二甲医院支撑材料
二甲评审医学装备管理支撑材料
二甲评审医学装备管理支撑材料医学装备管理是医疗机构运营管理的一个重要方面，对于提高医疗服务质量、加强患者安全保障具有重要意义。
而医学装备管理支撑材料是指为医学装备的有效管理提供支撑的各种文档、制度、软件等，以确保医疗机构的医学装备管理工作的规范化、科学化、智能化。
医学装备管理支撑材料的关键要素包括设备购置、设备验收、设备管理和设备维修等方面。
在设备购置方面，管理支撑材料应包括设备需求确定、设备采购申请、设备采购合同等，以明确需购买的设备种类、规格、数量等信息，确保设备的合理购置。
在设备验收方面，管理支撑材料应包括设备验收标准、验收程序、验收报告等，以确保设备在到达使用地点后的技术性能、安全性能、质量性能等符合要求。
在设备管理方面，管理支撑材料应包括设备台帐、设备维修记录、设备保养制度等，以确保设备的正常运行和使用，减少设备故障和事故的发生。
在设备维修方面，管理支撑材料应包括设备维修计划、设备维修合同、设备维修记录等，以制定合理的设备维修计划，明确维修人员责任、维修工作内容、维修材料等，确保设备维修的及时、有效。
医学装备管理支撑材料对于提高医学装备管理工作的规范化、科学化、智能化起着重要作用。
首先，它可以提供明确、详尽的管理规范和操作流程，让管理人员能够清楚地知道自己在工作中要做什么、怎么做。
其次，它可以提供有效的数据和信息支持，帮助管理人员做出科学决策，优化资源配置，提高工作效率。
再次，它可以提供实时监控和预警功能，及时发现和解决设备运行中的问题，减少设备故障和事故的发生，保障医疗质量和患者安全。
最后，它可以提供数据分析和绩效评估功能，帮助管理人员评估医学装备管理工作的效果，及时调整和改进管理策略。
综上所述，医学装备管理支撑材料是医学装备管理的重要组成部分，对于提高医疗机构的管理水平、提高医疗服务质量具有重要意义。
在推动医学装备管理智能化的过程中，需要不断完善和创新管理支撑材料，提高其规范性、操作性、智能化水平，为医学装备管理工作提供更好的支持。
【可编辑全文】二级综合医院评审核心条款分工和支撑材料
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）（医务科负总责）
1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
院办、医疗部
1、院长接待日制度，投诉管理办法，设立院长接待室、意见箱，公开投诉电话。
医务科
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
医务科
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
医务科
【A】符合“B”，并
A1资料：受援工作总结及实现预定目标的相关案例。
二甲办、各职能科室
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
总务科、各职能科室
【B】符合“C”，并
医院应急预案手册
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
二甲办
【A】符合“B”，并
分析演练不足方面，及时修订预案，体现改进
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
医务科、护理部
1、保障患者合法权益的相关制度；
2、各科对制度有学习记录，查病历：各种谈话记录、告知书、治疗方案选择同意书、检查手术同意书等；
3、现场提问知晓率。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
医务科
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、
B超室、
二级甲等综合医院评审第支撑材料目录
条款
评审资料
提供资料
5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
自查结果【B】
【C】1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。
2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护士分级管理档案。
1．查医院标准设置各护理岗位情况；查阅护士分级管理制度、岗位职责文件。
自查结果【B】自查结果【A】
【C】
1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。
2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。
1.修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序；2.试行—修改—批准—培训—执行相关记录，修订标识。
【B】符合“C”，并
1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2.护士知晓修订后的相关制度。
1．查护理部一位管理人员对修订规定与程序的知晓情况。2．查临床2位护士对新制度的掌握情况。
【A】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，有资料显示成效。
5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。
【C】
2．查护理部督查记录
【A】符合“B”，并
1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。
2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。
提供改进的总结数据，有成效。
5.1.4.3资料目录
条款
评审资料
提供资料
自查结果【B】
5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
【C】
1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。
二甲复审相关支撑材料
