新生儿入院护理评估单范文.doc

住院患者护理评估单(新生儿科)

市人民医院
住院患者护理评估单（新生儿科）
床号姓名入院日期时间
性别：□男□女年龄住院号
入院陪送：□家人□他科医护人员入院诊断
第胎第产□足月产□早产胎龄周出生体重 kg 饮食：□母乳喂养□人工喂养□混合喂养□禁食□未开奶
精神反应：□好□一般□差
呼吸：□正常□呼吸困难□插管□吸氧□呼吸机辅助□人工辅助
哭声：□有力□无力□无
全身皮肤：□红润□黄染□苍白□青紫□花纹
营养：□正常□肥胖□消瘦
鹅口疮：□有□无呕吐：□有□无
腹胀：□无□有
硬肿：□无□有部位水肿：□无□有部位
脐带脱落：□是□否脐带结扎：□包扎良好□有渗血□有分泌物
臀红：□无□有先天畸形：□无□有何种畸形
带管情况：□无□有名称置管日期通畅度
排泄：小便：□正常□尿潴留□留置导尿管其它
大便：□正常□腹泻□便秘其它
既往史：住院经历：□无□有：原因地点：□本院□外院手术经历：□无□有：原因地点：□本院□外院
长期用药：□无□有：主要用药
过敏史：□无□有：过敏原/药物
其它情况：
评估护士签名：评估时间：年月日时
资料来源：□亲属□其它确认签字
评估说明：患儿入院评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后遇抢救等情况可延长至6小时内完成。

儿科入院评估单

儿科入院评估单一、患者基本信息1. 患者姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：8岁4. 住院号：P123456789二、主要症状描述患者主要症状为高热、咳嗽、流涕、喉咙痛等，持续时间为3天。

父母表示患者体温最高达到39.5℃，并有轻度乏力和食欲不振。

三、既往病史1. 过敏史：无2. 既往疾病：患者无重大疾病史，平时较少生病。

3. 家族病史：无家族成员有类似症状或者疾病史。

四、体格检查1. 普通情况：患者面色苍白，神志清晰，呼吸平稳。

2. 体温：正常体温为37℃，患者体温为38.9℃。

3. 呼吸：呼吸频率为20次/分钟，呼吸音清晰无异常。

4. 心率：心率为100次/分钟，心音有力，无明显杂音。

5. 血压：收缩压为110mmHg，舒张压为70mmHg。

6. 头颅：无畸形、无压痛，颈部无反抗。

7. 呼吸系统：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无明显湿性或者干性啰音。

8. 心血管系统：心尖搏动正常，心律齐，无杂音。

9. 腹部：无压痛，无包块，肝脾未触及。

10. 神经系统：无明显异常。

五、辅助检查1. 血常规：- 白细胞计数：10.5×10^9/L（正常范围：4-10×10^9/L）- 中性粒细胞比例：70%（正常范围：40-75%）- 淋巴细胞比例：25%（正常范围：20-40%）- 血红蛋白：120g/L（正常范围：110-160g/L）- 血小板计数：200×10^9/L（正常范围：150-400×10^9/L）2. 呼吸道病原学检测：- 鼻咽拭子检测结果显示呼吸道合胞病毒（RSV）阳性。

3. 胸部X线检查：- 双肺纹理清晰，无明显实变或者渗出影。

六、初步诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为呼吸道合胞病毒感染引起的上呼吸道感染。

七、治疗方案1. 赋予退热药物：如对乙酰氨基酚口服，每次10mg/kg，每4-6小时一次。

2. 赋予抗病毒治疗：如奥司他韦口服，每次10mg/kg，每天2次，连续5天。

入院护理评估单 (2)

入院护理评估单
标题：入院护理评估单
引言概述：入院护理评估单是医院在患者入院时进行的一项重要工作，通过对患者的身体状况、病史、生活习惯等方面进行全面评估，为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。

