急性心力衰竭诊疗规范
《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)》解读PPT课件
非药物治疗
如机械通气、血液净化等，根 据患者病情和医院条件进行选
择。
救治优先级
按照病情严重程度和紧急程度 ，制定救治优先级顺序。
转诊与随访机制Βιβλιοθήκη 转诊标准患者病情稳定后，根据医 院条件和患者需求，进行 转诊。
转诊流程
确保转诊过程中患者信息 准确无误传递，保障患者 安全。
随访机制
建立定期随访制度，对患 者病情进行跟踪观察，及 时调整治疗方案。
电解质紊乱监测及纠正方法
01
密切监测电解质水平
急性心力衰竭患者应定期检测血清电解质水平，包括钾、钠、钙、镁等
离子浓度。
02
及时纠正电解质紊乱
一旦发现电解质紊乱，应根据患者具体情况采取相应治疗措施，如补充
电解质、调整药物剂量等。
03
预防电解质紊乱
在治疗过程中，应注意维持患者水、电解质平衡，避免过度利尿、大量
剂量调整依据
根据患者症状、体征、血流动力学指标等，及时调整药物剂量。
长期治疗中的剂量调整
在长期治疗过程中，应根据患者病情变化及药物不良反应情况，适 时调整药物剂量。
05
非药物治疗方案解读
机械通气辅助呼吸治疗
机械通气原理
通过呼吸机辅助患者呼吸，减轻心脏负担，改善氧合和通气功能 。
适应症与禁忌症
适用于呼吸衰竭、严重低氧血症等患者，但需排除气胸、大量胸 腔积液等禁忌症。
低感染风险。
07
质量安全与持续改进计划
质量安全管理体系建立
制定规范
建立急性心力衰竭急诊管理的相关规范、标准和 流程。
组建团队
成立专门负责急性心力衰竭急诊管理的医疗团队 。
培训与教育
对医疗团队进行定期培训，提高其对急性心力衰 竭的诊疗能力。
《急性心力衰竭基层诊疗指南》要点
《急性心力衰竭基层诊疗指南》要点急性心力衰竭（Acute Heart Failure，AHF）是指以急性起病，心排出量减少和胸水潴留为特征的心血管系统紧急状况。
早期诊断和及时的治疗是降低急性心力衰竭风险和提高患者生存率的关键。
下面是《急性心力衰竭基层诊疗指南》的要点。
一、临床表现：1.呼吸困难：表现为呼吸急促、对平卧位不耐受。
2.水肿：表现为双下肢浮肿、腹水或全身浮肿。
3.心动过速和心律失常：可以出现心悸、心律不齐等症状。
4.肺部体征：可呈现湿啰音和肺部充血。
5.脉搏细速：心功能减退时，患者出现低灌注情况，脉搏细速。
6.咳嗽：可见咳嗽伴有咳痰等症状。
二、分级分类：1.NYHA分期：分为Ⅰ级（无限制活动）、Ⅱ级（轻度活动受限）、Ⅲ级（中度活动受限）、Ⅳ级（休息时也有症状）。
2.ACC/AHA分级：根据临床表现和治疗后预后的改变进行分类，分为A级（无症状心力衰竭）、B级（无症状左室功能障碍）、C级（有过去或目前有症状心力衰竭）、D级（难治性心力衰竭）。
3.出院分级：0级（无症状心力衰竭）、A级（无心力衰竭心脏病）、B级（有受限的心力衰竭），根据患者的预后和死亡风险进行分级。
三、诊断：1.详细询问患者病史，包括就医史、药物使用史、过敏史等。
2.体格检查：包括测量体温、血压、心率、呼吸频率等，听诊心脏、肺部，观察水肿情况。
3.心电图（ECG）：观察有无心律失常、心室肥厚等改变。
4.血液检查：进行血常规、肝功能、肾功能等常规检查，及时评估患者的病情。
5.胸部X线检查：观察肺部充血情况、心影扩大等。
四、治疗：1.给予氧气吸入：提高血氧饱和度，改善心肌供血。
2.应用镇静剂：如吗啡，以缓解心肺症状和焦虑。
3.利尿治疗：根据患者情况，给予利尿药物以减少水肿。
4.控制心律失常：根据患者心律失常的类型和情况，给予相应的治疗方法。
5.应用血管扩张剂：如硝酸甘油，可改善血液循环，减轻心脏负荷。
6.心力衰竭特定治疗药物：如洋地黄类药物、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）等。
心力衰竭规范化诊疗和治疗
心力衰竭规范化诊疗和治疗
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2.禁忌证: 严重肾功效衰竭 妊娠妇女。
以下情况慎用: 双侧肾动脉狭窄 血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl) 血钾>5.5 mmol/L 伴症状性低血压(收缩压<90mmHg,) 左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥
厚型梗阻性心肌病)等
心力衰竭规范化诊疗和治疗
心室形状，提醒心肌重构延缓或逆转。
3个经典、针对慢性收缩性心衰大型临床试验 (CIBIS-II , MERIT-HF和COPERNICUS)分别应用 选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和 非选择性β1/β2、α1受体阻滞剂卡维地洛，病死率相 对危险分别降低34% ,34%和35 %，同时降低心衰 再住院率28%-36% 。
2、6min步行试验： 6min步行距离<150m为重度心衰 150-450m为中度心衰 >450m为轻度心衰
心力衰竭规范化诊疗和治疗
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一、临床情况评定
判断液体潴留及其严重程度 对应用和调整利尿剂治疗十分主要。 短时间内提质量增加是液体潴留可靠指标， 液体潴留体征
颈静脉充盈
心力衰竭规范化诊疗和治疗
β受体阻滞剂治疗心衰独特之处就是能显著降低猝死
率41%-44%。
心力衰竭规范化诊疗和治疗
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二、药品治疗-β受体阻滞剂
1.适应证: 结构性心脏病，伴LVEF下降无症状心衰患者，不
论有没有MI，均可应用。
有症状或曾经有症状NYHA II-III级、LVEF下降、 病情稳定慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁 忌证或不能耐受。
