模板支撑系统验收单
模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表
12
侧向弯曲
/mm
拱架、H板、
肋
Ll1500
柱、桩
U1000,且不大于IO
梁
/,/2000,且小大于10
13
支架、拱架/mm
纵轴线的平面偏位
L/2000,且不大于3()
14
拱架高程/mm+20,-10
15
预埋件、预留孔内模固定
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
8
悬浇各梁段8横源自梁56支承面高程/mm
+2»—5
7
悬浇各梁段底面高程/mm
+10,O
8
预埋件/
mm
支座板、锚垫板、连接板等
位置
5
平面高差
2
螺栓、锚筋等
位置
3
外露长度
±5
9
留洞_一黑一
预应力筋孔道位置（梁端）
5
其他
位置
8
/mm
孔径
+10,0
10
梁底模拱度/mm
+5,—2
Il
对角线差
/mm
板
7
墙板
5
桩
模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表
编号:
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
1
模板、支架和拱架安装要求
2
立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施
模板支撑体系安全验收表
模板支撑体系安全验收表
模板支撑体系安全验收表
施工单位：XXX
建设单位：XXX
验收部位：蒙城东光小区施工总承包项目
序号项目验收要求
1 施工方案已审批的模板工程施工方案
2 基础现浇楼板
3 扫地杆立杆距离楼板200mm处设置两个方向扫地杆
4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书
5 立杆间距立杆间距符合方案设计要求，立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同以高度内，接头沿竖向错开的距离大于500mm，各接头中心距距主节点小于1/3步距。
6 水平拉杆除扫地杆外，每一层应设置至少两道以上的水平拉杆与四周建筑物顶牢。
7 可调之托螺杆伸出钢管顶部不大于200mm，螺杆外径
与立柱钢管内径的间隙不大于3mm。
8 剪刀撑在立杆的纵横方向上设置剪刀撑，剪刀撑与每一根立杆之间用扣件相连。
9 施工荷载模板上施工荷载不得超过设计要求，模板上堆放材料及设备应合理分散。
10 作业环境有可靠立足点，2m以上应有操作平台，区域内临边、洞口有防护措施，交叉作业有隔离防护措施，如外界有高压线应有相关安全防护措施。
验收意见：
按照本工程模板支撑体系安全专项施工方案规定，模板支撑体系验收结论为：合格。
施工单位现场负责人：技术负责人：监理单位专业监理工程师：。
模板支撑系统验收记录表
（30根立杆）
采用Ф48× 3.0的钢管，无变形、锈蚀
3
立柱稳定
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高
查垫块（全数）
用木材作垫块
按施工组织设计要求，支撑高度为(3)M时，立柱间水平撑设(2)道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距(5)M。立柱间距符合设计要求，纵向(1000)mm，横向(1000)mm
模板支撑系统验收记录表
模板工程名称：砼、梁、柱、楼板模板工程施工部位：
施工单位：支撑材料：钢管
序号
验收项目
验收要求
检点记录
结果
1
施工方案
方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底交底资料完整
查安全资料1-4
有经审批的方案内容齐全，有交底记录
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材：如采用钢管，管子外径不得小于Φ48×3.0的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形
查方案与实物（纵、横距各30点）
立杆纵距950㎜，横距1000㎜，有二道水平支撑
立柱接长杆件接头应错开，木杆接长按设计要求
查接头30点
接头错开
4
木杆连件及扣件
支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为45～50N·M，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接
测扣件力矩50点
采用对接，紧固力矩均大于50N·M
5
作业环境
2M以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善
查现场
有操作架
验收意见：
验收人员：
模板支撑系统验收记录表
有经审批的方案内容齐全，有交底记录
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材：如采用钢管，管子外径不得小于Φ48×的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形
