刘洁手术室常见差错事故及预防措施.ppt
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手术室差错事故资料讲解
2：管理不到位:清点制度不完善，执行力不强，
清点的方法欠规范性统一性和全面性。护理记录不 规范引起错记、漏记。
3：器械物品的不安全因素：器械的不完整性，
打包时未检查器械物品的完整性，在术中发现器械 不完整，导致清点不清并影响手术的进程。
参考《中华护理学会第十六届全国手术室护理学术交流会》
器械准备不全
•防止错用药物和输错血
（1）使用任何注射药物，应先核对瓶签，并 同另一人核对浓度，剂量和有效期限，核对无 误后方可使用。瓶签脱落，字迹不清或有疑问 者，一律不用。用过的空瓶应放在固定地点以 备核对，待手术完毕方可弃去。 （2）手术台上应采用不同式样的容器盛局麻 药液，以免与其他药液混淆。 （3）执行口头医嘱用药，要重复一遍， 确认 无误方可 执行，并做记录。 （4）输血前巡回护士与麻醉医师应仔细核对 患者姓名、病区、住院号、血型、RH 因子、 采血时间。取血人 每次只能取一名患者所需的血。
❖病人差错 ❖异物遗留 ❖意外伤害 ❖术后感染
异物遗留
常见异物遗留的原因
1. 器械敷料清点不清 2. 器械准备不全 3. 清点制度不规范
物品清点不清的因素 1：人为因素：护理人员素质不够强， 风险意识
淡薄 由于护理人员责任心不强，有章不循、技术
水平不够，经验不足，对手术过程中可导致手术器 械.纱条等遗留体内的风险缺乏正确的认识。
2手术野大出血急需用大量的纱布填塞止血;病人 情况比较严重必须提前结束手术。纱布块或器械 落入病人体腔深处被器官组织所掩蔽等,以上情 况容易使器械、敷料、缝针等清点失误。 3、术中临时添加物品未能及时记录在护理记 录单上，手术台上掉下或混在敷料中器械纱条 未能及时、妥善处理，影响了清点数目的准确 性，增加了手术器械、纱条、缝针遗留体腔的 几率。
清点的方法欠规范性统一性和全面性。护理记录不 规范引起错记、漏记。
3：器械物品的不安全因素：器械的不完整性，
打包时未检查器械物品的完整性，在术中发现器械 不完整，导致清点不清并影响手术的进程。
参考《中华护理学会第十六届全国手术室护理学术交流会》
器械准备不全
•防止错用药物和输错血
（1）使用任何注射药物，应先核对瓶签，并 同另一人核对浓度，剂量和有效期限，核对无 误后方可使用。瓶签脱落，字迹不清或有疑问 者，一律不用。用过的空瓶应放在固定地点以 备核对，待手术完毕方可弃去。 （2）手术台上应采用不同式样的容器盛局麻 药液，以免与其他药液混淆。 （3）执行口头医嘱用药，要重复一遍， 确认 无误方可 执行，并做记录。 （4）输血前巡回护士与麻醉医师应仔细核对 患者姓名、病区、住院号、血型、RH 因子、 采血时间。取血人 每次只能取一名患者所需的血。
❖病人差错 ❖异物遗留 ❖意外伤害 ❖术后感染
异物遗留
常见异物遗留的原因
1. 器械敷料清点不清 2. 器械准备不全 3. 清点制度不规范
物品清点不清的因素 1：人为因素：护理人员素质不够强， 风险意识
淡薄 由于护理人员责任心不强，有章不循、技术
水平不够，经验不足，对手术过程中可导致手术器 械.纱条等遗留体内的风险缺乏正确的认识。
2手术野大出血急需用大量的纱布填塞止血;病人 情况比较严重必须提前结束手术。纱布块或器械 落入病人体腔深处被器官组织所掩蔽等,以上情 况容易使器械、敷料、缝针等清点失误。 3、术中临时添加物品未能及时记录在护理记 录单上，手术台上掉下或混在敷料中器械纱条 未能及时、妥善处理，影响了清点数目的准确 性，增加了手术器械、纱条、缝针遗留体腔的 几率。
手术室常见差错事故及防范措施
