中医医院二级评审文件目录——3.0临床科室建设

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二级中医医院评审标准(2018年版)

二级中医医院评审标准（2018年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章队伍建设一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。

二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。

第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。

二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。

三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。

四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。

六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。

七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。

八、合理配置、应用中医诊疗设备。

九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。

第四章重点专科建设一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。

确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。

三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。

二三级中医院评审所需文件盒

第一章基本要求和医院服务三、应急管理
第二部分综合服务功能
第一章基本要求和医院服务四、临床医学教育
1.3.1
1.3.2.1
1.3.2.2-1.3.4
1.3.5
1.4.1-1.4.4
传染病管理
突发公共卫
生事件管理
应急管理(医院和科室)
应急培训
演练
临床医学教育
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
3.2.1.2
3.2.2
3.2.3
3.2.4
医学伦理委员会工作情况
医疗技术管理制度
分级分类监督评价档案管理
医疗技术风险预警机制及损害处置预案
技术准入制度
“授权”制度
定期技术能力与质量绩效评价
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
第二部分综合服务功能
第三章医疗质量
三、医技科室质量管理(一)临床检验质量管理
急诊的设
置与设施
科室人员结构
符合管理与指南的要求
按要求开展的中药特色服务项目
上级医师指导下级医师及开展的病例讨论
三级医师的
专科继续教育
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
第一部分中医药服务功能第三章临床科室建设
第一部分中医药服务功能第三章临床科室建设
第一部分中医药服务功能第三章临床科室建设
7.3.1-7.3.3
7.3.4-7.3.5
7.4
8.1
8.2.4
诊疗行为规范
仪表规范
特定礼仪
规章制度

二级中医医院评审标准实施细则病历部分

二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）病历部分第一部分中医药服务功能（650分）第三章临床科室建设（170分）评价指标评价方法评分细则分值3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

（27 分）3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

抽查本年度5份归档病历。

准备10份病历查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1 分。

53.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

抽查5份讨论病例。

准备10份病历未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣 1 分。

53.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。

定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施（ 21 分）3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

抽查3份运行或归档病历。

准备6份运行病历，准备6份归档病历未执行本科诊疗方案，每份病历，扣2 分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。

43.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。

查阅相关资料，抽查5份手术病历。

准备10分手术病历未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣 1 分43.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历。

准备4份运行病历，准备4分归档病无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。

41案。

定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

（ 13 分）历3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

二级中医医院评审标准(2018年版)

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章队伍建设一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。

二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。

第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。

二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。

三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。

六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。

七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。

八、合理配置、应用中医诊疗设备。

九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。

第四章重点专科建设一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。

确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。

三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。

二级中医医院评审标准实施细则(各部门分工)

二级中医医院评审标准实施细则
第一部分中医药服务功能
第一章发挥中医药特色优势的措施
第三章临床科室建设
第七章文化建设
第二部分综合服务功能
第一章基本要求和医院服务
第六章医院管理（40分）
第一部分中医药服务功能第二章队伍建设
第三章临床科室建设（170分）
第八章“治未病”服务
第二部分综合服务功能
第三章医疗质量
第六章医院管理
第一部分中医药服务功能
第二章队伍建设
第三章临床科室建设
第二部分综合服务功能
第一章基本要求和医院服务
第一部分中医药服务功能
第三章临床科室建设
第四章重点专科建设
第五章中药药事管理
第八章“治未病”服务。