查支撑材料
（30根立杆）
采用Ф48×的钢管，无变形、锈蚀
3
立柱稳定
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高
查垫块（全数）
用5㎝厚木材作垫块
按施工组织设计要求，支撑高度为(3)M时，立柱间水平撑设(2)道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距(4-6)M。立柱间距符合设计要求，纵向(1000)mm，横向(1000)mm
查方案与实物（纵、横距各30点）
立杆纵距1000㎜，横距1000㎜，有二道水平支撑
立柱接长杆件接头应错开，木杆接长按设计要求
查安全资料1-4ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材：如采用钢管，管子外径不得小于Φ48×的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形
查支撑材料
（30根立杆）
3
立柱稳定
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高
查垫块（全数）
按施工组织设计要求，支撑高度为3M时，立柱间水平撑设2道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距4-6M。立柱间距符合设计要求，纵向1000mm，横向1000mm
模板支撑系统验收记录表
B2-4-1
模板工程名称：砼、梁、柱、楼板模板工程施工部位：_________________
施工单位：上海城建市政工程（集团）有限公司支撑材料：___________
模板支撑架验收单
验收人：
时间：
项目部验收意见：
验收人：
时间：
施工队验收意见：
验收人：
时间：
监理员
项目领导
质保部、安全部
工程部、.模板支撑架搭设完毕，施工队先自检，合格后报项目部及监理单位验收。经项目部及监理单位验收合格签字确认后方可进行混凝土浇筑。2.本记录由安全部留底。
模板支撑架验收单
工程名称： 楼层： 部位： 年 月 日
验收内容
1、立杆间距、大横杆步距等技术参数与方案相符，不得少于两道大横杆；2、立杆垂直、不弯斜；3、相邻立杆接头错开，接头处无弯折现象；4、大横杆水平，纵横向大横杆均扣在立杆上，相邻大横杆接头错开；5、同一次砼的支撑架，大横杆不得断开，尤其是梁底位置；6、扫地杆纵横连续搭设；7、剪刀撑设置必须符合方案要求，若无具体说明，梁底沿纵向设剪刀撑，板中纵横向设剪刀撑，超过4.5米的高支模每隔两排立杆纵横双向设剪刀撑；8、剪刀撑应连续布设，接头必须采用搭接，搭接长度不小于1米，不少于两个扣件，剪刀撑应尽可能多的与立杆大横杆扣接；9、边梁的斜撑立杆不允许有接头，倾角不得过大，纵横向大横杆连接牢固；10、梁底加防滑扣件；11、所有扣件必须拧紧，无松动。
模板支撑系统安全检查验收表
施工单位
施工部位
结构二十八层底板、梁、梯
施工班组
木工班组
序号
验收内容
验收要求
验收记录
1
模板施工方案
有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。
符合要求
2
立柱基础
立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。
符合要求
3
立柱间距
必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。
符合要求
7
模板固定
模板搭设必须固定牢固。
符合要求
8
运输道路
混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。
符合要求
9
作业环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。
符合要求
验收意见：
监理工程支撑系统安全检查验收表
符合要求
4
水平支撑设置
立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。
符合要求
5
剪刀撑
设置
按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。
符合要求
6
荷载控制
荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。
符合要求
4
水平支撑设置
立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。
模板工程及承插型盘扣式支撑体系验收表
竖向斜杆、剪刀撑布置、与既有建筑结构拉结符合方案设计要求。
高宽比大于3的支撑架应采取与既有结构进行刚性连接等抗倾覆措施。
水平杆扣接头、斜杆扣接头与连接盘的插销应销紧
模板工程及承插型盘扣式支撑体系验收表
工程名称
施工单位
监理单位
验收部位及搭设高度
序号
项目
验收要求
验收结果
1
施工方案
有专项施工方案，专项施工方案按规定审批，方案能正确指导施工
2
材质
应有脚手架产品标识及产品质量合格证、型式检验报告，按规定抽样检验合格