静息心率是评定心脏β受体有效阻滞指标之一，通 常心率降至55-60次/min剂量为β受体阻滞剂应用 目标剂量或最大可耐受剂量。
心力衰竭诊疗规范
心力衰竭诊疗规范心力衰竭，是指在静脉回流正常的情况下，心脏由于舒缩功能严重障碍或负荷增加不能泵出足够的血液来满足全身代谢的需要而产生的临床综合征，出现动脉系统供血不足和静脉系统淤血甚至水肿的表现，并有神经内分泌系统的激活。
心力衰竭根据其产生机制可分为收缩功能（心室泵功能）衰竭和舒张功能（心室充盈功能）衰竭两大类；根据病变的解剖部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；根据心排出量（CO）高低可分为低心排出量心力衰竭和高心排出量心力衰竭；根据发病情况可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。
临床上为了评价心力衰竭的程度和疗效，将心功能分为四级，即纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：Ⅰ级：体力活动不受限制。
日常活动不引起过度乏力、呼吸困难和心悸。
Ⅱ级：体力活动轻度受限。
休息时无症状，日常活动即引起乏力、心悸、呼吸困难。
Ⅲ级：体力活动明显受限。
休息时无症状，轻于日常活动即可引起上述症状。
Ⅳ级：体力活动完全受限。
不能从事任何体力活动，休息时亦有症状，稍有体力活动即加重。
其中，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级临床上分别代表轻、中、重度心力衰竭，心功能Ⅰ级可见于心脏疾病所致左心室收缩功能低下（LVEF≤40%）但临床无症状者，也可以是心功能完全正常的健康人。
第一节左侧心力衰竭左侧心力衰竭（简称左心衰竭）是指左心室病变或负荷增加引起的心力衰竭，以动脉系统供血不足和肺淤血甚至肺水肿为主要表现，通常起病急骤，多在慢性心力衰竭基础上急性发作。
血流动力学特点为每搏量（SV）和CO降低，肺毛细血管楔嵌压（PCWP）或左心室舒张末压（LVEDP）升高。
高心排出量心力衰竭时SV、CO不降低。
【病因】常见的病因有：①冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），如大面积心肌梗死或缺血，或反复多次小面积梗死或缺血；②原发性高血压；③心肌病；④心肌炎；⑤心脏瓣膜病如主动脉瓣或/和二尖瓣狭窄或/和关闭不全；⑥心室或大动脉水平分流的先天性或后天性心脏病如室问隔缺损、破裂、穿孔、主肺动脉间隔缺损、主动脉窦瘤破裂和动脉导管未闭（PDA）；⑦高动力性心脏病如甲亢、贫血、脚气病和动－静脉瘘；⑧急性肾小球肾炎和输液过量等。
心力衰竭诊疗规范
心力衰竭【定义】心力衰竭（heartfaihure）是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。
临床上以肺循环和（或）体循环瘀血及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭，常是各种病因所致心脏病的终末阶段。
中医虽无心力衰竭的病名，但类似心力衰竭的一些证候，多属于“心悸”“水肿”“喘咳”“痰饮”等范畴。
【诊断标准】（一）左心功能不全1．阵发性呼吸困难，常在体力活动后、睡眠时发作，严重时呈端坐呼吸及心源性哮喘；2．咳嗽，平卧时加重；3．咳痰，咳白色泡沫样浆液痰，严重时咳粉红色泡沫样痰；4．左心扩大，第一心音低钝，可听到心尖区舒张期奔马律；5．交替脉；6．肺部湿罗音，多分布于两肺底。
（二）右心功能不全1．腹胀、食欲低下，恶心、呕吐；2．颈静脉怒张；3．肝大，肝颈回流阳性。
4．右心扩大，可听到奔马律。
5．下肢浮肿，严重时出现腹水或胸水。
（三）实验室检查：1.X线检查：左心衰：肺静脉充盈期：见肺上叶静脉扩张，下叶静脉较细，肺门血管阴影清晰；肺间质水肿期：肺门血管影增粗，模糊不清，肺血管分支扩张增粗；肺泡水肿期：密度增高的粟粒状阴影，继而发展为云雾状阴影；急性肺水肿：可见自肺门伸向肺野中部及周围的扇形云雾状阴影；此外左心衰还可见局限性肺叶间、单侧或双侧胸水。
右心衰：心影增大，上腔静脉增宽，右房、右室增大，可伴有单侧或双侧胸水。
2.心超：EFV0.50。
3.血流动力学检查：肺毛细血管楔嵌压（PCWP）＞2.4KPa，出现肺瘀血；＞3.3KPa重度肺瘀血，4Kpa肺水肿。
心脏指数（CI）,V2.2L/mini f2,出现低心排血量症状群。
（四）心功能分级（参照美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年标准）心功能I级:患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般体力活动不引起疲乏、心悸、气促或心绞痛。
通常称心功能代偿期。
心功能II级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，静息时无不适，但平时一般活动后可出现疲乏、心悸、气促或心绞痛。
重点病种急诊服务规范及流程
重点病种急诊服务规范及流程一、重点病种范围：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等。
二、以抢救生命为原则，一律实行优先抢救、优先检查和优先住院，与医疗相关的手续后补办的原则，先救治，后交费。
三、实行首诊负责制，实施抢救科室及检验、输血、放射、药剂、手术等相关辅助科室的医护人员必须全力抢救，无条件地为患者提供方便，不得以任何理由推诿患者，延误患者的最佳诊疗时机。
四、急诊科、手术室、ICU、药房、输血科、检验科和影像检查等科室必须对重点病种患者提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。
五、服务流程。
1.急诊科医生接到120电话，小于3分钟出车。