一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 家庭住址、联系电话等联系方式
1.3 入院时间、入院科室等入院相关信息
二、身体状况评估
2.1 生命体征评估：包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标
2.2 体格检查：对患者的头部、颈部、胸部、腹部、四肢等进行详细检查
2.3 疼痛评估：了解患者的疼痛程度、部位、频率等情况
三、病史和诊断评估
3.1 详细了解患者的病史，包括既往疾病、手术史、药物过敏史等
3.2 评估患者的主要症状和体征，确立初步诊断
3.3 根据医生的诊断意见，制定个性化的护理计划和护理目标
四、生活习惯和心理评估
4.1 了解患者的饮食习惯、睡眠情况、排泄习惯等生活习惯
4.2 评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁、情绪波动等情况
4.3 根据评估结果，制定相应的心理护理措施，帮助患者调整心态，积极配合治疗
五、护理需求评估
5.1 根据患者的身体状况和病史，评估患者的护理需求
5.2 制定详细的护理计划，包括饮食护理、康复护理、疼痛管理等方面
5.3 定期对患者的护理计划进行评估和调整，确保患者得到全面的护理服务
结论：入院护理评估单是医院护理工作中的重要环节，通过全面评估患者的身体状况、病史、生活习惯等方面，为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。

医护人员应严格按照入院护理评估单的要求进行评估和记录，为患者提供高质量的护理服务。

新生儿科入院护理评估及处置记录单

新生儿科入院护理评估及处置记录单
一、一般资料
床号姓名性别年龄登记号
入院诊断
入院方式：急诊门诊产科转入转运转入
二、简要病史
主诉
胎龄：G P 出生时孕周：周天生产方式：自然产剖腹产出生体重：g Apgar评分：
抢救史：无有
三、其他特殊病史
入院评估
◆T ℃P 次/分R 次/分入院体重g
◆神志：清醒烦躁嗜睡昏迷
◆哭声：强弱无
◆呼吸：气促呻吟鼻扇口吐白沫呼吸困难无自主呼吸
◆皮肤粘膜：红润黄染发绀苍白
出血点（部位：）硬肿（部位：）
水肿（部位：）
皮疹（部位：）脓包疮（部位：）
臀红尿布疹眼部有分泌物
院外输液部位异常院外肌内注射部位异常
其他
◆脐带：干燥渗血红肿分泌物
◆疼痛评估：无有（见新生儿疼痛评估表）
◆风险评估：无有
四、入院处理
入暖箱光疗吸痰痰培养
氧疗（鼻导管头罩球囊正压通气CPAP 气管插管）
建立静脉通道油浴皮肤护理
其他
评估时间年月日时分
责任护士。

