检验科二甲评复审标准及解读
最新二甲医院复审标准解读_检验ppt课件
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评审要点
【B】符合“C”，并
1. 各实验室设置安全员，负责各个场所的安全。
2. 保存完整的各项安全相关活动记录。
【A】符合“B”，并
严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期 研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。
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评审要点
【A】符合“B”，并
1. 以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报 细菌耐药情况。 2. 至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见， 持续改进，确保检验项目满足临床需求。
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评审要点
1.2能提供24小时急诊检验服务
【C】 1. 能提供24小时急诊检验服务。 2. 急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目 既能满足危急情况下诊断治疗的需要，又不过度浪 费急诊资源。 3. 明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告 ，生化、免疫项目≤2小时出报告。
【A】符合“B”，并
1. 若设置有结核检测实验室，应至少达到P2实验室标准 。（可选） 2. 无违规情况。
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2.3实验室配置充分的安全防护设施。 【C】
1. 根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人 防护。 2. 配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设 施可正常工作。 3. 设立适当的警示标时，对生物安全、防火防爆安全、化学安全 等做出充分警示。 4. 如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使 用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。（可选） 5. 对相关人员进行培训。
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《二甲医院评审标准与评价细则》
《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。
有开展病理诊断服务项目的目录。
对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。
查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。
1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。
抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。
报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。
规范。
有无执行审核制度。
1项不达到要求每例扣0.5分。
1项不达到要求扣1分。
1项不达到要求扣1分。
2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。
（四）3.病理申请单填写规范，整洁。
病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。
病理组织诊断报告≤5个工作质日。
术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。
管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。
冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。
病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组织标本保存期限为发出报告后2周。
6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。
7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。
检查诊断符合率是否达标。
查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。
保存期限是否达标。
1项不达到要求扣0.5分。
11检查环境保护及人员防护是否符合规定。
1项不达到要求扣1分。
2发问卷调查。
不达到要求扣2分。
45项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
最新二甲医院复审标准解读_检验
根据监测结果分析，持续改进消毒管理。
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2.7 实验室废弃物、废水的处置符合要求。
【C】
根据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并 落实。
【B】符合“C”，并
1. 有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的 危害降至最低。
1. 医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。 2. 医院若设置有“分子生物学实验室、HIV初筛实验室
等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门 核发的上岗证方可独立工作。（可选） 3. 大型生化分析仪操作人员必须持证上岗。
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【B】符合“C”，并
2. 开展检验项目满足临床需要。 3. 检验项目具有前沿性，能够保证疑难疾病的诊断。 4. 检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。 5. 对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可