二甲复审相关支撑材料1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1）院办2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2）院办3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1）院办4、保证所有住院医师接受规范化培训的制度、住院医师规范化培训计划，定期评估总结（1.2.2.1.C1、2）医疗部5、本院临床路径实施方案（1.2.3.1.C1）质控科6、单病种质量实施方案（1.2.3.1.C2）质控科7、临床路径、单病种诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案（1.2.3.1.C3）质控科8、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1.2.4.1.C1）医疗部9、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（1.2.4.1.C2）医疗部10、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
（1.2.6.1.C1）医疗部11、支援基层医院工作计划和具体实施方案（1.3.1.1.C1）医疗部12、传染病预检、分诊制度（1.3.2.1.C6）防保科13、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
（1.3.2.1.C6）防保科14、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程（1.3.4.1.C1）院办15、保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2）院办16、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和发布工作相关制度，有新闻发言人制度。
（1.4.2.1）院办17、医院灾害易损性分析报告（1.4.3.1.B）医疗部18、安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核（1.4.4.1.C1）医疗部19、停电的医院总体预案和主要部门应急预案（对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。
二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录
支持材料目录：
1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录
2、2015.2016.2017医院感染委员会会议记录
3、医疗废物管理会议记录
4、手术部位感染分析改进会议记录
5、2016.2017卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料
支持材料目录：
1、医院感染管理质控原始记录及2016、2017年《医疗质量管理通讯》
2、科室医院感染管理手册质量持续改进、督导单部分
（科室提供）
3、多重耐药菌督察记录
4、2016、2017工作计划、工作总结。
5、科室质量改进由科室提供
6、院领导提问院感科科长职责简报
7、提问各科室兼职人员职责汇总
【A】符合“B”，并
2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。
3.医务人员手卫生知识知晓率100%。
支持材料目录：
1、医务人员手卫生规范
2、医务人员手卫生基本原则
3、医务人员手卫生制度
3、医务人员洗手标准操作规程及图示
4、医务人员卫生手消毒标准操作规程
5、医务人员外科手消毒标准操作规程及图示
【A】符合“B”，并
医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。
支持材料目录：
1、院感软件正在调试阶段
4.19.3.2
有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★重点）
持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。
二级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录
二级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录1.申请材料清单-申请表格-法人代表授权委托书-医疗机构执业许可证复印件（加盖公章）-机构组织机构代码证复印件（加盖公章）-医院章程及修订情况-医院设立批准文件复印件（加盖公章）-医院名称预核准通知复印件（加盖公章）-医院变更批准文件复印件（加盖公章）-医院投资方或控股方情况说明-医院现有专业技术人员资格证书复印件-医院职工培训证明文件复印件-医院财务报表（近三年审计报告）-医院董事会决议文件复印件-医院与人民政府相关部门签署协议文件复印件-其他相关资料复印件2.医疗科室配置材料-医院科室分工、配置及各科室标准规范-医院病房、手术室、急诊科、门诊科等基本设施配置及标准-医院实验室、影像科、药房等辅助科室配置及标准-科室主要设备清单及资料-科室人员编制及资质情况-科室建设和改造规划及实施情况-科室内部管理制度文件3.诊疗活动支撑材料-医院临床科研管理制度文件-医院病案管理制度文件-医院品质控制与质量管理制度文件-医院药品采购与使用管理制度文件-重大疾病救治技术参考资料-医院诊疗规范、指南及临床路径文件-重大疫情防控应急预案及操作指南文件-医院诊疗设备操作手册4.医疗质量与安全支撑材料-医院质量管理体系文件-医院医疗安全管理体系文件-医院临床风险评估与管理制度文件-医院不良事件报告与处理制度文件-医院不良事件统计与分析报告-医院医疗事故处理报告-医院医疗纠纷处理制度文件-医院感染控制与防控制度文件-医院危重病人管理制度文件5.人力资源支撑材料-医院人事管理制度文件-医院薪酬与福利管理制度文件-医院岗位责任制度文件-医院员工培训与发展制度文件-医院招聘与录用管理制度文件-医院岗位设置及职称评聘说明-医院人员流动情况统计报告-医院护理人员配置及培训材料以上为二级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录，共计1200字以上。
二甲评审细则支撑材料目录第六章7-11