二级中医医院评审材料目录

二级中医医院评审材料目录1. 机构概况• 1.1 机构基本信息• 1.2 人员组成• 1.3 服务范围• 1.4 基础设施建设• 1.5 学术研究情况2. 人员队伍2.1 临床医疗• 2.1.1 中医医师人数及资质等级分布• 2.1.2 西医医师人数及资质等级分布• 2.1.3 医师持续教育情况• 2.1.4 技术人员人数及资质等级分布2.2 学术研究• 2.2.1 国内外学术交流情况• 2.2.2 学术研究成果及发表情况• 2.2.3 中医药临床研究情况2.3 行政管理• 2.3.1 管理人员数量及资质等级分布• 2.3.2 行政管理流程和效益评估情况• 2.3.3 机构财务管理状况• 2.3.4 患者满意度调查和改进情况3. 服务能力3.1 临床服务• 3.1.1 门诊服务情况• 3.1.2 病区服务情况• 3.1.3 住院和手术服务情况• 3.1.4 医技科室服务情况3.2 医疗质量与安全管理• 3.2.1 医疗操作规范和风险管理• 3.2.2 不良事件管理与上报• 3.2.3 医疗质量评估体系和结果3.3 综合服务能力• 3.3.1 医患沟通和信息交流情况• 3.3.2 医疗卫生服务流程和效率评估• 3.3.3 医疗服务创新和改进情况• 3.3.4 其他特色服务能力4. 药品与设备管理4.1 药品管理• 4.1.1 药品流通管理与合理用药• 4.1.2 药物库存和配送管理• 4.1.3 药物不良反应监测和报告4.2 设备管理• 4.2.1 医疗设备采购和质量控制• 4.2.2 设备维护和保养管理• 4.2.3 设备安全使用培训和事故处理5. 科室建设与规范5.1 各科室规范建设• 5.1.1 科室人员结构和队伍建设• 5.1.2 科室规范服务流程和操作指南• 5.1.3 医疗质量监督和改进措施5.2 中医特色科室建设• 5.2.1 中医特色科室的设立和发展• 5.2.2 中医特色科室的临床服务与研究情况• 5.2.3 中医特色科室的学术交流与推广6. 文化与社会责任6.1 传承与创新• 6.1.1 中医文化传承与保护• 6.1.2 中医学术传统的创新和发展6.2 社区服务与健康教育• 6.2.1 社区中医服务与推广情况• 6.2.2 健康教育与预防保健活动6.3 院内文化建设• 6.3.1 院内文化活动和员工关怀• 6.3.2 科普教育与科学普及活动• 6.3.3 院内公益活动和志愿服务以上为二级中医医院评审材料目录，详细的评审材料请按照目录编写完整内容。

二级中医医院评审标准(2020年版)

二级中医医院评审标准（2020年版）目录第一部分中医药服务功能 (2)第一章发挥中医药特色优势的措施 (2)第二章队伍建设 (2)第三章临床科室建设 (2)第四章重点专科建设 (3)第五章中药药事管理 (4)第六章中医护理 (5)第七章文化建设 (5)第八章治未病服务 (5)第二部分综合服务功能 (6)第一章基本要求和医院服务 (6)第二章患者安全 (8)第三章医疗质量 (8)第四章药事管理 (15)第五章护理质量管理 (16)第六章医院管理 (16)第三部分党的建设 (17)第一章加强党的领导 (17)第二章加强基层党的建设 (17)第三章反腐倡廉建设 (17)第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章队伍建设一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。

二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。

第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。

二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。

三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。

二级中医医院评审标准(2022年版)

