城镇职工基本医疗保险PPT课件
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➢ 特征：
✓ 1、通过国家立法强制公民参保和筹集医疗保险基金； ✓ 2、强调权利与义务相对应，医疗保险基金来源于雇主和雇员的缴费。
国家一般不承担费用，但承担最终财务责任； ✓ 3、社会医疗保险与就业和收入相关联，保障的人群从部分产业工人开
始，逐步扩大到全体社会成员； ✓ 4、社会医疗保险的待遇水平根据医疗保险基金的支付能力确定。
（二）社会医疗保险模式举例：德国
➢ 德国的医疗保险主要由三部分组成：法定社会医疗保险、 私人医疗保险和其他保险重点医疗保险（如事故保险、 退休保险、社会救济、战争受害者照顾与补助、警察和 军队的免费医疗等）。
➢ 特征： ✓ 1、德国社会医疗保险经办的主体是疾病基金 ； ✓ 2、疾病基金的资金来源于雇主与雇员的缴费，政府一般
规模并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分配给 各地区，由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款。 国家实行总预算控制。
✓ 2．医疗卫生服务系统基本上归国家所有，卫生资源的筹 集与分配、卫生人力的管理、卫生服务的提供等均由国家 统一管理。
✓ 3．医疗卫生服务系统包括医院系统、全科医生系统和社 区卫生服务系统，三个系统各司其职，提供的服务覆盖了 全国所有愿意接受免费医疗服务的人。 栏7-3 英国与加拿大的区别
不给补贴 ； ✓ 3、参保人享受的医疗费用大部分由疾病基金支付 。
面对医疗费用增长的压力，德国从上世纪70年代采取了 一系列节制开支的措施，主要是通过对医疗服务提供者 实现强有力的预算控制措施以及对药品价格进行控制。 与此同时，引入竞争机制，强化各基金会的责任 。
（三）社会医疗保险模式评估
➢ 优势：强制性和互助共济 ；
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一、国家医疗保险模式
（一）国家医疗保险模式的涵义及特征
➢ 涵义：国家医疗保险指医疗保障资金主要来自于普通税 收，政府通过预算分配方式，将由税收筹集的资金有计 划地拨给医疗保险部门或直接拨给医疗机构，向居民直 接提供免费或低收费的服务，以保障本国居民公平获得 医疗保健服务的一种医疗保障形式。如英国、瑞典、加 拿大以及大部分的北欧国家 。
第三章 社会医疗保险
政府强制征收医疗保险费用形成医疗保险基金， 当被保人相关保险标的发生保险事故并引起经 济时经以补偿的风险分散机制，是社会保险制 度是重要的组成部分，也是在制度设计最复杂 和成本控制最困难的制度。
医疗保险的特征
- 1、保障对象的广泛性
- 2、风险事故的高发性 - 3、与其他社会保险的交叉性 - 4、费用支出的难以控制性
➢ 不足：医疗保险基金采取的是现收现付型财务 制度，随着人口老龄化和人口高龄化，这一制 度有可能面临着潜在的支付危机
三、商业医疗保险模式
（一）、商业医疗保险模式的涵义与特征
（二）国家卫生服务模式举例：英国
➢ 英国于1948年通过并颁布了《国家卫生服务法》，建立其 由政府提供卫生服务经费、由国家统一管理卫生保健事业 的国家卫生服务制度(National Health Service, NHS)。
➢ 主要特点 ： ✓ 1．政府通过税收筹集卫生经费，然后根据各地区的人口
利性
・投保资助中 ・储蓄中心
心
・自我保障
・有收入的劳动
者为对象
・收入比率参保
・通过立法， 强制性以家庭 为单位建立医 疗储蓄基金
缺 筹资渠道单一， 现收现付，没有 陷 医患双方缺乏 积累，难以解决
费用节约意识 费用负担的代际 转移问题
低收入者得不 到保障；老年 人和体弱多病 者被排除在外
难以发挥保 险互助共济、 风险分担的功 能
VS
（三）国家卫生服务模式的评估
优点：
1、体现社会福利，社会公平性较好； 2、政府集中使用、调配医疗资源与医疗保险基金，并 能根据年度预算来控制医疗费用的总量，因此，一般 来说实行这一模式的国家卫生总费用比较低。
不足：
1、在于卫生资源的配置、医疗服务的价格由国家预算 控制，导致医疗机构在微观运行上缺乏活力，卫生服 务的提供效率低下； 2、政府对医疗费用实行了总量控制，限制了新技术、 新项目的引进和研究； 3、浪费现象严重，给政府带来了较大财政压力，最终 居民要为此缴纳更多的税款。