接到患者后立即进行病情评估，确定病情危重需抢救者，按院前抢救要求进行必要的处理、监护，尽快转运回医院。
在转运过程中将病情、要求会诊医师、仪器设备、药物的准备电话告知医院急诊医师，并向患者家属进行必要的告知谈话。
2.患者到达急诊科，分诊护士将患者送入抢救室，并在5分钟内完成患者合适的体位摆放、吸氧、开通监护仪进行监护，并完成第一次生命体征监测（T、P、R、BP）、建立静脉通道、采取血液标本（常规、生化、凝血和交叉配血标本）备用，建立患者抢救病历。
3.首诊医生询问病史、查体、迅速判断影响患者生命的主要因素、下达抢救医嘱及会诊医嘱（急诊护士负责通知专科医生到急诊室会诊），并确定患者进入急诊绿色通道。
急诊护士负责在所有处方、检查申请单、治疗单、入院通知单等医学文书右上角加盖红色“抢救专用章”印章。
所有医嘱可下达口头医嘱，由护士记录并复述，医生确认后执行。
抢救6小时内由抢救医生完成急诊抢救病历和补记口头医嘱。
4.各辅助检查科室须及时接受标本和患者。
平片、CT、超声检查等医学影像检查30分钟内出具报告。
检验常规30分钟内出具报告，生化、凝血等60分钟内出具报告。
输血科配血申请30分钟内完成，如无库存血则60分钟内完成。
药房接到处方后优先配药、发药。
ESC 急性和慢性心力衰竭诊治指南2012
“ESC 急性和慢性心力衰竭诊治指南2012”解读分享编者按：2012 年欧洲心脏学会（ESC）发布的新版急性和慢性心力衰竭诊治指南更为明晰地阐述了在临床心衰诊治过程中应该坚守的根本原则，进一步巩固了心衰诊治的管理理念；新指南中涉及的慢性收缩性心衰的药物治疗、心衰伴其他疾病处理建议等，必将对我国临床医生的诊疗过程的规范化具有重要的实践指导意义。
坚持基本理念推进细化评估定义新指南仍采用原来的表述，即心衰是由于心脏结构和功能异常而引起的如气促、踝部水肿和疲乏等具有心衰典型症状和颈静脉压增高、肺部细湿啰音、心尖搏动移位体征的临床综合征。
诊断标准收缩性心衰：（1）典型的心衰症状；（2）典型的心衰体征；（3）左室射血分数（LVEF）＜40%。
舒张性心衰：（1）典型的心衰症状；（2）典型的心衰体征；（3）LVEF 正常或仅轻度降低，左心室未扩大；（4）存在相关的结构性心脏病，如左室肥厚、左房增大和（或）舒张性心功能障碍。
检查指标新指南客观评价LVEF，肯定LVEF 这一心功能指标很重要。
这不仅因为具有预测预后的价值，即LVEF 值越低者，生存率也越低；也因为心衰的临床试验中LVEF 值是患者入选必不可少的主要标淮之一，如收缩性心衰试验患者入选主要标准为LVEF ＜35%。
正是纳入这些患者的试验证实了目前推荐治疗药物的有效性。
这一指标也是区别收缩性心衰和舒张性心衰的重要标准。
分级标准新指南肯定了NYHA心功能分级的临床意义。
这一分级也同样应用于几乎所有的心衰临床试验，根据试验的结结果，现已明晰何种NYHA 心功能级别的患者可以从特定治疗中获益的信息。
NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级可分别称为轻、中和重度心衰患者，这也具有临床意义。
指南提到的应用醛固酮拮抗剂和使用心脏再同步化治疗的新适应证，参照指标均指经标准和优化抗心衰治疗至少≥ 3 个月后，并非初诊和初始治疗时的NYHA 分级。
慢性收缩性心衰药物治疗推荐用于NYHA Ⅱ～Ⅳ级患者且获益证据确凿药物血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（均为Ⅰ，A）。
急性心力衰竭
血管收缩药物
• 血管收缩药物对外周动脉有明显缩血管作用旳药物，如去甲肾上 腺素、肾上腺素等，多用于使用了正性肌力药仍出现心源性休克 或合并明显低血压状态旳患者。上述药物可使血液重新分配至主 要脏器，收缩外周血管并提升血压，但以增长左心室后负荷为代 价。
•
A=ug/kg/min
•
G×3=多巴胺用量（mg）配成50ml；
多巴酚丁胺(2ml：20mg）
• 多巴酚丁胺短期应用可增长心输出量，改善外周灌注，缓解症状 • 适应症：器质性心脏病时收缩力下降引起旳心衰。 • 使用方法：起始剂量为为2～3μg/（kg•min）静脉滴注，最高可
用至20μg/（kg•min）。 • 常见不良反应涉及心律失常和心动过速，偶可因加重心肌缺血而
• 使用方法：先予以负荷剂量1.5～2.0μg/kg，缓慢静脉注射，继以 0.01μg/（kg•min）静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。 疗程一般为3天，不超出7天。
正性肌力药
• 正性肌力药可缓解组织低灌注所致旳症状，确保主要脏器血液供 给
• 合用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≤85mmHg）或心 输出量降低伴循环淤血旳患者。
• 使用方法：吗啡5～10mg缓慢静脉注射，必要时间隔15分钟反复 给药，共2～3次。如患者极度呼吸困难伴大汗，血压偏低时可先 予吗啡皮下注射3～5mg，观察3～5分钟症状有无加重
• 注意事项：部分患者使用吗啡后会出现呕吐，注意防止呕吐物误 吸。伴明显和连续旳低血压、休克、意识障碍、慢性阻塞性肺疾 病（COPD）等患者禁忌使用吗啡
心力衰竭诊疗规范
心力衰竭诊疗规范概述心力衰竭(简趁心衰)是由于任何心脏结构或者功能异常导致心室充盈或者射血能力受损的 一组复杂临床综合征， 其主要临床表现为呼吸艰难和乏力(活动耐量受限) ，以及液体潴留(肺 淤血和外周水肿)。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心 血管病之一。
依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为 LVEF 降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction ，HF-rEF), LVEF 中间值的心衰 (heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF)和 LVEF 保留的心衰 (heart failure with preserved left ventricular ejection fraction ，HF-pEF)(表 1) 。
