胫腓骨干骨折课件

1.外固定架：
适应症：
Ⅱ度或Ⅲ度（Gustillo分类）开放性骨折损伤； 骨折伴肢体严重烧伤 骨折后需进一步行交腿皮瓣、游离皮瓣和其他重建


过程 骨折后有严重骨缺损或需维持肢体长度 肢体延长 关节融合 骨折后有或怀疑骨折不愈合
使用外固定架优点：
可在远离损伤、骨病或畸形的局部固定骨折 Ⅰ期或Ⅱ期均可较易接近伤口
小腿血管应用解剖
胫后动脉在小腿后
方中线下行于比目 鱼肌深层，至内踝 与跟骨结节之间， 终支为足底内、外 侧动脉。
小腿血管应用解剖
小腿近端胫前、胫后动脉贴近胫骨下行，胫
骨上端骨折时易损伤（刺破或压迫），需注 意有无血运障碍。
小腿血管应用解剖
胫骨血供有3个
来源：滋养动 脉系统、骨膜 血管系统和干 骺端血管系统。
（三）、非手术治疗： 1.稳定性骨折：手法复位+石膏或小夹板固定 2.不稳定性骨折： 跟骨结节牵引
（四）、手术治疗： 适应症：



a.骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入， 手法复位失败者； b.关节内骨折，手法复位后对位不良， 将可能影响关节功能者； c.手法复位未能达到功能复位的标准， 将严重影响患肢功能者； d.骨折并发主要血管、神经损伤； f．多发骨折。
（三）辅助检查
1、X线片：要求包括受伤部位邻近的一个关节，明
确骨折诊断、骨折类型等，需要时摄健侧对比。 2、CT检查： 对诊断有疑问时，可行CT检查进一步 明确骨折类型、程度，可进行三维重建，立体了解 骨折形态。 3、多普勒血管超声检查：对疑有血管损伤的患者 了解其血管情况。 4、MRI检查：可了解血管、韧带、半月板等组织的 损伤情况。
胫腓骨骨折术后感染病例
3.骨缺损：自体松质骨或人工骨植骨 4.畸形愈合：大于15～20°的畸形且临床上膝 踝关节有症状时常需手术纠正畸形。外旋畸 形比内旋畸形更能接受。 5.皮肤缺损：早起清创引流，3-5天关闭伤口。 常用皮肤移植、局部皮瓣或带血管蒂游离皮 瓣覆盖创面。
6.血管损伤：

小腿神经应用解剖
腓总神经绕行
于腓骨颈，故 腓骨上端骨折 时易损伤腓总 神经。（小腿 石膏固定时亦 需注意，避免 压迫。）
4.小腿筋膜间隔区
小腿分 4 个筋膜间隔区：前区、外区及后区，后间
隔区又可分为浅后区和深后区。（小腿中上段肌肉 丰富、骨折易伤及血管，是比较容易发生骨筋膜间 隔综合征的部位。）
骨不连病例
2.感染：胫骨骨髓炎及感染性不愈合是胫骨骨折最为
严重的并发症，常导致截肢。感染易发生于下列骨 折类型：高能量损伤、有皮肤坏死的、开放损伤或 切开复位内固定术后有皮肤缺损或皮瓣失败。 预防：术前、术中及术后使用抗生素是降低深部感 染有效的方法。最重要的预防感染措施还是彻底清 创、灌洗和尽可能地保护骨膜。 诊断：疼痛、发热，局部红肿热痛及脓肿形成，伤 口破溃流脓。X线片、CT、MRI等检查有助于诊断。 治疗：感染局部切开引流，扩创清除所有无血供的 骨及软组织，稳定固定骨折，选择合适时间关闭伤 口，合理使用抗生素。
胫骨正面及侧面
胫腓骨解剖特点
胫骨前缘及
前内侧仅有 皮肤覆盖， 骨折时骨断 端易戳破皮 肤形成开放 性骨折。
皮肤
胫骨
腓骨 小腿中段横断面解剖
2.小腿血管应用解剖
胫前动脉穿过骨
间膜后沿其前方 走行于小腿前间 隔内，其体表标 志为两踝中点至 腓骨头与胫骨结 节中点间连线。 胫前动脉过两踝 中点后的终支移 为足背动脉。
胫前动脉相对容易损伤， 应注意足背动脉和胫后动脉的检查，以及足趾是否有颜色变化、毛 细血管充盈情况等， 血管造影或下肢动静脉彩超， 可用局部修补或大隐静脉移植来修补动脉。
7.筋膜间隔综合征：

闭合骨折中前室及后室筋膜间隔综合征发生率较高， 临床表现有5P，如怀疑有筋膜间隔综合征可用压力测定仪测量前 室内压力， 明确诊断后应立即行筋膜减张术，减张要彻底，皮肤待二期关闭， 骨折则以外固定架或不扩髓髓内针固定。最重要的是早期诊断和及 时处理。
禁忌症

