低钾血症

低钾血症

低K+基本概念

当人体血浆中钾离子浓度低於3。5 mEq/L时称为低血钾，常见原因为摄取减少、流失过多，如腹泻、呕吐等及钾离子由细胞外液转移至细胞内液。当人体发生低血钾时，将影响人体的心脏血管、中枢神经、消化、泌尿及肌肉系统。

病因和发病机制

1、摄入不足：

病人不能进食或进食较少在2周以上，又未经静脉补钾时，易出现低钾血症。

2、排出过多

（1）胃肠道丢失：出现持续严重呕吐、肠道或胆道瘘、鼻胃管吸引、绒毛状腺瘤等情况时，经胃肠道丢失钾过多。

（2）肾脏丢失：应用排钾利尿药、肾脏疾病（如肾小管功能异常、失钾性肾病、肾动脉狭窄等）、内分泌疾病（如肾上腺皮质增生、异位促肾上腺皮质激素综合征、糖尿病酮症酸中毒、Liddle综合征等）时，经肾脏排钾增多。

（3）其他途径丢失：如大量出汗、严重大面积烧伤、各种体腔引流和透析等。大量出汗可直接丢失钾；也可通过儿茶酚胺刺激肾素分泌，引起尿钾排出增多。烧伤病人可由创面直接失钾。

3、细胞内转移

（1）碱中毒：血pH增高，机体代偿性促进H+从细胞内移出，为达到电荷平衡，K+向细胞内转移。pH每升高0。1，K+降低0。6 mmol/L。此时体内总钾不缺乏，仅表现血清钾降低。

（2）β2受体激动药：兴奋β2受体使cAMP活性增强，增高Na+—K+—ATP酶的活性，导致钾向细胞内转移。

（3）胰岛素作用：应用胰岛素时，由于葡萄糖利用和糖原生成使大量钾进入细胞，血清钾降低。

（4）周期性低钾麻痹：本症为家族性，也可散发。表现为发作性低钾血症。可因食用高碳水化合物和注射葡萄糖、胰岛素、某些盐皮质激素而诱发。甲状腺功能亢进病人可伴发周期性麻痹。

（5）细胞摄取钾增多：细胞快速增殖时可摄取大量钾，补钾不足可发生低钾血症。如应用维生素B12或叶酸治疗严重贫血时，大量红细胞生成，可导致低钾血症。

治疗

1、失钾量的估计

血清钾在2~4mmol/L时，每降低1mmol/L，体内钾总量减少10%。血清钾低于2mmol/L时，即无此对应关系。正常成人体内钾按50mmol/kg计算，根据血清钾浓度估计的失钾量见表。钾向细胞内转移引起血清钾降低者，不能根据血清钾浓度估计失钾量。

失钾量估算（70kg成人）

血清钾（mmol/L）失钾量

占体内钾总量的比例（%） 丢失量（mmol/L） 3．010 350

2．515 470

2．020 700

2、补钾方法和速度

（1）轻度低钾血症：

血清钾浓度为2。5~3。5mmol/L。消化道功能良好者可口服补钾，进食含钾丰富的食物、口服稀释的氯化钾溶液或含钾药物。此法方便切可避免血清钾突然升高。通常选用10%氯化钾溶液10~20mL，稀释于果汁或牛奶中，饭后服用，每天3次。不能耐受氯化钾者可试用胃肠刺激小的枸橼酸钾（1g 含钾8。3 mmol/L），用法和剂量同氯化钾。含钾的肠衣片或胶囊可致小肠溃疡或坏死，不宜长时间应用。

（2）重度低钾血症

1）血清钾浓度低于2。5mmol/L时应收住ICU并静脉补钾。补钾浓度一般不超过40mmol/L，速度20mmol/h，每天补钾40~80 mmol。按此种浓度和速度补钾，血清钾浓度升高的速度不会超过每小时1~1。5 mmol/L。血清钾浓度低于2 mmol/L，引起严重心律失常和呼吸肌麻痹时，应在心电图监测下补钾，速度可达60 mmol/h。肾功能良好者每天补钾可达240 mmol。一旦T波变化即应减慢补钾速度。对心脏阻滞或肾功能减退者，补钾速度应减至每小时5~10 mmol/L。临床上常选用氯化钾溶液与生理盐水混合后静滴。因葡萄糖液易引起钾向细胞内转移，加重低钾血症，故不选用。决不能静注或经中心静脉导管快速输注氯化钾。慢性腹泻或肾小管酸中毒引起的低钾血症病人可选用碳酸氢钾或枸橼酸钾。补钾前尿量保持在30 ml/h以上，同时观察4~6h，检测肾脏功能。补钾开始后，血清钾浓度逐渐升高，一般需连续补钾4~6d，严重者10~20d后才能达到细胞内、外钾平衡。

2）难治性低钾血症者应出外合并碱中毒和低镁血症。合并碱中毒者应纠正碱中毒。合并低镁血症者，可将硫酸镁2~2。5g，加入5%葡萄糖液50ml中，静注20min以上。

（3）钾向细胞内转移引起的低钾血症：

除周期性低钾麻痹外，很少需要静脉补钾，积极治疗病因即可纠正低钾血症。周期性低钾麻痹者不能吞咽或呕吐时应静脉补钾，浓度为20~40 mmol/L，可选用甘露醇作为稀释液。

低血钾型好发于青壮年，常因饱食、过劳后于夜间发病，四肢无力持续数小时至数天。高血钾、正常血钾型多在１０岁前起病、高血钾型常于白天运动后发作，持续时间不超过１小时。正常血钾型常在夜间睡后发作，四肢无力持续大多在１０天以上。本病治病简单，效果较好。

临床表现

1、低血钾型：于清晨或饱餐后半夜醒时出现四肢无力，下肢重，上肢轻，近端重，远端轻。四肢肌张力低，腱反射减弱或消失；可伴口渴、心慌、肢体酸痛、肿胀、针刺样或蚁走感；极严重者可有呼吸肌麻痹，呼吸困难以及心律失常等。

2、高血钾型：四肢无力同低血钾型相似，但程度较轻；常伴有肌肉疼痛性痉挛和肌强直，多见于面肌、舌肌和双手的肌肉。

3、正常血钾型：四肢无力同低血钾型相似，或仅选择性地影响某些肌群，如小腿肌或肩臂肌等；可伴轻度吞咽困难和发音低弱。

诊断依据

1、以往有类似发作史；

2、可有饱食、寒冷、过度疲劳、酗酒或应用无钾高糖等诱发因素；

3、急性或亚急性起病的四肢对称性弛缓性瘫痪，其特点为下肢重、上肢轻，近端重、远端轻；

4、部分病人可有口渴、心慌和肌肉胀痛；

5、血清钾降低或升高或正常；

6、心电图有低钾改变或高血钾改变；

7、肌电图检查提示电位幅度降低，数量减少。完全瘫痪时运动单位电位消失，电刺激无反应；