手术室常见差错事故及防范措施手术室常见护理差错事故及预防1．接错病人，主刀医师开错手术病人或开错手术部位。
采取防范措施有：（1）接病人时带病历和手术科室护士一同到患者床头一同核对，核对病人的床号、姓名、性别、住院号和手术名称。
（2）巡回护士进入手术室后再次核对以上内容并签名。
（3）手术医师在手术前再次核对并签字。
2.与药品有关的差错事故最易发生差错的几个环节：（1）术中用抗生素。
（2）麻醉用复合液未及时调整滴速，在短期内快速输入大量复合液。
（3）静脉复合全麻时，麻醉诱导用药由麻醉师准备而静脉推注由护士执行。
（4）补液前不仔细检查，未及时发现液体中有杂质。
采取的措施是：（1）巡回护士在核对好病人后核对手术医嘱，检查有无术中用药，所带药品是否正确齐全。
（2）检查药品的质量。
（3）麻醉师准备好麻醉诱导用药后，安瓿与注射器不分离以便执行时核对，在给病人使用时，护士再次核对一遍所用药物的名称剂量。
（4）开放复合液静脉通道后维持滴速，然后由麻醉师根据需要调节滴速。
3．器械敷料遗留在病人体腔。
防范措施：（1）加强工作责任心，严格执行查对制度，尽量中途不换人，以免交接不清。
（2）上台的所有物品均应清点记录（包括纱布条、剥离子或棉球）。
（3）在关体腔前后均要清点，无误后方可关体腔。
（4）术中器械敷料不带出手术间。
（5）术前皮肤消毒与台上使用纱布要有区别，台上可使用带铅线的显影纱布，以免清点时混淆。
（6）手术护理记录单随病历保存。
4．病人坠床。
防范措施有：向病人解释说明床窄，不要在床上翻身侧卧。
5.电刀使用不当造成灼伤。
防范措施：电刀要根据说明书使用。
6.碘酒消毒脱碘不彻底灼伤皮肤。
防范措施：使用碘酒消毒时不宜过湿，否则易将碘酒流到手术区以外的皮肤，脱碘要彻底或使用碘伏、安尔碘等含碘浓度较低的消毒液。
手术后检查如有碘酒流到手术区以外的皮肤，脱碘后返回病房。
7.体位不正确造成神经损伤；病人体质差，时间长造成急性压疮。
手术室护理差错及PPT课件
手术室护理差错及相关因素探讨
▪ 手术室是为病人施行手术治疗及抢救危重 病人的重要场所，由于它的特殊性，在任 何环节上的疏忽和差错都会给病人带来痛 苦，甚至危及生命，为了杜绝护理差错的 发生，结合在手术室护理工作中遇到的实 际情况，现将手术室中易出现的护理差错 及防范措施总结如下。
1
手术室工作中容易出现的护理差
4
各种仪器设备的管理
▪ 随着医疗技术的改进，各种各样的仪器设备运 用在手术中，手术室护士要加强各种仪器有关 知识的学习应用，正确掌握其使用方法和原理， 随时检查仪器的附件是否齐全，掌握一般故障 的维修，手术时间长短及需变换体位时巡回护 士及时查看负极板位置有无改变，脱落，防灼 伤等意外事故的发生。使用空气止血带时，巡 回护士要严格记录使用时间并及时提醒术者放 松止血带，以免造成病人肢体功能障碍或损伤。 另外，对精密贵重仪器，设专人管理、保养， 护士长定期督促检查各仪器设备运转使用情况， 确保运转状态良好避免因设备不当或 故障引 起的医疗事故及纠纷。
10
增强服务意识，避免护理纠纷
▪ 严格执行各项护理操作规程
▪ 护理操作规程是广大义务工作者经过实践经 验，不断充实、修改、完善而逐渐形成的。 每一项护理操作规程都有其可行性和科学性， 是预防、判定差错事故的要素，也是解决纠 纷的准则。因此，各种操作规程是护士必须 遵循的。只有认真严格地窒息各项规章制度， 严格按照操作程序实施护理，才能有效地避 免纠纷发生。
5
加强责任心，增加服务意识，始终 关心病人的利益