感染性骨折不愈合 近端1/4胫骨骨折

GustilloⅢ度开放性骨折
并发症： 感染 筋膜间隔综合征 骨折延迟愈合或不愈合 锁定螺钉及针折断 畸形愈合 等
3.钢板螺钉治疗：
钢板 固定骨折趋向于有限显露骨折而间接复位，
尽量少剥离骨膜。如有限接触的重建板钉、锁定 板钉 胫骨远近干骺端部以及涉及膝踝关节内有移位 骨折， 大多数学者主张使用加压钢板和螺钉做内固定
对各种骨或软组织损伤，包括多个临近肢体的固定

能显示较大灵活性 安装外固定架后可进行对骨折固定对位对线、长度 及力学特性的调节 可同时和（或）随后进行内固定 对临近关节影响小 可早起使肢体或病人活动，包括完全负重。
使用外固定架主要并发症：
针道感染 穿针造成神经血管损伤
穿针造成肌肉、肌腱损伤
（二）查体：
全身情况：神志精神状况、生命体征、排除头颈、
胸腹、骨盆、脊柱及其余肢体情况。
局部情况
望诊
1、小腿畸形。 2、皮肤完整性,骨外露;出血颜色、性状和数
量。 3、青紫瘀斑、肿胀(骨筋膜室综合征)。
触诊
1、皮肤温度、张力。 2、压痛、纵向叩击痛、假关节活动（慎用）。 3、骨擦音、骨擦感（慎用）。 4、动脉搏动、患肢感觉。
间接暴力：多为扭
转或传达暴力，多 为螺旋或斜行骨折， 双骨骨折时骨折线 腓骨高，软组织损 伤较轻。
3. 有无休克、血管神经损伤表现，有无其它
部位及系统复合伤 4. 搬运、转移及诊治过程 5.一般情况如年龄、性别，既往史（高血压、 糖尿病、心肺疾病、感染及传染性疾病）、 个人史、月经生育史、 家族史等。
诊断：
1.包括骨折的部位、是否开放，有无血管、神经
损伤及骨筋膜间隔室综合征等并发症的情况，是 否是胫腓骨病理性骨折 2.分类：简单的X线形态分类、AO分类、软组织分类、
开放性骨折的Gustillo分类法
简单的X线形态分类：
AO分类：
骨折AO分类由5位诊断数码组成，前两位表示部位（第二位
的1、2、3是分别表示长骨的近端、干部、远端），后三位 表示形态特点 部位编码：1肱骨，2尺桡骨，3股骨，4胫腓骨，5脊柱，6 骨盆，7手，8足，91.1髌骨，91.2锁骨，91.3肩胛骨，92下 颌骨，93颅面骨 形态特点：分A、B、C 3型，每一型再分为1、2、3三组， 骨干骨折分型：A简单骨折，B楔形骨折（两主要远近端靠 在一起），C复杂骨折（两主要远近端不靠在一起） 例：A1表示简单螺旋形骨折 B1表示有蝶形骨块的螺旋 形骨折 C1表示有多个碟块的螺旋形骨折 骨端骨折分型：A关节外骨折，B部分关节内骨折，C完全关 节内骨折
5P征：疼痛pain 感觉异常paresthesia 麻痹paralysis 无脉pulselessness 苍白pallor
动诊


踝关节及足趾活动情况: 腓总神经损伤，足趾不能背伸； 胫神经损伤，足趾不能跖曲；
量诊
肢体长度：
下肢:髂前上棘至内踝尖 小腿:股骨内上髁至内踝尖 小腿周径测量:于患侧肿胀最明显的部位测 量出周径，与健侧同一平面周径比较。 邻近上下关节的活动度测量（屈、伸、 内 收、外展、旋转）

