临床病例讨论ppt课件
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病例讨论(COPD)PPT课件
COPD的诊断和鉴别诊断
总结词
COPD的诊断主要基于患者的症状、体征和肺功能检查结果。与其他呼吸系统疾病的鉴别诊断也很重 要。
详细描述
肺功能检查是诊断COPD的重要手段，通过测量患者的气流受限程度来判断病情严重程度。此外，胸 部X光和CT扫描也可以帮助医生了解肺部结构和病变情况。与其他呼吸系统疾病的鉴别诊断也很重要 ，如哮喘、肺结核等。
03
COPD治疗方案
药物治疗
支气管舒张剂
用于缓解COPD患者的呼吸困难 症状，包括β₂受体激动剂、抗胆 碱能药物和茶碱。这些药物通过 松弛支气管平滑肌、扩张支气管，
从而改善气流受限。
吸入糖皮质激素
对于COPD患者，尤其是那些同 时患有哮喘或慢性支气管炎的患 者，吸入糖皮质激素可以减少气
道炎症，缓解症状。
病例讨论(copd)ppt课件
• COPD病例介绍 • COPD疾病概述 • COPD治疗方案 • COPD预防与控制 • 病例讨论总结
01
COPD病例介绍
病例基本信息
患者姓名：张三 年龄：65岁
性别：男
病例基本信息
01
身高
170cm
02
体重
75kg
03
吸烟史
30年，每天20支
04
职业
工人（长期接触粉尘）
患者教育和生活方式调整
增强免疫力
呼吸锻炼
通过合理饮食、适量运动等途径增强免疫 力，减少感染等诱发COPD急性加重的因素 。
通过进行呼吸锻炼，如深呼吸、缩唇呼吸 等，改善呼吸功能。
健康生活方式
心理调适
保持健康的生活方式，如规律作息、避免 熬夜等，有助于预防和控制COPD。
COPD患者容易出现焦虑、抑郁等心理问题 ，应及时进行心理调适，保持乐观心态。
病例讨论ppt课件
聚集和降压药物并辅以抗焦虑药物治疗。 • 8月22日：好转出院。
14
病例介绍
心电图示：窦律，率76次/ 分，无ST-T改变
辅助检查
心脏超声示：三尖瓣和肺 动脉瓣Biblioteka 度反流，心脏结 构和功能未见明显异常。
甲状腺超声：双侧甲状腺多发 实性结节－结节性甲状腺肿
腹部超声示：脂肪肝
15
转归
共住院8天； 8月22日出院； 出院后未再有 胸痛发作
• 上午胸部CT检查：平扫未见异常。 • 下午16:40再发胸痛，口服依托度酸缓释片。 • 治疗变化：给予头孢呋辛钠抗感染，改为
注射用益气复脉静点。
11
病情进展 8月16日
• 第三天晨起体温降至36.5℃，无头痛； • 上午9:30再发左侧胸痛，伴出汗，呈闷痛，
有压迫感，给予盐酸布桂嗪100mg肌注； • 立即胸部CT检查：平扫未见异常； • 复查心电图未见明显异常； • 治疗变化：奥美拉唑抑制胃酸分泌和喜炎
一、病例介绍
T36.5℃，P83/分，R18/分， BP120/80mmHg
神清，精神可，左胸肋间均无 压痛，局部皮肤完整，无红肿。
体格检查
颈静脉无充盈，双肺呼吸 音清，未闻及干湿性啰音。
心界不大，心音可，律齐， 率83次/分，未闻及杂音。 腹平软，无压痛反跳痛，肝脾 未及，双下肢不肿
生理反射存在，病理征未引出。 4
病例讨论
心内
1
一、病例介绍
• 患者，某某，女性， • 56岁
• 间断胸痛9年，加重1 天。
2
一、病例介绍
患者，某某，女性，56岁
间断胸痛9年，加重1天
病史
入院前9年无明显诱因出现左 侧胸部疼痛，呈闷痛，持续数 分钟后能自行缓解
14
病例介绍
心电图示：窦律，率76次/ 分，无ST-T改变
辅助检查
心脏超声示：三尖瓣和肺 动脉瓣Biblioteka 度反流，心脏结 构和功能未见明显异常。
甲状腺超声：双侧甲状腺多发 实性结节－结节性甲状腺肿
腹部超声示：脂肪肝
15
转归
共住院8天； 8月22日出院； 出院后未再有 胸痛发作
• 上午胸部CT检查：平扫未见异常。 • 下午16:40再发胸痛，口服依托度酸缓释片。 • 治疗变化：给予头孢呋辛钠抗感染，改为
注射用益气复脉静点。
11
病情进展 8月16日
• 第三天晨起体温降至36.5℃，无头痛； • 上午9:30再发左侧胸痛，伴出汗，呈闷痛，
有压迫感，给予盐酸布桂嗪100mg肌注； • 立即胸部CT检查：平扫未见异常； • 复查心电图未见明显异常； • 治疗变化：奥美拉唑抑制胃酸分泌和喜炎
一、病例介绍
T36.5℃，P83/分，R18/分， BP120/80mmHg
神清，精神可，左胸肋间均无 压痛，局部皮肤完整，无红肿。
体格检查
颈静脉无充盈，双肺呼吸 音清，未闻及干湿性啰音。
心界不大，心音可，律齐， 率83次/分，未闻及杂音。 腹平软，无压痛反跳痛，肝脾 未及，双下肢不肿
生理反射存在，病理征未引出。 4
病例讨论
心内
1
一、病例介绍
• 患者，某某，女性， • 56岁
• 间断胸痛9年，加重1 天。
2
一、病例介绍
患者，某某，女性，56岁
间断胸痛9年，加重1天
病史
入院前9年无明显诱因出现左 侧胸部疼痛，呈闷痛，持续数 分钟后能自行缓解
病例讨论ppt课件
也可发生在任何含有蛛网膜成分的地方 （脑室内的脑膜瘤来自脑室内的脉络丛组织）
最常见的颅内良性肿瘤， 儿童发生率为0.3/10万，成人8.4/10万，
幕上较幕下多见，约8:1， 发病的高发年龄为45岁，
女性：男性为2:1。
复习
大体病理： ①球形，最常见，位于脑表面或脑室内
