村卫生室校验申请表
卫生室年度校验申请书模板
卫生室年度校验申请书尊敬的XX县卫生局：根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构校验管理办法》等相关规定，我卫生室特此向贵局申请进行2023年度校验。
现将我卫生室基本情况及校验申请材料列出如下：一、基本情况医疗机构名称：XX县XX乡（镇、街道）XX村卫生室医疗机构地址：XX县XX乡（镇、街道）XX村邮政编码：XXXXXX联系电话：XXXXXXXXX法定代表人：XXX主要负责人：XXX登记号：XXXXXXXX开设时间：XXXX年XX月XX日二、校验申请材料1.《医疗机构校验申请书》一份（见附件）。
2.《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件一份。
3. 2023年度工作总结一份（内容包括2023年度主要业务工作及工作量、机构内人员培训教育情况及下一年度工作计划）。
4. 诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况。
5. 校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况。
6. 校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况。
7. 特殊医疗技术项目开展情况。
三、校验承诺我卫生室承诺，在校验期间严格遵守国家法律法规和医疗机构管理相关规定，认真开展各项医疗服务工作，确保医疗服务质量和医疗安全。
如在校验过程中发现问题，我们将及时进行整改，并接受卫生行政部门的指导和监督。
敬请XX县卫生局对我们的校验申请给予审批，如有需要补充的材料，我们将尽快提供。
感谢贵局对我卫生室的支持与关心！此致敬礼！XX县XX乡（镇、街道）XX村卫生室法定代表人（主要负责人）：年月日。
医疗机构校验申请书(诊所、村卫生室)
医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号（医疗机构代码）申请日期中华人民共和国卫生部制附表 14 -1 -1填表说明1.此表为医疗机构向校验机关中清《医疗机构校验》专用。
2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂性）》和补充规定的有关规定填写。
3．附表 14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4.附表 14-2所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。
5.附表 14-2服务对象；填写要求同 4.6.附表 14-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表 14-3在诊疗科目代码前的日内用划“√”方式填报。
8、附表 14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表 14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如预椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10.附表 14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11.附表 14-4-1职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工，计划外用工，离、退体人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12.附表 14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
医疗机构校验申请书8篇
医疗机构校验申请书8篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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2020年医疗机构校验申请书
2020年医疗机构校验申请书1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1医疗机构代码按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构(组织)代码分类代码证》的通知的有关规定填写.3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1服务对象填写要求同4。
6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名;不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。
