家庭签约服务工作记录表格模板
家庭医生签约签约服务登记表
序 号 户主 姓名 家庭 签约对 性 联系电话 人口 象姓名 别 总数 重点签约对象（数） 普通 签约 重 出生日 重点 65 对象 高 糖 性 0—6 孕 岁 期 签约 其 （数 血 尿 精 岁儿 产 （总 以 他 ） 压 病 神 童 妇 数） 上 老 病 签约 内容 签约 医生
家 庭 住 址
身 份 证 号
ห้องสมุดไป่ตู้
签约日期
注：签约类型为：1、基本医疗服务包，2全民健康体检包，3、儿童保健服务，4、孕产妇健康服务包，5、高血压患者健康管理服务包，6、糖尿病 患者健康管理服务包，7、老年人健康服务包，8、重性精神病患者健康服务包，9、高血压、糖尿病分级诊疗包。
家庭医生签约服务工作记录表完整
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家庭医生签约服务工作记录表
家庭医生签约服务工作记录表
城乡居民健康档案管理服务项目⑴
健康教育服务项目⑵
0—6岁儿童健康管理服务项目⑶
孕产妇健康管理服务项目⑷
预防接种服务项目⑸
老年人健康管理服务项目⑹
高血压患者健康管理服务项目⑺
2型糖尿病患者健康管理服务项目⑻
严重精神障碍患者管理服务项目⑼
传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务项目⑽
卫生计生监督协管服务项目⑾
中医药服务项目⑿
肺结核结核患者管理服务项目⒀
控烟巡查工作记录表。
卫生院家庭医生式签约服务记录表.doc
xxxx 卫生院家庭医生式签约服务记载表健康档案号：身份证号码：
承受签约服务人
性别年龄所属村居姓名
地址联系电话
签约服务时刻访视方式：□上门□门诊□电话
签约服务记载：
□健康体检□妇幼访视
□新建健康档案□产后访视
□健康教育□新生儿访视
□发放健教材料□儿童访视
□家庭护理辅导□中医药健康办理
□家庭恢复辅导□老年人访视
□收拾家庭药箱□中老年人保健
□慢性病访视□中老年人中医药健康办理
□高血压（用药状况：）
□糖尿病（用药状况：）
□精神病（用药状况：）
□结核病（用药状况：）
□其他：
以上服务内容经核实无误并赞同承受
被服务目标签名：服务医生签名：
年月日年月日。
家庭医生签约服务登记表
辖区 0-6岁 儿童 签约 人数
辖区 残疾 人签 约人
数
辖区 建档 立卡 贫困 人口 签约
数
辖区 计划 生育 特殊 家庭 签约
数
辖区 特别 扶助 家庭 签约 人数
城乡 低保 五保 人口 签约
数
签约日 续签日
期
期
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
家庭医生签约服务登记表
年度
序 号
户编码
乡镇
村
户主 姓名
合计
普通 人群 签约 服务 人数Leabharlann 重点 人群 签约 服务 人数
辖区 65岁 及以 上老 年人 签约 人数
辖区 高血 压患 者签 约人
数
辖区 糖尿 病患 者签 约人
数
辖区 严重 精神 障碍 患者 签约 人数
辖区 肺结 核患 者签 约人
数
辖区 孕产 妇签 约人
家庭医生签约服务记录表
新发疾病（
） 3.发放宣传资料；
病情（一般、急、重、危）
4.0—6岁儿童健康管理；
治疗情况（省外、省、市、区、乡、未治） 5.孕产妇健康管理；
其他疾病（
） 6.免疫接种；
体温（
）
7.65岁及以上老年人管理；
血压（ / mmHg）
8.中医药管理；
心率 次/分
9.家庭康复指导；
身高
cm
10.慢性病访视；
（ ） 5.向上转诊
（ ） 5.恶化
（ ） 6.下转管理
（ ） 6.致残
（ ） 7.预约服务
（ ） 7.死亡
（）
8.其他
（）
（）
（）
（ ） 1.健康指导
（ ） 1.健康
（ ） 2.执行上级医嘱延长长用药时间 （ ） 2.痊愈
（ ） 3.门诊治疗
（ ） 3.好转
（ ） 4.住院治疗
（ ） 4.稳定
（ ） 5.向上转诊
（ ） 5.恶化