LVEF 是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治 疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢 性心脏疾病基础上逐渐浮现心衰症状、 体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、 体征稳定 1 个月 以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰， 如失代偿蓦地发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
慢性心衰患者的临床评估一、临床状况评估(一)判断心脏病的性质及程度1．病史、症状及体征：详细的病史采集及体格检查可提供各种心脏疾病的病因线索。
接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发 性呼吸艰难以及端坐呼吸。
表心衰类型 1 症状±体征a 2 LVEF<40% 3 --a ．相关的结构性心脏 病(LVH 和/或者LAE )b ．舒张功能不全LVEF=左室射血分数； LAE=左心房扩大； LVH=左心室肥厚 a ． 心衰早期(特别是HFpEF )和用利尿治疗的患者可能没有体征；症状±体征a LVEF>50% 1.利钠肽水平升高b 2.至少符合以下一条附加标准：a ．相关的结构性心脏 病(LVH 和/或者LAE )症状±体征a LVEF<40%~49% 1.利钠肽水平升高b 2.至少符合以下一条附 加标准：2．心衰的常规检查：(1)二维超声心动图及多普勒超声：可用于：①诊断心包、心肌或者心瓣膜疾病。
国家心力衰竭指南 2023(精简版)
01
分期
定义和标准
A期(心力衰竭风险期)
存在心力衰竭的危险因素，但从无心力衰竭症状和(或)体征，无心脏结构和(或)功能的异常，无反映心脏牵拉或损伤的生物标志物异常。例如患者存在高血压、糖尿病、动脉粥样硬化性疾病、代谢综合征和肥胖、使用心脏毒性药物、携带心肌病相关基因变异或阳性家族史
B期(心力衰竭前期)
资料来源于多项随机对照研究或荟萃分析
证据水平B级
资料来源于单项随机对照研究或多项非随机对照研究
证据水平C级
仅为专家共识、建议、小型临床研究、回顾性研究或注册登记研究
表1 推荐类别分类、定义及相关术语
表2 证据水平分类及定义
01 心力衰竭的定义、分类和分期
02 心力衰竭的评估和诊断
03 心力衰竭的预防
Ⅰ类
A级
对于无起搏适应证或经静脉植入ICD失败或禁忌患者，应该考虑经皮下植入ICD
Ⅱa类
A级
对于短期内SCD高危(包括急性心肌梗死后40d内或高危非缺血性)的HFrEF患者，可以考虑可穿戴式ICD作为植入ICD的过渡治疗
Ⅱb类
B级
急性心肌梗死40d内患者，不推荐植入ICD
Ⅲ类
A级
NYHA心功能分级Ⅳ级、伴有严重症状或合并症、对药物治疗反应差、预期寿命不足1年的难治性HFrEF患者，不推荐植入ICD
Ⅰ类
A级
对于AMI血运重建后患者，应该考虑早期应用SGLT2i改善心室重构
Ⅱa类
C级
对于AMI血运重建后患者，可以考虑早期应用ARNI改善心室重构
Ⅱb类
C级
推荐采取强化生活方式管理及相应药物治疗，延缓症状性心衰的发生
表6 心力衰竭B期患者的治疗推荐
急性心衰的急诊诊治流程
急性心衰的急诊诊治流程
内容:
一、病情评估
1. 评估症状和体征:呼吸困难、咳嗽、气短、肺部啰音、颈静脉怒张、四肢水肿等。
2. 心电图检查:心率增快,出现心房颤动或心室早搏等心律失常。
3. 胸片检查:肺水肿表现。
4. 超声心动图:心功能下降,射血分数降低。
二、治疗措施
1. 吸氧:给予面罩吸氧或鼻导管吸氧。
2. 抗心力衰竭药物:给予利尿剂(呋塞米)和血管活性药物(硝酸甘油)等以改善心功能。
3. 维持血流动力学的稳定。
4. 监测生命体征。
5. 根据病情评估需要进行进一步治疗如NPPV通气支持、静脉注射利尿剂或血管活性药物、置管引流等。
6. 病情稳定后转入心内科继续治疗。
三、护理注意事项
1. 密切监测病情变化。
2. 保证充分的吸氧。
3. 保持呼吸道通畅。
4. 监测输入输出量。
5. 预防感染。
6. 进行心理护理。
7. 与家属进行有效沟通。
急性心衰的急诊治疗要迅速评估病情,采取吸氧、抗心衰药物治疗,维持血流动力学,密切监护病情,及时处理并发症,最后转入心内科继续治疗。
急性心力衰竭中国急诊管理指南(2024)
急性心力衰竭中国急诊管理指南(2024)目录CONTENCT •指南背景与目的•急性心力衰竭诊断与评估•急诊治疗原则与措施•并发症预防与处理策略•患者教育与心理支持体系建设•总结回顾与未来展望01指南背景与目的急性心力衰竭现状及挑战发病率和死亡率急性心力衰竭（AHF）是一种常见的心血管急症，具有高发病率和死亡率的特点，给患者和社会带来沉重负担。
诊疗现状目前，AHF的诊疗存在诸多挑战，如早期诊断困难、治疗不规范、患者预后差等。
急需规范化管理为提高AHF的诊疗水平，改善患者预后，急需制定规范化的急诊管理指南。
80%80%100%指南制定目标与意义通过指南的制定和实施，规范AHF的急诊管理流程，提高诊疗效率和质量。
指南强调多学科协作在AHF 诊疗中的重要性，推动急诊科、心血管内科、重症医学科等多学科共同参与。
通过规范化的诊疗流程，提高AHF 患者的救治成功率，改善患者预后和生活质量。
规范急诊管理流程推动多学科协作改善患者预后适用范围和对象适用范围本指南适用于各级医疗机构急诊科对AHF患者的接诊、评估、诊断和治疗。
适用对象指南主要针对急诊科医师、心血管内科医师、重症医学科医师等参与AHF诊疗的医护人员。