▪ 巡回护士在手术过程中责任重大，整个手术中 全靠巡回护士认真观察才能发现问题，如呼吸、 血压、脉搏的变化，出血的情况，吸引器不通 畅，仪器的安全运转等，因此巡回护士一定要 坚守岗位，尽可能减少外出取物、取药时间， 避免延误手术及抢救时间，术中需添加的物品 及时记录在护理记录单上，遇有需要交接班时， 要仔细交接手术情况，纱布器械数目，各种管 道及各仪器设备使用状况等，及时发现及时处 理，才能避免差错的发生。
▪ 手术室是为病人施行手术治疗及抢救危重 病人的重要场所，由于它的特殊性，在任 何环节上的疏忽和差错都会给病人带来痛 苦，甚至危及生命，为了杜绝护理差错的 发生，结合在手术室护理工作中遇到的实 际情况，现将手术室中易出现的护理差错 及防范措施总结如下。
1
手术室工作中容易出现的护理差
4
各种仪器设备的管理
▪ 随着医疗技术的改进，各种各样的仪器设备运 用在手术中，手术室护士要加强各种仪器有关 知识的学习应用，正确掌握其使用方法和原理， 随时检查仪器的附件是否齐全，掌握一般故障 的维修，手术时间长短及需变换体位时巡回护 士及时查看负极板位置有无改变，脱落，防灼 伤等意外事故的发生。使用空气止血带时，巡 回护士要严格记录使用时间并及时提醒术者放 松止血带，以免造成病人肢体功能障碍或损伤。 另外，对精密贵重仪器，设专人管理、保养， 护士长定期督促检查各仪器设备运转使用情况， 确保运转状态良好避免因设备不当或 故障引 起的医疗事故及纠纷。
10
增强服务意识，避免护理纠纷
▪ 严格执行各项护理操作规程
▪ 护理操作规程是广大义务工作者经过实践经 验，不断充实、修改、完善而逐渐形成的。 每一项护理操作规程都有其可行性和科学性， 是预防、判定差错事故的要素，也是解决纠 纷的准则。因此，各种操作规程是护士必须 遵循的。只有认真严格地窒息各项规章制度， 严格按照操作程序实施护理，才能有效地避 免纠纷发生。
5
加强责任心，增加服务意识，始终 关心病人的利益
▪ 巡回护士在手术过程中责任重大，整个手术中 全靠巡回护士认真观察才能发现问题，如呼吸、 血压、脉搏的变化，出血的情况，吸引器不通 畅，仪器的安全运转等，因此巡回护士一定要 坚守岗位，尽可能减少外出取物、取药时间， 避免延误手术及抢救时间，术中需添加的物品 及时记录在护理记录单上，遇有需要交接班时， 要仔细交接手术情况，纱布器械数目，各种管 道及各仪器设备使用状况等，及时发现及时处 理，才能避免差错的发生。
手术室护理安全隐患及措施精品PPT课件
做好应急预案
加强业务 培训
明确各级护士 的工作职责
7
总结
坚持科学管理，有效地运 用现代质量管理办法，使手 术室护放心、满意 的全程优质服务。
8
术前确认制度（Time out)
在切皮前，手术医 生宣布 开始术前确认程序 Time out
防止器械 准备不齐 全而延误
手术
19
严格执行“三查 七对”制度
保留安瓿备查 重复口头遗嘱
20
防止用错药
专人保管送检 两人核对，双方签字
防止手术 标本丢失
21
严格执行“三查十对”
夜班核查登记
防止输 错血
22
制定消毒隔离制度 严格无菌操作 进行生物监测
23
防止手术 切口感染
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
You Know, The More Powerful You Will Be
Thank You
在别人的演说中思考，在自己的故事里成长
Thinking In Other People‘S Speeches，Growing Up In Your Own Story
讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
技术风险大
➢电极板：烫伤 ➢复苏：坠床
11
管理方面
制度不完善
排班不合理
护士超负荷 工作
.