新生儿入院评估记录

新生儿入院评估记录姓名：XXX性别：男出生日期：XXX住院号：XXX入院日期：XXX1.主诉：新生儿XXX日龄，因XXX入院。

2.病史：患儿无明显发热、咳嗽、呕吐、腹泻、皮疹等症状。

产前妈妈孕期无明显异常，胎动正常。

顺产，出生时婴儿哭嗷嗷，体重为XXX。

新生儿期内可以自理，无需特殊护理。

3.既往史：患儿无既往手术史、疾病史。

4.家族史：患儿父母健康，无遗传性疾病。

5.体格检查：一般情况：患儿体温XXX℃，体重XXX，精神状态好。

皮肤：皮肤湿润，色泽良好，无明显皮疹、黄疸。

头部：头围XXX，无明显畸形，头颅骨软韧，无颅缝闭合不全。

眼：眼睑无水肿，结膜无充血、分泌物，无明显眼球外斜。

耳：外耳道无分泌物，无畸形。

鼻：鼻翼对称，无分泌物。

嘴唇：嘴唇红润，湿润，口腔黏膜无充血、溃疡。

颈部：颈无抬头困难，无颈部包块，颈部活动度正常。

胸部：胸廓对称，无凹陷，无隆起，心脏未闻及异常杂音。

腹部：腹部平坦，脐部无红肿、渗液，腹式呼吸正常。

生殖器：阴茎无明显异常，阴囊无红肿。

四肢：四肢活动自如，无明显肿胀、畸形。

脊柱：无异常弯曲、畸形。

肛门：肛门外观正常，肛门鳞状上皮完整。

神经系统：新生儿呼吸规则，无明显高声哭，龙状意识正常，瞳孔等大，反射灵敏，腱反射正常。

初步诊断：1.新生儿XXX状况良好，体格检查未见明显异常。

2.存在XXX可能的不适，需进一步观察诊断。

治疗计划：1.继续观察患儿病情变化。

2.进行必要的辅助检查，如XXX。

3.根据检查结果，给予相应的治疗。

警示及指导：1.继续观察患儿一般情况，及时发现异常变化。

2.维持良好的室内环境，保持适宜的温度和湿度。

3.定期换尿布，保持腹股沟、臀部区域清洁。

4.督促婴儿父母保持清洁卫生，勤洗手，避免交叉感染。

5.提供适宜的喂养，鼓励母乳喂养。

儿科患者新入院(转入)护理评估单

乐陵市人民医院儿科患者新入院（转入）护理评估单科室床号姓名性别年龄岁/月住院号入院时间：年月日时分诊断入院评估入院方式：□步行□轮椅□平车□其他既往史：□无□有：所患疾病名称过敏史：□无□有：过敏药物、食物饮食情况：□正常□鼻饲□其他饮食种类：□母乳□混合喂养□人工喂养□儿童饮食其他营养状况：□良好□一般□差睡眠情况：□正常□异常视力情况：□正常□异常视力情况：□正常□异常意识状态：□清醒□嗜睡□昏睡□昏迷□谵妄□其他自理能力：□已完全自理□部分协助□全部协助皮肤情况：□完整□异常管道情况：□无□有排尿情况：□正常□异常排便情况：□正常□便秘□大便失禁□腹泻□造口□其他特殊检查执行：□无□透视□心电图□B超□胸片□CT □其他化验检查执行：□无□肝功□血常规□肾功□血糖□尿常规□大便常规□血型□心肌酶□支原体□衣原体□其他其他情况：评估护士签名：评估时间：年月日时分注：患儿入院评估由责任护士在患者入院 2 小时内完成，入院后急症手术患儿于手术返回后立即完成评估，遇抢救等情况可延长至 6 小时内完成。

二、跌倒坠床风险评估：评估说明：① 患儿评估根据评估项目在相应的评分栏内记分，总分≤3分为低度危险，4-5分为中度危险，＞5分为高度危险，凡≥4分悬挂防跌倒/坠床标识。

② 评估频次：首次风险评估由责任护士在患儿入院 2 小时内完成，入院后行急症手术患儿于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成；凡评分≥4分，需每周评估 2次，患儿病情变化（如手术、病情恶化等）时，随时评估；评估总分≤3分不需要继续评估。

③ 如发生跌倒/坠床等意外事件，及时填写“护理不良事件上报表”，按规定流程处理。

三、压疮风险评估（Braden Q 儿童预测量表）：评估说明：1、评分标准：最高28分，最低7分，22-25分轻度危险，17-21分中度危险，＜16分高度危险，＞25分为无压疮风险。

2、评估频次：①首次评估由责任护士在患儿入院2小时内完成，入院后行急症手术患者，于术后回房后即需完成评估，遇有抢救等特殊情况可延长至6小时内完成。

儿科入院护理评估单

表7
儿科入院护理评估记录单
姓名性别年龄科别（病区）床号住院号
一、一般资料
家庭社会情况：民族文化程度. 病史陈述者(与患儿关系)___________ 入院时间：年月日时告知医师时间：
联系地址：联系人与联系电话：
入院方式：步行、轮椅、平车、抱入、其他
入院原因：
入院诊断：
电话：地址：
既往史：
过敏史：无有：药物食物其他
二、护理评估
T ℃P 次/分R 次/分BP mmHg 体重kg
神志：清楚、激惹、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷
情绪状态：稳定、紧张、恐惧、抑郁、烦躁、哭闹、其他
语言能力：正常、沟通障碍、发育未成熟、失语
囟门：已闭、未闭、平坦、凹陷、隆起
口唇：正常、破损、其它
口腔黏膜：完整、鹅口疮、溃疡、疱疹、其他
皮肤：完整、黄染、水肿、苍白、发绀、臀红、破损、瘀斑、皮疹、其他
四肢：正常、偏瘫、功能障碍、下肢水肿
排泄情况：小便：正常、失禁、尿频、尿少、尿急、尿痛、血尿、蛋白尿、尿潴留、保留尿管、人工瘘管、其他
大便：正常、失禁、便秘、便血、肠痔瘘、腹泻、其他
ADL评分：分Braden-Q评分：分跌倒坠床评分：分管道滑脱评分：分生活习惯：饮食：母乳喂养、人工喂养、混合喂养、普食、低盐低脂低优质蛋白饮食其他睡眠：正常、易醒、盗汗
家属态度：关心、不关心、过于关心、配合、不配合
三、入院宣教：
床位医生、责任护士、病房环境、病房制度、心理疏导、安全指导、饮食（喂养）指导、检查告知、其他
四、护理计划：
护士签名：时间：。