同时，也可供其他相关专业人员参考使用。
02急性心力衰竭诊断与评估临床表现与分型临床表现急性心力衰竭患者常表现为突发严重呼吸困难，咳粉红色泡沫状痰，双肺可闻及湿啰音，心率增快，奔马律等。
根据起病缓急和病程进展可分为急性左心衰竭和慢性心力衰竭急性加重。
分型根据左心室射血分数(LVEF)，可分为射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)、射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)和射血分数中间值的心力衰竭(HFmrEF)。
诊断依据及鉴别诊断诊断依据根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，综合分析后作出诊断。
主要诊断依据包括典型的临床表现、心电图异常、胸部X线检查异常、超声心动图异常等。
鉴别诊断需要与支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、急性肺栓塞等疾病进行鉴别。
急性心衰的诊治规范与流程ppt课件
急性心衰的临床表现主要包括有低血压、少尿、意识障碍等。
诊断标准
急性心衰的诊断主要依据患者的临床表现、体征和辅助检查，如心电图、超声 心动图、血浆利钠肽等。
02 急性心衰的诊治规范
急性心衰的评估
病史采集
辅助检查
了解患者心衰的诱因、病程、症状表 现等。
患者因突发呼吸困难、端坐呼吸等症状就诊，查体显示肺底部湿啰音，心电图提 示急性心梗。通过强心、利尿、扩血管等药物治疗，以及无创呼吸机辅助通气， 患者病情逐渐稳定。
病例二：急性心衰的预防与康复
总结词
预防为主、康复为辅
详细描述
患者有高血压、冠心病等基础疾病，长期规律服用药物，定期进行心脏康复训练。因急性感染诱发心衰，经过积 极抗感染、改善心功能等治疗，病情好转，预后良好。
分类
急性心衰可以分为急性左心衰竭 、急性右心衰竭和全心衰竭。
病因与病理生理
病因
急性心衰的常见病因包括急性心肌梗 死、严重心律失常、高血压急症、急 性心脏瓣膜病等。
病理生理
急性心衰时，心脏的收缩和舒张功能 严重受损，导致心输出量急剧下降， 同时伴有肺循环和体循环淤血，引起 呼吸困难、水肿等症状。
临床表现与诊断标准
急性心衰的诊治规范与流程ppt课 件
目 录
• 急性心衰的概述 • 急性心衰的诊治规范 • 急性心衰的急救流程 • 急性心衰的预防与康复 • 急性心衰的病例分享与讨论
01 急性心衰的概述
定义与分类
定义
急性心衰是指在短时间内由于心 脏功能异常导致心输出量急剧下 降，引起全身组织器官灌注不足 和急性淤血的综合征。
病例三：成功救治急性心衰患者的经验分享
总结词
多学科协作、综合治疗
急性左心衰竭诊治规范(参考文本)
急性左心衰竭诊治规范（参考文本）【病史采集】1、发病急骤，感严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咳白色或粉红色泡沫痰，烦躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。
2、既往病史，有如下心脏损害病史：（1）急性弥漫性心肌损害；（2）急性机械性梗死；（3）急性容量负荷过重；（4）急性心室舒张受限；（5）严重的心律失常。
【检查】患者口唇青紫，末梢发绀，双肺布满湿啰音及哮鸣音，心率增快，心尖部可听到奔马律及不同心脏病的相应体征，严重者可致心源性休克。
【实验室检查】1、X线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大，心尖搏动减弱。
2、心电图示各种心律失常。
【诊断】1、有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史。
2、双肺布满湿啰音，哮鸣音，心尖可听到奔马律。
3、X线检查示肺门增大，心界增大。
【鉴别诊断】应与支气管哮喘、肺源性肺水肿鉴别。
【治疗原则】1、体位患者取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时可轮流结扎四肢。
2、给氧高流量（6~8L／min）给氧，湿化瓶中加入70%乙醇。
3、镇静皮下或肌内注射吗啡5~10mg或派替啶50~100mg。
4、强心药如近2周内未用过洋地黄制剂，可给予速效洋地黄制剂。
毛花苷C首剂为0.4mg加入50％葡萄糖注射液20ml中缓慢静脉注射，必要时2~4h再给0.2~0.4mg。
5、利尿可用呋塞米20~40mg静脉推注。
6、血管扩张剂舌下含服硝酸甘油0.3mg，亦可静滴硝酸甘油，滴注时注意观察血压变化。
7、氨茶碱氨茶碱0.25g加在50％葡萄糖注射液40ml中缓慢静脉注射。
8、地塞米松静脉注射10~20mg。
急性心力衰竭急诊服务规范
急性心力衰竭急诊服务规范
一、对于急性心衰的患者，分诊处直接送入抢救室。
二、急诊科医生迅速对病情进行评估：
1、患者若濒临死亡，立即心肺复苏。
2、患者神志清楚取半靠位，心电血氧血压监测，吸氧、保持气道通畅，建立静脉通道，完成ECG检查。
3、平均血压≥70mmHg患者，给予血管扩张剂，利尿剂，吗啡。
4、平均血压<70mmHg患者，给予补液，有条件进行有创血流动力学监测。
若SBP<85mmHg，同时给予正性肌力药，升压药。
5、高流量鼻导管或面罩吸氧SaO
<95%患者，实施有创或无创机械通气治疗。
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三、在30min内完成以下检查：
1、血常规+血型,电解质，肾功能，血糖，心肺五项（CK-MB、D-二聚体、肌钙蛋白I、肌红蛋白、脑钠肽），血气分析；
2、其他：PDE，肺CT；
四、心血管科医师应在接到会诊通知10分钟内到达急诊，协助病因诊断和治疗。
五、收入监护室进一步治疗。
急性左心衰诊疗规范