7、医德医风管理6.7.1 执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行），尊重、关爱患者，主动、》热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。
6.7.1.1医院有负责医德医风管理的组织体系有明确的，职能部门负责医德医风管理与考核。
【C】1.有医德医风管理组织体系，有职能部门负责管理与考评。
2.有职能部门与其他职能部门的协调机制。
3.有医德医风考评方案和量化标准。
4.定期对医务人员进行考评。
支撑材料：1、有医院纪检小组组建医德医风管理组织并负责管理与考评（有医院文件）2、有职能部门与各科室协调机制3、具体医德医风考评方案和量化标准。
4、定期对医务人员进行考评记录材料【B】符合“C”，并有完整规范的医德考评档案。
支撑材料;1、完整规范的医德考评档案【A】符合“B”，并通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。
支撑材料;1、通过考评推动医德医风建设（督查表），2、改善服务质量。
6.7.1.2将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。
【C】1.各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，有医德医风要求。
2.有岗位职责与行为规范的教育培训。
3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
支撑材料;1、各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，由纪检小组制定医德医风要求。
2、有岗位职责与行为规范的教育培训记录材料。
3、相关人员熟记本部门、本岗位的履职要求【B】符合“C”，并有各级各类人员履职督查和考核。
支撑材料;1、有各级各类人员履职督查和考核（原始材料）【A】符合“B”，并根据监督检查结果，提出改进措施并落实。
支撑材料;1、有根据监督检查结果，提出改进措施并落实记录材料6.7.1.3文明行医，严禁推诿、拒诊患者。
【C】1.严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。
2.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。
支撑材料;1、严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。
二甲评审--PDCA条款统计及支撑材料解析
⼆甲评审--PDCA条款统计及⽀撑材料解析⼆甲评审需要做PDCA的条款分类汇总
第⼀章医院功能任务
六、具有承担公⽴医疗卫⽣中⼼功能任务的能⼒和资源（可选，县医院为必选）
第⼆章医院服务
五、基本医疗保障服务管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
⼋、就诊环境管理
第三章患者安全⼆、确⽴在特殊情况下医务⼈员之间有效沟通的程序、步骤
⼋、防范与减少患者压疮发⽣
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全管理与持续改进⼀、医疗质量管理组织
⼆、医疗质量管理与持续改进
四、
七、⿇醉管理与持续改进
⼗六、病理管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进⼀、确⽴护理管理组织体系
⼆、护理⼈⼒资源管理
三、临床护理质量管理与改进
四、护理安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测。
二甲医院评审标准规定支撑材料详表(第一章)
6.各专业科室至少1名主治医师以上职称。医院至少3名高级职称医师（医务科）
1.等级批准文件及医疗机构执业许可证（院办）
2.2-6达标办\医务科\护理部出具相关证明材料（统计表）。
(1)医院编制床位数\实际开放床位数(分科情况)
(2)医院人力资源情况统计表(分科室\分专业\分学历\分职称\分在岗不在岗)
1.1.4.1
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
医务科负总责
【C】
医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（人事科、设备科、医务科、医技科室）
2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。（人事科）
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。（急诊科）
3. 预防、保健、康复独立设置。（防保科）
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。（重症医学科）
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。（医务科）
1.相关设备、人员名单
2.2-3现场查看
【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。（医务科、重症医学科）
重症收入转出标准、病历资料。
1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1.1.3.1
临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1）医务科负总责
【C】
1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。（院办）
二甲复审相关支撑材料科室分工
二甲复审相关支撑材料科室分工二甲复审是医疗机构的重要环节，必须严格按照相关规定来开展工作。
在二甲复审过程中，支撑材料的准备和科室分工是至关重要的。
下面将就这两个方面进行详细的介绍。
一、支撑材料的准备支撑材料是医疗机构二甲复审的基础，包括了各种文书、表格、资料等。
医疗机构需要认真准备这些支撑材料，确保准确齐全，以便二甲复审专家组对医疗机构进行全面的审核。
1.医疗机构概况资料：包括医疗机构的基本信息、组织结构、人员构成、专业设置等资料，用于让专家组了解医疗机构的基本情况。
