跌倒风险告知书

XXXX养老机构名称

预防长者跌倒、坠床风险告知书

尊敬的长者送托人：

感谢您及您的家人选择我们XXX养老机构名称，我们必将竭尽全力为长者营造一个温馨、愉快的颐养环境，让长者得以快乐生活。但您家的长者存在以下情况：

1、年事较高，已远远大于65岁，属于易跌倒人群；

2、患有高血压、低血压、脑卒中、冠心病、帕金森、眩晕症等易跌倒疾

病；

3、经常服用降压与利尿、扩血管药、镇静催眠药等易引起跌倒药物；

4、存在个性强、不听从医护人员劝嘱，不配合医护人员医疗及护理，喜

着宽大裤脚衣服、裙子等。

长者在家里会发生的跌倒、坠床事件在疗养中心同样有可能发生，因您选择的不是一对一无死角全陪护的护理，如发生长者跌倒、坠床等意外事件，我们无法为此承担责任，特此告知。

本院告知人签名：

对于以上告知，我已充分阅读理解，我作为入住长者的送托人，能够代表入住长者的所有家人，知晓并郑重承诺，长者在机构内发生跌伤、坠床等意外情况出现，会接受现实且不追究疗养中心的责任，若家人中有不同意见的，由我负责协调。

长者送托人签名：与送托长者关系：

送托长者姓名：身份证号：

年月日