护理评估单及病历书写1 参考

第页
表16 新生儿患儿入院护理评估参考内容
新生儿患儿入院护理评估参考内容姓名性别年龄科别床号住院号
一、一般资料
家长姓名：病史陈述者(与患者关系)：联系电话：
入院时间：年月日时分收集资料时间：
入院诊断：
娩出方式：□顺产□助产□剖宫产□其他
喂养方式：□母乳□配方奶□混合喂养
新生儿个人史：第胎□顺产□难产：□足月；□早产（）周；□过期（）周；□双胎
二、健康评估
体检：体温℃脉搏____ 次/分呼吸次/分体重_____ 千克
头围cm 身长cm
意识状态：□觉醒□激惹□嗜睡□迟钝□昏睡□昏迷
哭声：□正常□尖叫□呻吟□微弱□不哭
肢体活动：□正常□抽搐□其他肌张力：□正常□高□底
反射活动：拥抱：□存在□无；觅食：□存在□无；吸吮：□存在□无；
吞咽：□存在□无；握持：□存在□无
面色：□正常□潮红□灰暗□苍白□黄染□紫绀□其他
口腔黏膜：□正常□破溃□鹅口疮
皮肤：□正常□潮红□干燥□苍白□黄染□水肿□出血点□皮疹□皮损□其他
呼吸：□正常□稍促□困难□不规则□其他
首次大便：□已排□未排
消化系统：□正常□胎粪□腹胀□呕吐□便秘□便血
脐带：□未落□已落脐周：□干燥□红肿□其他
三、专科情况。

评估护士：评估时间：____ 年月日_ _时_。

儿科住院患者护理评估单

5
0
-
-
3修饰
5
0
-
-
4穿衣
1050-5控制大便10
5
0
-
6控制小便
10
5
0
-
7如厕
10
5
0
-
8移动
15
10
5
0
9行走
15
10
5
0
10上下楼梯
10
5
0
-
总分：
责任护士签名：家长签字：
出
院
指
导
出院日期:年月日时分
饮食: □ 饮食注意事项
活动与休息: □ 活动与休息注意事项
出院用药: □ 无 □ 出院用药指导
儿科住院患者护理评估单
基
本
资
料
姓名性别年龄岁体重kg床号床病案号
入院日期：年月日
入院方式：□步行□轮椅□平车□抱入
入院类型：□门诊□急诊□转诊
教育： □ 婴儿 □ 学前 □ 小学 □ 中学
语言表达：□ 清晰 □ 含糊 □ 失语 □ 方言 □ 无语言表达能力
意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷（□深□浅）
入院生命体征T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg
过敏史：□无□有药物食物表现：其它
入院诊断：
营
养
代
谢
口腔粘膜：□正常□溃疡□出血点□糜烂□鹅口疮□其他
皮肤：□完整
□破损/外伤部位：面积
□压伤（部位、面积、程度）：
□臀红面积：
□其他（黄染、紫绀、皮疹、潮红等）
营养状况：□ 良好 □ 中等 □ 肥胖 □ 消瘦 □ 恶液质
□严格交接班 □护士长检查督导护理措施的落实 □对潜在问题提出注意事项

新生儿入院评估记录

新生儿入院护理评估记录
姓名：床号：住院号：诊断：
基本资料
性别年龄体重陪同者：□父母□其它
入室时间年月日时分通知医师时间:
入院方式：□产科转入□产房转入□手术室转入□门诊抱入□外院转入
病史采集、体检：□经管医师□值班医师
医疗费用支付方式：□医保□自费□商业保险□其它
饮食情况：□母乳□配方奶□早产奶□腹泻奶□禁食□其它
呕吐：□无□有次/日呕吐物的性质，颜色，量
排泄情况：排尿□无□有□正常□异常排便□无□有□正常□异常
护
理
体
检
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
生命体征：T0C P次/分R次/分BP/mmhg
意识：□清醒□淡漠□嗜睡□浅昏迷□深昏迷□烦躁□其它
哭声：□响亮□嘶哑□微弱□少哭□不哭
呼吸：□规则□急促□喘鸣□深慢□鼻翼煽动□吸气性三凹征□其它
腹胀：□无□有最大腹围外生殖器：□正常□异常
特殊情况记录：
常见风险评估
健康教育
压疮危险评估
评分：4分3分2分1分
一般情况：□胎龄＜28周□28周＜胎龄＜33周□33周＜胎龄＜38周□胎龄＜38周
意识状态：□完全受限□严重受限□轻度受限□不受限
移动能力：□完全受限□严重受限□轻度受限□不受限
活动能力：□完全受限□严重受限□轻度受限□不受限
反应反射:□灵敏□欠佳□差肌张力：□正常□强直□低下□其它
吸氧情况：□无□有方式头颅血肿：□无□有部位大小
口腔黏膜：□完整□破损□鹅口疮□其他
皮肤：颜色：□正常□苍白□黄染□潮红□紫绀□其它
弹性：□正常□脱水□水肿□硬肿□其它部位
完整性：□完整□不完整皮损部位皮损面积cm*cm