3
架体
基础
基础应符合设计要求，地基基础承载力和变形应满足设计要求；立杆与基础间应无松动、悬空现象，底座、支垫应符合规定。
区域内临边、洞口有防护措施
交叉作业有隔离防护措施，拆模设警戒区域专人监护
验收意见
搭设班组（分包单位）：
项目负责人：
班组长：
年月日
施工总承包单位：
项目经理：
项目技术负责人：
专职安全员：
年月日
监理单位：
项目总监：
专业监理工程师：
年月日
注：模板工程工程验收应根据施工方案要求进行分段验收。
按规范要求设置纵、横向扫地杆。
支撑架可调底座丝杆插入立杆长度不得小于15cm，丝杆外露长度不宜大于30cm，作为扫地杆的最底层水平杆中心线距离可调底座的底板不应大于55cm。
4
架体稳定
立杆纵横向间距、步距ห้องสมุดไป่ตู้合方案设计要求。
模板支架安装验收记录表
模板支架安装验收记录表
项目信息
- 项目名称：
- 项目编号：
- 项目地址：
- 安装日期：
验收人员
- 验收单位：
- 验收人员姓名：
- 联系
安装情况
- 安装单位：
- 安装单位联系人：
- 安装单位
安装要求
- 根据项目要求，模板支架的安装应符合以下要求：
1. 支撑稳定：支架安装应稳固可靠，能够承受所需的荷载。
2. 垂直度和平整度：支架应垂直安装，水平度应保持在允许范
围内。
3. 连接牢固：支架的连接件应牢固可靠，不能出现松动或断裂
现象。
验收内容和要求
- 安装单位应提供以下内容：
1. 安装前的准备工作报告。
2. 安装过程记录：包括安装的时间、步骤和方法。
3. 安装后的检测报告：应包括支架的垂直度、平整度和连接牢
固度等检测结果。
验收结果
根据对安装情况的检查和测试，确认以下结果：
- 支架安装合格。
- 支架安装存在以下问题（请详细描述问题）：
验收结论
综合考虑安装单位提供的资料和实际验收情况，得出以下结论：
- 安装合格，可以进行后续施工工作。
- 安装不合格，需要安装单位进行修正并重新验收。
验收人员意见
- 验收人员意见：
- 验收人员签字：
- 日期：。
模板支架验收表
刀
撑
斜
撑
1、剪力撑的设置必须符合专项施工方案的要求.
2、满堂模板支架的支撑应符合下列规定:
1)满堂模板支架四边与中间每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪力撑,由底至顶连续设置;
2)高于4m模板支架,其两端与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪力撑.
3)剪力撑斜杆与地面倾角为45度、50度、60度时剪力撑跨越立杆的最多根数分别为7根、6根、5根。
4）每道剪力撑宽度不应小于四跨，且不小于6m，斜杆与地面的倾角宜在45度—50度之间。
5）剪刀撑必须采用搭接方式接长，搭接长度不小于1米，搭接扣件不少于两个。
施工
荷载
1、模板上承受的荷载不得超过设计值。
2、模板上的物料必须均匀摆放。
作业
环境
1、模板上运输砼应设计走道垫木，且稳定、牢固。
2、作业面孔洞及临边应有防护措施，临边防护措施应高与作业面1.2m以上。
2、修改专项施工方案须经原审批单位批准。
3、根据砼、输送方法制定有针对性的安全措施。
4、模板工程必须严格按专项施工方案的要求进行施工。
立
杆
1、立杆材料符合规定。
2、每根立杆底部应设置底座或垫板，当安装在基土上时，基土必须坚实并有排水措施。地基土夯实要有检测报告，满足方案承载力要求。
3、立杆间距必须按专项施工方案的要求搭设。
3、垂直作业上下应有隔离防护措施。
验收意见：
签名
参加验收人员
施工单位
施工员
质安员
工区负责人
项目部
安质部长
监理单位
水
平
杆
1、水平杆的设置必须符合专项施工方案的要求。
2、支架必须设置纵、横向扫地杆。纵向扫地杆必须采用直角扣件固定在距底座上皮不大于200mm的立杆上，横向扫地杆亦应采用直角扣件固定在靠紧纵向扫地杆的下方的立杆上。
轮扣式支撑模板工程验收表
轮扣模板支撑体系验收表
工程名称 总承包单位 专业承包单位 验收部位 立柱材料和规格 模板材料和规格 序号 检查 项目 检 查 内 容 与 要 求 层高 验 收 结 果 房山区长阳镇02街区02-2-06地块项目 项目负责人 项目负责人 安装日期 曹茂辉 张寄
一
安全 施工 方案
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/㎡及以 上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对 独立无联系构件的，搭设前必须编制专项方案，审批手续完备 搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/㎡及以 上；集中线荷载20kN/m及以上须有专家论证报告，审批手续完备 根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施 支撑体杆距地面为360mm。
二