急性左心衰诊疗标准急性左心衰:急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加,出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注缺乏和心源性休克的临床综合症。
临床表现突发严峻呼吸困难,呼吸频率常达每分钟3040次/分,强迫坐位、面色苍白、发绀、大汗、烦躁,同时一再咳嗽,咳粉红色泡沫痰。
极重者可因脑缺血缺氧致神志模糊。
双肺可闻及广泛湿罗音及哮鸣音心尖部可闻及心音减弱,心率快,同时可闻及舒张期奔马律。
诊断及鉴别诊断依据既往有根底心脏疾病及突发呼吸困难,强迫坐位、面色苍白、发绀、大汗、烦躁,咳粉红色泡沫痰。
双肺可闻及广泛湿罗音及哮鸣音心尖部可闻及心音减弱,心率快,闻及舒张期奔马律。
胸部x线检查根本可以明确急性左心衰应与支气管哮喘,ARDS,肺栓塞予以鉴别。
医治急性左心衰的缺氧与呼吸困难是致命危险,必须尽快予以缓解。
处理步骤1.予以患者半卧位或端坐体位,双腿下垂或双下肢轮换结扎,以减少静脉回流。
同时予以心电监护及血氧饱和度监测,床旁心电图检查。
2.马上高流量鼻导管或面罩湿化给氧,氧合严峻衰竭的应予以气管插管接呼吸机正压通气给氧,增加肺泡内压,强化肺换气,对抗组织液渗透。
3.建立静脉通道,留置导尿。
急抽血查血气分析,血常规,脑钠肽肾功能,电解质,心肌损伤标记物。
4.冷静,予以小剂量吗啡皮下注射或静脉注射,冷静患者,减少心脏负荷,减少外周阻力。
注意预防呼吸抑制。
5.利尿,可予以速尿静脉注射,降低心脏前负荷,扩张静脉。
缓解肺水肿。
注意预防电解质紊乱。
6.解除支气管痉挛,应用氨茶碱扩张支气管,强心增加肾血流量。
7.降低心脏前后负荷,可予以应用血管活性药物,如硝普钠避光静滴,不宜将血压过度降低,防止灌注缺乏。
如是下壁心肌堵塞导致心衰防止应用硝酸脂类药物。
8.强心,如患者不是心肌堵塞导致心衰,是快速性房颤并近2周内无应用洋地黄类药物史,可予以小剂量洋地黄类药物,注意预防洋地黄类药物中毒。
心力衰竭规范诊治
转为更长期的修复性的策略,目的是有利地改变衰竭心脏
的生物学性质”。β受体阻滞剂急性治疗的负性肌力作用 截然不同于长期治疗的生物学效应就是一典型的范例。因 此,神经内分泌抑制剂治疗心衰是一重大的突破性的进展, 使心衰跨入了生物学治疗的新纪元。
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分类 Ⅰ Ⅱ Ⅱa Ⅱb Ⅲ
恰当使用利尿剂 是有效治疗心力衰竭的基石
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利尿剂在心衰治疗中地位
关键作用 ——保障
合理使用利尿剂 是其他治疗心衰药物取得成功的保障 利尿剂用量不足— 液体潴留 降低对ACEI的反应 增加使用β-B的危险 不恰当的大剂量使用— 血容量不足 增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险 ACEI和ARB出现肾功能不全的危险
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一般治疗
五．避免使用的药物 下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用
①非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂
钠潴留 外周血管收缩 减弱利尿剂和ACEI疗效 并增加其毒性 ② 皮质激素
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③Ⅰ类抗心律失常药物
④大多数CCB 包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂 ⑤“心肌营养”药 如辅酶Q10 牛磺酸 抗氧化剂 激素(生长激素
重要公共卫生问题 心衰的死亡率 30％，5年死亡率达 65 岁以上人群可达 6-10% 67％
中国：心衰患病率为0.9% 过去40年，因心衰导致的死亡增加了 6倍 35-74岁成年人中约有400万心衰患者
人群中心衰的患病率约为1.5-2.0%
一旦出现心衰
即使没有新的心肌损害 临床处于稳定状态
心脏功能仍不断逐渐恶化
利尿剂治疗心衰的机制
通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收
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急性心力衰竭诊断和治疗常规急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。
急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。
急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。
急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒性心衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。
对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。
一、分类1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿，（2）急性冠状动脉综合征，（3）高血压急症，（4）急性心瓣膜功能障碍，（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病，（6）严重心律失常。
2.急性右心衰竭。
3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量综合征，（2）严重肾脏疾病（心肾综合征），（3）严重肺动脉高压，（4）大块肺栓塞等。