第一部份中医药服务功能一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。

二、环绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。

二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。

二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。

三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范 ,体现中医理念和思维，得到患者认同。

六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。

七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。

八、合理配置、应用中医诊疗设备。

九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。

一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。

确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。

三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。

四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。

创建国家二级甲等中医医院资料目录

国家二级甲等中医医院评审应备资料目录——依据《二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》编制第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）1.1（4分）医院发展战略·措施1.1—1 医院发展战略1.1—2 医院中长期发展规划1.1—3 发挥中医药特色优势的措施1.1—4 发挥中医药特色优势的措施落实记录（查阅相关资料并抽查2项具体措施的落实情况）1.2（12分）医院年度工作计划1.2.1（3分）1.2.1—1 医院年度工作计划（围绕医院中长期发展规划并有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施）（查阅评审前3年相关资料）1.2.2（3分）1.2.2—1 发展中医重点专科、学科具体措施1.2.2—2 加强中医药人才培养的具体措施1.2.2—3 发展中医重点专科、学科具体措施落实记录1.2.2—4 加强中医药人才培养的具体措施落实记录1.2.2—5 发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的资金投入凭证（查阅评审前3年相关资料）1.2.3（3分）1.2.3—1 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效关键问题的系统调研分析资料（每年至少一次调研报告）1.2.3—2 根据（1.2.3—1）调研分析资料制订的针对性措施1.2.3—3制订的（1.2.3—2）针对性措施落实记录（查阅评审前3年相关资料并抽查2项具体措施的落实情况）1.2.4（3分）1.2.4—1 医院中医药特色指标1.2.4—2 医院中医药特色指标的定期考核与分析资料（每年均要有具体资料）（查阅评审前3年相关资料）1.3（10分）发挥中医药特色优势鼓励和考核制度1.3.1（2分）1.3.1—1 发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度（单独、系统制定）1.3.1—2 （1.3.1—1）鼓励和考核制度落实记录1.3.1—3 有关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈有关人员）1.3.2（6分）1.3.2—1 科室综合考核目标（有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标）1.3.2—2 科室综合考核目标落实记录1.3.2—3 有关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈有关人员）1.3.3（2分）1.3.3—1 医院实行绩效工资管理的方案（文件，将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中）1.3.3—2 医院实行绩效工资管理的方案落实（执行）资料（工资核算、发放资料）1.3.3—3 有关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈有关人员）1.4（14分）中医对口支援工作1.4.1（3分）1.4.1—1 院长目标责任制（分年度，将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入）资料1.4.1—2 院长目标责任制落实鼓励措施1.4.1—3 确定对口支援单位资料1.4.1—4 院长目标责任制落实记录1.4.1—5 医院年度工作计划（将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入）1.4.1—6 医院年度工作计划落实鼓励措施1.4.1—7 医院年度工作计划落实记录（查阅上年度相关资料）1.4.2（3分）1.4.2—1 基层指导科设置文件（科长聘任文件）1.4.2—2 乡（镇）卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务开展情况资料1.4.2—3 基层中医药业务开展指导工作记录1.4.2—4 基层指导科科长做接受访谈准备（查阅相关资料，访谈基层指导科负责人）1.4.3（4分）1.4.3—1 《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号）1.4.3—2 《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号）中的4项重要工作指标实施计划（方案）1.4.3—3 （1.4.3—2）中的4项重要工作指标实施计划（方案）落实情况记录1.4.3—4 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.4.4（2分）1.4.4—1 年度开展中医对口支援工作方案（计划）1.4.4—2 年度开展中医对口支援工作方案（计划）落实记录1.4.4—3 年度开展中医适宜技术推广工作计划1.4.4—4 