模板工 横杆插头与立杆轮扣连应保证铁锤击自锁后不能拔脱，抗拔力不得 程及支 小于3NK,检查支撑体系中各种坚固程度。 撑体系 严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上。 纵横向水平剪刀撑是否按方案规范要求设置。 模板及其支架在安装过程中，必须设置有效防倾覆的临时固定设施 施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下
三
作业 环境
上高空临边有足够操作平台和安全防护 作业面临边防护及孔洞封严措施应到位 垂直交叉作业上下应有隔离防护措施
验收结论 验收日期: 总 承 包 单 位 专项方案编制人(签名): 参加验收 人 员 专业承包单位 专项方案编制人(签名): / 项目技术负责人(签名): 项目技术负责人(签名): / 项目负责人(签名): （项目章） 项目负责人(签名): / （项目章） 总监理工程师(签名): 年 监 理 单 位 专业监理工程师(签名): 月 日
(完整版)高支模验收表
建筑工程高大模板支撑体系安全验收表施工单位中建五局第三建设有限公司工程名称保利二塘项目二期B1组团一标段建设单位重庆葆方房地产开发有限公司监理单位重庆新鲁班工程监理有限责任公司现场高大模板支撑系统□模板支撑高度超过8m；□搭设跨度超过18m；□施工总荷载大于15kN/㎡；□集中线荷载大于20kN/m；验收部位验收日期年月日序号项目验收要求验收结果1 方案的执行高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能严格按方案执行2 基础下层模板支架未拆除且上下两层立杆在楼板的同一位置3 底座钢管立柱底部设置垫木和底座，距离地面200mm 处设置扫地杆，垫板厚度不小于50MM4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场的钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书5 立柱立柱间距900*900mm,立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同步内，接头沿竖向错开的距离大于500MM，各接头中心距主节点小于1/3步距6 水平拉杆扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，水平拉杆≤1.2m步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向各设一道水平拉杆；当层高在8-20M时，在最顶步距两水平拉杆之间应加设一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢7 可调支托螺杆伸出钢管顶部不大于200MM,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不大于3MM8 剪刀撑满堂模板支架立柱，在外侧周圈应设置由下至上的竖向连续式剪刀撑，中间每隔四排立杆设置一道纵、横向竖向剪刀撑，由底至顶连续设置；模板支架四边与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；剪刀撑搭接长度大于1000MM，采用3个旋转扣件，旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm9 施工荷载模板自重0.30kN/m2，混凝土钢筋自重25.10kN/m3，施工活荷载4.50kN/m210 作业环境有可靠立足点,2m以上有操作台,区域内临边、洞口有防护措施,交叉作业有隔离防护措施验收意见及参加人员按照本工程高大模板支撑体系安全专项施工方案的规定，模板支撑体系验收结论为：施工单位：监理单位：注：本验收表一式三份，施工、监理（建设）各执一份，一份报安监站备案；□内选择打“√”。
模板支撑系统验收表
模板支撑系统验收单模板工程名称: B组团二标段七号楼施工部位: 7号楼层梁柱、墙板、楼板、阳台施工单位: 海博建司璧山项目部七号楼木工班组施工材料:钢管、木方序号验收项目验收要求检点记录结果1 施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。
作业前应进行技术交底，交底资料完整。
方案科学完整，审批手续齐全。
方案符合要求，资料齐全。
2支撑材料支撑立柱材质:优质松木，不得采用易变、腐朽材质。
采用的钢管应无严重锈蚀，变形。
直径48*3.5钢管合格，松木方料材质良好。
3立柱稳定按施工组织设计要求，支撑高度为4米时，立柱间水平撑设四道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为3米。
立柱间距符合要求，纵向600MM，纵向600MM.符合设计图纸及规范要求。
立杆底部的垫块材料，应符合施工设计要求，不得用砖块垫高。
垫块采用木方料。
立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500MM,符合设计及规定要求。
4 木杆连接及扣件.支撑木杆应是符合要求的材料，不得采用铁丝等绑扎，采用扣件固定其紧固力矩为40-65N.M，钢管支撑接长，应采用对接。
连接紧固所采用好的材料符合规定。
5 作业环境2M以上高处支模作业，操作人员应有可高的立足点，防护设施完善。