（ ） 6.下转管理
（ ） 6.致残
（ ） 7.预约服务
（ ） 7.死亡
（）
8.其他
（）
（）
（）
（ ） 1.健康指导
（ ） 1.健康
（ ） 2.执行上级医嘱延长长用药时间 （ ） 2.痊愈
（ ） 3.门诊治疗
（ ） 3.好转
（ ） 4.住院治疗
（ ） 4.稳定
（ ） 5.向上转诊
（ ） 5.恶化
家庭医生团长（签字）：
编号：
家庭医生签约服务记录表
所属人群：建档立卡贫困户( ) 已脱贫户( ) 计生特殊家庭( ) 其他( )（选“√”）
日期
姓名
家庭签约服务工作记录表精品word范本
标题2），
参加人数人
3、主题日咨询：。
医疗应急救助
效果评价
存在问题
服务效果
村民科复核：
家庭签约服务工作记录表
日期
年月日□上午□下午
服务团队：
地点
参加人员
主题
服务对象
□全体人群□特定人群：
□重点人群：1妇女2儿童3老年人4慢性病人5身体残疾6精神病人7其他
工作开展内容
服务形式
1、上门服务（）2、集中点服务（）
3、门诊服务（）4、电话预约服务（）
5、急诊急救（）
服务内容
1、建立档案；2、健康教育；3、预防接种；4、孕产妇保健；
5、儿童保健；6、高血压随访；7、糖尿病随访；8、老年人管理；9、重精患者随访；10、结核病管理；11、卫生监督协管；12、突发公共卫生事件处理；13、医疗应急救助；14、贫困人口的公卫服务；15、健康讲座；16、政策宣讲；17健康体检
对上述服务内容的简述
健康教育
1、宣传资料发放份，健康咨询人次，个体化健康指导人，
家庭医生签约服务工作记录
所患疾病
地址
联系电话
签约服务时限
访视形式：□上门□门诊□电话
签约服务记录：
□健康体检
□新建健康档案
□健康教育
□发放健教资料
□家庭护理指导
□家庭康复指导
□老年人保健
□产后访视
□残疾人管理
□中医药健康管理
□孕产妇、儿童保健
□健康讲座、政策宣传
□计划生育特殊家庭
慢性病访视：
□高血压（用药情况：）
□糖尿病（用药情况：）
□精神病（用药情况：）
□结核病（用药情况：）
□大病（用药情况：）
服务对象签名：签约医师签名：您对本次服务满意度：□满意
年月日年月日□不满意
家庭签约服务记录模板
家庭签约服务记录模板日期，__________ 家庭签约服务记录。
一、基本信息。
家庭名称，__________ 家庭地址，__________。
联系电话，__________ 家庭成员，__________。
二、服务内容。
1. 家庭成员健康状况：家庭成员健康状况良好，无慢性疾病或特殊需求。
2. 家庭环境卫生：家庭环境整洁，卫生情况良好，无严重卫生隐患。
3. 家庭经济状况：家庭经济状况稳定，能够满足基本生活需求。
4. 家庭成员的工作和学习情况：家庭成员工作、学习情况良好，无特殊困难。
5. 家庭成员的情感和人际关系：家庭成员之间关系和睦，互相支持，没有严重的家庭矛盾。
6. 家庭成员的心理健康：家庭成员心理健康良好，无严重的心理问题。
7. 其他需要记录的情况：（在此处记录其他需要记录的情况）。
三、服务问题。
1. 家庭存在的问题：（在此处记录家庭存在的问题）。
2. 解决方案：（在此处记录解决问题的方案）。
四、服务建议。
1. 针对家庭存在的问题，提出服务建议：（在此处记录服务建议）。
2. 家庭成员需改进的方面：（在此处记录家庭成员需改进的方面）。
五、服务记录人员。
记录人员，__________ 签字，__________ 日期，__________。
六、服务机构意见。
服务机构意见，__________ 签字，__________ 日期，__________。
七、家庭成员签字确认。
家庭成员签字，__________ 日期，__________。
以上为家庭签约服务记录，希望能够对家庭成员的生活带来帮助，如有需要，请及时联系我们。
家庭签约服务工作记录表
家庭签约服务工作记录表
日期 年 月 日 □上午□下午 服务团队：
地点
参加人员
主题
服务对象
服务内容
1、 建立档案；