8、表2管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。
9、表2康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10、表3普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11、表4出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费(元)计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13、表4平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14、表4出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式：平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日2020年医疗机构校验申请书医疗机构名称申请书(章)法定代表人(章)(校长官)注册号,(医疗机构代码)申请日期、年份及日期中华人民共和国卫生部填写表格的说明1.本表供医疗机构向医疗机构登记机关申请核验。
2.表1《医疗机构代码》按照卫生部卫生部关于签发《医疗机构(组织)代码分类证书》的第117号通知的有关规定填写。
3.表1中的成员关系只能用括号中的一个数字填充。
4.表1所有权表单的分类性质只能用括号中的一项填写。
5.表1与表4相同。
2023年医疗机构校验申请书
2023年医疗机构校验申请书一、申请机构基本信息1. 申请机构名称：XXX医疗机构2. 机构性质：公立 / 私立3. 法定代表人：XXX4. 通联通联方式：XXX5. 机构位置区域：XXX二、申请校验项目根据国家卫生健康委员会关于医疗机构校验管理的相关规定，本次申请校验的项目内容包括但不限于：1. 医疗机构基本信息核查2. 医疗机构管理人员资格核查3. 医疗机构设备设施检查4. 医疗机构医疗质量评价5. 其他需要申请的校验项目三、申请理由及必要材料1. 申请理由：XXX医疗机构秉承“患者至上、医德为先”的宗旨，致力于为患者提供优质、安全的医疗服务，为了提升医疗机构的整体质量水平，特向有关部门申请进行校验。
通过校验，不仅可以发现并及时纠正医疗机构存在的问题和不足，还可以提升医疗机构的整体形象和信誉。
2. 必要材料：- 申请机构营业执照副本及复印件- 医疗机构相关管理人员资格证书及复印件- 医疗机构设备设施清单及使用登记- 医疗机构质量管理文件及相关记录报表- 其他有关资料及证明文件四、申请流程及时间安排1. 申请流程：（1）准备必要材料；（2）填写并盖章《医疗机构校验申请书》；（3）通过正规渠道提交申请材料。
2. 时间安排：（1）申请提交时间：XXX年XX月XX日（2）校验结果预计出具时间：XXX年XX月XX日五、申请人意见及签字经本机构相关负责人审阅，特此申请，敬请审批。
本申请书填写真实有效，如有不实，愿承担一切法律责任。
申请机构（盖章）：法定代表人（签字）：日期：年月日以上是XXX医疗机构的校验申请书，希望能够得到有关部门的认真审批和及时办理，谢谢！六、申请机构基本信息1. 申请机构名称：XXX医疗机构2. 机构性质：私立3. 法定代表人：XXX4. 通联通联方式：XXX5. 机构位置区域：XXX七、申请校验项目本次申请校验的项目内容包括：1. 医疗机构基本信息核查2. 医疗机构管理人员资格核查3. 医疗机构设备设施检查4. 医疗机构医疗质量评价5. 医疗机构安全管理及突发事件处理等其他需要申请的校验项目八、申请理由及必要材料1. 申请理由医疗机构是社会医疗服务的提供者，医疗机构的安全、规范和质量直接关系到广大患者的安全和健康。
医疗机构卫生监督检查表
2、按规定及时对《护士执业证书》进行注册并及时办理变更。
医技人员管理
1、医疗机构与医技人员签订聘书。
现场查验、核对有关资料
2、具备相应执业资质，持证上岗,佩带统一胸卡，物管理
1、建立医疗废物管理制度。
查看制度培训资料，现场查看处置记录,询问处置过程.
3、村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，经县级卫生行政部门核准,按照《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用分级管理目录》的规定使用。
4、按期进行校验。在规定的时限内及时地向登记机关申请办理校验手续并按期进行校验，许可证在有效期内.
5、建立服务项目、收费标准公示制度。将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所.
医疗文书管理
1、规范使用门诊登记，门诊进行全员登记。
查看门诊记录
2、建立处方管理规章制度，处方按规定保存.
查看制度、抽查处方
3、医师使用专用处方章并签名.处方填写完整.