新生儿入院护理评估单

兰考县人民医院妇儿医院
新生儿入院评估单
姓名：性别：日龄：住院号：
入院时间: 年月日入院方式：□平诊□急诊□本院产科□转运入院
入院诊断:
入院带入物品：输液（）吸氧（）胃管（）尿管（）留置针（）气管插管（）其他（）
资料来源：父亲（）母亲（）医务人员（）其他（）
一、护理评估：
生命体征：T：℃ P：次/分 R：次/分 WT： Kg
反应：激惹（）差（）稍差（）迟钝（）低下（）全无（）
外貌：早产儿貌（）足月儿貌（）头颅血肿（□有□无）
哭声：响亮（）尖叫（）嘶哑（）低弱（）无（）其他（）饮食：未开奶（）母乳喂养（）混合喂养（）人工喂养（）禁食（）
排尿：未排（）正常（）异常（）
排便：未排（）正常（次/天）腹泻（性状次/天）便秘（）其他（）
全身皮肤粘膜：黄染（）苍白（）发绀（）发花（）
面色：稍灰（）苍白（）灰（）灰黄（）稍灰黄（）
颈部皮肤：潮红（）糜烂（）皮疹（）脱皮（）正常（）
腋下：潮红（）糜烂（）皮疹（）脱皮（）正常（）
臀部：潮红（）糜烂（）皮疹（）脱皮（）正常（）
腹股沟：潮红（）糜烂（）皮疹（）脱皮（）正常（）
脐窝：脓血（）脓性分泌物（）脐轮红肿（）渗血（）正常（）
二、其他
住院期间我们会尽心尽力护理患儿，但由于多方面原因及患儿本身体质弱，患儿可能出现臀部及其他部位皮肤糜烂，以上情况家属表示理解，并签字。

家属签字：护士签字：。

新生儿入院评估表模版

新生儿入院评估表模版
姓名：xx 性别:xx 床号:xx 住院号:xx
入院日期:x年x月x日时间:x点x分入院诊断:xx
入院方式:平诊急诊本院产科转运(转出医院）
入院带入物品:口输液口吸氧口胃管口尿管口留置针口气管插管口其它
过敏史:口无口不明确口有(药名:
预防接种: 口不明确口有(药名:口乙肝疫苗口卡介苗口其它）
新生儿筛查: 口未做口不祥口其它:
资料来源: 口父亲口母亲口医务人员口其它
一、护理评估
生命体征: T ℃HR 次min R 次/min wt kg
反应: 口正常口低下口迟钝口全无口激惹
外貌: 口早产儿貌口足月儿貌
哭声: 口响亮口嘶哑口低弱口无口其它:
饮食: 口未开奶口母乳喂养口混合喂养口人工喂养口禁食
排尿: 口未排口正常口留置尿管口异常
排便：口未排口正常(_ 次/天) 口腹泻( (_次/天性状）口便秘( _ 天次) 口失禁口造痰口其它:
二、专科评估
皮肤黏膜：口正常口紫绀口苍白口潮红口黄染(轻、中、重) 口花斑纹
皮疹: 口无口胎记口出血点口瘀斑口湿疹口脓疱疹口脱皮口糜烂
口其它: 部位:
脐带: 口脱落口未脱落口干燥口红肿口渗血口渗液
脐疝: 口有口无
三、其它（自定义内容）
家属签字：xx 护士签字：xx。