搭设操作平台四周验收意见:施工方案完整，计算科学，审批手续齐全，作业前交底及时，二线交底内容切合实际，措施可靠。
资料及手续完整。
支撑材料采用直径48*3.5钢管，方木、夹板符合要求，无锈蚀、裂纹、变形。
立柱、墙板的几何尺寸符合设计及规范要求，模板支撑的强度、刚度满足施工工艺要求和设计规定。
连接可靠、规范。
高处作业均已搭设了操作平台，设置防护栏杆。
验收合格。
号楼层模板支撑系统验收交接记录移交部门木工班组模板支撑完成，验收合格，提请接受接受部门钢筋班组符合要求，同意接受接受部门混凝土班组同意接受(施工过程请木工跟班监护)参加验收人员签字:支撑排架高度验收日期合格牌编号搭设班组及负责人施工负责人。
(word完整版)高支模验收表
验收日期
年 月 日
序号
项目
验收要求
验收结果
1
方案的执行
高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能严格按方案执行
2
基础
下层模板支架未拆除且上下两层立杆在楼板的同一位置
3
底座
钢管立柱底部设置垫木和底座，距离地面200mm处设置扫地杆，垫板厚度不小于50MM
4
钢管、扣件
钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场的钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书
建筑工程高大模板支撑体系安全验收表
施工单位
中建五局第三建设有限公司
工程名称
保利二塘项目二期B1组团一标段
建设单位
重庆葆方房地产开发有限公司
监理单位
重庆新鲁班工程监理有限责任公司
现场高大模板支撑系统
□模板支撑高度超过8m； □搭设跨度超过18m； □施工总荷载大于15kN/㎡；□集中线荷载大于20kN/m；
5
立柱
立柱间距900*900mm,立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同步内，接头沿竖向错开的距离大于500MM，各接头中心距主节点小于1/3步距
6
水平拉杆
扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，水平拉杆≤1.2m步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向各设一道水平拉杆；当层高在8-20M时，在最顶步距两水平拉杆之间应加设一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢
注：本验收表一式三份，施工、监理（建设）各执一份，一份报安监站备案；□内选择打“√”。
7
可调支托
螺杆伸出钢管顶部不大于200MM,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不大于3MM
8
剪刀撑
模板支撑体系安全检查验收表版
模板支撑体系安全检查验收表
1
说明：①、现场支撑系统的验收，项目部和监理单位有关人员应认真进行检查验收。
在检查中，扣件螺栓力矩检查必须采用力矩扳手。
顶部扣件应全数检查，其余扣件检查数量不得少于10%。
现场验收必须严格按照下列程序组织验收：班组自检→项目部技术负责人组织检查验收→施工项目部、监理部联合验收。
②、承重支模架的管理，搭设承重支模架使用的钢管、扣件进入施工现场前必须进行质量验收，对钢管、扣件的外观质量进行检查。
③、承重支模架验收后，施工单位做好维护管理工作，杜绝擅自破坏承重支模架的承重体系，以确保支模架的安全性。
④、根据建质【2009】87号文件，水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于15kN/m2，或集中线荷载大于20kN/m的模板支撑系统为高大模板工程，需组织专家组进行论证审查，完善后另附专家论证报告。
落地式外脚手架安全验收表
基本要求：1、脚手架搭设前，必须做好技术准备措施，程序到位。
2、脚手架搭设必须符合规范。
3、安全防护必须随进度及时设置。
4、项目部要做好日常安全检查。
3。
模板支撑系统验收单
安6—3—1 结果
地下一层1～18轴模板支撑验收交接记录
施工负责人
模板支撑系统验收单
模板工程名称：
施 工 单 位：
序号
验收项目
1
施工方案
2
支撑材质
3
主柱稳定
4
木杆连接 及扣件
施工部位： 支撑材料： 验收要求
方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底。交底资料完整
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢 管，管子外径不得小于Φ48×3.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形
5
作业环境
验收意见：
2m以上高处支撑模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善
移交部门 接收部门 接收部门
地下一层1～18轴模板ຫໍສະໝຸດ 支撑排架高度验收日期
合格牌编号
参加验收人员签名：