12
急救物品做到“五定” 严格执行交接班制度 手术标本及时送检
13
防止准备 不周、管 理不善、 交接班不 清而造成 医疗缺陷
巡回护士凭手 术通知单接病
手术室常见差错事故及防范措施
·８８·
透的塑胶锐器盒，锐器盒放置应有明显标志，锐器盒不可装 满，一般存放３／４满时即停止使用。 ３．５加大对预防工作的管理力度和经济投入
医院管理部门、医疗器械生产部门和护理人员三方要 共同努力，以达到预防的目的。各级卫生组织应投入资金，保 障防护用品的供应，国家对医疗防护用品市场价格进行规范 化管理¨】。同时，手术室护士应严格遵循标准预防进行各项 技术操作，以保障职业安全。
尽量高压灭菌或环氧乙烷灭菌，避免浸泡或熏蒸。对急症或感染 手术应安排在指定手术室，术后双消毒。 ２．６严格保管病人标本
等都是引发纠纷的原因。
术后标本关系到病人的治疗方案，因此标本保管至关重要。
术中标本不经允许不得遗弃或带出手术室。标本应由巡回护士
２护理差错事故的防范措施 ２．１严格遵守各项规章制度
放于标本袋中加固定液妥善保管，并注明科室、床号、住院号、姓 名、标本名称，连同病理单一同由送检者送至病理科，由双方共同
（１）电极板与病人身体接触不当或粘贴处潮湿造成皮肤 烧伤。（２）使用电刀不当造成烧伤。（３）病人体质差，手术时 间长造成压红或压疮。（４）体位摆放不规范，造成神经损伤。 （５）搬运病人不妥导致坠床。（６）休克、体温不升的病人用热 水袋发生烫伤。 １．５无菌观念不强
（１）使用前未检查物品是否潮湿及指示胶带是否合格。 （２）术中操作不规范。（３）术后不按消毒隔离制度处理。（４）
套做好交接，防止烫伤¨】。
护士责任心不强，工作懈怠，违反护理技术操作规范，对 危重病人不及时处理，对不能胜任的工作既不请示，也不请他
２．５严格执行消毒制度 手术室是高危科室，环境开放，污染环节多，感染率相对较
人帮忙，对病人造成不应有的伤害而引发护理纠纷。
高，无菌操作要求严格。术前提前打开层流空气净化装置３０一６０
透的塑胶锐器盒，锐器盒放置应有明显标志，锐器盒不可装 满，一般存放３／４满时即停止使用。 ３．５加大对预防工作的管理力度和经济投入
医院管理部门、医疗器械生产部门和护理人员三方要 共同努力，以达到预防的目的。各级卫生组织应投入资金，保 障防护用品的供应，国家对医疗防护用品市场价格进行规范 化管理¨】。同时，手术室护士应严格遵循标准预防进行各项 技术操作，以保障职业安全。
尽量高压灭菌或环氧乙烷灭菌，避免浸泡或熏蒸。对急症或感染 手术应安排在指定手术室，术后双消毒。 ２．６严格保管病人标本
等都是引发纠纷的原因。
术后标本关系到病人的治疗方案，因此标本保管至关重要。
术中标本不经允许不得遗弃或带出手术室。标本应由巡回护士
２护理差错事故的防范措施 ２．１严格遵守各项规章制度
放于标本袋中加固定液妥善保管，并注明科室、床号、住院号、姓 名、标本名称，连同病理单一同由送检者送至病理科，由双方共同
（１）电极板与病人身体接触不当或粘贴处潮湿造成皮肤 烧伤。（２）使用电刀不当造成烧伤。（３）病人体质差，手术时 间长造成压红或压疮。（４）体位摆放不规范，造成神经损伤。 （５）搬运病人不妥导致坠床。（６）休克、体温不升的病人用热 水袋发生烫伤。 １．５无菌观念不强
（１）使用前未检查物品是否潮湿及指示胶带是否合格。 （２）术中操作不规范。（３）术后不按消毒隔离制度处理。（４）
套做好交接，防止烫伤¨】。
护士责任心不强，工作懈怠，违反护理技术操作规范，对 危重病人不及时处理，对不能胜任的工作既不请示，也不请他
２．５严格执行消毒制度 手术室是高危科室，环境开放，污染环节多，感染率相对较
人帮忙，对病人造成不应有的伤害而引发护理纠纷。
高，无菌操作要求严格。术前提前打开层流空气净化装置３０一６０
手术室安全隐患及措施 ppt课件
术前用物准备
• 器械、敷料准备不齐全，器械性能不佳、 陈旧，如钳端夹持不紧，刀、剪、针不 锐，结扎线不穿等。
体位安置
• 摆放体位时，患者的骨隆凸处应用软垫 衬托，防止受压，破损。手术时间较长 尤应注意。
接送患者
• “四查”为进入病房查、入手术间查、麻醉前查、 手术开刀前查；“八对”为患者 的床号、姓名、住 院号、性别、年龄、诊断、术式、手术部位。患者 由于术前紧张及应用镇静、催眠药后，很有可能不 能正确回答问题，易发生接错或错放手术间。
06 | 相关措施——人员
人员管理
• 定期选派业务骨干外出进修及学术交流，提高专业业务技能及应急能力。做到术中 主动、及时、默契配合。
• 手术室护士加强职业道德教育,提高自身素质,加强“慎独”修养。并要提高法律意 识,定期组织学习《刑法》、《医疗事故处理条例》、《护士法》等相关知识,知法、 懂法,运用法律知识保护自己,必要时约束自己的行为。
手术室护理安全隐患和防范措施
PRESENTED BY 许金龙 指导老师：李杰
小组成员（开头字母）：刘俊池 王艳茹 许吉莹 许金龙 赵莉
目录
CONTENTS
01 定义 02 问题分类 03 手术前安全 04 手术中安全 05 手术后安全 06 相关措施
第一部分
定义
01 | 定义
护理安全
• 随着医疗卫生事业的不断发展，人们对健康的关注、需求不断增加，现代化医院对 手术室的护理安全、医护人员的职业要求也不断提升。手术室是抢救及手术治疗的 重要科室，是保证患者生命安全，以取得手术成功的重要场所。所谓护理安全是指 实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围内以外的心理， 机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全贯穿手术室一系列护理工 作细节中，细节尤为重要，如何不给患者造成意外伤害，确保患者安全，使患者顺 利度过手术期，提高医疗护理质量，减少医疗纠纷，是手术室护理工作重中之重。