② 扁平状，位于颅底，与颅底硬脑膜 广泛粘连，
CPA区肿瘤CPA区肿瘤来自听神经瘤好发于中年人，高峰年龄为 30~50岁，占CPA区肿瘤的80~90%。
诊断： ① 早期症状多由前庭神经及耳蜗神经
损害开始。 ② 临近颅神经的损害主要以三叉 神经及面神经损害多见，进而出现
小脑症状及颅内压增高症状。 ③ CT见类圆形病灶，密度均匀，少部分
为混杂密度。瘤周可有轻度水肿。 病侧内听道呈漏斗样扩大。
镰旁脑膜瘤
位置上较上矢状窦旁脑膜瘤低， 可发生在大脑镰的一侧或两侧，
以两侧发展居多。 肿瘤多以广基底与大脑镰相连， 常造成明显局部脑组织水肿。 发生于大脑镰前段的脑膜瘤常发展巨大， 造成透明隔水平的脑结构移位
和大脑镰前疝。 发生于大脑镰中1/3段偏下的脑膜瘤 常阻塞下矢状窦，而造成脑积水。
一般不会造成颅骨改变。 运动障碍表现从足开始， 逐渐影响整个下肢，继而向上。 如肿瘤向大脑镰两侧生长可引起脑性截瘫。 癫痫发生率为38%，以局限性发作开始， 逐渐形成大发作及意识丧失， 以大脑镰前中1/3脑膜瘤多见。
③ 马鞍状，位于颅底的骨嵴上或硬脑膜 游离缘。脑膜瘤多有一层由结缔组织
形成的薄膜，其厚薄不一。 瘤表面光滑或呈结节状，血管盘曲。 肿瘤质地坚韧，有时有钙化、骨化，
少数有囊性变。 多为灰白色，剖面有螺旋纹，
少数由于出现或坏死， 瘤质变软，色暗红，可呈鱼肉状
最常见的颅内良性肿瘤， 儿童发生率为0.3/10万，成人8.4/10万，
幕上较幕下多见，约8:1， 发病的高发年龄为45岁，
女性：男性为2:1。
复习
大体病理： ①球形，最常见，位于脑表面或脑室内
② 扁平状，位于颅底，与颅底硬脑膜 广泛粘连，
CPA区肿瘤CPA区肿瘤来自听神经瘤好发于中年人，高峰年龄为 30~50岁，占CPA区肿瘤的80~90%。
诊断： ① 早期症状多由前庭神经及耳蜗神经
损害开始。 ② 临近颅神经的损害主要以三叉 神经及面神经损害多见，进而出现
小脑症状及颅内压增高症状。 ③ CT见类圆形病灶，密度均匀，少部分
为混杂密度。瘤周可有轻度水肿。 病侧内听道呈漏斗样扩大。
镰旁脑膜瘤
位置上较上矢状窦旁脑膜瘤低， 可发生在大脑镰的一侧或两侧，
以两侧发展居多。 肿瘤多以广基底与大脑镰相连， 常造成明显局部脑组织水肿。 发生于大脑镰前段的脑膜瘤常发展巨大， 造成透明隔水平的脑结构移位
和大脑镰前疝。 发生于大脑镰中1/3段偏下的脑膜瘤 常阻塞下矢状窦，而造成脑积水。
一般不会造成颅骨改变。 运动障碍表现从足开始， 逐渐影响整个下肢，继而向上。 如肿瘤向大脑镰两侧生长可引起脑性截瘫。 癫痫发生率为38%，以局限性发作开始， 逐渐形成大发作及意识丧失， 以大脑镰前中1/3脑膜瘤多见。
③ 马鞍状，位于颅底的骨嵴上或硬脑膜 游离缘。脑膜瘤多有一层由结缔组织
形成的薄膜，其厚薄不一。 瘤表面光滑或呈结节状，血管盘曲。 肿瘤质地坚韧，有时有钙化、骨化，
少数有囊性变。 多为灰白色，剖面有螺旋纹，
少数由于出现或坏死， 瘤质变软，色暗红，可呈鱼肉状
病例讨论PPT课件
181mg/dl 211mg/dl 154 mg病 急性前壁心梗 陈旧下壁心梗
急性左心衰竭 高血压病 高脂血症
27
该患者发生心力衰竭 的病因及主要发病机制 是什么？
28
• a 陈旧心梗＋新的心梗（血脂异常加之高 血压的促进，冠脉动粥，粥肿破裂形成继 发血栓）,使较大面积心肌坏死
联合用药：
ACEI：抑制心肌重构，阻断RAAS激 活，增加缓激肽
扩血管药：降低前后负荷，扩冠脉
31
治疗
• PTCA：经皮腔内冠脉成形术－－打通狭窄处 • 溶栓治疗：链激酶，尿激酶 • 吸氧治疗 • 吗啡：镇痛，镇静，降低交感张力，解除肺水肿 • 恢复后，服用小剂量阿司匹林预防血栓。
32
速效救心丸：
24
• 有异常。 • 左心衰导致肺淤血，淤血严重后变为水
肿，（肺顺应性降低；支气管粘膜肿胀， 气道内分泌物致气道阻力增大；间质高压 刺激肺毛细血管旁感受器，引起反射浅快 呼吸），肺功能障碍，血氧饱和度降低， 引起发绀。
25
辅助检查：
胸片：双肺纹理粗，心影
增大，呈靴形
化验室检查：
TG： TC： LDL -C HDL-C
7
心外代偿
• 血流重分布：早期可维持血压 长久后，容易造成肾衰，肝
功能不全 • 红细胞增多：过度后，血流主力增大 • 组织细胞利用氧的能力增强
8
自出院10年后开始，劳累、活 动后、情绪变化时出现心前区疼痛， 服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓 解。每年静点复方丹参2疗程（每次 14天）。
9
患者病情出现了什么 样的变化?
11
该患者最可能的疾患 是什么？
12
• 理由：无明显诱因;自服速效救心丸，症状
临床经典病例讨论课件PPT
4、病例摘要：
男性，25岁，腹痛2天急诊入院。 患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹
更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐， 开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未 进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前 曾作过阑尾切除术。 查体：急性病容，神智清楚，血压 100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮 肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆， 未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳 痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气 过水音。 辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞 10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平 面。
查体：T39℃，P104次/分，R19次/分， Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位， 皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及， 巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹 部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛， 未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明 显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍 弱，双下肢不肿。
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.胆总管结石 2分 2.并发：化脓性胆管炎 1分 梗阻性黄疸 1分
（二）诊断依据
1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 2分
2.DBIL（直胆）及WBC升高 1分
3.有胆囊结石二次手术史 1分
化验：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L ，分类N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隐血强阳性。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.胃溃疡，合并出血 2.失血性贫血，休克早期
（二）诊断依据
1.周期性、节律性上腹痛 2.呕血、黑便，大便隐血阳性 3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压
病例讨论一ppt课件
分析患者出现心跳不规则，心音变化大和脉搏 少于心率的机制。
心率不规则，脉率小于心率，又称脉搏短绌是因为二尖 瓣狭窄引起的左心房增大、心房内心电结构改变导致的 心房纤颤引起的。
患者服用洋地黄和利尿剂的目的是什么？ 服用洋地黄是为了增加心肌收缩力，增加右心的 泵功能，降低右心室压力，缓解右心衰症状 。利尿剂是为了减少右心的后负荷，一方面缓解 右心衰，另一方面可以缓解水肿、腹水症状。
试用生理学知识分析患者出现脚踝、胫骨前、骶骨 浮肿和颈静脉扩张、肝肿大、腹胀、移动性浊音（+ ）的机制。
下肢水肿、颈静脉曲张、肝肿大、腹胀都是右心衰引起的。 右心功能不全导致右心室泵血功能减弱，右心室压力增大， 上腔静脉、下腔静脉回流受阻，属支静脉内压力增大，导致 颈静脉扩张，肝肿大；静脉内压力增大，血液静水压增大有 效滤过压增大，导致水肿、腹胀。 移动性浊音阳性，是由于肝肿大，导致腹水所引起的
什么是风湿性心脏病
定义
风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造
成的心脏瓣膜病变
病因 风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的变态反
应的部分表现，属于自身免疫性疾病。心脏部位的病理变 化主要发生在心脏瓣膜部位。二尖瓣为最常见受累部位。 分类 1.二尖瓣关闭不全 2.主动脉瓣狭窄 3 .三尖瓣狭窄 4 三尖瓣关闭不全 5.联合瓣膜病变(多种瓣膜)
病 例 讨 论 一
病例一
案例分析
患者女性,55岁,因严重的呼吸困难、腹胀和 疲乏就诊。患者有风湿热病史，且自述从幼 年起有心脏杂音。患者因进展性呼吸困难和 脚踝水肿服用洋地黄和利尿剂治疗已有3年 ，但效果差同时症状有加重迹象。 体格检查发现，病人呼吸困难，轻度紫绀 ，脚踝、胫骨前、骶骨浮肿和颈静脉扩张。 肝肋下可触及，移动性浊音（+），心跳不 规则，且心音变化大。心尖部听诊，心率为 100次/min，桡动脉脉搏70次/min，血压为 100/65mmHg。心尖部有响亮的舒张期隆隆样 杂音。双侧肺 底部啰音。
《病 例 讨 论》课件
Differential Diagnosis
1 Primary Diagnosis
Present the most likely diagnosis based on the patient's symptoms, medical history, and test results.