2.医疗机构质控管理制度：包括医疗机构的质量管理体系文件、质控制度、内审报告、事故报告等，用于展示医疗机构的质量管理情况。
3.医疗机构绩效评价及改进计划：包括医疗机构的绩效评价报告、改进计划、绩效考核结果等，用于展示医疗机构的绩效情况。
4.医疗机构诊疗技术资料：包括医疗机构的诊疗技术文件、实施标准、培训记录等，用于展示医疗机构的诊疗技术水平。
5.医疗机构安全管理资料：包括医疗机构的安全管理文件、应急预案、安全巡查记录等，用于展示医疗机构的安全管理情况。
6.医疗机构信息化建设资料：包括医疗机构的信息化建设文件、系统使用情况、数据安全措施等，用于展示医疗机构的信息化建设情况。
7.其他支撑材料：根据实际情况，医疗机构还需要准备其他相关支撑材料，以展示医疗机构的各方面情况。
总之，支撑材料的准备工作是医疗机构二甲复审的基础，只有准备充分、准确齐全，才能顺利通过专家组的审核。
二、科室分工在二甲复审过程中，医疗机构需要对相关科室进行分工，确保各科室的支撑材料准备工作得到顺利开展。
1.行政科室：主要负责整个二甲复审准备工作的组织协调、安排计划、文件准备等工作，确保整个过程顺利进行。
2.质控科室：主要负责医疗机构的质控制度、绩效评价、改进计划等相关支撑材料的准备工作，确保医疗机构的质量管理水平。
3.临床科室：各临床科室需要负责自己科室的诊疗技术资料、安全管理资料、信息化建设资料等支撑材料的准备工作，确保医疗技术水平和诊疗质量。
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料二级综合医院评审审核心条款是对医院综合管理的各个方面进行评审
的标准和要求，其内容主要包括医疗保障、医疗质量、医疗安全、医院管理、医院等方面。
在进行二级综合医院评审时，需要对每一条评审条款进
行分工和支撑材料的准备，以确保评审工作的顺利进行和评审结果的准确
和客观。
评审条款的分工可以根据评审人员的专业背景和工作经验进行，将评
审条款按照医疗保障、医疗质量、医疗安全、医院管理、医院等不同方面
分配给不同的评审人员负责。
这样可以充分发挥评审人员的专业优势，提
高评审工作的效果和准确性。
评审支撑材料的准备是评审工作的重要环节，可以根据评审条款的要
求和评审指南的要求进行有针对性的准备。
支撑材料包括医疗保障方面的
文件、医疗质量方面的数据和报告、医疗安全方面的安全制度和事件报告、医院管理方面的管理制度和各项管理系统、医院方面的方案和成效评估等。
支撑材料的准备需要充分搜集和整理相关的文件和数据，以确保评审过程
的顺利进行和评审报告的准确和全面。
在评审过程中，评审人员要根据评审条款和支撑材料进行评审和审核，可以进行现场检查、资料核实、访谈调查等方式，了解医院的实际情况和
执行情况，并将评审结果进行记录和整理，形成评审报告。
评审报告需要
对医院的各个方面进行评价和建议，指出存在的问题和改进的方向，以便
医院根据评审结果进行改进和提高。
二级综合医院评审审核心条款的分工与支撑材料的准备需要充分发挥
评审人员的专业优势和工作经验，为医院评审工作的顺利进行和评审结果
的准确和客观提供有力支撑，以促进医院综合管理水平的提高和医疗服务质量的提升。
二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录
二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录一、引言1.1整体介绍1.2目的和范围二、细则概述2.1院感科的职责和目标2.2院感科的组织结构2.3相关政策和法规三、院感科的职能和工作内容3.1包括但不限于3.1.1建立院感防控工作机制3.1.2负责制定和修订院感防控手册3.1.3开展院感防控培训和教育3.1.4定期进行院内院外院感监测3.1.5负责制定和实施院感责任制3.1.6对院感事件进行调查和处理3.2院感科与其他科室的合作和沟通四、支撑材料的目录4.1院感防控手册4.1.1目录和章节介绍4.1.2感染预防与控制的原则和方法4.1.3员工岗位职责和操作规范4.1.4感染监测与报告4.1.5感染事件处理和追溯4.2院感培训和教育材料4.2.1培训计划和安排4.2.2培训内容和教材4.2.3培训评估和效果反馈4.3院感监测和报告资料4.3.1监测指标和方法4.3.2报告格式和内容要求4.3.3监测数据分析和改进措施统计4.4院感责任制文件和表格4.4.1责任制的设计和实施方案4.4.2对各类岗位的职责和评估标准4.4.3责任制的执行和效果评估4.5院感事件调查和处理报告4.5.1事件调查的程序和流程4.5.2事件报告和整改措施4.5.3事件的追溯和长效管理五、结论和展望5.1总结5.2展望未来院感科的发展方向5.3课题建议六、附录6.1院感科管理文件6.2院感科绩效评价指标6.3院感科工作报告模板6.4院感学术资料及期刊论文本文主要介绍了二甲医院院感科细则及其支撑材料目录，包括了引言、细则概述、院感科的职能和工作内容等内容。
支撑材料目录包括院感防控手册、院感培训和教育材料、院感监测和报告资料、院感责任制文件和表格、院感事件调查和处理报告等。
同时还包括了结论和展望、课题建议以及附录部分。
通过制定细则和提供支撑材料，旨在加强和规范院感科的工作，提高医院院感防控水平。
二甲医院评审支撑材料汇总表
3.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对 ICU、新生儿科 （室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同 语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。
1、《腕带识别患者身份识别制度与程序》
2、《腕带在住院患者身份识别中的应用及管理
3.1.4.1
【C】
方案》
3、《腕带标识制度》
手术标本，检查皮肤完整性、动静脉
通路、引流管，确认患者去向等内容
。
3.手术院感风险评估表应在手术结束
后填写。
4.手术安全核查项目填写完整。
【B】符合“C”，并
1、《非手术科室有创诊疗前核查制度》 2、《非手术科室有创诊疗前核查流程》
1.制定规章制度和工作步骤来统一程
序，支持在手术室之外的内科和牙科
等部门的操作，确保正确部位，正确
有手术安全核查与手术风险评估制度 1.有手术安全核查与手术风险评估制
与流程。（★）
度与流程。
2.实施“三步安全核查”，并正确记
录：