二、诊断1．基础心血管疾病的病史和表现：老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩型心肌病、急性重症心肌炎等所致。
2．诱发因素：常见的诱因有：（1）慢性心衰药物治疗缺乏依从性；（2）心脏容量超负荷；（3）严重感染，尤其肺炎和败血症；（4）严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧与波动；（5）大手术后；（6）肾功能减退；（7）急性心律失常如室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）、心房颤动（房颤）或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等；（8）支气管哮喘发作；（9）肺栓塞：（10）高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等；（11）应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂等；（12）应用非甾体类抗炎药；（13）心肌缺血（通畅无症状）；（14）老年急性舒功能减退；（15）吸毒；（16）酗酒；（17）嗜铬细胞瘤。
这些诱因使心功能原来尚可代偿的患者骤发心衰，或者使已有心衰的患者病情加重。
3．症状及体征：（1）早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。
继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、闻及舒早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。
（2）急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。
（3）心原性休克：主要表现为：①持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg，且持续30分钟以上。
②组织低灌注状态，可有：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速>110次/分；尿量显著减少（<20ml/h），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
③血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2 L/min.m2）。
④低氧血症和代性酸中毒。
4、辅助检查（1）常规实验室检查：包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、氯等）、肝功能、血糖、血脂、尿常规、便常规；（2）心衰标志物：B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP），其临床意义如下：（1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。
急诊就医的明显气急患者，如BNP/ NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。
（2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/ NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。
（3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。
（3）动脉血气分析：急性左心衰竭常伴低氧血症，肺淤血明显者可影响肺泡氧气交换。
应监测动脉氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）和氧饱和度，以评价氧含量（氧合）和肺通气功能。
还应监测酸碱平衡状况，本症患者常有酸中毒，与组织灌注不足、二氧化碳潴留有关，且可能与预后相关，及时处理纠正很重要。
（4）心肌坏死标志物：旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。
（1）心肌肌钙蛋白T或I（CTnT或CTnI）：其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高。
急性心肌梗死时可升高3～5倍以上，不稳定心绞痛和急性心肌梗死时显著升高；慢性心衰可出现低水平升高；重症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn水平可持续升高。
（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）：一般在发病后3～8h升高，9～30h达高峰，48～72h恢复正常；其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一，高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好。
（3）肌红蛋白：其分子质量小，心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后0.5～2h便明显升高，5～12h达高峰，18～30h恢复，作为早期诊断的指标优于CK-MB，但特异性较差。
伴急性或慢性肾功能损伤者肌红蛋白可持续升高，此时血肌酐水平也会明显增高。
（5）心电图：可了解心率、心脏节律、传导，有无心肌缺血性改变、急性心肌梗死、旧性心肌梗死的病理性Q波等。
还可检测出心肌肥厚、心房或心室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度如各种房性或室性心律失常（房颤、房扑伴快速性心室率、室速）、QT间期延长等。