年度开展中医适宜技术推广工作计划落实记录1.4.4—5 年度开展中医对口支援“人员交流工作”计划1.4.4—6 年度开展中医对口支援“人员交流工作”计划落实记录1.4.4—7 有关人员做接受访谈准备（查阅评审前3年相关资料并访谈有关人员）1.4.5（2分）1.4.5—1 中医药视频平台建设、管理情况资料1.4.5—2 利用视频平台参加中医药管理部门组织召开的视频会议资料1.4.5—3 利用视频平台开展学术交流资料1.4.5—4 利用视频平台开展中医适宜技术培训资料1.4.5—5 利用视频平台开展会诊活动资料1.4.5—6 做接受实地考查准备（实地考查）第二章队伍建设（100分）2.1（50分）中医药人员配备2.1.1（7分）2.1.1—1 年度人事档案2.1.1—2 中医类别执业医师（含执业助理医师）执业证明材料2.1.1—3 中医类别执业医师（含执业助理医师）占医院执业医师比例计算资料（查阅本年度人事档案及相关证明材料）2.1.2（4分）2.1.2—1 非中医类别执业医师招聘情况资料（查阅前3年度人事档案及相关证明材料）2.1.3（5分）2.1.3—1 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例资料（查阅本年度人事档案及相关证明材料）2.1.4（5分）2.1.4—1 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训资料（年度计划、培训记录等）2.1.4—2 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）比例≥70%统计资料（查阅本年度人事档案及相关证明材料）2.1.5（7分）2.1.5—1 国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南（文件）2.1.5—2 每个临床科室（口腔科、麻醉科除外）中医类别执业医师占执业医师总人数比例资料（查阅本年度人事档案及相关证明材料）2.1.6（3分）2.1.6—1 院级领导中中医药专业技术人员的比例（≥60%）资料（查阅本年度人事档案及相关证明材料）2.1.7（6分）2.1.7—1 医院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人接受省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训资料2.1.7—2 科主任接受中医药政策和管理知识的系统培训资料（查阅上年度人事档案及相关证明材料）2.1.8（4分）2.1.8—1 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中中医药专业技术人员的比例（≥60%）资料（查阅上年度人事档案及相关证明材料）2.1.9（5分）2.1.9—1 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例（≥60%）资料（查阅上年度人事档案及相关证明材料）2.1.10（4分）2.1.10—1 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中具备中级中医专业技术职务任职资格情况资料2.1.10—2 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师情况资料2.1.10—3 临床科室主任符合国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南相关要求的资料（查阅上年度人事档案及相关证明材料）2.2（20分）中医药人员队伍建设2.2.1（5分）2.2.1—1 医院中长期规划2.2.1—2 中医药人员队伍建设规划（或在医院中长期规划中体现中医药人员队伍建设规划内容）2.2.1—3 中医药人员队伍建设规划落实资料（年度计划、措施及其落实情况记录等资料）（查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况）2.2.2（5分）2.2.2—1 医院年度工作计划（其中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施）2.2.2—2 医院年度工作计划中有关优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施落实记录（查阅上年度工作计划并抽查1项措施的落实情况）2.2.3（5分）2.2.3—1 医院重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制2.2.3—2 医院重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制的组织实施情况记录2.2.3—3 相关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈相关人员）2.2.4（5分）2.2.4—1 医院师承教育计划和具体措施2.2.4—2 年度医院师承教育计划和具体措施落实情况记录（查阅评审前3年相关资料并抽查1项具体措施的落实情况）2.3（30分）医师定期考核·中医药继续教育2.3.1（6分）2.3.1—1 《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》（文件）2.3.1—2 《中医药知识与技能为主的医师定期考核工作实施方案》（医院文件）2.3.1—3 《中医药知识与技能为主的医师定期考核工作实施方案》落实施记录（查阅相关资料）2.3.2（4分）2.3.2—1 中医住院医师规范化培训方案2.3.2—2 中医住院医师规范化培训方案实施记录2.3.2—3 中医住院医师规范化培训档案2.3.2—4 中医住院医师培训档案做接受抽查准备（查阅评审前3年相关资料并抽查2名医师的培训档案）2.3.3（5分）2.3.3—1 中医药专业技术人员“三基”培训方案2.3.3—2 中医药专业技术人员“三基”培训方案实施记录2.3.3—3 中医药专业技术人员“三基”培训档案2.3.3—4 医师培训档案做接受抽查准备（查阅评审前3年相关资料并抽查2名医师的培训档案）2.3.4（4分）2.3.4—1 中医药专业技术人员参加中医药继续教育管理办法2.3.4—2 中医药专业技术人员参加中医药继续教育管理办法落实记录2.3.4—3 中医药专业技术人员参加中医药继续教育获得规定学分的比例（达到100%）资料（查阅上年度相关资料）2.3.5（6分）2.3.5—1 非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核管理办法2.3.5—2 