2、健康教育；
3、预防接种；
4、孕产妇保健；
5、儿童保健；
6、高血压随访；
7、糖尿病随访；
8、老年人管理；
9、重精患者随访； 10、结核病管理； 11、卫生监督协管； 12、突发公共卫生事件处理； 13、医疗应急救助； 14、贫困人口的公卫服务； 15、健康讲座； 16、政策宣讲； 17 健康体检
工作开展内容
对上述服务内容的简述
健康教育
医疗应急救助
1、宣传资料发放
份，健康咨询
人次，个体
化健康指导
人，
2、健康讲座： 标题 1）
， 标题 2） ，
参加人数
人
3、主题日咨询：。
存在问题
效果评价
团队人员签名
服务效果村民意见
填表人： 团队负责人核实： 公卫科复核：
□全体人群□特定人群：
□重点人群： 1 妇女 2 儿童 3 老年人 4 慢性病人 5 身体残疾 6 精神病人 7 其他
1、上门服务
（ 服务形式 3、门诊服务（
） 2、集中点服务（ ） 4、电话预约服务（ ） ）
5、急诊急救（
）
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卫生院家庭医生式签约服务记录表1
文档石庙卫生院家庭医生式签约服务记录表
预防服务文档
一、已享受健康扶贫的政策：
1、家庭医生签约服务口
2、贫困人口免费健康体检口
3、老年人免费体检口
4、住院先诊疗后付费口
5、九大疾病专项救治口
6、慢性病医疗卡口
7、尘肺病专项治疗口8、补充医疗保险报销及中原农业健康险报销、政府兜底报销口
8、公共卫生服务项LI （健康教育、建立健康档案、儿童保健、
二、签约服务记录：
□健康体检□孕产妇管理
□健康教育□新生儿访视
□家庭护理指导□中医药健康管理
□整理家庭药箱□中老年人保健□新建健康档案□产后访视
□发放健教资料□儿童访视
□家庭康复指导□老年人访视
□慢性病访视□中老年人中医药健康管理
□健康扶贫政策宣传□免费増补叶酸及随访
□高血压随访（用药情况： _______________________________________________ ）
□糖尿病随访（用药情况： _______________________________________________ ）
□精神病随访（用药情况： _______________________________________________ ）
□结核病随访（用药情况： _______________________________________________ ）
□其他医疗服务： ______________________________________________________________
以上服务内容经核实无误并同意接受
被服务对象签名:
注：在服务记录内相关服务内容对应的口内画“Qs有必要的请文字形式详细记录。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
家庭签约服务工作记录表
日期
年月曰□上午□下午
服务团队：
地点
参加人员
主题
服务对象
□全体人群□特定人群：
□重点人群：1妇女2儿童3老年人4慢性病人5身体残疾6精神病人7其他
工作开展
内容
服务形式
1、上门服务（）2、集中点服务（）
3、门诊服务（）4、电话预约服务（）
5、急诊急救（）
服务内容
1、建立档案；2、健康教育；3、预防接种；4、孕产妇保健；
5、儿童保健；6、高血压随访；7、糖尿病随访；&老年人管理；
9、重精患者随访；10、结核病管理；11、卫生监督协管；12、突 发公共卫生事件处理；13、医疗应急救助；14、贫困人口的公卫服
务；15、健康讲座；16、政策宣讲；17健康体检
对上述服 务内容的 简述
健康教育|
1、宣传资料发放份，健康咨询人次，个体化健康指导人，
2、健康讲座：标题1）,
标题2）,
参加人数人
3、主题日咨询：。
医疗应急
1'1
救助
效果评价
存在冋题
服务效果村民意见来自团队人员签名填表人：团队负责人核实：公卫科复核: