心血管内科病历知识分享
《心脏内科病历》word版
心血管疾病的病历注意点：（一）病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。
冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。
心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。
高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。
慢性病史要询问其发展规律。
有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。
有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。
这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。
凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。
（二）体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。
高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。
重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。
长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。
入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。
初患高血压者。
触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。
听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。
某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。
（三）检验及其他检查心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。
心血管疾病病例分析学习
ห้องสมุดไป่ตู้
某患者，女性，38岁，因心悸（心输出量不足的表现） 气促十余年，反复水肿4年，于2010年3月10日来院就 诊。 现病史：十年前开始走远路或上山即感心悸气促，虽 经治疗未见明显好转，且逐渐开始加剧，表现为不能 平卧，气促、心悸、尿少，腹部肿大，双下肢浮肿。 咳嗽，咯粉红色泡沫样痰。近3－4天症状更加严重， 食欲下降，服药无效而就诊。 过去史：十多岁时患过关节炎，关节红、肿、疼痛， 且膝肩关节交替发生，同时伴有发热。有咽喉疼痛史， 医生诊断为扁桃体炎。12年前曾大病一场，发热、心 悸、气促而卧床不起，当时医生诊断为心肌炎及心包 积液，经住院治疗而愈。
咯粉红色泡沫样痰：左心衰肺淤血水 入院检查中患者面色及口唇青紫，血压下降， 肿导致。
双肺大量水泡音（肺水肿），呼吸急促，肝大、 双下肢凹陷性水肿，颈静脉怒张与什么有关？
试述疾病的发生发展经过。
病例分析思考及提示 可能经过： 链球菌感染引发风湿病（包括风湿性 关节炎和风湿性心脏病）；
风湿性全心炎反复发作导致全心衰 （左心衰和右心衰）。
病例分析 实验室检查：白细胞数升高，红细胞 基本正常。 结局：入院后经多方抢救无效死亡。
病例分析思考及提示
过去史中患者膝肩关节红、肿、疼痛的原因是 心悸、尿少、面色口唇青紫：心输出 什么？ 12年前的心肌炎及心包积液可能是什么 量不足导致； 原因导致的？
风湿性关节炎；风湿性心肌炎及风湿性 肝大、浮肿、腹水、颈静脉怒张：右 现病史中患者不能平卧，气促、心悸、尿少， 心包炎。 心衰导致； 腹部肿大，双下肢浮肿，咳嗽，咯粉红色泡沫 样痰与什么有关？
病例分析
入院检查：脉搏血压测量不满意。 视诊：神色清楚，面色及口唇青紫（与缺 氧有关），呼吸加速，颈静脉怒张； 听诊：双肺大量水泡音（肺水肿），心律 不齐，心率140次/分，有舒张期杂音，心尖 区明显（与二尖瓣病变有关）； 叩诊：心界扩大，腹部膨隆，有腹水征；
心内科病例分析
1、男性，65岁，突然心前区痛，持续30分钟，吸入亚硝酸异戊酯后稍缓解，烦躁、呕吐一次。
体格检查：血压：140/90mmHg，心律齐，90次/分，无杂音，心电图：V1、V2、V3为QS波，ST上移。
（1）诊断为何病？（2）首要的治疗措施？治疗原则？答：⑴诊断：急性前间壁心肌梗塞⑵措施：绝对卧床休息，同时积极治疗。
2、女性，20岁，三年来常在劳动中出现心慌气短，近年来常出现双下肢水肿，3天前因受凉发热，上述症状加重，伴咳嗽、咯痰、痰中带血丝，不能平卧，食欲减退，乏力，尿少而急诊入院，既往有关节痛病史。
体格检查：T38℃，P130次/分，R24次/分，BP10/70mmHg，半卧位，颈静脉怒张，两肺底闻及湿罗音，心尖区闻及舒张期隆隆样杂音，腹平坦，肝大，有压痛，双下肢凹陷性水肿，胸部X线透视：左房、右室大，肺部有淤血。
（1）提出诊断？（2）该患者最有意义的辅助检查特征及如何治疗？答：⑴诊断：①风湿性心脏病②二尖瓣狭窄③慢性充血性心衰⑵治疗：①卧床休息②低钠饮食③利尿剂使用④地高辛应用⑤青霉素⑥手术治疗二尖瓣分离术。
3、男，69岁。
间断头晕15年，心悸、气短3天，加重2小时。
近15年来因时有头晕发现血压升高，最高血压达185/110mmHg，间断口服心痛定、复方降压片治疗。
3天前劳累后出现心悸、气短，未就诊。
2小时前，突然憋醒，不能平卧，咳白色泡沫痰，急诊入院。
5年前因心悸发现室性期前收缩。