儿科住院患儿首次护理评估单

儿科住院患儿首次护理评估单第一篇：儿科住院患儿首次护理评估单儿科住院患儿首次护理评估单科别床号姓名年龄岁住院号入院诊断入院方式：口步行口扶行口抱入口平车口其他意识状态：口清楚口嗜睡口模糊口昏睡口昏迷皮肤黏膜：口正常口浮肿口出血点口紫癜口淤斑口黄染口苍白口紫绀口脱皮口破溃口皮疹口其他饮食：口母乳口部分母乳口人工喂养口普食口治疗饮食口其他排便：口正常□便秘（1次/日；辅助排便：□无□有：）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘口其他排尿：口正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□膀胱造瘘口其他过敏史：药物：□无□不详□有食物：□无□不详□有□其他入院介绍：口住院须知口环境设施口经管医护人员口饮食口安全管理制度口儿童意外预防知识口告知疾病相关知识其他其他：病情叙述者签名与患儿关系护士签名：年月日第二篇：住院患者首次护理评估单填写说明住院患者首次护理评估单填写说明1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。

2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。

3、年龄为实足年龄。

4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

5、基本情况评估（1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。

（2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。

（3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等（4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。

儿科入院护理评估单

入院护理评估单
（儿科专用）
姓名性别年龄科别床号病历号
入院时间：年月日时分
入院方式：步行抱入□平车□扶行病员来自：□门诊□急诊□转科
入院诊断：
护理评估
生命体征：体温℃脉搏/心率次/分呼吸次/分血压 mmHg 意识状态：清醒嗜睡昏迷
口腔粘膜：完整破损其它
皮肤：完整破损苍白紫绀出血点瘀斑皮疹
水肿臀红其它
压疮风险：无有 Braden Scale评估分
基本情况：大便：软便糊状便蛋花汤样便水样便陶土样便
果酱样便柏油样便其它
小便：正常失禁尿潴留尿频其它
性状：混浊血尿其它
有无畸形：无有描述：
情绪状态：情绪稳定焦虑恐惧其它
ADL评分：正常依赖评分自理能力：完全自理部分依赖完全依赖
摔倒/坠床危险：无有：评估分
喂养方式/饮食：母乳人工幼儿饭普食其它
过敏史：无有：药物食物其它
生活环境: 入学入托家居寄居其它
家属对疾病的认识：了解部分了解不了解
资料来源：患者家属其它
记录者：记录时间：年月日时分。

新生儿科住院患儿护理评估单及说明新

X X X X 医院新生儿科入院患儿护理评估单科别床号____姓名日龄___ 孕周出生体重（kg）住院号性别: 口男口女入院时间通知医生时间联系电话入院途径：口门诊收入口产科转入口外院转入口其他入院诊断：护理级别：□特级□一级□二级□三级生命体征：T ________℃P ________ 次/分R _______ 次/分BP ________ mm/Hg反应：口好口差原始反射：觅食反射：口有口无吸吮反射：口有口无握持反射：口有口无拥抱反射：口完全口不完全口无皮肤黏膜：口正常口黄染口紫绀口苍白口花斑口破溃口皮下淤血口皮疹口脓疱疮口其他口腔情况：口正常口鹅口疮口溃疡口其他脐部情况：口正常口脓性分泌物口渗血口潮湿口其他喂养方式：口未开奶口母乳口部分母乳口人工喂养口其他排尿：口正常口未排口血尿口其他排便：口正常口未排口血便口腹泻（次/日）口其他入院介绍：口患儿所住床位口经管医护人员口住院须知口环境设施口探视制度口喂养方式口必要时剃头口使用一次性纸尿裤口告知疾病相关知识口其他评估时间：年月日时分评估护士签名：护士长签名：新生儿科住院患儿护理评估单填写说明一、新生儿住院患儿首次护理评估单是指患儿入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患儿入院后4小时内完成。

二、凡栏目前面有“口”的，应当根据评估结果在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。

三、姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写“XXX之子”或“XXX之女”。

四、日龄：指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记录。

五、入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的方式入院者，则应在“其他”栏目的横线上描述具体情况。