非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核管理办法执行情况资料（培训资料、考核资料）2.3.5—3 临床科室非中医类别执业医师做接受现场考核准备（查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人）2.3.6（5分）2.3.6—1 中医药专业技术人员技术考评档案（包括培训内容，考评记录完整）（抽查2名中医药专业技术人员的技术考评档案）第三章临床科室建设（170分）3.1（20分）临床科室设置·命名3.1.1（7分）3.1.1—1 医院临床科室（≥5个）、医技科室（≥3个）设置文件3.1.1—2 体现临床科室、医技科室设置和命名的资料（工作量报表、工作简报等）3.1.1—3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.1.2（10分）3.1.2—1 医院和临床科室命名依据（文件）3.1.2—2 医院关于临床科室命名规范化管理文件3.1.2—3 命名规范的医院临床科室名录（简报等）3.1.2—4 做接受实地考查准备（实地考查）3.1.3（3分）3.1.3—1 医院获得的荣誉称号3.1.3—2 张挂的医院荣誉称号符合规定3.1.3—3 做接受实地考查准备（实地考查）3.2（25分）科室建设与管理3.2.1（5分）3.2.1—1 门诊、病房、急诊的设置标准和设施标准（国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南）3.2.1—2 门诊、病房、急诊的设置、设施情况资料3.2.1—3 做接受实地考查准备（实地考查）3.2.2（3分）3.2.2—1 科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备情况资料（查阅本年度人事档案）3.2.3（4分）3.2.3—1 上级关于中医医院开展中医特色服务项目要求的文件3.2.3—2 本院开展中医特色服务项目的数量统计资料3.2.3—3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.2.4（5分）3.2.4—1 医院关于上级医师指导下级医师进行中医药诊治工作的管理制度3.2.4—2 记录有上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解的归档病历（抽查本年度5份归档病历）3.2.5（5分）3.2.5—1 病例讨论制度3.2.5—2 病例讨论记录资料（有中医内容）（抽查5份讨论病历）3.2.6（3分）3.2.6—1 关于三级医师专科继续教育管理规定（文件、制度等）3.2.6—2 三级医师专科继续教育开展情况记录3.2.6—3 住院医师、主治医师、副主任以上医师做接受现场访谈准备（查阅相关资料并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人）3.3（20分）常见病及优势病种诊疗方案3.3.1（4分）3.3.1—1 国家中医药管理局印发的常见病及中医优势病种中医诊疗方案3.3.1—2 本院（3个以上）常见病及中医优势病种中医诊疗方案（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等基本要素要求齐全）3.3.1—3 本院常见病及中医优势病种中医诊疗方案（在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上）体现本院科室临床实际和特色的总结资料（分病种）（查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料）3.3.2（4分）3.3.2—1 医师学习、掌握本科优势病种诊疗方案记录3.3.2—2 中医类别执业医师（含科室负责人）做接受访谈准备（关于本科优势病种诊疗方案掌握情况）（现场访谈3名中医类别执业医师——含科室负责人1名，每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种）3.3.3（4分）3.3.3—1 执行本专科优势病种诊疗方案的运行病历或归档病历做接受抽查准备（抽查3份运行或归档病历——原则上每个病种1份）3.3.4（4分）3.3.4—1 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估资料3.3.4—2 优化诊疗方案（查阅评审前3年相关资料）3.3.5（4分）3.3.5—1 围手术期中医诊疗方案（至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案）3.3.5—2 手术病例正确配合使用中医药治疗情况资料3.3.5—3 手术病历做接受抽查准备（查阅相关资料，抽查5份手术病历）3.4（18分）常见病及中医优势病种中医临床路径3.4.1（4分）3.4.1—1 常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案3.4.1－2 常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案执行情况资料（至少2个以上科室执行，每个科室1个病种）（查阅相关资料——每个科室1个病种）3.4.2（6分）3.4.2－1 中医类别执业医师做接受现场访谈（掌握本科常见病及中医优势病种临床路径情况）准备（现场访谈2名中医类别执业医师——每个科室1人）3.4.3（4分）3.4.3－1 运行或归档病历有临床路径表单3.4.3－2 临床路径和诊疗方案在临床中应用统计资料3.4.3－3 运行或归档病历（每科）做接受抽查准备（每个科室抽查2份运行或归档病历）3.4.4（4分）3.4.4－1 每年对临床路径实施情况的统计分析资料（定期检查分析）3.4.4－2 每年定期针对临床路径实施情况统计分析结果提出的改进措施3.4.4－3 每年提出的针对性改进措施落实记录（查阅上年度相关资料）3.5（25分）中医病历·中药处方质量3.5.1（5分）3.5.1－1 近1年“入院记录四诊资料完整”的归档病历做接受抽查准备（抽查近1年10份归档病历）3.5.2（5分）3.5.2－1 近1年“首次病程记录体现‘理法方药’一致性”的归档病历做接受抽查准备（抽查近1年10份归档病历）3.5.3（5分）3.5.3－1 近1年“病程记录体现‘理法方药’一致性”的归档病历做接受抽查准备（抽查近1年10份归档病历）3.5.4（5分）3.5.4－1 近1年“中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求”的归档病历做接受抽查准备（抽查近1年10份归档病历）注：3.5.1－3.5.4各项评价方法均为“抽查近1年10份归档病历”，故需备符合3.5.1－3.5.4项要求的“近1年归档病历”。