搭设班组及负责 人
验收单
底。交底资料完整 、枯节的木材；如采用钢
检点记录
）道水平支撑， ）mm，横向
计要求 采用扣件固定其紧固力矩
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高
按施工组织设计要求，支撑高度为 （
）m时，立柱间水平撑设（
）道水平支撑，
纵横向剪刀撑开档间距为（
）m。立柱间距符合设计要求，纵向（
（
）mm
立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求
支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩 为4.5～5N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接
模板、脚手架验收单
模板、脚手架验收单模板工程验收表工程名称验收结验收项目日楼论与支撑系立柱稳施工荷支拆模砼强运输道作业环期层整改措统定载板度路境施项目技术负责人签字:安全员签字：监理工程师签字：脚手架搭设验收单（表七）单位工程名称旺江路道路路基工程三标段施工单位长沙市红星建筑工程有限公司搭设部位及高度人行地道右侧主通道侧顶板验收日期 2011年月日序检查项目质量标准验收结论号1 立柱垫块可垫枕木、砼块、铁板立柱间距及垂直2 横距0。
8m，纵距0。
8m 度检测3 大、小横杆步距1。
2m、小横杆间距不超过1。
5m，连结牢固.4 扫地杆离地20？5cm 通长5 剪刀撑加固按模板专项方案设置验收组意见并签字(验收组由安全员会同施工员、栋号长、架工(组）长或架要(组成）。
安全员：栋号长：施工员：架工班（组长）：脚手架搭设验收单（表七) 单位工程名称旺江路道路路基工程三标段施工单位长沙市红星建筑工程有限公司搭设部位及高度人行地道左侧主通道侧顶板验收日期 2011年月日序检查项目质量标准验收结论号1 立柱垫块可垫枕木、砼块、铁板立柱间距及垂直2 横距0。
8m，纵距0。
8m 度检测3 大、小横杆步距1.2m、小横杆间距不超过1.5m，连结牢固。
4 扫地杆离地20?5cm 通长5 剪刀撑加固按模板专项方案设置验收组意见并签字（验收组由安全员会同施工员、栋号长、架工(组）长或架要（组成).安全员：施工员: 架工班(组长）：监理：模板支撑系统验收单编号: 单位工程名称旺江路道路路基工程三标段施工单位长沙市红星建筑工程有限公司搭设部位及高度人行地道主通道右侧侧顶板验收日期 2011年月日序检查项目检查标准验收情况号1 立杆横距0。
8m，纵距0.8m，步距1。
2m 满堂支撑系统2 拉结牢固稳定立杆稳定3 侧墙处对拉螺杆φ14@450×450设置4 模板底纵向木枋80×100木枋＠0。
6m5 模板底横向木枋50×70木枋＠0。
模板工程施工验收验收相关表格
1
模板安装的一般要求
第4..2..3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4..2..4条
3
模板起拱高度
第5..5..4条
4
预埋件、预留孔允许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3mm
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3 mm
插筋
中心线位置（+10mm
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2mm
说明：模板支撑系统拆除时，混凝土强度必须符合《混凝土结构工程施工规范》GB 50666-2023第4.5.2条规定后，才能进行。
申请人： 年 月 日
技术负责人： 年 月 日
审批负责人： 年 月 日
安全员： 年 月 日
质量员： 年 月 日
监理单位： 年 月 日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002(Ⅰ)
施工单位
检查结论
结论：检查日期：年月日
检查人员：项目技术负责人：项目经理：
监理单位
检查结论
结论：检查日期：年月日
专业监理工程师：总监理工程师：
模板工程施工验收记录表
工程名称
XXXX城市学院二期
施工部位
公寓G
施工单位名称
XXX有限公司
日 期
2023年07月
施工质量验收的规定
施工单位检查记录
施工检查
1
模板类型
支模架检查验收记录表
编号：2023001
项目名称
XXXX城市学院二期
搭设部位
18m
高度
100m
跨度
15m
搭设班组
架子班组
班组长
XXX
模板支架安全验收表
工程名称
项目经理
施工单位
搭设高度
序号
验收项目
验 收 要 求
验收结果
1
施工方案
模板支架工程专项施工方案编制、审核、审批手续齐全, 超过一定规模危险性较大的模板支架工程应按规定进行专家论证。方案实施前必须进行安全技术交底。
2
支架基础
基础坚实、平整、承载力符合方案要求, 支架底部垫板符合规范要求, 底部不应大于1.2m, 模板支架步距不应大于1.8m, 水平
杆连续设置；模板支架四周应满布竖向剪刀撑, 中间每隔四排立杆设置一道纵、横向剪刀撑, 由底至顶连续设置；模板支架四边与中间每隔4排立杆, 从顶层开始向下每隔2步设一道剪刀撑。