无慢性肾病史，父亲死于脑血管病。
体格检查：T36.5℃，P102次/分，R36次/分，BP195/115mmHg。
神志清楚，端坐位伴大汗，口唇发绀，颈静脉无怒张，双肺满布湿啰音，心界向左扩大，心率138次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及舒张期奔马律。
腹平软，肝脾触诊不满意，双下肢无浮肿。
辅助检查：超声心动图示左室射血分数（LVEF值）46%、E/A值0.7。
时间：25分钟答题：（请用蓝色、黑色钢笔或中性笔答题）一、诊断与诊断依据：二、鉴别诊断：三、进一步检查：四、治疗原则：答案：一、诊断与诊断依据（6分）（一）诊断（3分）1．高血压病3级（仅答出“高血压病”者给0.5分）1分2．急性左心衰竭1分3．心房纤颤1分（二）诊断依据（3分）1．血压升高15年，最高血压达185~195/110~115mmHg 0.5分2．劳累后心悸、气短，突发呼吸困难0.5分3．口唇发绀，端坐位伴大汗，咳白色泡沫痰0.5分4．双肺湿啰音0.5分5．心界扩大和舒张期奔马律0.5分6．脉搏短绌，心律绝对不齐，心音强弱不等0.25分7．超声心动图示左室射血分数（LVEF值）46%、E/A值0.7 0.25分二、鉴别诊断（2分）1．继发性高血压1分2．支气管哮喘1分三、进一步检查（3分）1．血、尿常规0.5分2．血钾、钠、氯0.5分3．肝、肾功能、血气0.5分4．血脂、血糖、心肌酶谱0.5分5．心电图0.25分6．眼底检查0.25分7．胸部X线0.25分8．定期复查超声心动图、评价心脏功能0.25分四、治疗原则（4分）1．坐位，下肢下垂0.5分2．高流量鼻管或面罩给氧1分3．血管扩张剂静脉滴注迅速降压和减轻心脏负荷0.5分4．注射吗啡以镇静0.5分5．利尿剂0.5分6．使用洋地黄类药物控制心室率0.5分7．氨茶碱稀释后静注解除支气管痉挛0.5分。
心内科常见疾病病例摘要及解析1-10
01病例摘要：女性，68岁，间断性头晕10年，活动后胸闷、气短1个月。
患者10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压0号。
近1个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。
偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。
既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。
查体：℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A2亢进，A2＞P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。
辅助检查：血常规：Hb138g/L,×109/L,PlT160×109/L,尿常规：蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K+L,空腹血糖L,总胆固醇L。
分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压病2级极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能Ⅱ级；高胆固醇血症。
其诊断依据是：（1）高血压病2级：BP160/100mmHg。
（2）极高危：○1有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。
○2心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM，尿常规：蛋白（+）。
○3并发症，心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。
（3）高胆固醇血症：总胆固醇L。
2.鉴别诊断（1）肾性高血压（2）原发性醛固酮增多症（3）冠心病（4）瓣膜病3.进一步检查（1）心电图（2）超声心动图（3）心脏X线检查、眼底检查（4）血浆肾素活性、血尿醛固酮（5）腹部B超或CT4.治疗原则（1）非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。
（2）药物治疗：○1降血压药物治疗：长期维持用药。
心血管病例分析
电图QRS波形态正常，P波不明显。
问：1、该患者应诊断为何种心律失常？
2、治疗方法有哪些？
答案（三）
1、诊断：阵发性室上性心动过速 2、处理： （1）病因治疗 （2）控制发作： ①刺激迷走神经：诱发恶心呕吐、 Valsalva法、颈动脉窦按摩、压迫眼球； ②药物：维拉帕米、西地兰； ③同步直流电复律。 （3）预防复发：药物；射频消融术。
近日来因劳累心绞痛发作频繁晨起活动时感胸骨后剧烈疼痛伴恶心呕吐频繁晨起活动时感胸骨后剧烈疼痛伴恶心呕吐大汗服硝酸甘油后不能缓解在当地卫示
心血管系统 病例分析
第一题
患者男性，60岁，反复头昏头痛10年，突 起呼吸困难1天入院，患者出现大汗，咯粉红 色泡沫痰。体查：BP200/100mmHg，双肺满 布湿罗音和哮鸣音，心率120次/分，心律绝对 不齐。 请回答：1.患者最可能的诊断是什么？ 2.应采取哪些抢救措施？
答案（二）
1、诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 2、急性右心衰竭 超声心动图检查 3、鉴别：心绞痛；急性心包炎；主动脉夹层 动脉瘤；急性肺栓塞；急腹症
第三题
患者男性，26岁，阵发性心悸3年，每次心
悸突然发作，持续半小时至2小时不等，可自
行终止。本次发作听诊心律齐，200次/分，心
答案（一）
一、诊断：1、急性左心衰竭（急性肺水肿） 2、心房纤颤 3、高血压病3级 二、处理：1、体位；2、吸氧；3、应用吗啡； 4、利尿；5、血管扩张剂；6、增强心肌收缩 力；7、氨茶碱；8、糖皮质激素；9、去除诱 因。
第二题
患者男性，60岁，既往冠心病劳力型心绞痛5年， 服用硝酸甘油3分钟内缓解。近日来因劳累心绞痛发作 频繁，晨起活动时感胸骨后剧烈疼痛，伴恶心、呕吐、 大汗，服硝酸甘油后不能缓解，在当地卫生院检查心电 图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高，病理性 Q波。2小时后来医院急诊。 问：1.该患者最可能的诊断是什么？ 2.如果患者出现血压下降，颈静脉怒张，诊断还应 考虑什么？如何明确？ 3.应与哪些疾病相鉴别，怎样鉴别？ 4.如何处理？
中医实践技能辅导心血管内科病历
1。
现病史
（1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解⽅法。
（2）⼼悸：诱因及时间。
（3）呼吸困难：诱因、发作时间，有⽆端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯⾎。
（4）⽔肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有⽆腹胀、肝区疼痛和消化不良。
（5）有⽆头痛、头晕、晕厥或间歇性跛⾏等。
（6）近期⽤药情况，特别是强⼼甙类和抗⼼律失常药物的名称、剂量和疗程。
考试上考乐
2。
过去史医学考试
有⽆风湿热、⼼肌炎、⾼⾎压、慢性⽀⽓管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、⾼脂⾎症、动脉粥样硬化等病史。
3。
家族史
有⽆⾼⾎压、糖尿病、⾼脂⾎症等病史。
4。
体格检查
（1）体重、体位、神志状态，⾎压（必要时应测四肢⾎压），卧位⾎压与坐位有⽆区别。
（2）有⽆⿐翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或⾎管杂⾳、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。
（3）⼼、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。
（4）末梢动脉搏动情况，有⽆脉搏短绌、奇脉和周围⾎管体征。
（5）有⽆肝、脾肿⼤，腹部⾎管杂⾳。
（6）有⽆四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），⽪肤有⽆环形红斑、⽪下结节等。
心血管内科疾病笔记摘抄(3篇)
第1篇一、概述心血管内科疾病是指心脏和血管系统发生的各种疾病，包括心脏病、高血压、冠心病、心肌病、心律失常、心力衰竭等。
心血管疾病是全球范围内最常见的疾病之一，也是导致死亡的主要原因。
本笔记将对心血管内科疾病的相关知识进行简要摘抄。
二、心脏病1. 定义：心脏病是指心脏结构和功能的异常，导致心脏泵血功能受损，引起血液循环障碍。
2. 常见类型：（1）冠心病：冠状动脉供血不足，导致心肌缺血、缺氧，严重时发生心肌梗死。
（2）心肌病：心肌细胞受损，导致心脏泵血功能减退。
（3）瓣膜病：心脏瓣膜结构异常，导致瓣膜关闭不全或狭窄。
（4）心律失常：心脏节律异常，包括心动过速、心动过缓、心律不齐等。
3. 诊断方法：（1）心电图：检测心脏电活动，诊断心律失常、心肌缺血等。
（2）超声心动图：观察心脏结构和功能，诊断瓣膜病、心肌病等。
（3）冠状动脉造影：检查冠状动脉狭窄程度，诊断冠心病。
4. 治疗方法：（1）药物治疗：包括抗血小板药物、抗凝药物、降血压药物、降血脂药物等。
（2）手术治疗：包括冠状动脉旁路移植术、心脏瓣膜置换术、心脏起搏器植入术等。
三、高血压1. 定义：高血压是指血压持续升高，超过正常范围，可导致心脏、肾脏、大脑等重要器官受损。
2. 病因：（1）原发性高血压：原因不明，可能与遗传、环境、生活方式等因素有关。
（2）继发性高血压：由其他疾病引起的血压升高，如肾脏疾病、内分泌疾病等。
3. 诊断方法：（1）血压测量：连续测量多次血压，确定血压水平。
（2）检查相关器官功能：如肾功能、眼底检查等。
4. 治疗方法：（1）药物治疗：包括利尿剂、ACE抑制剂、ARB类、钙通道阻滞剂等。
（2）生活方式干预：包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒等。
四、冠心病1. 定义：冠心病是指冠状动脉供血不足，导致心肌缺血、缺氧，严重时发生心肌梗死。
2. 病因：（1）动脉粥样硬化：冠状动脉内膜损伤，脂质沉积，形成斑块，导致血管狭窄。
（2）高血压、糖尿病、高血脂等危险因素。
心内科病历
-第五节心脏内科病历-----------呼吸内科病历内容及书写要求心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点：（一）病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。
冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。
心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。
高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。
慢性病史要询问其发展规律。
有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。