六、门（急）诊诊断：指患儿在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

七、皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在横线上描述具体部位、程度等。

八、排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在横线上作具体描述。

儿科入院患者护理评估单

XX县人民医院
儿科入院患者护理评估单
科室：
姓名：
性别：
年龄：
床号：
病案号：
入院日期：
入院诊断：
病史陈述者（与患儿关系）：
页码：
入院方式 □急诊 □步行 □轮椅 □平车 □扶行 □抱入 □其他：
生命体征体温：
℃ 脉搏：
次/分呼吸：
次/分血压：
/
mmHg
神志 □清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □昏迷 □其他：
瞳孔
□正常 □异常（左：对光反射：□灵敏 □迟钝
mm ，右： □消失
mm )
语言表达 □清晰 □含糊 □无语言表达能力 □失语
囟门 □已闭 □未闭 □平坦 □凹陷 □隆起
皮肤情况
□正常 □完整
□潮红 □苍白 □黄疸 □臀红 □紫绀 □不完整 □其他：
□皮疹
□其他：
心理情况 □正常 □紧张 □恐惧 □烦躁 □抑郁 □哭闹 □其他：
护理级别 □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理
饮食 □母乳喂养 □人工喂养 □混合喂养 □普食 □其他：
睡眠 □正常 □多梦 □易醒 □盗汗 □其他：
ห้องสมุดไป่ตู้
护士签名
备注： 1、一般患者入院后2小时内完成评估，急、危、重患者4~6小时内完成评估。 2、相应栏内打“√”号。 3、压力性损伤患者填写压力性损伤上报表。
口唇口腔黏膜
□完整
□破损
□鹅口疮
□溃疡 □疱疹
□其他：
四肢 □正常 □偏瘫 □功能障碍 □下肢水肿 □其他：
自理能力 □自理 □半自理 □不能自理
静脉输液 □无 □有（□表浅静脉 □留置针 □PICC □深静脉置管）部位：

儿科入院评估单

儿科入院评估单一、患者基本信息1. 患者姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：5岁4. 就诊日期：2022年1月1日5. 就诊科室：儿科二、主诉和病史1. 主诉：患儿发热、咳嗽、流涕、喉咙痛2天。

2. 现病史：患儿于2天前浮现发热、咳嗽、流涕、喉咙痛等症状，伴有食欲不振、精神委靡等。

未接受任何治疗。

三、既往史1. 健康史：患儿平时身体健康，无大病史。

2. 过敏史：无过敏史。

3. 家族史：无特殊家族史。

四、体格检查1. 普通情况：患儿意识清醒，表情痛苦，面色苍白。

2. 体温：37.8℃。

3. 呼吸：呼吸平稳，无明显呼吸难点。

4. 心率：90次/分钟，有力。

5. 血压：收缩压/舒张压为100/70 mmHg。

6. 喉咙：咽部充血，扁桃体肿大，有白色分泌物。

7. 肺部：双肺呼吸音清，无明显干湿罗音。

8. 腹部：腹软，无压痛，无包块。

9. 神经系统：生理反射正常，无明显异常。

五、辅助检查1. 血常规：白细胞计数11.5×10^9/L，中性粒细胞占比70%。

2. 咽拭子培养：链球菌阳性。

3. 胸部X线片：无明显异常。

六、初步诊断根据患儿的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为上呼吸道感染，并考虑为链球菌感染。

七、治疗计划1. 赋予抗生素治疗：青霉素口服，每日3次，疗程7天。

2. 对症治疗：如退热药物、咳嗽抑制剂等。

3. 加强歇息：适当安排歇息，保持室内空气流通。

4. 饮食调理：提供易消化、富含营养的饮食，多饮水。

八、注意事项1. 家长需密切观察患儿的病情变化，如浮现呼吸难点、高热等情况应及时就医。

2. 家长需按时赋予抗生素，不可随意停药。

3. 家长需注意患儿的饮食和歇息，避免过度劳苦。

4. 家长需保持室内空气流通，避免患儿接触寒冷刺激。

九、随访计划1. 患儿需按时复诊，复诊时间为2022年1月8日。

2. 复诊时需带上患儿的相关检查结果，如血常规、咽拭子培养等。

以上为儿科入院评估单的标准格式文本，详细描述了患儿的基本信息、主诉和病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、注意事项和随访计划等内容。

患儿入院初始护理评估单(≤14岁)