• 器械、敷料准备不齐全，器械性能不佳、 陈旧，如钳端夹持不紧，刀、剪、针不 锐，结扎线不穿等。
体位安置
• 摆放体位时，患者的骨隆凸处应用软垫 衬托，防止受压，破损。手术时间较长 尤应注意。
接送患者
• “四查”为进入病房查、入手术间查、麻醉前查、 手术开刀前查；“八对”为患者 的床号、姓名、住 院号、性别、年龄、诊断、术式、手术部位。患者 由于术前紧张及应用镇静、催眠药后，很有可能不 能正确回答问题，易发生接错或错放手术间。
06 | 相关措施——人员
人员管理
• 定期选派业务骨干外出进修及学术交流，提高专业业务技能及应急能力。做到术中 主动、及时、默契配合。
• 手术室护士加强职业道德教育,提高自身素质,加强“慎独”修养。并要提高法律意 识,定期组织学习《刑法》、《医疗事故处理条例》、《护士法》等相关知识,知法、 懂法,运用法律知识保护自己,必要时约束自己的行为。
手术室护理安全隐患和防范措施
PRESENTED BY 许金龙 指导老师：李杰
小组成员（开头字母）：刘俊池 王艳茹 许吉莹 许金龙 赵莉
目录
CONTENTS
01 定义 02 问题分类 03 手术前安全 04 手术中安全 05 手术后安全 06 相关措施
第一部分
定义
01 | 定义
护理安全
• 随着医疗卫生事业的不断发展，人们对健康的关注、需求不断增加，现代化医院对 手术室的护理安全、医护人员的职业要求也不断提升。手术室是抢救及手术治疗的 重要科室，是保证患者生命安全，以取得手术成功的重要场所。所谓护理安全是指 实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围内以外的心理， 机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全贯穿手术室一系列护理工 作细节中，细节尤为重要，如何不给患者造成意外伤害，确保患者安全，使患者顺 利度过手术期，提高医疗护理质量，减少医疗纠纷，是手术室护理工作重中之重。
手术室常见差错事故及防范
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
随堂练习
手术室常见的差错事故有：
手术错误 异物遗留 意外损伤 用药错误
输血错误 标本错误 意外拔管 术后感染
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
防范措施
去除地面湿滑 陪伴、搀扶病人 正确使用保护具 学习术中压疮预防知识 正确安置体位，避免暴力操作 规范使用仪器设备（电刀）
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
负极板张贴位置 使用电刀笔筒 操作注意事项 参数调节
手术室护士规范化培训系列讲座
原因分析
清点制度执行不严 清点方法错误 清点知识缺乏
防范措施
严格执行清点制度 培训正确的清点方法
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
意外损伤
跌倒 坠床 压疮 围术期体位性损伤 仪器设备器械损伤
原因分析
环境因素 保护具使用不足或错误 知识缺乏 粗心大意 暴力操作
原因分析
查对制度执行不严
防范措施
严格执行查ห้องสมุดไป่ตู้制度
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
标本错误
标本遗失 标本、病人错误 冰冻标本部位记录错误
原因分析
规章制度不健全 送检流程不合理 交接班不清楚或遗忘 团队沟通不足 人员粗心大意
防范措施
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
手术室护理本科实习系列讲座
手术室常见差错事故及防范
XXX院手术室 XXX
教学目标
手术室常见差错事故
随堂练习
手术室常见的差错事故有：
手术错误 异物遗留 意外损伤 用药错误
输血错误 标本错误 意外拔管 术后感染
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
防范措施
去除地面湿滑 陪伴、搀扶病人 正确使用保护具 学习术中压疮预防知识 正确安置体位，避免暴力操作 规范使用仪器设备（电刀）
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
负极板张贴位置 使用电刀笔筒 操作注意事项 参数调节
手术室护士规范化培训系列讲座
原因分析
清点制度执行不严 清点方法错误 清点知识缺乏
防范措施
严格执行清点制度 培训正确的清点方法
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
意外损伤
跌倒 坠床 压疮 围术期体位性损伤 仪器设备器械损伤
原因分析
环境因素 保护具使用不足或错误 知识缺乏 粗心大意 暴力操作
原因分析
查对制度执行不严
防范措施
严格执行查ห้องสมุดไป่ตู้制度
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
标本错误
标本遗失 标本、病人错误 冰冻标本部位记录错误
原因分析
规章制度不健全 送检流程不合理 交接班不清楚或遗忘 团队沟通不足 人员粗心大意
防范措施
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
手术室护理本科实习系列讲座
手术室常见差错事故及防范
XXX院手术室 XXX
教学目标
手术室护理安全隐患及防患对策ppt课件
5
;.