有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。
这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。
凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。
（二）体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。
高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。
重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。
长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。
入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。
初患高血压者。
触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。
听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。
某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。
心血管内科病历范文(精选10篇)
心血管内科病历范文(精选10篇)十几年的左眼斜视右眼突出，跑遍全国各地，看过很多医院，花了很多钱，经历了无数次的失望，最终变成了绝望，再也不敢出门不敢见人，人们见我突出的眼球指指点点，孩子见了嚎啕大哭，更重要的是病痛对生活和生理上带来的不便，痛苦、流泪……亲人的关心、朋友的指点，我带着一线希望来到上海长征医院眼科，见到了眼科专家魏锐利主任，他热情的接待了我，他有一双敏锐的眼睛和高超的技术，很快诊断了我的毛病，明确了治疗方案，给我加床收治入院，我兴奋、我激动、我感动地哭了。
住院后更是发现长征医院眼科有一批好医生，好护士。
李由医生没有任何理由让病人不相信他有着高明的医术。
周晓晴医生对病人热情，为病人着想。
他们医术高明，待人亲切，很有医德。
在这里我要衷心的感谢魏主任、李医生、周医生，在你们的努力下，使得我的斜视得以矫正，眼球突出引起的角膜严重暴露明显改善。
漫长而艰辛、痛苦的等待换来欣慰的笑容!一群白衣天使更是将服务意识深入人心，真情付诸行动，大爱流于细微。
那温情的询问，使我心暖;那爽朗的笑声，使我释怀。
我一生记住你们!我全家感谢你们!愿你们一生平安!愿长征精神永放光辉!（一）、消化系统、心血管内科实训消化系统、心血管内科主要是接收心绞痛、心肌梗死、消化系统疾病等有心脏疾患的科室，实训第一天，护士长便安排了科里技术主干带教、简单介绍了医院的基本情况及本科常见疾病，常见用药、及常见疾病护理特点，认真讲解本科室工作性质、和注意事项以及所要遵守的规章制度。
俗话说万事开头难，在消化系统、心血管内科实训、因为本科接收的通常都是一些急重病人、对护士各个方面的要求很高、刚开始有很大的不适应，但是很快，随着带教老师的亲切指导及科室内人员的照顾、渐渐熟悉、开始能够在带教老师的指导下从事简单的护理工作，从刚开始的打针输液，到后来能够配合医生抢救危重病人，消化系统，心血管内科的实训确实让我懂得、学会了很多，让我深深地体会到生命的脆弱及护理工作的重要性、在内科的实训中，培养了我细心、耐心、的美好品质，同时认识到自己的多种不足，在以后的学习生活中还要不断加强。
病案书写规范心脏内科病历
第六节心脏内科病历一、心血管内科病历内容及书写要求心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点：（一）病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。
冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。
心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。
高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。
慢性病史要询问其发展规律。
有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。
有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。
这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。
凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。
（二）体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。
高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。
重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。
长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。
入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。
初患高血压者。
触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。
听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。
某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。
（三）检验及其他检查心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。
心内科常见疾病病例摘要及解析1-10
01病例摘要：女性，68岁，间断性头晕10年，活动后胸闷、气短1个月。
患者10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压0号。
近1个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。
偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。
既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。
查体：T36.5℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A2亢进，A2＞P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。
辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8×109/L,PlT160×109/L,尿常规：蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。
分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压病2级极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能Ⅱ级；高胆固醇血症。
其诊断依据是：（1）高血压病2级：BP160/100mmHg。
（2）极高危：○1有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。
○2心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM，尿常规：蛋白（+）。
○3并发症，心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。
（3）高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmol/L。
2.鉴别诊断（1）肾性高血压（2）原发性醛固酮增多症（3）冠心病（4）瓣膜病3.进一步检查（1）心电图（2）超声心动图（3）心脏X线检查、眼底检查（4）血浆肾素活性、血尿醛固酮（5）腹部B超或CT4.治疗原则（1）非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。
心血管病例分析1
答案
一、诊断：1、急性左心衰竭（急性肺水肿） 2、心房颤动 3、高血压病3级
二、处理：1、体位；2、吸氧；3、应用吗啡； 4、利尿；5、血管扩张剂；6、增强心肌收缩 力；7、氨茶碱；8、糖皮质激素；9、去除诱 因。
病例3
患者男性，60岁，既往冠心病劳力型心绞痛5年，服 用硝酸甘油3分钟内缓解。近日来因劳累心绞痛发作频 繁，晨起活动时感胸骨后剧烈疼痛，伴恶心、呕吐、大 汗，服硝酸甘油后不能缓解，在当地卫生院检查心电图 显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高，病理性Q 波。2小时后来医院急诊。 问：1.该患者最可能的诊断是什么？
心血管系统 病例分析
病例1
病历摘要：
患者男性，60岁，心前区痛1周，加重2天。 1周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可
缓解，2天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3~5min，含 硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常， 睡眠可，体重无明显变化。高血压病史5年，血压 150~180/90~100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟10 余年，1包/天，其父有高血压病史。 • 查体：T 36.5℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 180/100mmHg，一 般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大， 心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无啰音，腹平软，肝脾 未触及，下肢不肿。
2.如果患者出现血压下降，颈静脉怒张，诊断还应 考虑什么？如何明确？
3.应与哪些疾病相鉴别，怎样鉴别？ 4.如何处理？
答案
1、诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死
2、急性右心衰竭 超声心动图检查
3、鉴别：心绞痛；急性心包炎；主动脉夹层 动脉瘤；急性肺栓塞；急腹症
内科学：心血管病例讨论(八)
体格检查
T 36.5℃， P 89次/分，R 18次/分 ，BP 160/100 mmHg