2 Alternative Diagnoses
Diagnostic Tests and Results
Laboratory Tests
Discuss the diagnostic tests conducted, such as blood tests, imaging studies, and other relevant investigations.
Palliative Care and Endof-Life Planning
Discuss the inclusion of palliative care strategies and end-of-life planning considerations, ensuring the patient's comfort, dignity, and respect for their wishes.
Discuss the involvement of family members and the role of social support in managing the patient's condition. Highlight the importance of a comprehensive support system.
General Appearance
Observe and document the patient's overall appearance, behavior, and any apparent abnormalities.
病例讨论PPT精选课件
• 全身关节均可能受累，常累及手足小关节、 肩、腕、膝、髋、肘和踝关节。指间关节 受累可引起手风琴样或望远镜样手畸形
• X线表现为边界清楚的关节缘侵蚀，发展 为整个关节面，引起关节间隙增宽，软骨， 软骨下骨吸收
• 很少有关节周围骨质疏松和新骨形成
35
临床表现－皮肤病变
• 非对称性的、不连续、质硬、粉红色至棕色或紫 色半球形丘疹和结节，呈“鹅卵石”或“珊瑚珠 状”
• 尿、便常规阴性 • 血白蛋白27.8g/L，转氨酶、胆红素、
肌酐、血糖、血脂及电解质均正常 • 血沉15mm/h • PPD阴性 • 抗核抗体（＋）1:80s，抗dsDNA及抗
可溶性核抗原(ENA)抗体阴性；RF、抗 核周因子、抗角蛋白抗体及抗CCP均阴 性
13
辅助检查（2）
• 骨显像：全身大小关节放射性对称性增高 • X线：双腕、膝、踝关节软组织肿胀，双手
病例讨论
1
女性，33岁 主诉：多关节肿痛20个月，皮疹14个月，
憋气20余天
2
现病史（1）
• 入院前1年:双手DIP、PIP、MCP、 双膝和双肩关节肿痛，伴晨僵 （>30min）,活动受限
• RF阴性 • 拟诊RA，中药治疗无效
3
现病史（2）
• 关节肿痛1年后, 额部、双耳后皮肤出现 米粒大红色结节
• 本例经泼尼松＋CTX＋MTX治疗好 转，故胸水可能与MR侵及胸膜有关
• 肺部团块影和支气管隆起结节病理 相似，可能与组织细胞侵润有关
37
病理
• 大量单核组织细胞和吞噬异物多核巨 细胞
• 病变早期多核巨细胞较少而更多是嗜 酸粒细胞、淋巴细胞和组织细胞，随 着病变发展，巨核细胞数量增加
• 免疫化学发现CD68阳性，提示单核 组织细胞和多核巨细胞来源于单核－ 巨噬系统
• X线表现为边界清楚的关节缘侵蚀，发展 为整个关节面，引起关节间隙增宽，软骨， 软骨下骨吸收
• 很少有关节周围骨质疏松和新骨形成
35
临床表现－皮肤病变
• 非对称性的、不连续、质硬、粉红色至棕色或紫 色半球形丘疹和结节，呈“鹅卵石”或“珊瑚珠 状”
• 尿、便常规阴性 • 血白蛋白27.8g/L，转氨酶、胆红素、
肌酐、血糖、血脂及电解质均正常 • 血沉15mm/h • PPD阴性 • 抗核抗体（＋）1:80s，抗dsDNA及抗
可溶性核抗原(ENA)抗体阴性；RF、抗 核周因子、抗角蛋白抗体及抗CCP均阴 性
13
辅助检查（2）
• 骨显像：全身大小关节放射性对称性增高 • X线：双腕、膝、踝关节软组织肿胀，双手
病例讨论
1
女性，33岁 主诉：多关节肿痛20个月，皮疹14个月，
憋气20余天
2
现病史（1）
• 入院前1年:双手DIP、PIP、MCP、 双膝和双肩关节肿痛，伴晨僵 （>30min）,活动受限
• RF阴性 • 拟诊RA，中药治疗无效
3
现病史（2）