（1）第一步：麻醉实施份（姓名、性别、年龄、病案号）、 手术方式、知情同意情况、手术部位 与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完 整、术野皮肤准备、静脉通道建立情 况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果 、术前备血情况、假体、体内植入物 、影像学资料等内容。
评审标准
评
价
要
点
3.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间 流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
1、医疗查对制度监管小组成员 准入 2、医疗查对制度监管小组职责
1、《患者身份识别制度及重点环节的流程程序
》
3.1.3.1
【C】
二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审细则
二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审细则评审标准评价要点自评结果支持材料 4.19.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
【C】1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。
2.有医院感染管理组织。
至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。
4.有上述组织的工作制度与职责。
5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。
并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
支持材料目录：1.xxx任职红头文及人事部的20XX职称通知2.20XX、20XX院感委员会，20XX、20XX、20XX年院感管理委员会会议记录3.医院感染管理兼职人员名单4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等5.20XX医院工作报告，20XX医院工作要点6.20XX、20XX年工作计划，20XX、20XX工作总结、7、医院感染管理5年规划8、医院感染管理组织体系【B】符合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。
支持材料目录：1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录2、20XX.20XX.20XX医院感染委员会会议记录3、医疗废物管理会议记录4、手术部位感染分析改进会议记录5、20XX.20XX卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录5、院感科对各科室考核绩效6、院领导提问院感科科长职责简报7、提问各科室兼职人员职责汇总。
【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。
二甲复审支撑材料1---2.8.3.1
2.8.3 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
2.8.3.1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
【C】1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。
注：资源县人民医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。
附：资源县人民医院医疗建筑布局标识图照片、就诊流程图及医院感染管理管理。
昌江县人民医院感染管理制度病房的医院感染管理治疗室，处置室、换药室、注射室的医院感染管理产房、母婴室、新生儿病房(室)的医院感染管理ICU的医院感染管理手术室的医院感染管理消毒供应室的医院感染管理口腔科的医院感染管理输血科(血库)的医院感染管理内窥镜室的医院感染管理检验科及实验室的医院感染管理营养室的医院感染管理2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。
注：资源县人民医院门诊工作区宽敞、明亮、卫生、整洁、有醒目的标识、有配备适宜座椅的等候休息区，能满足患者的需要。
附：门诊工作区照片。
3.有候诊排队提示系统。
注：资源县人民医院有排队提示系统。
（例如：放射科电脑登号排号系统、超声科以申请单排除）4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。
注：资源县人民医院有整洁宁静的住院、实际占地面积满足住院诊疗要求，医院占地面积40余亩，，医疗用房建筑面积21503平方米。
附：住院病房照片，医院基本情况介绍。
5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。
注：我院门诊设有清洁的卫生间、住院部亦设有清洁、无味的卫生间及洗浴设施并配备防滑扶手装置。
附：门诊、住院部卫生生间照片。
6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。
注：我院有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。
附：具有防护栏、安全、整洁、干净、舒适的病房单元设施照片及具有防护栏且可移动的病床照片。
7.有安全管理、保洁管理措施。
注：我院有安全管理措施、保洁管理措施。
附：资源县人民医院病区安全防范管理措施、资源县人民医院安全工作制度及资源县人民医院保洁管理措施。
创建二级甲等综合医院第四章支撑材料