发育正常，营养一般，神志清，检查合作。体型肥胖，全身皮肤粘 膜无黄染，未见皮肤紫纹，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸 形，口唇无紫绀，咽部无充血。颈软，甲状腺不大，气管居中，颈 静脉无怒张，肝颈回流征阴性。胸廓无畸形，双侧语颤对称，叩诊 呈清音，呼吸音稍促，双肺底可闻及湿性啰音。心尖呈抬举性搏动， 心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂 音，A2亢进，A2>P2。腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂 音，移动性杂音阴性。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射 存在，病理反射未引出。
支持点：症状：劳力性呼吸困难、胸闷、心悸，体 征：双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举样搏动，心 界向左下扩大，心尖闻及2/6级收缩期杂音。 不支持：无发热、咽痛等风湿热前驱症状，无游走性 、多发性关节红肿热痛、环形红斑、皮下结节等风湿 热经典表现。 结论：不能排除，隐秘性风湿热临床表现可不明显， 需进行抗链球菌溶血素“O”滴定、免疫学检查（抗心 肌抗体（AHRA））、超声心动图才能排除。
THANKS
患者均无。 ②、实验室检查血常规白细胞正常。
结论：可排除。
鉴别诊断
脑出血
支持点：①、老年男性患者。 ②、症状：头晕。 ③、20年高血压病史。
不支持点：①、无发作性头痛和呕吐。 ②、神志清，无肢体运动障碍
，生理反 射存在，病理反射未引出。 结论：不能排除，需进行头颅MRI检查以 排除。
治疗原则
治疗性生活支持点：①、活动后气短、胸闷2 个月。
②、双肺底可闻及湿性啰音。 不支持点：①、颈静脉无怒张。
②、心尖呈抬举性搏动。 ③、A2亢进，A2>P2。 ④、BP160/100mmHg 结论：可排除。
病例分析(心血管)讲解
8.
男性，48岁，心悸1个月，加重伴胸闷3天。 患者1个月前无诱因出现心悸，自觉心脏“停跳”感，持续10几秒钟，安静或夜间休息时多 发，3天前心悸加重、咽痛、无发热、 关节肿痛，发病后精神尚可，进食正常，睡眠较差，大小便正常。 2年前体检发现血压升高，最高为160/100mmHg，间断服用降压药物，血压不平稳，否认有心 脏病、肝炎、肾病和肺部疾患史，吸烟20年，每天10支左右。无遗传病家族史。 查体：T36.7℃，P72次/分，R20次/分，BP155/85mmHg。神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀， 双肺底可闻及细湿啰音，心界不大，心率126次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区 未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢无水肿。 辅助检查：Na＋ 139mmol/L，CL- 100mmol/L，K＋ 3.2mmol/L，心电图可见提前出现的宽大畸形 的QRS波，其前未见P波。 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则
4.
男性，62岁，胸痛10小时，喘憋2小时 患者10小时前上楼突感胸痛、胸闷、伴大汗，疼痛向左肩背部放射，含服硝酸甘油后症状持 续不缓解，无恶心、呕吐、无发热、喘憋等。2小时前患者来院看病途中突发喘憋，伴大汗，咳大 量白色泡沫样痰，遂收入院。 既往史：否认高血压、糖尿病病史及药物过敏史。无冠心病家族史。吸烟40余年，每日20支 左右。 查体：T36.5℃，P104次/分，R32次/分，Bp130/60mmHg，神清，端坐位。颈静脉无怒张，双 侧颈动脉未闻及杂音。双肺满布湿性啰音，心界不大，心率104次/分，心律齐。心尖部可闻及舒 张期奔马律，心音低钝，未闻及杂音及心包摩擦音。双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动可触及。 辅助检查：CK 1822U/L，CK-MB 496U/L。心电图：窦性心律，V1-V4导联可见病理性Q波，T波 双向。 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则
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心血管内科病历
住院病历
姓名钱桂峰职业退休工人
性别男工作单位沧县电力局
年龄 66岁住址沧县大官厅乡东留肖村145号
婚姻已婚供史者患者本人及家属
出生地沧县入院日期2011-09-21 08:45:45
民族汉族记录日期2011-09-21 09:33:57
主诉胸痛半天。
现病史病人于半天前突然出现胸痛、胸闷，自服“硝酸甘油"1片后，约2分钟后缓解，此后因情绪激动而再次发生心前区疼痛，向左肩背部放散，呈持续性压榨性疼痛，伴出汗、心悸，含服“硝酸甘油”2片后未缓解，就诊于社区门诊，查心电图广泛的ST段改变，T波倒置，心肌酶正常，给予“硝酸甘油”注射液10 mg静脉滴注后症状稍有缓解，就诊我院急诊科，急诊以“急性冠状动脉综合征”，遂收住我科。
发病以来，精神饮食差，大便未解，小便正常。
既往史慢性支气管炎病史5年，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病病史。
无中毒及药物过敏史。
无手术外伤史。
预防接种按计划进行。
系统回顾
头颅五官头部无疮疖及外伤史，无眼睑水肿及眼痛史，无耳痛流脓，无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史，无牙痛、咽痛、声音嘶哑等病史。
呼吸系统 1998年起经常咳嗽，咳白色泡沫痰，每日30~50 ml,冬季加重，偶发热时咳脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系统除前述病史外，无胸闷、憋气及心前区疼痛史，无活动后气急、夜间阵发性呼吸困难史。