• 关节肿痛1年后, 额部、双耳后皮肤出现 米粒大红色结节
• 本例经泼尼松＋CTX＋MTX治疗好 转，故胸水可能与MR侵及胸膜有关
• 肺部团块影和支气管隆起结节病理 相似，可能与组织细胞侵润有关
37
病理
• 大量单核组织细胞和吞噬异物多核巨 细胞
• 病变早期多核巨细胞较少而更多是嗜 酸粒细胞、淋巴细胞和组织细胞，随 着病变发展，巨核细胞数量增加
• 免疫化学发现CD68阳性，提示单核 组织细胞和多核巨细胞来源于单核－ 巨噬系统
临床病例讨论 PPT
讨论提纲，如：
-- 该患者的病例特点是什么？
诊 断
-- 初步诊断要考虑哪些疾病？
思
-- 诊断依据有哪些？
维 的
-- 还需要做哪些检查以明确诊断？
建
-- 解读、分析检查结果，提出初步诊断；
立
过
-- 通过临床观察和判断，确立最后诊断。
程
场地及设施准备：示教室、电脑、投影仪等。
人员准备：
主持教师：一般由经验丰富、表达能力较好的副高或以上职称人员担任。 病例选择，临床资料，讨论提纲； 向学生印发相关资料，布置任务； 全面、深入地掌握该病例特点。
讲座
5%
教学不是知识的传授，而
阅读
10%
是知识的处理与转化。
视听教学
20%
➢ 情境 ➢ 协作 ➢ 交流 ➢ 意义建构
演示 小组讨论 实践应用
30% 50% 75%
教会他人
80%
学习金字塔
病例讨论的组织
每个科室（病区）应每2周组织一次 每次病例讨论的时间通常无硬性规定
–教学比赛：40分钟 记录
医院
学生
教师
传统——教师介绍病例，讲授知识为主 理念更新——以学生为主体，教师为主导
– 学生的发言是讨论的重点 要求学生主动思考、积极参与
– 教师引导、启发、提炼、总结 – 教学互动（师-生、生-生）活跃
“授人以渔，不如授人以渔。”
教学病例讨论的核心教育理念：
建构主义学习理论
知识掌握概率
认知心理学
➢严格区分病例讨论与其他医疗、教学活动的区别； ➢明确病例讨论的目标、形式与内涵； ➢避免成为医疗查房、理论授课、专业讲座、见习示范…
履行临床医学院 临床教学职能
如何做好病例讨论(共15张PPT)
注意承上启下，给前一个问题以交待（病情的变化或采取的措施），并为下一个问题的引出做准备
——另一个好处是主持人可以引导讨论的方向，掌握时间
每次中断病情报告的讨论时间最好不要超过10分钟
视频\2.wmv
第11页，共15页。
幻灯片的准备和报告：
3.“体会”（总结）
在全部病例报告和讨论结束后进行总结， 不宜在每个问题的 讨论后进行（有纠正专家说法之嫌，或给人以重复感）
——报告结束后，进行简短的病例体会总结
第4页，共15页。
病例的准备：
1.病例寻找
根据讨论的目的进行寻找： ——自己诊治过的病例（最主要的来源） ——确定目的后向有关医生征集 ——病案室进行相关检索
第5页，共15页。
病例的准备所有有关的病史，体检，实验室检查的材料
注意承上启下，给前一个问题以交待（病情的变化或采取的措施），并为下一个问题的引出做准备
设置主持专家组织讨论，必要时可以点名 根据病例特点，以所设置的问题为基点将病例断成几部分
给出的图像一定要清晰（如检查报告单），否则不如直接以文字给出 报告者提出问题后直接由专家讨论：
设置主持专家—组织—讨论在，讨必要论时可专以点家名 较为腼腆的情况下，这一方法比较有效，可以鼓 幻3. 灯片的准励备和专报告家： 发言
仍应围绕病例讨论的主题进行，可以结合指南及临床实践，对 所提出的问题逐一提出自己的看法，实际是总结提高的过程
“体会”部分不宜过长，时间不超过15分钟
第12页，共15页。
举例：
问题 2 此时如何进行急诊处理？
1. 继续使用胺碘酮600µ g/分，观察疗效 2. 将胺碘酮增加至1000µ g/分 3. 静注胺碘酮150mg后增加至1000µ g/分 4. 电复律 5. 其他
——另一个好处是主持人可以引导讨论的方向，掌握时间
每次中断病情报告的讨论时间最好不要超过10分钟
视频\2.wmv
第11页，共15页。
幻灯片的准备和报告：
3.“体会”（总结）
在全部病例报告和讨论结束后进行总结， 不宜在每个问题的 讨论后进行（有纠正专家说法之嫌，或给人以重复感）
——报告结束后，进行简短的病例体会总结
第4页，共15页。
病例的准备：
1.病例寻找
根据讨论的目的进行寻找： ——自己诊治过的病例（最主要的来源） ——确定目的后向有关医生征集 ——病案室进行相关检索
