COPD诊疗指南

COPD的诊疗指南

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是全世界范围内发病率和死亡率最高的疾病之一。本指南旨在为 COPD 个体化治疗及评估管理等方面做出指导，使不同的个体患者都能受益。

1、COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后。

2、吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒，如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是 COPD 发生的重要原因，其中吸烟是世界范围内引起 COPD 最常见的危险因素。此外，在许多国家，大气污染、职业暴露、室内生物燃料污染也是引起 COPD 的主要危险因素。

3、面对慢性咳嗽咳痰、存在呼吸困难以及长期暴露于危险因素接触史的患者，需考虑 COPD 这一诊断。其中，肺功能是确诊 COPD 的主要手段。

4、COPD 的严重程度评估主要基于患者的临床症状、急性加重的情况、肺功能结果以及有无合并症。

5、正确的药物治疗可以减轻 COPD 患者的症状，减少急性发作的风险和急性发作的频率，并且可以改善患者的健康状况和运动耐量，从而提高生活质量。

6、在平地步行时出现呼吸困难的 COPD 患者，可以从肺康复训练和保持适当的体育活动中获益。

7、COPD 急性加重是指患者在短期内呼吸道症状加重，超出日常变化情况，需要更改药物治疗方案。

8、COPD 常常与其他疾病共存，这些合并症会显著影响 COPD 患者的预后。

何为慢性阻塞性肺疾病（COPD）? COPD 的定义并非慢性支气管炎和肺气肿的结合，需排除以可逆性气流受限为特征的哮喘。

COPD 的临床表现包括：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述症状可出现急性加重。

肺功能是临床诊断的金标准：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC2 或CAT≥10）：患者为 (B) 或(D)

（2）气流受限：低风险（GOLD1 或 2）：患者为（A）或 (B)；高风险（GOLD3 或4）：患者为（C）或 (D)

（3）急性加重：低风险：急性加重≤1 次 / 年，不需住院治疗：患者为（A）或 (B)；高风险：急性加重≥2 次 / 年或至少 1 次急性加重需住院治疗：患者为（C）或 (D) COPD 管理戒烟对 COPD 的自然病程影响巨大。

医务人员应督促吸烟患者戒烟。由内科医师和其他的医务工作者对患者进行教育督促能够显著提高患者主动戒烟率。即使短时间的戒烟咨询（3 分钟）也能使戒烟率达到 5-10%。

1、尼古丁替代疗法：（尼古丁口香糖，吸入剂，鼻喷雾剂，透皮贴，舌下含片或锭剂）以及采用伐尼克兰，安非他酮或去甲替林的药物治疗能够有效提高长期戒烟率。

2、避免吸入烟雾：鼓励制定全面的烟草控制政策和开展相应的项目，旨在向公众传达清晰、一致和重复宣传不吸烟的信息。与政府官员合作通过法案来建设无烟学校，无烟公共场所和无烟的工作环境，鼓励患者不在家中吸烟。

3、职业暴

露：强调初级预防的重要性，通过消除或减少工作环境中多种有害物质的暴露能够实现初级预防。次级预防同样重要，可以通过检测和早期发现来得以实现。

4、室内和室外空气污染：采取措施降低或避免，在通风不良的地方，因烹饪和取暖而燃烧生物燃料所造成的室内空气污染。建议患者留意当地发布的空气质量结果，依据自身疾病的严重程度来避免剧烈的室外运动或在污染严重时期呆在室内。

5、体育活动：所有的 COPD 患者都能从规律的体育锻炼中获益，应鼓励患者保持一定量的体育活动。

稳定期 COPD 药物治疗药物治疗目的是减轻患者的症状，减少急性发作的频率和严重程度，并改善患者的健康状态和运动耐量。每一个患者的治疗方案都应该个体化，因为患者症状的严重程度并不一定总是和气流受限的程度相关，还受到其他因素的影响，例如急性发作的频率和严重程度、出现呼吸衰竭、合并症（比如心血管疾病，骨质疏松等），以及患者整体的健康状态。