4、处方与门诊登记相符.
5、建立输液观察记录.
查看输液观察记录
传染病管理
1、建立传染病报告制度。
查看制度、培训相关记录
2、开展《传染病防治法》、《传染病信息报告管理规范》培训 。
2、开展医疗废物处置工作培训。
3、产生的医疗废物分类收集。使用专用包装物及容器，有明显的警示标识和警示说明.
4、自行处置单位，使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒并作毁形处理；能够焚烧的，应当及时焚烧；不能焚烧的，消毒后集中填；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天;登记记录完整。
急救药品、设施设备管理
3、疫情报告登记本、传染病报告卡并正常使用。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书尊敬的卫生行政部门：我代表我所在的医疗机构，向贵部门提交医疗机构校验申请。
根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构校验管理办法》的相关规定，我们特此申请以下事项，以确保我院的合法性和合规性。
一、机构基本情况我院的名称、法定代表人、主要业务范围等基本信息均符合《医疗机构管理条例》的相关规定。
在过去的几年中，我院一直致力于提高医疗服务质量，加强内部管理，积极配合卫生行政部门的各项管理工作。
二、校验申请事项根据《医疗机构校验管理办法》，我院需要接受卫生行政部门的校验管理。
现提出以下事项：1、申请进行年度校验：根据我院的实际运营情况，我们申请进行X 年度的校验。
2、申请变更部分事项：我院计划变更部分事项，包括变更部分科室名称、调整部分诊疗科目等。
特此申请进行变更登记。
3、申请延续部分事项：我院的部分诊疗科目即将到期，需要申请延续登记。
4、申请进行整改：我院在近期内接受了贵部门的日常监督检查，对于检查中发现的问题，我们已经制定了整改措施，现申请进行整改登记。
三、承诺与保证我院承诺将严格遵守《医疗机构管理条例》和《医疗机构校验管理办法》等相关规定，保证提交的所有资料真实、准确、完整。
同时，我们将积极配合贵部门的校验工作，做好相关资料的准备和现场勘查等工作。
四、方式如有任何问题或需要进一步了解情况，请我院法定代表人或主要负责人。
以下是相关方式：：xxx-xxxx-xxxx邮箱：：xxxxxxxxx五、附上材料清单1、医疗机构执业许可证副本原件及复印件。
2、医疗机构年度校验申请表。
3、变更事项的相关证明材料。
4、整改情况报告及相关证明材料。
5、其他需要提交的材料。
尊敬的重庆市医疗保险管理中心：我单位[医疗机构名称]特此向贵中心提出医疗保险定点医疗机构申请。
以满足广大参保人员日益增长的医疗需求，提高医疗保险服务质量，我单位愿意遵守医疗保险的各项规定，积极参与医疗保险服务体系，为重庆市的医疗保险事业做出贡献。
医疗机构校验申请书(诊所、村卫生室)
医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）号登记（医疗机构代码）期请申日中华人民共和国卫生部制14 -1 -1附表．填表说明1.此表为医疗机构向校验机关中清《医疗机构校验》专用。
2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂性）》和补充规定的有关规定填写。
3．附表14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4. 附表14-2 所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。
5. 附表14-2 服务对象；填写要求同4.6. 附表14-2 法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7. 附表14-3在诊疗科目代码前的日内用划“V”方式填报。
8. 附表1 4-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9. 附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如预椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10. 附表1 4-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11. 附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工，计划外用工，离、退体人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数” ，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12. 附表14-4-1 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员” 中。