第5页，共15页。
病例的准备所有有关的病史，体检，实验室检查的材料
注意承上启下，给前一个问题以交待（病情的变化或采取的措施），并为下一个问题的引出做准备
设置主持专家组织讨论，必要时可以点名 根据病例特点，以所设置的问题为基点将病例断成几部分
给出的图像一定要清晰（如检查报告单），否则不如直接以文字给出 报告者提出问题后直接由专家讨论：
设置主持专家—组织—讨论在，讨必要论时可专以点家名 较为腼腆的情况下，这一方法比较有效，可以鼓 幻3. 灯片的准励备和专报告家： 发言
仍应围绕病例讨论的主题进行，可以结合指南及临床实践，对 所提出的问题逐一提出自己的看法，实际是总结提高的过程
“体会”部分不宜过长，时间不超过15分钟
第12页，共15页。
举例：
问题 2 此时如何进行急诊处理？
1. 继续使用胺碘酮600µ g/分，观察疗效 2. 将胺碘酮增加至1000µ g/分 3. 静注胺碘酮150mg后增加至1000µ g/分 4. 电复律 5. 其他
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• 气管插管，机械通气，纠正呼吸性酸血症 • 此时，病人的血压下降至80/40
mmHg
现在又该怎么处理？
临床处理经过
• 同步直流电复律 （50J）。结果无效 • 复查血气分析和电介质， pH 7.22, PaO2 72 mmHg, PaCO2 40 mmHg, BE -6.5, iCa
0.88 mmol/L, K+ 3.4 mmol/L
体格检查
• T 37℃，P 105 bpm，BP 152/92mmHg， BW 75 kg • 双肺呼吸音轻。颈静脉扩张，第一和第二 心音正常。胸骨左缘可闻及Ⅱ/Ⅲ级收缩期 喷射样杂音，但不伴有放射。四肢无紫绀 和水肿
实验室检查
• Hb 110g/L, Hct 33%，血小板、PT、PTT、 血清电介质、BUN、Cr和血糖水平均正常
• X 线胸片： COPD 的典型表现，右上肺叶有
一3 cm×4 cm的肿块
实验室检查
• 肺功能检查：FEV1 2.22L, 占预计值的68%, FVC 3.0 L, 占预计值的71%
• 心电图检查：Ⅰ°房室传导阻滞
• 超声心动图检查：无阳性发现 ，EF = 60%
讨论问题
1. 术前检查是否已经充分？对于术前评估你 是否有新的建议？ 2. 是否需要推迟外科手术？ 3. 你的麻醉选择是什么？
临床病例讨论
病史摘要
• 患者，男性，75岁，因右上肺癌，拟行剖 胸探查术而收住入院 • 患者一年来，渐感胸闷、气短、咳嗽和消 瘦，体重减轻5千克。同时还伴有阵发性心
悸和眩晕
病史摘要
• 有 COPD 和高血压病史，吸烟 50 年（ 2 包 / 天），戒烟一年
• 常用治疗药物有利尿磺胺、舒喘灵和茶碱
• 近年来，报道恬尔心（ Diltiazem）可以预
防胸部外科大手术后的房性心律失常
急查血气分析
• 急性呼吸性酸血症和低氧血症 ， pH 7.12, PaCO2 80 mmHg, PaO2 55 mmHg, BE -1.2 mM, K+ 3.5 mmol/L
讨论问题
• 下一步该怎么处理？
处理措施
临床处理经过
• 经深静脉导管补充氯化钾 1 g • 再次直流同步电击复律（再次失败）
• 经静脉滴注硫酸镁2g
• 调整酸碱平衡
临床处理经过
• 复查血色素为75g/L • 输注少浆红细胞800 ml • 血压趋于平稳（120/60 mmHg） • 心室率逐渐降至90 ～ 100 bmp
• 术后12小时顺利脱机，拔除气管导管
主诉呼吸困难，寒冷和出汗。检查：血压
108/57 mmHg ， SpO2 无法显示波形和数值， 同时，心电图监测记录如图
讨论问题
4. 心电图提示发生了何种心律失常？ 5. 胸外科病人术后发生房性心律失常的机会 有多少？那些是胸外科病人术后发生房性 心律失常的危险因素？
6. 处理心律失常的基本步骤是什么？
手术经过
• 选择全身麻醉复合硬膜外阻滞。麻醉诱导和维持用 药：异丙酚、异氟醚、芬太尼和维库溴铵
• 行右全肺切除术，手术历时220分钟，术中输注LR
液1000 ml，术中出血量450 ml • 术中监测ECG, SpO2, 有创血压和 EtCO2
手术经过
• 术毕患者自主呼吸恢复。待病人意识清楚， 肌松药拮抗后拔除气管导管。拔管后，病人
围手术期心律失常处理步骤
2. 对血液动力学的影响
• • • 寻找引起血液动力学不稳定的一切因素 纠正上述因素 血液动力学不稳定影响心律失常的治疗效果
•
心律失常加重血液动力学不稳定
围手术期心律失常处理步骤
3. 保持平衡
• • 麻醉深度是否恰当 内环境稳定
• •
•
……
4. 特殊治疗措施（药物、电复律等）
临床病例讨论
• 房颤的发生机制
– 异位起搏点自律性增加 – 冲动的折返传导
区分这两类不同的机制有一定的临床意义
临床病例讨论
• 异位起搏点自律性增加
– 电击复律或心脏起搏不能中止房颤
– 心率的变异性增加
– 对延长不应期的药物的治疗反应有较大的差异
临床病例讨论
• 冲动的折返传导
– 直流电击复律能有效中止其发作 – 延长不应期的药物能减慢心室率或中止心律失常 – 阵发性发作或中止
– 心率变异性较小
房颤的鉴别诊断
• 房颤和多源性房性心动过速（MAT）
– 同一导联出现至少3种形态的P波 – 缺乏占主导地位的房性节律 – 高度变化的P-P, P-R和R-R间期 – 平均心房率大于100 bpm
– 发生于老年病人，平均年龄 75 岁，常伴发于
严重疾病的病人，尤其是COPD病人
临床病例讨论
何种心律失常？？？？？？
• 房性？室性？？？？？？ • 是心房纤维颤动吗？
象啊！！！！！
房性心律失常
• 尤其是房颤，是临床上最常见的心律失常 • 也是外科手术后最常见的心律失常 • 一项研究报道：在非心脏、非胸部外科手术病人，术后进 入SICU，房性心律失常的发生率为10% （根据国外资料， 国内资料缺失） • 此发生率低于心脏手术（11－40%）和胸部外科手术（9－ 29%），但高于普通人群（5.9%，> 65岁）
• 一旦发生心律失常，如何监测比较容易诊 断和鉴别诊断?
– 标准12导联监测 – 重点是V1或Ⅱ导联，aVR或aVL（有利于寻找 P波） –
1. 精确的诊断（和鉴别诊断）
• • QRS波宽大，并非就是室性心律 下图是预激综合征合并室上速
房性心律失常
• 胸部外科手术后容易发生房性心律失常的机制并不 明确 • 发生房性心律失常时，病人往往同时伴有低氧血症、 右心室扩大、肺动脉高压和右心压力增高
• 据报道，与下列因素相关：外科手术切除范围、年
龄、肺癌以及心包周围分离
房性心律失常
• 以往，对于抗心律失常药物预防胸部外科 手术后的房性心律失常的效果存在争议
有针对性
精确设计，不随意
围手术期心律失常处理步骤
• 直流电击复律
– 有效治疗折返型心律失常 – 对异位起搏点自律性增加的心律失常疗效差
– 影响直流电复律效果的因素
• 酸血症 • 低氧血症 • 低钾血症 • 低镁血症
肺部疾病患者房颤治疗的建议
• 首选：纠正低氧血症和酸血症 • COPD 患者，可选择钙拮抗剂（ diltiazem 或verapamil）控制病人的心室率
mmHg
现在又该怎么处理？
临床处理经过
• 同步直流电复律 （50J）。结果无效 • 复查血气分析和电介质， pH 7.22, PaO2 72 mmHg, PaCO2 40 mmHg, BE -6.5, iCa
0.88 mmol/L, K+ 3.4 mmol/L
体格检查
• T 37℃，P 105 bpm，BP 152/92mmHg， BW 75 kg • 双肺呼吸音轻。颈静脉扩张，第一和第二 心音正常。胸骨左缘可闻及Ⅱ/Ⅲ级收缩期 喷射样杂音，但不伴有放射。四肢无紫绀 和水肿
实验室检查
• Hb 110g/L, Hct 33%，血小板、PT、PTT、 血清电介质、BUN、Cr和血糖水平均正常
• X 线胸片： COPD 的典型表现，右上肺叶有
一3 cm×4 cm的肿块
实验室检查
• 肺功能检查：FEV1 2.22L, 占预计值的68%, FVC 3.0 L, 占预计值的71%
• 心电图检查：Ⅰ°房室传导阻滞
• 超声心动图检查：无阳性发现 ，EF = 60%
讨论问题
1. 术前检查是否已经充分？对于术前评估你 是否有新的建议？ 2. 是否需要推迟外科手术？ 3. 你的麻醉选择是什么？
临床病例讨论
病史摘要
• 患者，男性，75岁，因右上肺癌，拟行剖 胸探查术而收住入院 • 患者一年来，渐感胸闷、气短、咳嗽和消 瘦，体重减轻5千克。同时还伴有阵发性心
悸和眩晕
病史摘要
• 有 COPD 和高血压病史，吸烟 50 年（ 2 包 / 天），戒烟一年
• 常用治疗药物有利尿磺胺、舒喘灵和茶碱