1
100-1=
？
“ 天下难事，必做于易；天下大事，必做于细” ——老子
生命不会once again 1%失误= 100% 失败
前言 手术室工作具有连续性、复杂性 、综合性等特点，在繁忙的工作中存在着各种各样安全隐 患，因此确保手术室护理安全，防范差错事故及护理安全隐患，是提高护理质量的关键
手术室安全隐患Operation safety hazards
设备
正确使用各种仪器，加强理论知识、操作技能学习 1
防范措施
管理
完善科室的规章制度，严格规范操作，加强各制度的 1 执行和监管力度
以上的隐患因素是否有对号入座呢？
以上的隐患因素是否有新的见解呢？
“不虑于微，始成大患；不防于小，终亏大德” 传统的护理安全理念多注重已发生或发现的问题,对潜在的护理问题缺乏预见性,而护理 差错事故和纠纷往往潜伏于缺陷易发环节、易发因素、易发时间和易发人员身上。
环境
2.1 多种废气 噪音污染
2.2 复杂人际 关系环境
设备 3 新的医疗仪 器设备的大 量应用
管理
4 管理制度不 完善
防范措施
提高护士的风险意识 1 严格执行各项制度
培养严谨慎独的工作作风 2 合理调配人力资源 3 4
人员
防范措施
创造健康的手术环境 1 创造和谐的沟通环境 2
环境
防范措施
在手术室工作中存在的可能导致不安全
事件或事故发生的物、状态、人的不安全行为和管理上缺陷
1.人员human
Байду номын сангаас
安
全 隐
2.环境setting
患
3.设备equipment
安全隐患
手术室差错事故的防范
防范措施
严格执行手术病人核查制度 仔细交接并记录 手术医师在手术前再次核对 病员影像诊断片带到手术室
再次核对患侧和健侧
防范用错药及血的措施
严格执行查对制度 接台手术时将前台手术用药及 时退出手术间 术中输血要巡回护士和麻师两 人核对后方可使用，输血完毕 后保存血袋1小时后送回输血科 ，并与病房护士做好 交接班。
错
患者和手术部位错误
手术室巡回护士接患者时未认真核对，导 致接错患者
术前没有认真核对导致手术部位错误。 巡回护士摆体位时，未能认真查对手术名
称、手术部位，将左侧卧位摆成右侧卧位 ，错把健侧当成患侧进行手术。
与标本有关的差错
洗手护士责任心薄弱，工作疏忽将术中取 下的标本遗失，标本比较多时未能有序分 类放置导致混乱，未提醒医生及时送检， 以及未提醒医生规范倒入标本固定液造成 标本腐烂。
手术室差错事故的防范
异物遗留体 内
烧伤或灼 伤
手术切口 部位感染
病理标本遗失或 混淆
混淆手术病 人
用错药物及 血液制品
手术体位损伤
目录
手术室常见差错事故 差错事故发生原因 防范措施
一、手术室常见差错事故
病人差错
异物遗留
术后感染
常见差错事故发生原因
病
人
接错患者和手术部位的错误
差
术中用错药、输错血 与标本有关的差错
第二步核对：由巡回护士拿病历进行核对，同时填写安全核查表相应内容。
手术开始前核对 (巡回护士）
手术医生 麻醉医生
核对内容:手术方式（左、右部位）、手术时间、评估失血量、 重要脏器功能状况、手术物品、仪器设备情况
第三步核对：由巡回护士拿病历进行核对，同时填写安全核查表相应内容。
手术室常见差错事故及防范对策
手术室常见差错事故及防范对策手术室是医院中最为重要的部门之一，手术室的差错事故会直接影响到患者的生命安全和生活质量。
为了提高手术室护理质量，防止差错事故的发生，我院科室制定了一系列防范措施，并取得了满意的效果。
现将总结如下。
一、手术室常见差错事故1. 接错患者：由于病房护士与手术室护士未按规范当面进行病历、患者交接，未进行逐项核对，尤其是同名、同姓换床患者，术前紧张或注射镇静剂后不能正确回答问题的患者。
2. 手术部位错误：手术前未与患者及医师充分沟通，未询问患者病变部位并查对病历、手术单和X光片等相关资料，导致手术部位错误。