骨折AO分类由5位诊断 数码组成，前两位表示 部位，后三位表示形态 特点部位编码：1肱骨， 2尺桡骨，3股骨，4胫腓 骨，5脊柱，6骨盆，7手， 8足，91.1髌骨，91.2锁 骨，91.3肩胛骨，92下 颌骨，93颅面骨
软组织分类：Tscherne和Gotzen软组织损伤分类：
闭合骨折分为0～3级： 0级表示没有或轻微软组织损伤，通常为间接暴 力，如滑雪损伤；1级表示有表浅皮肤擦伤或由骨折块从内向外暴力造 成的软组织挫伤；2级表示由于直接暴力造成的软组织挫伤并伴有局部 皮肤或肌肉挫伤，筋膜间隔综合征包括在此级中；3级表示严重皮肤挫 伤或捻压伤并伴有严重肌肉损伤，包括失代偿性的筋膜间隔综合征级闭 合骨折有主要的动脉损伤。 开放性胫骨骨折的Tscherne分类 1级 骨折块从内向外刺破皮肤，没有或很少皮肤挫伤 2级 任何类型的皮肤裂伤伴有周围皮肤和软组织的挫伤和中度污染，可与任 何类型的骨折同时发生 3级 骨折伴有严重的软组织损伤，经常有主要血管和/或神经的损伤：所有 伴有缺血、严重粉碎和筋膜间室综合征的骨折属于此类型 4级 肢体的完全和不全离断，指所有重要结构离断，尤其是主要血管断裂导 致肢体完全缺血；剩余软组织不应超过肢体周径的1/4（任何再血管化的 损伤为3级）
三、诊断
（一）、询问病情：
1.主要症状（小腿疼痛和出血）和所持续的
时间. 2.创伤因素、受伤机制(直接暴力、间接暴力)
胫腓骨干骨折病因（2-1）
直接暴力：暴力多
由外侧或前外侧而 来，多为粉碎、短 斜形、横断骨折， 双骨骨折时骨折线 通常在同一平面， 软组织损伤严重。
胫腓骨干骨折病因（2-2）
五、并发症
1.骨折延迟愈合和不愈合 原因：高能量骨折、感染、骨折端分离或有完整的 腓骨阻碍负重时骨端接触、不稳定的内或外固定使 骨折端过量的活动得不到控制。 表现：局部疼痛和反常活动。X线片显示骨折线清 楚，无连续骨痂通过骨折线。肥大型不愈合患者6 个月时X片可显示骨折端有硬化和骨痂生长；萎缩 型则骨端骨质减少无骨痂生长。 治疗措施：植骨、扩髓、电刺激、局部皮瓣或游离 带血管蒂皮瓣移植、骨延长再生骨，若有旋转不稳 定则使用静力锁定，否则均改用动力锁定。
可形成骨折的延迟愈合或不愈合 筋膜间隔区综合征 再骨折 因针道感染而可使骨固定困难
2.带锁髓内针治疗： 适应症： 胫骨非感染性骨折不愈合 胫骨的病理性骨折 闭合的有移位的胫骨骨折 腓骨完整的胫骨骨折 开放的胫骨骨折 需要延长肢体，纠正短缩、旋转、成角等畸 形愈合的截骨后固定
（胫骨中下段骨折 后，易发生骨折延 迟愈合或不愈合： 滋养动脉破坏；中 下段肌肉附着少， 骨膜血供不丰富。）
3.小腿神经应用解剖
腓总神经分为腓浅神经和腓深神经。
腓浅神经支配腓骨长短肌、足背及 趾背大部分皮肤。腓深神经支配足 及踝的伸肌及第1、2趾相邻皮肤。 胫神经支配所有小腿后侧肌群，它 行走于深浅两层肌间隔中，支配小 腿后面（腓肠神经）及足底皮肤浅 感觉。

开放性骨折的Gustillo分类法：损伤分类以创面大小、骨膜软组




织损伤、骨膜剥离和血管损伤为基础 Ⅰ型：仅有小于1cm的清洁伤口。一般认为比较干净的穿刺伤，骨尖自 皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较为简单，为横断或短 斜行，无粉碎。 Ⅱ型：伤口的撕裂超过1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦未形 成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉 碎骨折。 Ⅲ型：软组织损伤甚广泛，包括肌肉、皮肤及血管神经，有严重污染 ⅢA类开放性骨折，有广泛软组织撕裂伤或组织瓣形成，但骨骼仍有适 当的软组织覆盖，或者不论伤口大小的高能量外伤。这一类损伤包括节 段性或严重的粉碎性骨折，甚至包括那些只有1cm撕裂伤； ⅢB类开放性骨折，有广泛的软组织损伤或缺失，并伴有骨膜剥离和骨 外露，这类骨折常常被严重污染； ⅢC类开放性骨折，包括伴有动脉损伤需要修补的开放骨折，不论软组 织创口有多大。
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四、治疗
（一）、闭合胫骨骨折： 1.闭合复位以石膏、支具等制动； 2.外固定架固定； 3.牵引复位固定； 4.切开复位内固定； 5.闭合复位髓内针内固定； 6.Liss系统内固定
（二）开放性骨折 1.可选用上述闭合骨折复位固定方法之一固
定骨折， 2.开放性伤口则遵循下面原则：彻底反复清 创，尽量选择对软组织破坏小的骨折内固定方式， 合理应用抗生素，早期（一般4-7天）关闭伤 口（包括使用肌瓣及游离皮瓣），早期植骨 治疗。
胫腓骨干骨折
松岗人民医院骨科
一、概述
胫腓骨骨折，较常见，约
占全身骨折的13.７％， 多见于10岁以下儿童及青 壮年。
儿童以胫骨干骨折最多，
成人以胫腓骨干双骨折多 见
二、应用解剖
1.胫腓骨解剖特点
胫骨中下1/3交
界处最易发生 骨折（胫骨干 上2/3呈三棱柱 形，但远1/3段 呈近四方体形）