特殊人群：□否
□是：□受歧视、虐待人群 □临终患者 □长期疼痛人群 □情绪或精神紊乱的患者
□吸毒人群 □酗酒人群 □传染性疾病患者 □正在接受放疗或化疗患者
□免疫受抑患者 □青少年 □儿童
出院计划
出院后去向：□回家 □当地医院 □卫生院□福利院□其他
出院后照料者：□父母□亲属□其他
交通工具：□救护车□自驾车□其他
患儿入院初始护理评估单
104-A-201-F004-01
姓名：性别：出生日期：年龄：住院号：科室：床号：
基本信息
入院时间：入院诊断：
入院途径：□门诊□急诊入院方式：□步行□轮椅□平车□其他
住址：陪同者：
家属电话1：家属电话2：
资料来源：□患儿 □父母 □家属 □各种资料 □护理体验 □其他/
出生方式：第胎第产抢救史：□无 □有
居住环境：□平房 □步梯 □电梯便器：□坐式 □蹲式 □不涉及
帮助需求：□无 □沐浴 □更衣 □进食 □活动 □翻身 □上下楼梯 □大小便 □其他
健康教育需求：□无 □饮食指导□药物指导
□新生儿护理技术 □康复指导□其他
护士签名：日期时间：审核签字：
个人病史：住院史：□无有□手术史：□无 □有/
进食种类：□普食 □半流质□流质 □母乳 □配方乳 □其他
预防接种史：□刚出生 □未按时接种 □按时接种：（□乙肝疫苗 □卡介苗） □不详
体重：kg身高：cm其他：□头围/cm□ 腹围/cm
营养评估：分
心理评估：□无□被忽视 □被虐待
家族史：□无 □有用药：□无 □不详 □有（□长期 □短期）
过敏史：过敏药物：□否认 □青霉素 □头孢 □磺胺类 □其他/
过敏食物：认 □花粉 □冷空气 □螨虫 □动物皮毛 □粉尘 □其他/

新生儿入院护理评估单

新生儿入院护理评估记录单
姓名性别年龄科别床号住院号
家长姓名病史陈述者（与患者关系）联系电话
入院时间：年月日时，收集资料时间
入院诊断：
生产方式：顺产、助产、剖宫产、其他。

喂养方式：母乳、配方奶、混合喂养。

新生儿个人史：第胎产；足月、早产（）周；过期（）周；双胎。

体检：T ℃、P 次/分、R 次/分、体重千克
头围cm、身长cm。

意识状态：清醒、激惹、嗜睡、迟钝、昏睡、昏迷
哭声：正常、尖叫、微弱
肢体活动：正常、抽搐。

肌张力：正常、高、低。

反射活动：1、拥抱：存在、无。

2、觅食：存在、无。

3、吸吮：存在、无。

4、吞咽：存在、无。

5、握持：存在、无。

面色：正常、潮红、灰暗、苍白、黄染、紫绀、其他。

口腔粘膜：正常、破溃、鹅口疮。

皮肤：正常、潮红、干燥、苍白、发绀、黄染（轻、中、重）、水肿、出血点、皮疹。

呼吸：正常、稍促、困难、不规则、其他。

消化系统：正常、胎粪、腹胀、腹泻、呕吐、便秘、便血。

脐带：未落、已落。

脐周：干燥、红肿、其他
专科情况：
护理措施：
身份确认护士1 签名：
护士2 签名：
年月日
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供参考，感谢您的支持）。

新生儿护理文件书写规范

03 书写范例
书写范例
新生儿科首次护理评估单范例
新生儿科护理记录单填写范例
谢谢您的聆听！
新生儿科护理记录单填写说明
观察与处理
12 记录详细病情变化及处理措施。
新生儿科护理记录单填写说明
出入量的总结记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。
新生儿科患儿护理记录单书写应当及时、准确。因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记，补记内容完毕后，另起一行注明补记时间具体到分，签全名。
凡栏目前面有“□”的，应根据评估结果在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。
新生儿科首次护理评估单填写说明
01 姓名：指患儿的合
法姓名；对暂未取名的患儿填写“XXX之子”或 “XXX之女”。
02
年龄填写日龄：指患儿出生后的实足天数，不足1 天者按小时记录。
03
入院途径：根据患儿实际情况勾选或填写。
04 门（急）诊诊断：指患儿
在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
新生儿科首次护理评估单填写说明
喂养方式、口腔情况、皮肤黏膜、脐部、排便、排尿情况，根据评估结果勾选，如无勾选项目可勾选其他栏并在横线上描述具体情况。
新生儿科首次护理评估单填写说明
管路：带入管道患者，需在横线上填写管道名称。
新生儿科护理记录单填写说明
年龄
01 指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记录。
科别
02 如果新生儿科有2个以上病区，则在科别栏目填写“新生儿Ⅰ”
或“新生儿Ⅱ”。姓名：指患儿的合法名字。对尚未取名之患