治疗 COPD 的常用药物种类见表 5。

无论选择某一类药物中的哪一种都应根据当地药物供应情况和患者的反应来决定。

1、支气管舒张剂（COPD 患者症状管理的核心）

（1）优先推荐吸入制剂

（2）无论选择β2 受体激动剂，抗胆碱能药物，茶碱或者联合制剂，都应根据当地药物供应情况和每一个患者的反应比如症状缓解的程度、副作用等来决定（3）支气管舒张剂可以按需使用或者规律使用以预防或者减轻症状。

（4）长效吸入支气管舒张剂使用方便，而且与短效支气管舒张剂相比，在持续缓解患者症状上更加有效。

（5）长效吸入支气管舒张剂可以减少患者急性发作和相关的住院次数，改善其症状和健康状况。

（6）与增加某一种支气管舒张剂的剂量相比，联合使用不同的支气管舒张剂可以提高药效和减少相应的副作用。

2、吸入糖皮质激素对于 FEV1 小于 60% 预计值的 COPD 患者而言，规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。吸入糖皮质激素治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。对于某些患者而言，撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作。不推荐单药使用吸入糖皮质激素长期维持治疗。

3、联合使用吸入糖皮质激素 / 支气管舒张剂治疗对于轻度至极重度的 COPD 患者而言，联合使用吸入糖皮质激素和长效β2 受体激动剂治疗在改善患者肺功能和生活状态，减少急性发作等方面均优于联合制剂中的单一药物成分。联合治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。在长效β2 受体激动剂联合吸入糖皮质激素的基础上，加用噻托溴铵可以使患者额外获益。

4、口服糖皮质激素不推荐长期口服糖皮质激素维持治疗。

5、磷酸二酯酶 4 抑制剂对于既往有急性发作史和支气管炎症状且处于GOLD3、4 期的患者，磷酸二酯酶 4 抑制剂罗福斯特联合口服糖皮质激素可以减少急性发作次数。这一效应同样见于罗福斯特和长效支气管舒张剂联合应用时。尚没有关于罗福斯特与吸入糖皮质激素的比较研究。

6、甲基黄嘌呤类药物甲基黄嘌呤类药物与长效吸入支气管舒张剂相比较，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能够获得并且负担长效吸入支气管舒张剂的情况下，不做推荐。有证据显示对于稳定期 COPD 患者，甲基黄嘌呤类药物与安慰剂比较，有轻微的支气管舒张作用和症状获益。与单用沙美特罗比较，联合使用茶碱和沙美特罗可以使 FEV1 增加更多，并且减轻患者的气促症状。低剂量的茶碱可以减少急性发作次数但是不能够改善使用支气管舒张剂后患者的肺功能。

7、其他的药物治疗（1）疫苗：流感疫苗可以减少 COPD 患者出现严重疾病和死亡的几率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗，推荐使用减毒活疫苗并且每年接种一次。对于年龄大于 65 岁，以及年龄小于 65 岁但是 FEV115 小时）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。

长期氧疗的指证如下： PaO2 小于等于 7.3kPa(55mmHg) 或者 SaO2 小于等于88%，伴或不伴有在 3 周时间内至少发生两次的高碳酸血症，或者 PaO2 在

7.3kPa(55mmHg) 和 8.0 kPa(60mmHg) 之间，或者 SaO2 88%，合并有肺动脉高压、提示充血性心力衰竭的外周水肿、或者红细胞增多症（血细胞比容 >55%）的证据

3、机械通气支持：对于特定的患者，尤其是具有白天高碳酸血症的患者，联合使用无创通气个长期氧疗也许有用。可以提高生存率，然而却没有改善生活质量。持续气道内正压通气（CPAP）具有改善生存率和减少住院风险的明确益处。

4、外科治疗：对于上叶为主的肺气肿并且在治疗前运动水平很低的患者，与药物治疗相比，外科肺减容术（LVRS）可以使得患者明显获益。尽管手术治疗不在相关的医保名录中，且价格不菲。对于合适的、特定的、极重度的 COPD 患者而言，肺移植术能够改善生活质量和其功能状态。