2023年医疗机构校验申请书
2023年医疗机构校验申请书尊敬的审核委员会：我是医疗机构的负责人，我在此向贵委员会提交2023年的医疗机构校验申请书。
我希望通过这份申请书，向贵委员会清晰地展示我们医疗机构在过去一年中的发展和成就，并表达我们对未来发展的愿景和计划。
一、医疗机构概况我们医疗机构成立于2005年，位于城市中心地带，占地面积3000平方米。
我们拥有一支由专业的医生、护士和其他医疗人员组成的团队。
我们提供全面的医疗服务，包括门诊、住院、手术、急诊、康复等。
通过不断完善设施和引进先进设备，我们致力于为患者提供更好的医疗体验和治疗效果。
二、过去一年的发展和成就在过去一年中，我们医疗机构取得了显著的发展和成就。
首先，我们与多家国际知名医疗机构建立了合作关系，通过互相学习和交流，提高了我们的医疗技术水平和服务质量。
其次，我们引进了一系列先进的医疗设备，包括高级影像设备、手术机器人等，提升了我们的医疗能力。
此外，我们还开展了一系列公益活动，为社区居民提供免费的健康咨询和体检服务，得到了社会各界的一致好评。
三、未来的愿景和计划我们医疗机构的未来愿景是成为城市内领先的医疗机构，为患者提供高品质的医疗服务。
为了实现这一愿景，我们制定了以下几点计划。
首先，我们将继续加强医疗技术的研发和应用，提高我们的医疗水平。
其次，我们将加大对医护人员的培训力度，提高他们的专业素养和服务水平。
此外，我们还计划扩大医疗机构的规模，引进更多的专科医生和高级设备，为患者提供更全面、更便捷的医疗服务。
四、社会责任和风险管理作为一家医疗机构，我们始终把社会责任放在首位。
我们将继续积极参与公益活动，关注社区居民的健康需求，并提供相应的医疗服务。
同时，我们也非常重视风险管理，建立了一套完善的医疗事故应急预案，并定期组织演练，确保患者和医护人员的安全。
综上所述，我代表医疗机构向贵组织提交2023年的校验申请书。
我们将继续努力提高医疗水平，提供优质的医疗服务，为患者的健康保驾护航。
新医疗机构校验申请书7篇
新医疗机构校验申请书7篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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医疗机构校验申请书 (2)
医疗机构校验申请书申请机构信息•申请机构名称：[医疗机构名称]•机构类型：[公立/私立]•机构级别：[三级甲等/二级乙等/一级丙等]•机构地址：[机构地址]•法定代表人：[法定代表人姓名]•联系电话：[联系电话]•邮箱地址：[邮箱地址]申请背景随着人口老龄化的加剧和人们对健康的关注度提高，医疗资源的需求也日益增长。
为了确保医疗机构能够提供高质量的医疗服务，医疗机构的规范化和标准化已成为一个重要的问题。
我机构作为一家[公立/私立]医疗机构，致力于提供优质的医疗保健服务，为了进一步提升我们机构的服务质量和信誉度，特申请进行医疗机构的校验。
申请目的通过医疗机构的校验，我们的目标主要有以下几点：1.获得权威机构的认可，提升机构的声誉和信誉度。
2.在国内医疗机构中建立差异化和竞争优势。
3.提升医疗机构的管理水平和服务质量，为患者提供更好的医疗保健服务。
4.为医疗机构的发展规划提供参考和指导。
5.为医疗机构的品牌推广和宣传提供支持。
申请内容经过仔细研究和调研，我们决定申请进行医疗机构的校验。
具体的申请内容包括：1. 组织结构和人员配置•提供医疗机构的组织结构图和各部门的职责分工。
•提供医疗机构的人员配置表，包括各岗位人员的数量和职位要求。
2. 设备设施和医疗技术•提供医疗机构的设备设施清单，包括各类医疗设备和辅助设施。
•提供医疗机构的医疗技术水平评估报告，包括医疗技术的覆盖范围和能力。
3. 服务管理和质量控制•提供医疗机构的服务管理规范和制度文件，包括患者就诊流程、医疗纪录管理、医疗安全管理等。
•提供医疗机构的质量控制措施和评估报告，包括患者满意度调查结果和不良事件处理情况。
4. 医院安全和环境卫生•提供医疗机构的安全管理制度和应急预案，包括火灾、自然灾害和公共卫生事件的应对措施。
•提供医疗机构的环境卫生管理报告，包括医疗废物处理、清洁消毒和空气质量监测等情况。
5. 财务管理和合规审计•提供医疗机构的财务管理制度和会计报表，包括财务预算、成本控制和资金管理等。
诊所校验申请书范文
诊所校验申请书范文
诊所校验申请书。
尊敬的医院院长：
我是某某医院的患者，现因身体不适，急需进行诊所校验。
经
过仔细考虑，我决定向贵院申请进行相关检查，希望得到您的批准。
首先，我想向您简单介绍一下我的病情。
最近一段时间以来，
我经常感到身体疲倦、乏力，食欲不振，体重下降较快，且出现了
一些不明原因的皮肤瘙痒。
这些症状给我带来了很大的困扰，也让
我非常担心自己的健康状况。
因此，我希望能够尽快进行一次全面
的身体检查，以便及时发现并治疗潜在的健康问题。
