股骨近端骨折内固定选择策略s

▪ 选择股骨头颈骨质量 最好的部位固定
▪ 内固定物应位于股骨 头颈的中央或者偏下
▪ 股骨头颈的前上方为 骨质最差的部位
内固定物的选择
空心钉内固定 这样的手术方式可靠吗？
固定角钢板内固定 70s出现，曾风靡一时的手术方式。
外固定架内固定。
创伤小，手术时间短， 适用 于年老体弱患者。
DHS内固定手术要点： 1、理解DHS的器械特点-能滑动加压 2、选择骨折类型 3、主钉可以滑动，需外侧壁完整 4、张力侧髓外固定，需内侧壁有支撑 5、微创置入，尽可能不影响骨的血运
股骨近端骨折内固定选择策略孙欣 ppt课件(9)
股骨粗隆间骨折： 指发生在大小粗 隆 之间部位的骨折,也 叫转子间骨折。
股骨颈骨折：股骨 头下至股骨颈基底 部之间的骨折
股骨粗隆间骨折
分型
➢Evans分型（1949） ➢ Evans-Jensen分型（1975） ➢ AO分型（1981）
分型
（股骨近端交锁 髓内钉 ）
PFNA
（股骨近端防旋交锁髓内钉 ）
螺旋刀头， 优势明显
▪ 熟悉骨折的分类及意义 ▪ 了解器械的作用机制和适应症 ▪ 掌握一定的手术技巧 ▪ 患者的年龄、身体情况与经济状况等
最终选择一个最佳的个性化治疗方案 ▪ 做到治疗前充分评估， ▪ 治疗中随时调整， ▪ 治疗后积极预防。
抉择
“三年学技术，七年学指针”
决策比技术更重要！
目前主流观点：
经济、创伤小
1.Tidermark J, Ponzer S, Svensson O, et al.Internal fixation compared with total hip replacement for displaced femoral neck fractures in the elderly. A randomised, controlled trial. J Bone Joint Surg Br 2003;85(3):380-388
分型意义
▪ 无论选择哪一种分型，在术前对于骨折的稳定性作出判断 十分重要。
▪ 股骨粗隆间骨折稳定与否取决于两个因素： ▪ a)内侧弓的完整性(小粗隆是否累及)； ▪ b)后侧皮质的粉碎程度(大粗隆粉碎程度)。 ▪ 另外，逆粗隆间骨折非常不稳定。 ▪ 小粗隆骨折使内侧弓骨皮质缺损而失去力学支持，造成髋
DHS内固定手术失败原因： 1、不合适的骨折类型，如不稳定骨折、反斜
骨折 2、复位较差，内侧没有骨支撑 3、过早负重 4、骨质疏松严重，不能提供螺钉把持力
▪ 外侧壁不完整不选用髋螺钉
▪ 外侧壁不完整的病例（反转子骨折、横形的转 子间骨折）不应选用髋螺钉，应选用髓内钉
▪ PFN
内翻。大粗隆骨折则进一步加重其矢状面不稳定，其结果 造成股骨头后倾。逆粗隆间骨折常发生骨折远端向内侧移 位，如复位不良则会造成内固定在股骨头中切割。骨折的 不稳定是内固定失效(弯曲、断裂、切割)的因素之一。
▪ 医生不能控制的：
病人骨骼质量 病人的依从性 病人的合并症 病人骨折类型
▪ 应尽力做到：
辨认骨折类型 选择合适固定 准确骨折复位 尽量减少花费
分型
AO分型
A1型：经转子的简单骨折(两部分)， 内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧 骨皮质保持完好。 1、沿转子间线； 2、通过大转子； 3、通过小转子。 A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和 后方骨皮质在数个平面上破裂，但 外侧骨皮质保持完好。 1、有一内侧骨折块； 2、有数块内侧骨折块； 3、在小转子下延伸超过1cm。 A3型：反转子间骨折，外侧骨皮质 也有破裂。 1、斜形2、横形3、粉碎。 AO分型便于进行统计学分析。既对 于股骨转子间骨折具有形态学描述， 又可对于预后作出判断。同时在内 固定物的选择方面也可出建议。
Evans分型
Evans分型
▪ 根据骨折线方向分为两种主要类型。 ▪ 骨折不稳定其中 ▪ Ⅰ型1度和Ⅰ型2度属于稳定型占72％， ▪ Ⅰ型3度、Ⅰ型4度和Ⅱ型属于不稳定型占28％。
▪ Evans观察到稳定复位的关键是修复股骨转子区 后内侧皮质的连续性，简单而实用，并有助于理 解稳定性复位的特点，准确的预见股骨转子间骨 折解剖复位和穿钉后继发骨折移位的可能性。
Evans-Jensen分型
▪ Jensen研究发现Ⅰ、Ⅱ型骨折94％复位后稳定；Ⅲ型骨折 33％复位后稳定；Ⅳ型骨折21％复位后稳定；Ⅴ型骨折8 ％复位后稳定。
▪ Jensen指出大小粗隆的粉碎程度与复位后骨折的稳定性成 反比。
▪ Jensen等在Evans分型的基础上改良，应用更广，研究表 明，Jensen等改良的Evans分型为判断复位后的稳定性和 骨折再次移位的风险提供了最为可靠的预测。
股骨颈骨折
• 按骨折线部位分
骨折病理分型 头下型骨折
颈 中 型 骨 折
基底部骨折
血供破坏少，骨折 易愈合，预后好
血 供 破 坏 大， 骨 折 难 愈 合， 预 后 差
• 按骨折线走向
骨折病理分型
外
内
展
收Baidu Nhomakorabea
型
型
移位少，骨折稳定， 血运破坏少，愈合率高
移位大，骨折不稳定， 血运破坏大，愈合率低
治疗方法（1）
分型
基于大小粗隆是否受累及复位后骨折是否稳定而分为五型。 Ⅰ型：2骨折片段，骨折无移位。 Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。 Ⅲ型：3骨折片段，因为移位的大粗隆片段而缺乏后外侧支持。 Ⅳ型：3骨折片段，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏内侧支持。 Ⅴ型：3骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持，为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。
Evans-Jensen分型
手法整复
穿丁字鞋
传
统
皮肤牵引
疗
法
骨牵引
配合中药
治疗方法（2）
三翼钉
加压螺丝钉
手
术
疗
多根克氏针
法
带血管植骨
人工髋关节
治疗上的二大难题
• 股骨头缺血性坏死（占20~40%） 骨折不愈合率高
• 并发症 •（年老体弱，伤前高血压、心脏病、糖 尿病 …… •骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中 风、肾炎、泌 感、褥疮……等）
2.Chen WC, Yu SW, Tseng IC, et al.Treatment of undisplaced femoral neck fractures in the elderly. J Trauma 2005;58(5):1035-1039