杆连续设置；模板支架四周应满布竖向剪刀撑，中间每隔四排立杆设置一道纵、横向剪刀撑，由底至顶连续设置；模板支架四边与中间每隔4排立杆，从顶层开始向下每隔2步设一道剪刀撑。
6
杆件连接
立杆应采用对接、套接或承插式连接方式, 水平杆的连接应符合
规范要求；当剪刀撑斜杆采用搭接时, 搭接长度不应小于 1m。
规范要求；当剪刀撑斜杆采用搭接时，搭接长度不应小于 1m。
7
底座与托撑
可调底座、托撑螺杆直径应与立杆内经匹配, 配合间隙应符合规范要求, 螺杆旋人螺母内长度不应小于5倍的螺距。可调托撑符
4
支架稳定
支架高宽比不宜大于3, 当高宽比大于3时, 应设置缆风绳或连墙件；立杆伸出顶层水帄杆中心线至支撑点的长度应符合规范要求；浇筑混凝土时应对架体基础沉降、架体变行进行监控, 基础沉降；架体变形应在规定允许范围内。
5
施工荷载
施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内；当浇筑混凝土时,
混凝土堆积高度应符合规定。
危大工程验收记录表(模板工程及支撑体系)
安全技术交底情况
模板支架搭设、拆除前，应向现场管理人员和作业人员进行安全技术交底。
4
原材料及检测情况
模板支架材料进场必须按规定进行验收及检测；严禁使用有严重锈蚀、变形、出现裂纹及其它不符合标准的情况。
5
基础情况
模板支架搭设场地必须平整坚实。
6
架体搭设情况
必须按专项施工方案设置纵横向水平杆、扫地杆和剪刀撑、立杆间距等情况；立杆顶部自由端高度、顶托螺杆伸出长度严禁超出专项施工方案要求；立杆、立柱搭接方式及接头位置、扣件螺栓拧紧度等要符合要求。
7
混凝土计划浇捣顺序情况
混凝土计划浇捣顺序要符合方案的要求，如先浇柱再浇梁板、梁板对称浇捣等情况。
8
应急预案
是否按方案要求成立应急组织机构，配备应急物资、材料、机具等。
验收结论：
建设单位意见
验收人
施工单位意见
验收人
监理单位意见
验收人
验收日期：年月日
危大工程验收记录表（模板工程及支撑体系）
工程名称
搭设高度或跨度或荷载பைடு நூலகம்况
施工单位
验收部位
是否超过一定规模：是口否口
序号
验收项目
验收内容及要求
验收结论
1
施工方案
专项施工方案编制、审核、审批手续是否齐全；超过一定规模危险性较大的模板工程的专家论证及回复情况。
2
作业人员持证上岗情况
搭设、拆除人员必须取得建筑施工特种作业人员操作资格证书；特种作业人员数量是否已满足工程实际需要。
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模板支撑系统验收单
说明
模板支撑系统安装完成必须经验收合格方可浇捣混凝土，验收单采用JGJ59—99《建筑安全检查标准》提供的“模板支撑系统验收单”。
一、验收内容及要求
1.模板支撑施工方案
方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。
作业前，应进行安全交底。
交底资料完整。
2.模板支撑材质要求
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于ф48×3.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形。
3.立柱模板支撑系统强度及稳定性
(1) 立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。
(2) 立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm,木杆接长按设计要求。
(3) 按施工组织设计要求，支撑高度为（）m时，立柱间水平撑设（）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（）m。
立柱间距符合设计要求，纵向（）mm，横向（）mm。
4.木杆连接及扣件材料要求
支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩4.5～5N·m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑扎连接。
5.作业环境要求
2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。
二、验收组人员组成
1.技术科施工负责人；
2.安全科有关负责人；
3.模板搭设班组负责人；
4.钢筋作业班组负责人；
5.混凝土浇捣（泥工班组）负责人等有关人员组成。
三、模板支撑系统的验收交接
模板支撑作业班组长将验收合格的模板支撑系统移交给钢筋作业班组和混凝土浇捣作业（泥工）班组，双方交接签名认可。
作业过程中，木工班组应派人监护。
四、模板支撑系统验收按检验批划分。
模板支撑系统验收单
模板工程名称：施工部位：
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于48×3.5,钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形48×3.5钢管合格，松木方料材质良好。