第四章医疗质量安全管理与持续改进.一、医疗质量管理组织........................................................................................................二、医疗质量管理与持续改进....................................................................................................三、医疗技术管理.........................................................................................................................四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）.........................................五、住院诊疗管理与持续改进....................................................................................................六、手术治疗管理与持续改进........................................................................................................七、麻醉管理与持续改进...............................................................................................................八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）...............................................................九、感染性疾病管理与持续改进....................................................................................................十、中医管理与持续改进..............................................................................................................十一、康复治疗管理与持续改进...................................................................................................... 十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）......................................................................................... 十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）................................................................................. 十四、药事和药物使用管理与持续改进........................................................................................... 十五、临床检验管理与持续改进....................................................................................................... 十六、病理管理与持续改进...............................................................................................................十七、医学影像管理与持续改进........................................................................................................ 十八、输血管理与持续改进.............................................................................................................. 十九、医院感染管理与持续改进...................................................................................................... 二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）............................................................. 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）..................................................................................... 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）............................................................................ 二十三、病历（案）管理与持续改进..............................................................................................第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进。
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九、医学装备管理6.9.1.1【C】根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。
支撑材料：3、建立医院医学装备管理委员会、建立设备科和科室设备管理使用小组；三级管理的组织架构及人员名单。
4、医学装备管理三级管理部门，分别制定管理制度、流程。
分别制定人员岗位职责。
3、国家、上级部门相关医学装备管理法律法规、部门规章和制度。
B】符合“C”，并职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。
支撑材料：3、相关人员学习医学装备管理法律法规和部门规章的学习记录，并有参加人员签名和考分。
4、相关人员知晓、履行相关制度和岗位职责。
5、相关人员平时考评记录。
【A】符合“B”，并有监管和考核机制，有监管和考核记录。
支撑材料：1、上级部门、卫生局对医院监管考核记录。
2、医院对设备科和使用科室监管考核记录。
3、监管考核使用督查表，有整改措施。
4、整改后的成效。
6.9.2【C】1.医学装备专（兼）职技术人员负责管理与维护、维修，配置合理。
2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。
3.有适宜的装备维修场地。
支撑材料：2、医院设备论证、采购制度和流程，设备使用、保养、维修制度和流程，设备更新和资产处置制度、流程和措施。
3、医学装备专（兼）职技术人员名单及资质证书。
4、大型【A】符合“B”，并有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。
支撑材料;1、建立装备使用人员岗位考核和再培训制度。
2、有每次人员岗位考核和再培训记录（考核和再培训的教材资料、参加人员的签名、考分及会场照片资料）。
医用设备相关医师、操作人员、工程技术人有岗位培训的合格证，有上岗证书方能操作设备。
5、医院、科室定期考核人员业务能力，有评分表，合格方可上岗操作。
6、设备科有维修场地。
【B】符合“C”，并对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。
支撑材料：4、装备使用人员有岗前培训，有培训资料、参会签名及考分等原始记录。
2、装备使用人员岗前考核合格后方可上岗操作。
【A】符合“B”，并有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。
支撑材料;1、建立装备使用人员岗位考核和再培训制度。
2、有每次人员岗位考核和再培训记录（考核和再培训的教材资料、参加人员的签名、考分及会场照片资料）。
6.9.2.2【C】2、有医学装备管理制度、人员岗位职责。
支撑材料;1、建立设备科管理制度和流程、建立人员岗位职责。
2.有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。
支撑材料;1、医院设备论证、采购制度和流程，设备购置、验收制度和流程，设备使用、保养、维修制度和流程，设备更新和资产处置制度、流程和措施。
2、医院医学装备管理委员会，定期召开设备应用分析和更新、处置等会议。
有参加人员签名，会议记录。
2.有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。
支撑材料;1、医院设备论证、采购制度和流程，设备购置、验收制度和流程，设备使用、保养、维修制度和流程，设备更新和资产处置制度、流程和措施。
2、医院医学装备管理委员会，定期召开设备应用分析和更新、处置等会议。
有参加人员签名，会议记录。
B】符合“C”，并有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。
支撑材料;1、医学装备管理委员会，建立对设备科管理制度与人员岗位职责的定期监管与考核机制，主要以督查表形式。
2、备科人员知晓管理制度和岗位职责。
【A】符合“B”，并1.有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。
2.有考核的相关资料。
支撑材料;1、督查表内容的整改和落实情况。
2、考核的相关原始资料。
3、督查、整改后所见的成效6.9.3【C】1.有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。
优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。
注重资源共享，杜绝盲目配置。
2.有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证。
3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证支撑材料：1、《大型医用设备配置与使用管理办法》及相关上级部门关于大型医用设备配置与使用管理办法的文件、规定。
2、根据《大型医用设备配置与使用管理办法》及相关文件，结合医院功能定位和发展规划，制订本医院医学装备发展规划和配置方案。
3、建立医学装备购置论证相关制度和决策流程。
4、医院设备单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证报告。
5、国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。
【B】符合“C”，并1.有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。
2.有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确。
支撑材料;1、全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码。
2、医学装备的实行信息化管理档案，建立的医学装备分类、分户电子账目。
单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则。
3、建立医学装备档案管理制度和人员岗位职责，要求档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确（现场检查）。
【A】符合“B”，并有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。
支撑材料：1、建立医学装备配置方案的全程中，监管和审计管理制度和流程。
2、医学装备配置方案的全程中，有监管和审计人员参与并有会议记录，参会人员的签名等相关原始资6.9.3.2【C】1.有医学装备使用评价相关制度。