其次，我选择贵院进行诊所校验的原因有以下几点。
首先，贵
院拥有一支高水平的医疗团队，他们具有丰富的临床经验和专业的
医疗技术，能够为患者提供最专业、最全面的诊疗服务。
其次，贵
院拥有先进的医疗设备和设施，能够为患者提供高质量的医疗检查
和治疗。
最后，贵院的医疗环境优雅，服务态度亲切，能够让患者
感受到温馨和舒适。
最后，我向您保证，如果我的申请得到批准，我将严格按照医生的指导进行检查，并积极配合治疗。
同时，我也会主动遵守医院的各项规章制度，不会给医院和医生带来任何不便。
在此，我诚恳地希望能够得到贵院的支持和批准，尽快进行诊所校验。
我相信，在贵院的专业团队和先进设施的帮助下，我一定能够早日康复，恢复健康。
最后，再次感谢贵院对我的关注和帮助。
期待您的回复！
此致。
敬礼。
患者，某某。
日期，XXXX年XX月XX日。
以上是一份诊所校验申请书的范文，希。
村卫生室效验换证申请书
村卫生室效验换证申请书尊敬的村卫生室管理部门：我是***村的居民，通过此信向贵部门申请换证，以便更好地服务我们村的居民。
我将在下文中阐述我申请换证的理由和相关事项。
首先，本村的卫生室建立已有多年时间，为我们村的居民提供了基本的医疗服务。
然而，随着村民数量的增加以及医疗需求的不断增长，现有的卫生室已经无法满足我们村居民的需求。
因此，我们亟需换证以扩大卫生室的规模和设施，并提供更全面、便捷的医疗服务。
其次，我们村的卫生室设施老旧、设备不全，且医疗人员数量不足，无法有效地满足村民的需求。
换证后，我们将能够引进更先进的医疗设备，提高卫生室的治疗水平，为村民提供更好的医疗体验。
同时，我们也将招募更多的医务人员，以增加卫生室的医疗队伍，提高服务质量。
此外，我认为换证后，我们村的卫生室将能够扩大服务范围，提供更多种类的医疗服务。
目前，我们村只有一家卫生室，服务范围有限，而周边村庄及乡镇也缺乏医疗服务设施。
换证后，我们将可以向周边地区扩展服务，为更多的居民提供医疗服务，解决他们的医疗难题。
最后，我相信换证将为卫生室的管理部门带来更多的机会和挑战。
卫生室作为村庄最重要的医疗服务机构，一直以来承担着保障村民健康的重要责任。
然而，随着社会的发展和进步，医疗领域也在不断变化，卫生室需要适应新的要求和发展趋势。
换证将带来新的机遇，也需要我们共同努力，不断创新和提高，以确保卫生室能够更好地服务我们的村民。
综上所述，我诚恳地申请村卫生室换证。
换证将带来更好的设施、更多的医疗服务和更广阔的发展空间，将为村民提供更好的医疗保障。
我衷心希望贵部门能够审议并批准我的申请，并给予我们村卫生室更多的支持和帮助。
再次感谢贵部门的关注和支持！此致敬礼！***村居民上。
医疗机构(诊所、卫生室)校验申请书
（单位公章）
主要负责人签字：年月日
医疗机构卫生技术人员登记表
姓名
性别
身份证号
职称
执业资格
执业类别
执业范围
联系电话
注：执业类别分医（执医、执助、乡村）、药（中药、西药）、护、技（检验、放射、超声波、口腔等）可另附页
仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
基
本 设 备
血压计
身高体重计
听诊器
血糖仪
诊断床
医疗机构地址
电话
传真邮政编码□□口□□口
法
疋 代 表 人
姓名性别□男 □女
主 要 负 责 人
姓名性别□男 □女
身份证号
身份证号
职务职称
职务职称
学历电话
学历电话
建筑
面积就
建筑面积中
业务用房面积m
牙科诊椅数张
诊室m2；治疗室m2；处置室m2；观祭室m2
核准科目
科室设置
申报单位保证书
本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有 效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的 法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
岀诊箱
体温计
治疗推车
观片灯
氧气瓶
急救箱
氧气瓶推车
电冰箱
脉枕
针灸器具
火罐
高压蒸汽消毒
药品柜
档案柜
计算机
打印机
电话
电视机
VCD
健康教育碟片
紫外线消毒灯
急救 药品
注：本表适用社区卫生服务站、村卫生室、诊所、卫生站、医务室
校验审批意见
卫生计牛监督员或
卫生室踏勘申请
卫生室踏勘申请
尊敬的卫生室负责人：
您好！
我代表[申请单位名称]，特向贵卫生室提交踏勘申请。
我们计划在贵地区设立一个新的卫生室，以提高当地居民的医疗保健水平，并促进社区的健康与福祉。
在此，我们请求贵卫生室提供以下支持：
1. 协助安排踏勘人员与当地居民的沟通交流，了解他们对新卫生室的需求和期望。
2. 协助安排踏勘人员与当地政府部门的沟通交流，了解当地政策法规对新卫生室设立的影响。
3. 协助安排踏勘人员对当地医疗资源进行调查，包括但不限于人力资源、设施设备、医疗技术等。
4. 协助踏勘人员解决在踏勘过程中遇到的其他问题。
我们承诺，在得到贵卫生室的协助和支持后，我们将尽快完成踏勘工作，并尽快提交正式的设立申请。