委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但 应签署医院之间的委托服务协议，必须有室内与室间质量控 制及结果回报时限等保证条款。
2. 主管部门有监管记录，有改进措施。
【A】符合“B”，并
实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件 发生。
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2.8 实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定， 并安排专人进行监督。(可选，县医院必选)
【C】
1. 建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。 2. 微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。
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二甲评审检验科标准解读
1.4．15．3．2不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
c1不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权.-—-——各实验室均要求有上岗、轮岗、定期培训，PPT、试卷、分数。
科室授权档案.C2．选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。
———---质控员授权B1对授权工作实行动态管理。
-—-—检验人员授权、定期评价、再授权记录B2有主管部门监督检查,评价培训效果。
———-质控科督查记录A培训及考核记录完整,有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作.-—--查排班表,有无超权限操作。
人员轮转计划表岗位培训人员授权能力评审2.检验科试剂与校准品的管理4．15．5．1有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。
制度：管理软件试剂耗材管理系统出库记录，近效期提示、试剂批号更换记录、试剂开瓶使用时间检查试剂与校准品是否全部符合国家法规规定的标准，获得相应的批准文号(三证）. 医院提供统一采购,途径合法的相关文件。
检查是否有试剂与校准品管理的相关制度。
检查实验室是否设置专人管理试剂，有明确的岗位职责。
查试剂购买、验收和贮存程序、出、入库及有效期管理制度文件和记录.检查实验室是否有使用登记制度或出入库记录。
检查实验室有无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。
实验室提供试剂更换的原因分析报告，并对新试剂或新方法进行方法学验证的报告.3.各医技科室按照标准和要求开展科室质量安全管理及持续改进.1检查实验室质量管理的组织结构图.岗位职责.2检查实验室质量与安全管理工作计划及实施记录。
3.检查实验室质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。
4。
检查实验室的质量方针和目标的可行性和可操作性。
5。
检查实验室有无建立质量与安全监控指标，及定期量化评估的记录。
检验科二甲复审准备材料剖析
检验科二甲复审准备材料剖析
科二甲级复审是考驾照过程中的一项重要环节，通过复审考试可以检验考生在科二训练中的技能掌握情况。
为了顺利通过科二甲级复审，考生需要准备一系列材料，下面将对这些准备材料进行剖析。
其次，考生需要准备好自己的考试车辆。
按照规定，车辆需要符合一定的要求，如车龄在8年以内，车体没有严重损坏等。
考生需要确保车辆的正常运行状态，以免出现故障影响考试进行。
接下来，考生需要准备好科目二甲级考试中要进行的各项技能项目所需的装置设备。
这些设备包括桩球、倒库辅助标志牌、直角转弯辅助标志牌等。
这些设备是科目二甲级考试中需要用到的辅助工具，考生需要确保这些设备的完好性以及与考试场地要求的符合性。
此外，考生还需要对科目二中的各项考试项目进行全面准备。
科目二甲级复审的考试项目涉及到直角转弯、曲线行驶、坡道定点停车、侧方停车、倒车入库等多个项目，考生需要对这些项目进行系统的学习和练习，掌握每个项目的技巧和注意事项。
最后，考生在准备材料时还要注意提前了解考试时间和考试地点，并合理安排行程。
同时，在考试前要保持良好的身体状态，保证充足的休息和精神状态，以便更好地应对考试中的各项挑战。
综上所述，科目二甲级复审准备材料的剖析包括了个人基本资料、考试车辆、技能项目装置设备以及对考试项目的自身准备等方面。
考生在准备材料时需要确保文件齐全、车辆正常运行、设备完好，并全面掌握每个考试项目的技巧和注意事项。
只有在准备充分的情况下，才能更好地应对科二甲级复审考试，从而顺利获取驾驶证。
检验科二甲评复审标准及解读.doc
部三甲评复审标准 - 检验检验科二甲评复审标准及解读4．16． 1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。
4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提供24 小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
4．16． 1． 1．1 【Ｃ】1．查医院所有实验室分布，重点检查血液1．按照《医疗机构临床实验室管理办法》的科、内分泌、风湿病、皮肤科、感染科等临床检验项目满小实验室足临床需要。
要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。
2．提供检验项目一览表供检查2．开展检验项目满足临床需要。
3．提供近三年开展的新项目，以及新项目应用相关的病历3．检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。
4．根据检验项目一览表，对照医院临床科4．检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。
5．对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的室的诊疗病种进行检查，重点是风湿病、内分泌疾病、血液病等5．查服务协议及合作单位资质，合作项目的质量保证文件（室内质控，室间质评）特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．近三年开展的检验新项目一览表，每年至少 1项1．每年都有为临床推出新项目。
2．每季度提供临床标本菌种分布及耐药情2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用况药提供充分支持。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．查近两年书面或网络通报信息记录1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临2．查近两年对项目设置合理性征求意见记床科室通报细菌耐药情况。
录，及改进实例2．至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。
4．16． 1． 1．2【Ｃ】1．现场查急诊化验室能提供 24 小时急1．能提供 24 小时急诊检验服务。
2．提供检验项目一览表以及征求临床科室意见记录诊检验服务。
二甲评审标准解读
二甲评审标准解读一、医院管理1.组织架构：医院组织架构明确，各部门职责清晰，人员配置合理。
2.规章制度：医院有完善的规章制度，包括医疗、护理、行政、财务等方面，确保医院各项工作的有序进行。
3.医疗质量管理：医院建立完善的医疗质量管理体系，包括临床路径、质量控制、病历管理等，确保医疗服务的质量和安全。
4.信息化管理：医院信息化管理符合国家相关标准，能够实现数据共享和信息交流。
二、医疗质量1.诊疗规范：医院各科室的诊疗规范符合国家相关标准，能够保证医疗服务的质量和安全。
2.临床技能：医院医生、护士等临床人员的技能水平符合相关要求，能够提供优质的医疗服务。
3.检验检查：医院的检验检查设备和方法符合国家相关标准，能够提供准确的检验检查结果。
4.药品管理：医院药品的采购、储存、使用等符合国家相关规定，能够保证药品质量和安全。
三、医疗服务1.服务流程：医院服务流程合理，能够方便患者就医，减少患者等待时间。
2.服务态度：医院工作人员服务态度好，能够关心患者需求，提供人性化服务。
3.服务质量：医院医疗服务质量高，能够满足患者需求，提高患者满意度。
四、医疗安全1.安全制度：医院建立完善的医疗安全制度，包括患者安全、药品安全、手术安全等方面，确保患者和医护人员的安全。
2.事故处理：医院对医疗事故处理及时、公正、合理，能够保障患者和医护人员的权益。
五、医院文化1.价值观：医院重视患者的需求和服务质量，强调医德医风，树立良好的社会形象。
2.团队建设：医院注重团队建设，鼓励员工之间的合作和交流，提高工作效率和服务质量。
3.品牌形象：医院有明确的品牌形象和定位，能够满足患者需求并获得社会认可。
六、资源配置1.人力资源：医院有足够的人力资源，包括医生、护士、技术人员等，能够满足医疗服务的需求。
2.物力资源：医院有足够的物力资源，包括医疗设备、药品、耗材等，能够保证医疗服务的正常进行。
3.财力资源：医院有足够的财力资源，包括资金、资产等，能够保证医院的正常运营和发展。
二甲医院评审标准和评价细则
①医院统计人员必须具有国家认可 的上岗证；②准确、及时、全面完 成各项规定报表；③必须用病案首 页统计原始资料,保证统计数据质 量；④主要诊断选择、ICD 编码， 手术操作编码、诊断符合情况，确 定要准确，各项统计数据录入计算 机操作无误；⑤从计算机网络通过 挂号、收费，收集统计、各医师门 诊工作量及工时数；⑥有健全的职 能科及临床科室反馈信息的制度。 定期向医院领导报送统计报表信 息；⑦每年度编篡《年度统计资料 汇编》。汇编收集内容丰富，有重 点、有对比、有分析，同时运用文 字、表格、图形形式表现；⑧有健 全的统计台帐,住院死亡病人一览 表,住院抢救危重病人一览表,住院 手术病人一览表为必备台帐。
法 执 业
行情况。④组织现场考试考核。（抽 查医务人员 10 名）
(20 2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗 分) 机构执业许可证》合法、有效，按时校验；
5
核验《医疗机构执业许可证》及其
①诊疗科目与执业许可证不符，发现 一个不符该科立即停业并扣 4 分。②
法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变 化应及时变更。
分分
因
1.医院实际开放床位数与编制床位数保持 一致。
1 查资料。
超过 10%扣 0.5 分，超过 20%不 得分。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位
听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学 病床与工作人员之比每低 0.1 扣
与病床护士之比≥1：0.43。
4 历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、 2 分，床护比低 0.01 扣 1 分。
查 2 一 3 个科室了解各类卫技人员的结构比 各类卫技人员结构比例不合理 2
例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、 扣 1 分。
中级、初级医师结构比例合理结构。
二甲医院评审标准与评价细则
2.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。
2
根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查。了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。信息分析和反馈是动态的，与时俱进的。
少1次培训记录扣1分，有1人不及格扣1分。
（四）组织机构和管理(20分)
1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子。各职能部门应配备专职管理干部负责管理。
4
提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单；提供职能科室人员名单、工作计划和工作总结。
医院无组织架构模式扣1分；领导班子分工不明确扣1分；职能科室无计划、无总结一科扣1分。
2.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定、设置会计科目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。
2.临床科室:一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。
无制度或制度未落实扣2分。
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
（六）信息管理(20)
1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经费保障、规章制度和操作规程。
二甲医院评审标准与评价细则
3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严 格执行《执业医师法》、《护士条例》等法 规。
5
现场考核。抽查 2 一 业范围，了解 有无违法执业行为。
卫生技术人员无执业证，发现 1 人扣 3 分，如有超范围执业，1 人扣 5 分。
考核医院领导班子、职能处室负责
划、无总结一科扣 1 分。
3
查年度工作规划中长期发展规划 文件。
①无年度计划扣 1 分，无中长期规划 扣 1 分；②年度计划落实不好扣 1 分。
3
查医院管理的各项规章制度和岗位 责任制。
无相关规章制度缺一项扣 1 分，抽考 3 名科室领导，有 1 人不了解本岗位 职责扣 1 分。
制度、规范、规章等实施文件和组
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。
（三） 依 法 执 业 (20
分)
2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗 机构执业许可证》合法、有效，按时校验； 法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变 化应及时变更。
5
织培训计划。重点是：《医疗机构 管理条例》、《医疗事故处理条 例》、《执业医师法》、《护士条 例》、《母婴保护法》、《侵权责 任法》等。②提供法律法规督促检 查的记录和整改措施。③检查法律
二甲医院评审标准与评 价细则
Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
二甲医院评审标准与评价细则
一、医院管理（168 分）
项目 内容
评审标准
1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、 院感科、门诊办、护理部、人事科、财务 科、总务科、信息科等。
每缺一个重点专科扣 1 分；每科 床位数少于 20 张扣分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科 （血库）、病理科、影像科、理疗（可与康 复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜 室、营养室、超声、心电图等。
二级综合性医院评审标准解读检验
【A】符合“B”，并
实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件 发生。
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2.8 实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定， 并安排专人进行监督。(可选，县医院必选)
【C】
• 建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。 • 微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。
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【B】符合“C”，并
开展室内质控与室间质评，保障检验质量。
【A】符合“B”，并
室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。
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4.2严格执行检验报告双签字制度。 【C】
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【B】符合“C”，并
• 主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督 检查，对存在问题及时改进。
• 进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏 度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数 均能符合临床使用需求。
【A】符合“B”，并
• 仪器、试剂三证均在有效期内。 • 项目收费规范，无违规收费。
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【B】符合“C”，并
• 各实验室设置安全员，负责各个场所的安全。 • 保存完整的各项安全相关活动记录。
【A】符合“B”，并
严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期 研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。
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为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常 用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要 求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款” ，带有★标志。
二甲医院评审标准和评价细则
2
查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。
各类卫技人员结构比例不合理扣1分。
6未开展扣2分。
7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。
医务科质控科医院感染科门诊办公室护理部有否定期开展活对医疗护理医技输血药品病案部门进行质量教育监督检查提出持续改进意见对医务科质控科护理部院感科门诊办公室职责不明或工作不到位发现问题无整改措施每一项扣建立医疗质量管理组织包括医疗质量管理委员会伦理委员会药事管理委员会医院感染管理委员会病案管理委员会输血管理委员会和护理质量管理委员会定期研究医疗质量管理等相关问题
2.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定、设置会计科目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。
4
查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）
职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣
分
得
分
扣分
原因
（三）依法执业(20分)
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。
（五）应急管理(15分)
1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件）应急预案并组织演练。
5
查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练方案，活动记录。
二甲医院评审标准细则解读(输血科、检验科)
3.2制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程
无制度 流程
不得分
1 制度 流程不完善
0.5
抽查3份病历，考核1人。不熟悉制度 流程
0.5
输血全过程信息未记录病历
0.5
3.3有控制输血严重危害的方案与实施情况记录
无方案
不得分
1
相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录 0.5
无输血不良反应标准和应急措施
不得分 1 0.5 0.5
不得分
0.3
2.2 未进行血型，肝功，感染筛查 2
2.2 未签署 输血治疗同意书
0.5/份 0.5/份
2.3 无输血适应症管理规定
不得分
2 2.3医务人员对输血适应症掌握不全面（抽查1 人）
0.5
3.1制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度
3.1制度
不得分
血液存放环境不符合规定
0.5
条款
检查内容
分值 分布
所需
4.1 制定输血申报登记和用血报批等级制定
现 扣分 状
用血申请单格式，书写规范，信息完整。大量用 血报批审核率100%，单例用血超过8U履行报批手
续，紧急用血履行补办报批手续。
无制度 1
用血超过8U未履行报批手续
不得分 不得分
大量用血未报批
0.2
用血申请单格式，书写不规范，信息不完整
0.5
5.1制定输血前检测和输血相容性检测管理制度
3.4.4. 输血相容性检测的
5
管理制度
2
无检测管理制度
不得分
1 未规范开展输血前检验项目：ABO正反定型、RHD
、不规则抗体筛查、交叉配血、感染性疾病免疫 0.3/项
检验科二级评审考核标准
甘肃省医院等级评审标准（二级综合性医院评审标准）临床检验43分检查报告时间5分临床用血管理25分一、科室任务（8分）1、（3分）开展项目总数二甲医院：开展项目≥200项；二乙医院：开展项目≥150项。
评审方法：现场查看及查看登记本扣分标准：检验项目降5%扣0.2分2、（5分）必须开展的检验项目血液：血常规、骨髓形态学体液检查：尿常规、尿沉渣各种体液常规检查、粪便常规及潜血免疫：甲、乙、丙型肝炎检测、结核抗体检测、艾滋病筛查微生物：常规细菌培养及药敏、真菌培养鉴定及药敏检查方法：现场查看及查看登记本评审方法：检验项目降5%扣0.2分扣分标准：必须开展项目缺1项扣0.2分二、科室管理（8）1、基本制度；（1）急诊制度；（2）标本管理制度；（3）预防医院感染制度；（4）检验质量管理制度；（5）仪器管理制度；（6）试剂管理制度；（7）差错事故登记制度；（8）继续教育培训制度；（9）与临床沟通信息反馈制度；上述制度执行良好，工作运转有序检查方法：查看相关制度、查落实情况、查各种管理记录评审方法：制度缺一项扣0.5分，1项制度落实不完善扣0.2分科室现状及任务分配：按要求各项制度均已齐全，需进一步落实。
需准备以下资料：（1）急诊项目操作SOP文件（责任人：张玲）；（2）健全特殊标本登记包括骨髓样本、脑脊液、胸腹水、血气分析及特殊病人的样本实行首接负责制（制表张玲，落实科室人员及标本送检者）；（3）医疗垃圾、废血、废液及一次性物品处理（4）大型仪器有使用、维护、校准记录（5）试剂入库记录、订购记录、消耗记录（6）室间质评情况分析、汇总等记录（7）每个仪器档案等原始资料保存（8）学习计划每月两次06—08年、进修计划（9）临床沟通信息卡、反馈记录、汇总及整改措施（10）危急值报告记录、急诊报告登记、急诊报告时间显示2、人员结构（4分）：（1）科主任具副高1分、专业组长技师30%1分；（2）检验人员资质得2分三、实验室管理（7）1.（1分）申请单与报告单分开，报告单书写规范、完整；2.（2分）各项试验建立SOP文件，定期更新；3.（1分）检验报告时限明文规定，公示承诺；4.（1分）检验报告鉴发和复核制度；5.（1分）报告单有正常值范围与异常结果显示（除细菌）；6.（1分）尿沉渣镜检率100%，沉渣分析仪复检率≥100%，血常规镜检率100%。
二甲医院评审标准与评价细则
2.临床科室:一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。
4
查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）
职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣
分
得
分
扣分
原因
（三）依法执业(20分)
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。
5.卫技人员的梯队建设结构合理。
2
查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。
各类卫技人员结构比例不合理扣1分。
6.建立医师定期考核制度并落实。
2
查医师定期考核档案。
未开展扣2分。
7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。
4
听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病床与工作人员之比每低扣2分，床护比低扣1分。
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上有护理职称人员）
4
同上。
卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2分；护理人员比例每低1个百分点扣2分。
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2．查近两年对项目设置合理性征求意见记录，及改进实例
4．16．1．1．2
能提供24小时急诊检验服务。
【Ｃ】
1．能提供24小时急诊检验服务。
2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。
3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
1．现场查急诊化验室
2．提供检验项目一览表以及征求临床科室意见记录
3．急诊项目报告时间对外公示，接受监督
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。
2．急诊检验项目在规定时间内报告。
1．急诊化验室需开展尿常规、便常规、脑脊液、胸腹水及其他体液常规检查
2．随机抽查10份化验单，了解是否在规定时间内报告
检验科二甲评复审标准及解读
部三甲评复审标准-检验
4．16．1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管
理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。
4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，
实施“危急值报告”制度。
4．16．1．1．1
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理。
2．有主管部门监管记录。
1．查新项目实施后评价记录
2．查主管部门监管记录
【Ａ】符合“Ｂ”，并
新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。
至少有2份完整的资料（包括申请、审批、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ用评价等）
4．16．2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。
1．查医院所有实验室分布，重点检查血液科、内分泌、风湿病、皮肤科、感染科等小实验室
2．提供检验项目一览表供检查
3．提供近三年开展的新项目，以及新项目应用相关的病历
4．根据检验项目一览表，对照医院临床科室的诊疗病种进行检查，重点是风湿病、内分泌疾病、血液病等
5．查服务协议及合作单位资质，合作项目的质量保证文件（室内质控，室间质评）
（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。
（2）征求相关临床科室专家意见。
（3）评估新项目开展的意义。
（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。
（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。
（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。
1．查新项目审批及实施流程
2．查近两年所开展的新项目资料（至少2项），包括：相关参考文献、临床专家意见、临床意义评估、开展项目所具备的条件（人力、设备、空间）评估、开展新项目所需的设备和试剂三证、收费备案资料等
临床检验项目满足临床需要。
【Ｃ】
1．按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。
2．开展检验项目满足临床需要。
3．检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。
4．检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。
5．对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。
2．查与临床医师讨论及征求临床意见记录
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
检验人员熟悉危急值报告项目和范围。
1．现场随机抽查2人，了解对危急值报告项目和范围熟悉程度
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有完整的危急值报告登记资料。
1．查危急值报告登记本
4．16．1．3
检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
【Ｃ】
1．检验项目符合卫生行政部门准入范围。
2．检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。
3．检验收费经过物价部门核准。
4．能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。
5．相关人员知晓履职要求。
1．查检验项目一览表，与卫生行政部门准入范围比较
2．现场随机抽查1～2项仪器、试剂三证
3．查安全记录
4．查培训记录，现场提问1～2名工作人员
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．各实验室设置安全员,负责各个场所的安全。
2．保存完整的各项安全相关活动记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．开展急性心肌梗死标志物、凝血和感染等指标的测定。
2．临床各科对开展急诊检验服务满意度高。
1．现场检查检验结果登记
2．查近两年临床满意度调查表
4．16．1．2
实施危急值报告制度。
【Ｃ】
1．有危急值报告制度与报告流程。
2．根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。
1．查危急值报告制度和流程
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．每年都有为临床推出新项目。
2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。
1．近三年开展的检验新项目一览表，每年至少1项
2．每季度提供临床标本菌种分布及耐药情况
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。
2．至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。
3．现场随机抽查2～4项检验项目收费，并与物价部门核准的收费进行对照
4．现场检查分子诊断实验室和相关检测设备
5．现场提问1～2名工作人员
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。
2．进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。
1．查主管部门督查记录
2．随机抽查1～2个检验项目方法学验证及评价记录
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．仪器、试剂三证均在有效期内。
2．项目收费规范，无违规收费。
1．现场随机抽查
2．现场随机抽查
4．16．1．4
有新项目审批及实施流程。
【Ｃ】
1． 有新项目审批及实施流程。
2． 新项目开展应至少包括以下几个步骤：
4．16．2．1
有实验室安全管理制度和流程。
【Ｃ】
1．检验科主任为实验室安全责任人。
2．有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。
3．保存完整的安全记录。
4．开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。
1．有文件规定科主任为实验室安全责任人
2．查实验室安全管理制度和流程及安全准则