（6）胸部X线检查：可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺大片阴影等。
还可根据心影增大及其形态改变，评估基础的或伴发的心脏和（或）肺部疾病以及气胸等。
（7）超声心动图：可用以了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测定左室射血分数（LVEF），监测急性心衰时的心脏收缩/舒功能相关的数据。
超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。
5、急性左心衰竭严重程度分级主要有Killip法、Forrester法和临床程度分级三种。
Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。
I级：无心衰征象，肺部无啰音，II级：肺部啰音小于肺野50%，III级：啰音围大于两肺野50%，可出现急性肺水肿；IV级：心源性休克。
6、急性右心衰竭的诊断及鉴别诊断（1）右心室梗死伴急性右心衰竭：右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。
（2）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭：典型表现为突发呼吸困难、剧烈胸痛、有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒、肝肿大、肺梗死区呼吸音减弱、肺动脉瓣区杂音。
如有导致本病的基础病因及诱因，出现不明原因的发作性呼吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发的明显右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞。
（3）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。
急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别。
三、急性左心衰竭的鉴别诊断急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休克等疾病相鉴别。
四、治疗1、监测（1）无创性监测：床边监护仪持续监测心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。
（2）血流动力学监测：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心原性休克患者。
①床边漂浮导管，②有创动脉压力监测。
2、一般处理（1）体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。
（2）吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显（尤其指端血氧饱和度<90%）的患者。
应尽早采用，使患者SaO2≥95%（伴COPD者SaO2>90%）。
可采用不同的方式：①鼻导管吸氧：低氧流量（1~2/min）开始，如仅为低氧血症，动脉血气分析未见CO2潴留，可采用高流量給氧6~8L/min。
酒精吸氧可使肺泡的泡沫表面力减低而破裂，改善肺泡的通气。
方法是在氧气通过的湿化瓶中加50~70%酒精或有机硅消泡剂，用于肺水肿患者。
②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。
③必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。
（3）做好救治的准备工作：至少开放2根静脉通道，并保持通畅。
必要时可采用深静脉穿刺置管。
（4）饮食：进易消化食物，避免一次大量进食，不要饱餐。
在总量控制下，可少量多餐（6~8次/d）。
应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，以避免低钠血症，导致低血压。
利尿剂应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素。
（5）出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者的每天摄入液体量一般宜在1500ml以，不要超过2000ml。
保持每出入量负平衡约500ml/d，以减少水钠潴留和缓解症状。
3~5d后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡，逐渐过渡到出入水量平衡。
在水负平衡下应注意防止放声低血容量、低血钾和低血钠等。
23、急性左心衰竭的药物治疗（1）镇静剂主要应用吗啡：用法为2.5~5.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。
伴CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留；应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。
伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。
老年患者慎用或减量。
亦可应用哌替啶50~100mg肌肉注射。
（2）支气管解痉剂一般应用氨茶碱0.125~0.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注（10min），4~6h后可重复一次；或以0.25~0.5mg.kg-1.h-1静脉滴注。
亦可应用二羟丙茶碱0.25~0.5g静脉滴注，速度为25~50mg/h。
此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。