在此，我们对贵卫生室的帮助和支持表示衷心的感谢。
如有任何问题或疑虑，请随时与我们联系。
谢谢！
此致
敬礼！
申请单位名称：
日期：
1。
社区卫生服务机构(校验)申请表
社区卫生服务执业（校验）申请书
机构名称：西山区福海五家堆社区卫生服务中心（章）法定代表人：罗云秀（章）
申请日期年月日
昆明市卫生局制
填表说明
1、此表为医疗卫生保健机构向登记机关申请《社区卫生服务执业》校验时使用。
2、本申请书一式三份，不得多中心合并使用。
复印无效
3、本申请书所有项目必须填写齐全，依据不同类别分别填写文字或数字，带〔〕的项目，在〔〕内填写所选择的序号或划“V”，不得遗留空格
4、所有制形式、服务对象等项目均只能填一种。
5、法定代表人：凡申请的医疗保健机构具有独立法人地位者，填写其法人代表姓名；若不具独立法人地位，则填写其具有法人地位的上级主管单位的法定代表人姓名。
6、主要厂矿企业：指企业员工在300人以上者
7、本申请书解释权归市卫生局
申请申请卫生服务机构简况
社区服务中心（站）工作人员情况
服务社区基本情况
社区卫生服务用房面积（㎡）
社区卫生服务基本设备
提交的文件、证件情况
主管单位意见及区卫生行政主管部门审核情况
市卫生行政主管部门审核情况
核准登记项目
核发《社区卫生服务执业证件》及归档、公告情况。
卫生室校验申请报告范文
卫生室校验申请报告范文尊敬的[校验主管部门名称]：您好！我是[卫生室名称]的负责人[你的名字]。
今天怀着一颗既有点小紧张又充满期待的心，给您递上我们卫生室的校验申请报告。
咱这卫生室啊，就像一个小小的健康守护站，在咱们这片社区（或者村子）里已经默默扎根好些年了。
每天一开门，就像是打开了一个健康的魔法盒，各种各样的健康小问题都能在这儿找到解决的办法。
先说说我们的硬件设施吧。
咱这卫生室虽然不大，但那可真是“麻雀虽小，五脏俱全”。
从基本的诊疗床、药品柜，到听诊器、血压计这些小设备，每一样都被我们精心照料着。
药品柜里的药就像一个个等待出征的小战士，整整齐齐地排列着，而且我们时刻盯着它们的有效期，过期的药品那是坚决不会让它们留在这儿的。
就像您不会留着过期的面包一样，我们对药品的新鲜度可是相当重视呢！再讲讲我们的医护人员。
我呢，在这医疗卫生领域也算是个“老江湖”了，这么多年来，积累了不少和各种病症打交道的经验。
还有我们卫生室的其他小伙伴，那可都是经过专业培训的，就像一群训练有素的健康卫士。
大家对待每一位来看病的乡亲们（或者居民们）都像对待自己的家人一样，耐心、细心、用心。
在服务方面，我们一直都在努力做到最好。
不管是头疼脑热的小毛病，还是需要长期关注的慢性病，我们都认真对待。
有的时候，有些大爷大妈来这儿，不只是看病，还跟我们唠唠家常，我们也陪着他们聊，顺便再给他们讲讲健康小知识。
我们就像是社区（村子）里的健康知识广播员，把预防疾病的小秘诀传播出去。
这几年，我们也在不断进步呢。
跟着医疗行业的发展步伐，我们参加各种培训，学习新的诊疗技术和健康管理理念。
就像学生努力学习新知识一样，我们也希望能给大家带来更专业、更贴心的医疗服务。
我们深知校验就像是一次对我们卫生室的大体检，这是非常重要的。
我们特别希望通过这次校验，能够让我们发现自己的不足之处，然后把我们这个小小的健康守护站建设得更好。
所以，我们真诚地希望您能对我们卫生室进行校验，我们已经做好了充分的准备，就像运动员等待比赛的哨声一样，随时接受您的检查。
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一、
基本情况
名称村卫生室地址联系电话：
法人代表身份证号码：负责人身份证号码
诊疗科目所有制形式服务对象资金总计
服务方式有效期自年月日至年月日
二、
基本设施
房屋产权：，业务用房使用面积m2，分室，为诊疗室、治疗室、观察室、药房、健教室、值班室和，宣传栏个，诊断床张、观察床张、办公桌张、办公椅张、听诊器个、血压计个、体温计根、压舌板个、身高体重器台、出诊箱个、污物桶个、紫外线灯盏、高压灭菌锅个、药橱顶、其它：
看病（有、无）登记、病历（有、无），用药（有、无）处方，收费（有、无）发票，转诊（有、无）记录。
六、上年度卫生监管及行政处罚情况：
七、上年度医疗事故、民事赔（补）偿及其他违规情况：
八、机构平面图和四邻标志
北
九、存在主要问题：
申请单位意见：
负责人： 公章
年 月 日
卫生院现场审查意见：
审查人：公章
年 月 日
三、
人员情况
姓名
性别
年龄
学历
执业证书
证书编号
备注
四、
医疗废物
1.集中送卫生院□2.卫生院统一回收□3.自行焚烧□4.自行深埋□
五、
Байду номын сангаас规范
管理
工作人员岗位职责、门诊及出（巡）诊工作制度、传染病管理制度、治疗室工作制度、消毒隔离制度、观察室工作制度、慢病防治工作制度、健康教育工作制度、药房工作制度、基本公共卫生免费服务项目公示、重大妇幼免费服务项目公示。
卫生局意见：
审核人： 年 月 日
批准人： 年 月 日
注：表中一、三、四、六、七、八由村卫生室负责人填写，表中二、五、九由卫生局或卫生院现场审查人员填写。