3. 手术物品差错：术前洗手护士与巡回护士未共同清点器械、纱布、缝针、纱垫等数目并记录，术中使用物品时未及时收回，导致物品遗漏或数目不对。
4. 用药差错：术中抢救患者时，护士对药物的作用、剂量、用法、不良反应与配伍禁忌等掌握不熟练，导致用药错误。
5. 患者信息填写错误：手术记录、病历等资料填写不规范，出现错别字、涂改等情况。
6. 术后交接失误：术后运送途中、交接记录等环节存在安全隐患，导致患者资料丢失或信息传递不准确。
二、防范对策1. 严格执行查对制度：患者交接时，要求病房护士与手术室护士当面进行病历、患者交接，逐项核对患者的姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术名称和手术部位。
术前与麻醉师及手术医师共同核对患者信息，确认无误后方可进行麻醉和手术。
2. 加强手术部位管理：手术前与患者及医师充分沟通，了解患者病变部位，并查对病历、手术单和X光片等相关资料。
术中摆放体位后，与术者再次核对方可手术。
3. 严格手术物品管理：术前洗手护士与巡回护士共同清点器械、纱布、缝针、纱垫等数目并记录。
术中保持术野整洁，器械放置有序，用后及时收回，术中需临时增加物品时，必须核对清楚并及时记录。
关闭体腔前，洗手护士要与巡回护士认真核对准确无误方可关闭。
关闭后两人再核对一次数目。
4. 提高药物管理水平：护士应熟练掌握各类药物的作用、剂量、用法、不良反应与配伍禁忌等，确保术中用药正确。
手术室医疗护理差错的防范措施ppt培训课件
定期组织业务学习、经验交流等活动，提高护士对手术配合的熟练度和对紧急情况的处理能力。
04
案例分析
案例一：手术部位错误防范措施
严格核对手术部位
在手术前，医生、护士和麻醉师 应共同核对手术部位，确保手术
部位正确。
使用标记标识
为避免混淆，可在手术部位使用标 记标识，如患者体表绘图、贴上标 签等。
多次确认手术部位
手术室医疗护理差错的 防范措施ppt培训课件
汇报人： 2023-11-26
目录
• 手术室医疗护理差错概述 • 手术室医疗护理差错的类型 • 手术室医疗护理差错的防范措施 • 案例分析 • 总结与展望
01
手术室医疗护理差错概述
手术室医疗护理差错的定义
定义
手术室医疗护理差错是指在手术 室内，由于医疗护理行为的不当 或失误，导致患者发生不良后果 或引起患者投诉的行为。
身心健康和生命安全。
医疗质量下降
差错的发生会影响医疗质量和 效率，增加患者的痛苦和负担 。
医患关系紧张
差错可能导致患者对医护人员 的不信任和不满，加剧医患关 系的紧张。
法律责任
手术室医疗护理差错可能引发 法律纠纷和诉讼，给医院和医 护人员带来严重的法律责任和
经济损失。
02
手术室医疗护理差错的类型
手术部位错误
禁止在手术室内吸烟、使用 手机等与工作无关的行为。
认真核对手术患者的身份信息
术前护士应认真核对患者身份信息， 确保手术部位正确。
核对患者姓名、性别、年龄等信息， 防止因信息错误导致手术失误。
仔细核对手术器械和药物
护士在准备手术器械时，应仔细核对器械名称、数量等信息，确保手术过程中使 用的器械准确无误。
04
案例分析
案例一：手术部位错误防范措施
严格核对手术部位
在手术前，医生、护士和麻醉师 应共同核对手术部位，确保手术
部位正确。
使用标记标识
为避免混淆，可在手术部位使用标 记标识，如患者体表绘图、贴上标 签等。
多次确认手术部位
手术室医疗护理差错的 防范措施ppt培训课件
汇报人： 2023-11-26
目录
• 手术室医疗护理差错概述 • 手术室医疗护理差错的类型 • 手术室医疗护理差错的防范措施 • 案例分析 • 总结与展望
01
手术室医疗护理差错概述
手术室医疗护理差错的定义
定义
手术室医疗护理差错是指在手术 室内，由于医疗护理行为的不当 或失误，导致患者发生不良后果 或引起患者投诉的行为。
身心健康和生命安全。
医疗质量下降
差错的发生会影响医疗质量和 效率，增加患者的痛苦和负担 。