2.有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。
支撑材料1、设备科制定医学装备使用评价制度。
2、有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价报告。
B】符合“C”，并分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室。
支撑材料;1、设备科定期提供分析评价报告，给医院装备管理委员会和有关科室（签收记录）。
【A】符合“B”，并1.分析评价报告涉及的问题得到改进。
2.分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考。
支撑材料：1、分析评价报告涉及的问题以督查表形式下达问题部门。
2、问题部门整改记录和成效。
3、分析评价报告的结果用于调整相关装备采购的文件和会议记录。
6.9.4.1【C】1. 有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。
支撑材料：1、制定医院、设备科和使用科室的安全控制与风险管理的相关工作制度与流程（备上级部门的相关管理文件资料）。
2.有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。
支撑材料：1、医学设备的目录表和医学设备相关有效合格证明书。
2、医学设备定期上级部门，计量测定、安全防护和性能等项检测的合格证明（原始检查资料备检）。
3、有合格证的医学设备方可使用。
3.有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。
支撑材料：1、有生命支持类、急救类、辐射类、灭菌类医学装备临床使用安全定期监测制度与报告流程。
2、定期监测和报告的原始数据资料（备查）。
4.有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。
支撑材料：1、医院制定鼓励安全事件监测与报告的流程。
2、建立安全事件监测上报的奖励、处罚制度（鼓励多报5.相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。
支撑材料：1、临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓（检查时回答检查人员的提问）。
B】符合“C”，并1. 职能部门建立对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。
支撑材料：1、医学装备管理委员会，建立医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈制度和流程。
2、医学装备管理委员会定期召开医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估会。
参加人员签名，会议记录（备查）。
3、会议结论反馈到设备科和相关使用科室（签收记录）。
4、设备科和相关使用科室有整改记录和成效（督查表回报）。
2.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。
支撑材料：1、医学装备管理委员会定期及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的上报信息资料（备查）。
【A】符合“B”，并1. 有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。
支撑材料：1、设备科有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核制度。
2、设备科有临床使用安全定期检查和考核的原始资料（备查）。
2.有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料。
支撑材料：1、设备科有监测与报告的追踪分析资料，使用科室的整改成效。
6.9.4.2 【C】1.放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。
支撑材料：1、机房建筑已取得国家的合格证书。
2、单位建筑工程竣工档案著录表。
3、单位工程质量综合评定表。
4、单位工程竣工验收证明书。
5、工程质量竣工核验证书。
6、建设项目竣工环境保护验收监测表。
7、机器机械定期检查校准资料。
8、机器剂量定期检查校准资料。
9、年度机器检验和检测报告。
2. 机房显著位置有规范的警示标识。
支撑材料：1、机房显著位置有规范的警示标识（实检、图片）。
3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。
支撑材料：1、设备科与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施（检查时回答）。
【B】符合“C”，并医学装备管理部门对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。
支撑材料：1、设备科对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。
2、有定期自查和监测资料（备查）。
3、上级相关部门的定期监测资料报告，有完整资料。
【A】符合“B”，并有根据监测情况改进机房安全的措施并得到落实。
支撑材料：1、根据监测情况有改进机房安全的措施并取得效果（有文字记录、图片资料）。
6.9.4.3 【C】1.特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。
支撑材料：1、有卫生行政部门核准的“特殊装备”诊疗科目。
2、“特殊装备”有生产、安装和验收合格证书。
2.特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。
支撑材料：1、特殊装备操作人员名单。
2、特殊装备操作人员培训证书。
3、特殊装备操作人员上岗资格证书。
2、【B】符合“C”，并装备管理部门对特殊装备定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。
支撑材料：1、设备科对特殊装备有定期自查和监测。
2、有完整定期自查和监测资料（备查）。