出现的问题：
1、医疗经费来源单一，政府财政负担过重 2、市场机制难以发挥作用，整个医疗服务体系再宏观
上和微观上都缺乏活力，医疗服务的供给效率较低 3、浪费现象比较严重。 ➢ 20世纪80年代以来，英国对NHS进行了若干此改革。
主要的措施：
在NHS中引入市场机制，在医疗服务提供系统中建立 了“内部市场”，即将医疗服务的购买者与提供者分 离。
➢ 主要特征： ✓ 1．本质上是一种福利制度。 ✓ 2．医疗保障资金主要来自于税收，其主体是政府。 ✓ 3．政府通过举办医疗机构，或通过合同购买私人医疗
服务的方式直接向全体居民提供免费或低收费的医疗服 务，不存在“第三方付费”。 ✓ 4．卫生资源的配置具有较强的计划性，市场机制对其 基本不起调节作用。
二、社会医疗保险模式
（一）社会医疗保险模式的涵义与特征
➢ 涵义: 社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和雇员按
一定比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，用以支付被保险人医 疗费用的一种医疗保险制度。目前这一模式是世界各国采用最多的一 种。典型国家有德国、日本、法国、韩国、奥地利、墨西哥、西班牙、 菲律宾、比利时、埃及等等。
一方面患者希望得到高水平的医疗服务； 另一方面医疗机构受自身利益的驱动，往往不适当地 提高医疗档次 →医疗服务的过度消费，导致医疗费用的猛涨
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国外医疗保险模式
模 国家（政府） 式 医疗保险模式
社会医疗保险 商业医疗保险 强制储蓄医疗
模式
模式
保保障模式
・税收中心 特 ・全体公民为
对象 点 ・平等性、福
栏3-3 英国与加拿大的区别
从卫生服务的筹资角度讲，英国和加拿大都
属于国家卫生服务制度，但两国卫生服务的提 供是不同的。英国除初级保健服务是由私人提 供的，住院服务基本上都是由公立医院提供的， 而加拿大的卫生服务主要是由私人提供的。因 此，准确描述一国的医疗卫生体制要包括卫生 服务筹资和卫生服务提供两个方面。
✓ 1、通过国家立法强制公民参保和筹集医疗保险基金； ✓ 2、强调权利与义务相对应，医疗保险基金来源于雇主和雇员的缴费。
国家一般不承担费用，但承担最终财务责任； ✓ 3、社会医疗保险与就业和收入相关联，保障的人群从部分产业工人开
始，逐步扩大到全体社会成员； ✓ 4、社会医疗保险的待遇水平根据医疗保险基金的支付能力确定。
（二）社会医疗保险模式举例：德国
➢ 德国的医疗保险主要由三部分组成：法定社会医疗保险、 私人医疗保险和其他保险重点医疗保险（如事故保险、 退休保险、社会救济、战争受害者照顾与补助、警察和 军队的免费医疗等）。
➢ 特征： ✓ 1、德国社会医疗保险经办的主体是疾病基金 ； ✓ 2、疾病基金的资金来源于雇主与雇员的缴费，政府一般
规模并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分配给 各地区，由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款。 国家实行总预算控制。
✓ 2．医疗卫生服务系统基本上归国家所有，卫生资源的筹 集与分配、卫生人力的管理、卫生服务的提供等均由国家 统一管理。
✓ 3．医疗卫生服务系统包括医院系统、全科医生系统和社 区卫生服务系统，三个系统各司其职，提供的服务覆盖了 全国所有愿意接受免费医疗服务的人。 栏7-3 英国与加拿大的区别
不给补贴 ； ✓ 3、参保人享受的医疗费用大部分由疾病基金支付 。
面对医疗费用增长的压力，德国从上世纪70年代采取了 一系列节制开支的措施，主要是通过对医疗服务提供者 实现强有力的预算控制措施以及对药品价格进行控制。 与此同时，引入竞争机制，强化各基金会的责任 。
（三）社会医疗保险模式评估
➢ 优势：强制性和互助共济 ；
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一、国家医疗保险模式
（一）国家医疗保险模式的涵义及特征