医患关系紧张
差错可能导致患者对医护人员 的不信任和不满，加剧医患关 系的紧张。
法律责任
手术室医疗护理差错可能引发 法律纠纷和诉讼，给医院和医 护人员带来严重的法律责任和
经济损失。
02
手术室医疗护理差错的类型
手术部位错误
禁止在手术室内吸烟、使用 手机等与工作无关的行为。
认真核对手术患者的身份信息
术前护士应认真核对患者身份信息， 确保手术部位正确。
核对患者姓名、性别、年龄等信息， 防止因信息错误导致手术失误。
仔细核对手术器械和药物
护士在准备手术器械时，应仔细核对器械名称、数量等信息，确保手术过程中使 用的器械准确无误。
手术室医疗护理差错的防范措施ppt培训课件
加出错概率。
管理因素
制度不完善
手术室管理制度不健全， 可能导致工作流程不规范 、责任不明确，进而引发 差错。
监管不力
对手术室医护人员的工作 质量和安全监管不足，难 以及时发现问题、纠正错 误。
培训不足
针对手术室医护人员的专 业培训不足，可能导致人 员技能水平参差不齐，增 加差错风险。
环境设备因素
培训目的和意义
01
通过培训，使医务人员充 分认识到手术室医疗护理 差错防范的重要性。
掌握防范方法
培训中将介绍实用的防范 措施和方法，帮助医务人 员在实际工作中有效避免 差错的发生。
提升医疗质量
通过培训，促进医院手术 室医疗护理水平的提高， 为患者提供更安全的医疗 服务。
02
手术室医疗护理差错的原因分析
、手术器械清点、药品管理、感染控制等方面的内容。
培训形式
03
采用讲座、案例分析、操作演示等多种形式，以提高培训效果
。
强化差错防范意识考核
考核目的
通过考核，检验手术室医护人员对差错防范知识 的掌握程度，进一步强化差错防范意识。
考核内容
围绕手术室差错防范的各个方面，设定相应的考 核题目和场景，检验医护人员的应对能力。
规范标本管理
对手术标本进行严格登记、保 管、送检，避免标本混淆或遗
失。
技术设备防范
确保设备性能良好
定期对手术室的各类设备进行检查、 保养，确保设备性能稳定，避免因设 备故障引发的差错。
引进先进技术
积极引进先进的医疗设备和技术，提 高手术效率和安全性。
规范设备操作
对医护人员进行设备操作培训，确保 设备操作规范、准确。
手术室医疗护理差错的 防范措施ppt培训课件
管理因素
制度不完善
手术室管理制度不健全， 可能导致工作流程不规范 、责任不明确，进而引发 差错。
监管不力
对手术室医护人员的工作 质量和安全监管不足，难 以及时发现问题、纠正错 误。
培训不足
针对手术室医护人员的专 业培训不足，可能导致人 员技能水平参差不齐，增 加差错风险。
环境设备因素
培训目的和意义
01
通过培训，使医务人员充 分认识到手术室医疗护理 差错防范的重要性。
掌握防范方法
培训中将介绍实用的防范 措施和方法，帮助医务人 员在实际工作中有效避免 差错的发生。
提升医疗质量
通过培训，促进医院手术 室医疗护理水平的提高， 为患者提供更安全的医疗 服务。
02
手术室医疗护理差错的原因分析
、手术器械清点、药品管理、感染控制等方面的内容。
培训形式
03
采用讲座、案例分析、操作演示等多种形式，以提高培训效果
。
强化差错防范意识考核
考核目的
通过考核，检验手术室医护人员对差错防范知识 的掌握程度，进一步强化差错防范意识。
考核内容
围绕手术室差错防范的各个方面，设定相应的考 核题目和场景，检验医护人员的应对能力。
规范标本管理
对手术标本进行严格登记、保 管、送检，避免标本混淆或遗
失。
技术设备防范
确保设备性能良好
定期对手术室的各类设备进行检查、 保养，确保设备性能稳定，避免因设 备故障引发的差错。
引进先进技术
积极引进先进的医疗设备和技术，提 高手术效率和安全性。
规范设备操作
对医护人员进行设备操作培训，确保 设备操作规范、准确。
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