• 近年来，报道恬尔心（ Diltiazem）可以预
防胸部外科大手术后的房性心律失常
急查血气分析
• 急性呼吸性酸血症和低氧血症 ， pH 7.12, PaCO2 80 mmHg, PaO2 55 mmHg, BE -1.2 mM, K+ 3.5 mmol/L
讨论问题
• 下一步该怎么处理？
处理措施
临床处理经过
• 经深静脉导管补充氯化钾 1 g • 再次直流同步电击复律（再次失败）
• 经静脉滴注硫酸镁2g
• 调整酸碱平衡
临床处理经过
• 复查血色素为75g/L • 输注少浆红细胞800 ml • 血压趋于平稳（120/60 mmHg） • 心室率逐渐降至90 ～ 100 bmp
• 术后12小时顺利脱机，拔除气管导管
主诉呼吸困难，寒冷和出汗。检查：血压
108/57 mmHg ， SpO2 无法显示波形和数值， 同时，心电图监测记录如图
讨论问题
4. 心电图提示发生了何种心律失常？ 5. 胸外科病人术后发生房性心律失常的机会 有多少？那些是胸外科病人术后发生房性 心律失常的危险因素？
6. 处理心律失常的基本步骤是什么？
手术经过
• 选择全身麻醉复合硬膜外阻滞。麻醉诱导和维持用 药：异丙酚、异氟醚、芬太尼和维库溴铵
• 行右全肺切除术，手术历时220分钟，术中输注LR
液1000 ml，术中出血量450 ml • 术中监测ECG, SpO2, 有创血压和 EtCO2
手术经过
• 术毕患者自主呼吸恢复。待病人意识清楚， 肌松药拮抗后拔除气管导管。拔管后，病人
围手术期心律失常处理步骤
2. 对血液动力学的影响
• • • 寻找引起血液动力学不稳定的一切因素 纠正上述因素 血液动力学不稳定影响心律失常的治疗效果
•
心律失常加重血液动力学不稳定
围手术期心律失常处理步骤
3. 保持平衡
• • 麻醉深度是否恰当 内环境稳定
• •
•
……
4. 特殊治疗措施（药物、电复律等）
临床病例讨论
• 房颤的发生机制
– 异位起搏点自律性增加 – 冲动的折返传导
区分这两类不同的机制有一定的临床意义
临床病例讨论
• 异位起搏点自律性增加
– 电击复律或心脏起搏不能中止房颤
– 心率的变异性增加
– 对延长不应期的药物的治疗反应有较大的差异
临床病例讨论
• 冲动的折返传导
– 直流电击复律能有效中止其发作 – 延长不应期的药物能减慢心室率或中止心律失常 – 阵发性发作或中止
– 心率变异性较小
房颤的鉴别诊断
• 房颤和多源性房性心动过速（MAT）
– 同一导联出现至少3种形态的P波 – 缺乏占主导地位的房性节律 – 高度变化的P-P, P-R和R-R间期 – 平均心房率大于100 bpm
– 发生于老年病人，平均年龄 75 岁，常伴发于
严重疾病的病人，尤其是COPD病人
临床病例讨论
何种心律失常？？？？？？
• 房性？室性？？？？？？ • 是心房纤维颤动吗？
象啊！！！！！
房性心律失常
• 尤其是房颤，是临床上最常见的心律失常 • 也是外科手术后最常见的心律失常 • 一项研究报道：在非心脏、非胸部外科手术病人，术后进 入SICU，房性心律失常的发生率为10% （根据国外资料， 国内资料缺失） • 此发生率低于心脏手术（11－40%）和胸部外科手术（9－ 29%），但高于普通人群（5.9%，> 65岁）
• 一旦发生心律失常，如何监测比较容易诊 断和鉴别诊断?
– 标准12导联监测 – 重点是V1或Ⅱ导联，aVR或aVL（有利于寻找 P波） –
1. 精确的诊断（和鉴别诊断）
• • QRS波宽大，并非就是室性心律 下图是预激综合征合并室上速
房性心律失常
• 胸部外科手术后容易发生房性心律失常的机制并不 明确 • 发生房性心律失常时，病人往往同时伴有低氧血症、 右心室扩大、肺动脉高压和右心压力增高
• 据报道，与下列因素相关：外科手术切除范围、年
龄、肺癌以及心包周围分离
房性心律失常
• 以往，对于抗心律失常药物预防胸部外科 手术后的房性心律失常的效果存在争议
有针对性
精确设计，不随意
围手术期心律失常处理步骤
• 直流电击复律
– 有效治疗折返型心律失常 – 对异位起搏点自律性增加的心律失常疗效差
– 影响直流电复律效果的因素
• 酸血症 • 低氧血症 • 低钾血症 • 低镁血症
肺部疾病患者房颤治疗的建议
• 首选：纠正低氧血症和酸血症 • COPD 患者，可选择钙拮抗剂（ diltiazem 或verapamil）控制病人的心室率