➢ 涵义：国家医疗保险指医疗保障资金主要来自于普通税 收，政府通过预算分配方式，将由税收筹集的资金有计 划地拨给医疗保险部门或直接拨给医疗机构，向居民直 接提供免费或低收费的服务，以保障本国居民公平获得 医疗保健服务的一种医疗保障形式。如英国、瑞典、加 拿大以及大部分的北欧国家 。
第三章 社会医疗保险
政府强制征收医疗保险费用形成医疗保险基金， 当被保人相关保险标的发生保险事故并引起经 济时经以补偿的风险分散机制，是社会保险制 度是重要的组成部分，也是在制度设计最复杂 和成本控制最困难的制度。
医疗保险的特征
- 1、保障对象的广泛性
- 2、风险事故的高发性 - 3、与其他社会保险的交叉性 - 4、费用支出的难以控制性
➢ 不足：医疗保险基金采取的是现收现付型财务 制度，随着人口老龄化和人口高龄化，这一制 度有可能面临着潜在的支付危机
三、商业医疗保险模式
（一）、商业医疗保险模式的涵义与特征
（二）国家卫生服务模式举例：英国
➢ 英国于1948年通过并颁布了《国家卫生服务法》，建立其 由政府提供卫生服务经费、由国家统一管理卫生保健事业 的国家卫生服务制度(National Health Service, NHS)。
➢ 主要特点 ： ✓ 1．政府通过税收筹集卫生经费，然后根据各地区的人口
利性
・投保资助中 ・储蓄中心
心
・自我保障
・有收入的劳动
者为对象
・收入比率参保
・通过立法， 强制性以家庭 为单位建立医 疗储蓄基金
缺 筹资渠道单一， 现收现付，没有 陷 医患双方缺乏 积累，难以解决
费用节约意识 费用负担的代际 转移问题
低收入者得不 到保障；老年 人和体弱多病 者被排除在外
难以发挥保 险互助共济、 风险分担的功 能
VS
（三）国家卫生服务模式的评估
优点：
1、体现社会福利，社会公平性较好； 2、政府集中使用、调配医疗资源与医疗保险基金，并 能根据年度预算来控制医疗费用的总量，因此，一般 来说实行这一模式的国家卫生总费用比较低。
不足：
1、在于卫生资源的配置、医疗服务的价格由国家预算 控制，导致医疗机构在微观运行上缺乏活力，卫生服 务的提供效率低下； 2、政府对医疗费用实行了总量控制，限制了新技术、 新项目的引进和研究； 3、浪费现象严重，给政府带来了较大财政压力，最终 居民要为此缴纳更多的税款。
出现的问题：
1、医疗经费来源单一，政府财政负担过重 2、市场机制难以发挥作用，整个医疗服务体系再宏观
上和微观上都缺乏活力，医疗服务的供给效率较低 3、浪费现象比较严重。 ➢ 20世纪80年代以来，英国对NHS进行了若干此改革。
主要的措施：
在NHS中引入市场机制，在医疗服务提供系统中建立 了“内部市场”，即将医疗服务的购买者与提供者分 离。
➢ 主要特征： ✓ 1．本质上是一种福利制度。 ✓ 2．医疗保障资金主要来自于税收，其主体是政府。 ✓ 3．政府通过举办医疗机构，或通过合同购买私人医疗
服务的方式直接向全体居民提供免费或低收费的医疗服 务，不存在“第三方付费”。 ✓ 4．卫生资源的配置具有较强的计划性，市场机制对其 基本不起调节作用。
二、社会医疗保险模式
（一）社会医疗保险模式的涵义与特征
➢ 涵义: 社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和雇员按
一定比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，用以支付被保险人医 疗费用的一种医疗保险制度。目前这一模式是世界各国采用最多的一 种。典型国家有德国、日本、法国、韩国、奥地利、墨西哥、西班牙、 菲律宾、比利时、埃及等等。
一方面患者希望得到高水平的医疗服务； 另一方面医疗机构受自身利益的驱动，往往不适当地 提高医疗档次 →医疗服务的过度消费，导致医疗费用的猛涨
2021
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2
国外医疗保险模式
模 国家（政府） 式 医疗保险模式
社会医疗保险 商业医疗保险 强制储蓄医疗
模式
模式
保保障模式
・税收中心 特 ・全体公民为
对象 点 ・平等性、福
栏3-3 英国与加拿大的区别
从卫生服务的筹资角度讲，英国和加拿大都
属于国家卫生服务制度，但两国卫生服务的提 供是不同的。英国除初级保健服务是由私人提 供的，住院服务基本上都是由公立医院提供的， 而加拿大的卫生服务主要是由私人提供的。因 此，准确描述一国的医疗卫生体制要包括卫生 服务筹资和卫生服务提供两个方面。