３～５期）元素钙摄入的总量（包括饮食钙和含钙的磷结合剂）不能超过２０００ｍｇ／ｄ，（观点）见指南５。
血清钙磷乘积应维持在５５ｍｇ２／ｄＬ２以下（证据）。
达到这一目标的最好办法是将血磷控制在靶目标范围内，（观点）见指南３、４、５。
患者血清总钙校正水平低于实验室中所应用的正常值低限［＜８．４ｍｇ／ｄＬ（２．１０ｍｍｏｌ／Ｌ）］且伴有以下情况时应该接受提高血清钙水平的治疗：① 有低钙血症的症状例如感觉异常、Ｃｈｖｏｓｔｅｋ和Ｔｒｏｕｓｓｅａｕ征、支气管痉挛、喉痉挛、手足搐搦和（或）癫痫发作；或② 血浆中ｉＰＴＨ的水平高于慢性肾脏病患者的分期目标范围（见指南１中表１５）（观点）。
③ 对低钙血症的治疗包括钙盐例如碳酸钙（证据）和（或）口服活性维生素Ｄ（证据）。
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儿童：
Schwartz：Ccr(ml/min)=(0.55×身高)/Scr
Counahan-Barratt方程：
GFR(ml/min/1.73m2)=0.43×身高)/Scr 成人：用MDRD优于Cockcroft-Cault 儿童：用Schwartz方程推算GFR
(2) 尿蛋白的评价 试纸法检测尿白蛋白适用于日常 筛查和初诊病人 常规试纸法不能检出除白蛋白外 的其他蛋白 尿蛋白（+）时，测24小时尿蛋白
2. 对所有的慢性肾脏病患者，都应使用干 预手段来延缓肾脏病的进展。 (1) 已证实有效的干预措施包括： 糖尿病患者应严格控制血糖； 严格控制血压； 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张 素II受体拮抗剂。
3. 应努力预防和纠正GFR的急剧下降。GFR急剧 下降的原因包括： 血容量减少； 静脉应用造影剂； 使用抗微生物药物（例如：氨基糖甙类抗生 素和两性霉素B）； 非甾体类抗炎药，包括环氧化酶2抑制剂；
4. 对慢性肾脏病患者，用于估计GFR的血清 肌酐值应至少每年测一次，对下述患者应缩 短监测间期： (1) GFR<60ml/min/1.73m2； (2) 既往GFR下降过快（4ml/min/1.73m2/y)； (3) 有迅速恶化的危险因素； (4) 正在进行延缓进展的治疗；
CKD疾病的评估和处理： 诊断，疾病的合并症，疾病的严重性， 疾病的并发症，肾功能丧失和心血管疾病 的危险因素。 1. 应对慢性肾脏病的患者进行评价以确定： (1)诊断（肾脏病的类型）； (2)合并症情况；
我国对慢性肾功能不全的分期 GFR（ml/min） 分期描述 K/DOQI对慢性肾脏病的分期 GFR（ml/min/1.73m2） ≥90 50～80 25～50 代偿期 失代偿期 60～89 30～59 分期描述 正常 肾功能轻度下降 肾功能中度下降
5、慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用
分期 1 慢性肾脏病的分期和治疗计划 描述 GFR 治疗计划 （ml/min/1.73m2） 肾损伤GFR正常或↑ ≥90 CKD病因的诊断和治 疗合并症 延缓疾病进展 减少心血管疾患危险 因素 肾损伤GFR轻度↓ 60～89 估计疾病是否会进 展和进展速度
(3) 其他CKD临床检验指标
1. 尿沉渣、红、白细胞
2. 血/尿、电解质、酸化功能、浓缩
功能
3. 肾脏影像学检查
CKD肾功能丧失的相关因素：
1. 应该对慢性肾于：
(1) 根据以往和近期的血清肌酐水平，计
算GFR下降的速率；
(2) 确定加速GFR下降的危险因素及延缓
(2) 社会人口学因素 老年 美国种族中的少数的民族： 美籍非洲人 美籍印度人 美籍西班牙人
2. CKD危险因素的类型和举例
定义 举例 老年，家族史 糖尿病，高血压，自 身免疫病，系统性感 染，泌尿系感染，泌 尿系结石，下尿路梗 阻，药物中毒 高水平的蛋白尿， 高血压，糖尿病时血 糖控制不良，吸烟
慢性肾脏疾病临床实践指南 （K/DOQI）
1、流行病学
全世界：透析：1990年 2000年 2010年 42万6千人 106万5千人 200万
费用：80年代
2000亿
2、慢性肾脏病（CKD）的定义 (1)肾损害≥3个月，肾损害是指肾脏结构 或功能的异常，伴/不伴GFR降低，表现为 下列之一： 肾脏病理异常；或有肾损害指标，包
2
对血压和血脂监测和控制应始自CKD诊断 之时，而对贫血、营养及钙磷代谢、甲状旁腺 功能的监测应始自CKD第三期并于四期后加强 监测的强度。并且在CKD第四期应由肾脏科专 科医师进行诊断和治疗并作替代治疗的准备。 因此，这一分期有着重要的临床意义。应根据
CKD易患人群：
1. 流行病学：具有某引些临床特征及社会人口学特征的人群 易患CKD，肾衰竭的可能性增加。 (1) 临床因素： 糖尿病 高血压 自身免疫病 系统性感染 泌尿系感染 泌尿系结石
③ 目前国际上较公认MDRD公式和CockcroftCault公式计算GFR（eGFR）。但这些公式计算中 参考了受试者年龄、体重、性别、种族等因素。 如简化的MDRD研究方程： MDRD=186×(Scr)-1.154×年龄-0.203×(0.742女 性)×(1.210非裔美国人) =exp[5.228-1.154×ln(Scr)-0.203×(年 龄)-（0.299女性）+(0.192非裔美国人)
易感因素 始动因素
对肾脏损伤敏 感度增高的因素 直接促使肾损 害发生在因素
进展因素
肾脏损害发生以 后，导致肾损害 加重、加速肾 功能下降的因素
3. 应对措施： (1) 对没有CKD者，检测危险人群，早
期发现危险因素，消除这些危险因素，
防止CKD发生。
(2) 有CKD者，延缓或阻止CKD发展。
6、CKD的实验室检查方法 (1) GFR的测定和估算 ① 血清肌酐水平不应单独作为评估肾功 能的指标： 影响血肌酐浓度因素多，肌酐不是一 种理想的滤过指标；肌酐的排泄率在不同 的个体、不同的时间不是恒定的，不同实
3、慢性肾脏病的分期
分期 1 2 3 4 描述 GFR（ml/min/1.73m2） ≥90 60～89 30～59 15～29
肾损伤，GFR正常或↑ 肾损伤，GFR轻度↓ GFR中度↓ GFR严重↓
美国CKD的发病率： 1期 2期 3期 4期 3.3% 3.0% 4.3% 0.2%
4、我国原用分期与国际通用分期的比较
2. 慢性肾脏病的治疗应包括： (1) 对原发病的特异治疗； (2) 评价和改善合并症； (3) 延缓肾功能的丧失； (4) 预防和治疗心血管疾病； (5) 预防和治疗肾功能下降导致的并发症；
4. 病人每次就诊时都要重新审视当前用药， 应当： (1) 参照肾功能的水平调整药物剂量； (2)寻找潜在的不利于肾功能和并发症的副 作用； (3) 注意药物的相互作用；
6. 如果针对某一慢性肾脏病患者的临床方
案不能确定，推荐的病人评估和治疗方案
不能被贯彻执行，应当将这个病人转诊给
肾脏内科专科医生，接受专科医生的指导