二甲中医院评审临床科室资料目录

二甲中医院评审临床科室资料目录3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

3.1.1临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科）。

医院执业证副本★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。

外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。

①规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）②宣传、对外院牌等不规范的全换；3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。

实地检查→①检查记录3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。

①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5个以上，制定项目的适应症、操作规范）②中医特色服务项目的收费项目表上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

①各科准备2013年度10份归档病历，要求：在病程记录中体现有上级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5份，讨论中重点体现中医诊疗内容3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。

各科各级医师医师继续教育学分统计（附：进修、培训证明材料，科室业务学习相关材料）3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。

定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

二级中医医院评审规范标准实施详细介绍资料名目

二级中医医院评审标准实施细则资料目录第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施材料目录1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

①《***中医医院发展战略及中长期发展规划》文件，要求体现发挥中医药特色优势的医院发展方向、明确的发展目标、如何提高中医临床疗效的措施、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科发展情况、中医药人才引进情况；②措施落实材料：2010、2011 年度及 2012 年工作总结。

1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。

1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

①医院中长期发展规划；②2010、2011、2012 年度医院工作计划：医院工作计划中发挥中医药特色优势具体措施；③2010、2011、2012 年度工作总结1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。

①2010、2011、2012 年中医重点专科发展及人才培养措施、资金投入情况；②2010、2011 年度中医重点专科发展及人才培养、资金投入工作总结。

1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。

①〈***中医医院影响医院中医药特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题调研分析〉，有对策措施（每年一次分析，共 3 份）；②应对措施实施记录或总结材料。

1.2.4 医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。

①每年度医院中医药类人员比例考核、分析（每年一次）及改进措施；②中药处方比例、中药饮片处方统计分析（每年一次）及改进措施。

二级中医医院评审标准实施细则资料目录

1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。

1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

①2010、2011、2012 年中医重点专科发展及人才培养措施、资金投入情况；②2010、2011 年度中医重点专科发展及人才培养、资金投入工作总结。

1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。

①〈***中医医院影响医院中医药特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题调研分析〉，有对策措施（每年一次分析，共3 份）；②应对措施实施记录或总结材料。

①每年度医院中医药类人员比例考核、分析（每年一次）及改进措施；②中药处方比例、中药饮片处方统计分析（每年一次）及改进措施。

二级中医医院等级评审临床部分

二级中医医院等级评审临床部分2013年3月14日第一部分中医药服务功能第三章临床科室建设（170分）第四章重点专科建设(100分)第二部分综合服务功能第三章医疗质量（170分）几点注意事项1、所有科室都要参与。

2、所有医师都要参与。

3、全面准备，以评促建。

4、材料详实，支撑有力。

5、业务技能，反复强化。

6、对照细则查缺补漏，逐项落实。

7、病历准备要充分。

容易出现的问题的点1、诊疗方案2、临床路径3、病历4、医师考核核心指标★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。

外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。

★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价）。

核心指标★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。

★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

核心指标★4.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。

★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

临床科室的准备1、资料齐全：人员队伍名单、诊疗特色技术资料及操作规范、诊疗方案及总结分析与优化、手术科室围手术期中医干预方案、临床路径方案及表单、继续教育证明证书、论文、著作、学习记录、科研资料等。

2、中医诊疗设备及其应用记录。

3、中医综合治疗室建设及中医诊疗技术应用。

临床科室的准备病历准备：3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作（本年度5份归档病历）。

中医医院二级评审文件目录——3.0临床科室建设

二级中医医院评审标准(2018年版)

二三级中医院评审所需文件盒

二级中医医院评审标准实施细则 病历部分

二级中医医院评审标准(2018年版)

二级中医医院评审标准实施细则(各部门分工)

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