消化系统无恶心、呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。
造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢无多饮、多食、多尿和消瘦史。
无心慌、多汗史。
神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。
个人史生于原籍，无血吸虫病流行区疫水接触史。
吸烟40年：60支／日，无饮酒嗜好，否认冶游史。
婚育史 25岁结婚，爱人今年67岁，身体健康，夫妻关系和睦，生育一子一女。
家族史父母体健，子女体健。
否认家族遗传病及其他特殊疾病病史。
体格检查
体温35.4℃脉搏82次／分呼吸18次／分血压140/85mmHg
一般状况发育正常，营养中等，自动体位，意识清晰，语言流利，查体合作．
皮肤粘膜全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。
无肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部及器官
头颅无畸形、无压痛，无外伤及瘢痕，头发色泽正常，无秃发。
眼无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜轻度充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。
鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。
口口唇无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌质红，咽不充血，扁桃体无肿大。
两侧腮腺不肿大，无压痛。
颈部
两侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部
胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。
肺脏
视诊两侧呼吸运动对称。
触诊两肺呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下角线第10肋间，移动度6cm。
听诊两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏
视诊心前区无隆起，心尖搏动于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，博动范围正常。
触诊心尖搏动位置同上。
心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。
叩诊心脏相对浊音界如下：
右(cm) 肋间左(cm)
1 II 4
2 III 5
3 IV 6
V 7
锁骨中线距前正中线9 cm.
听诊心率82次／分，心律齐，心音强弱正常，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。
P2＝A2，P2无亢进及分裂，无心包摩擦音。
血管
桡动脉：脉率82次／分，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常，。
周围血管征：无毛细血管搏动征和枪击音。
腹部
视诊腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。
触诊腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊、肾未触及，肝颈静脉回流征阴性。
无液波震颤。
未触及包块。
叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，肝区无叩痛，腹部无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音。
肛门与外生殖器无肛裂、痔疮。
尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。
辜丸及附辜正常，无压痛．阴囊无水肿、充血、皲裂。
脊柱脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如，腰骶部无凹陷性水肿。
四肢四肢无畸形，下肢无水肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指（趾），关节无红肿，运动自如。
神经反射
腹璧反射、肱二、三头肌反射、膝腱反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
实验室检查及器械检查
血常规血红蛋白138g/L，红细胞5.0 ×1012 /L,白细胞18.7×109 /L，中性0.61，淋巴细胞0.37
X线：胸透示心影正常，肺内无明显淤血征象，肺动脉圆锥无突出，双侧隔肌光整，肋膈角锐利。
心电图：窦性心律，V1～V6 ST一T改变，T波倒置。
病历摘要
病人男性,49岁，起病急骤。
于半天前突然出现胸痛、胸闷，服用“硝酸甘油”能缓解症状，但病情进行性加重，在外院查心电图广泛的ST段改变，给予扩血管治疗后有好转。
入我院后胸痛、胸闷症状略有缓解。
体温35. 4°C，体格检查无明显异常。
WBC18.7X109／L, N 0.61。
心电图V1～V6 ST—T改变。
初步诊断
1.冠心
病
2.慢性支气管炎
住院医师签名：∕陈然
主治医师审签： 2011年09月21日。