检验科质控标准

0.5
Hale Waihona Puke Baidu
0.5
1项不合格扣 0.1分。 不报者本月院 感不得分 不配合此项不 得分，多重耐 药菌未报告或 登记扣0.2/例
3 3
缺一项扣0.5分 一项不符合扣 0.2分
1.5
一项不符合要 求扣0.2分
1
一处不符合要 求扣0.2分
0.5
回答不全扣 0.1，不配合此 项不得分
医院感染质量控制评分标准 (检验科） 项目
1 2 感控小组、 3 科室院感知 识培训 4 1 2 3 4 感染监测 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 医院感染控 13 制 14
职业防护及 1 手卫生规范 2 3 3 4 1 2 医疗废物管 理
医疗废物管 3 理 4
医院感染质量控制评分标准 (检验科） 检查内容及评分依据
按培训计划及院感科要求进行科室培训并有记录；是否派员参加院内组织的培训活动； 有医院感染控制的各种运行记录，记录及时准确； 科室有感染管理防控小组，组织健全；每月有科室质控活动，科主任是否参加，发现的问题是否体现专科特 点和感控重点，是否有整改措施、效果追踪及记录。 有管理部门质量控制反馈记录，对管理部门提出的质量问题或缺陷是否及时作出反应，及时调整和改进。 发现3例或3例以上疑似或确诊同种同源医院感染病例立即上报院感科。报告处置流程知晓率是否达到100%。 配合院感委员会实施院感暴发、耐药菌感染后环境卫生学监测。 配合相关科室开展定植菌筛查，表单记录规范，发现耐药菌24小时内电话报告院感科及病区耐药菌检出病 例，并作好登记. 配合医院感染科完成消毒灭菌效果、环境卫生学监测。报告及时反馈。 有月、季度、半年及年度病原学及药敏试验的统计结果，细菌与抗生素耐药率。 遵守各项无菌操作原则、消毒隔离制度 微生物室设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制于实验无关人员进入；微生物实验室配备生物安全 柜，其安置的位置符合要求；对源于病人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作，应在生物安全柜 中进行 菌种保存符合有关规定，有专人管理。 手消毒液必须注明开瓶日期，易挥发性的醇类产品开瓶后的使用期不超过30天，不易挥发的产品开瓶后的使 用期不超过60天； 一次性医疗器械、器具一人一用一更换，及时处置，不可复用；可复用医疗器械、器具一人一用一消毒、灭 菌 洁具是否标记清晰，分区使用，分区悬挂晾干。 浸泡、擦拭用含氯消毒液现配现用，使用时限≤24h，配置消毒液应戴口罩、手套。 皮肤消毒液每周更换2次，使用中的消毒液应每日测试浓度，不符合要求者立即更换，并做好记录；碘酒、 酒精瓶标识清楚、准确，更换时间符合要求。 实验室内每日空气自动消毒机消毒2次（消毒时间为进行集中操作前2小时），空气自动消毒机过滤网按说明 书进行清洁并有记录。 冰箱内整洁、定期清洁；物品存放整齐，无私人物品。 有临床标本采集、运送、交接、处理和保存的具体要求及其过程中相应的生物安全制度。 有突发事件的处理预案，有预防虫媒进入实验室的措施。 报告单应消毒后发放或电脑打印单独发放。 保持室内清洁，每天对操作台、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗 。 工作人员个人防护规范：工作过程中穿工作服、戴工作帽；微生物室应穿隔离衣、戴口罩、手套；对有污染 的工作服，应按规定做好消毒处理；按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品，工作人员会正 确使用。熟悉个人防护原则、职业暴露防护制度及发生职业暴露后的处置措施；发生职业暴露后积极上报。 每个工作区设有流动水洗手设施、手消毒用品，个人防护用品放置在方便取用位置。 有实验室个人防护、生物安全管理制度，并按要求执行。 工作人员正确掌握六步洗手法 工作人员是否按手卫生指征正确进行手卫生 医疗废物分类处置，医疗垃圾与生活垃圾不得混装；特殊感染病人的生活垃圾按医疗垃圾处置，特殊感染病 人的医疗垃圾双袋密封。 一次性医疗用品用后及时分类、回收；医疗废物装量不超过3/4，严密封口，称重并做好登记、双签字；医 疗废物处置室防鼠、防蚊蝇。
医疗废物运送人员使用专用医疗废物转运箱转运，运送时做好职业防护，转运箱标识清晰。运送后转运箱进 行消毒处理。 废弃培养皿及血标本就地高压灭菌，无害化处理，并有记录。
随机抽查医务人员对医院感染知识、手卫生、耐药菌、个人防护及公共卫生事件应急的掌握情况
分值 评分标准 扣分 每季度缺培训 记录扣0.5分， 参加院内培训 活动少到一人 扣0.2分。 扣分原因