激素治疗知情同意书

糖皮质激素及或免疫抑制剂治疗知情同意书

糖皮质激素及 / 或免疫抑制剂治疗知情同意书*** 医院糖皮质激素及/ 或免疫抑制剂治疗知情同意书患者姓名疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要接受如下糖皮质激素及/ 或免疫抑制剂药物治疗：□糖皮质激素（口服、甲基强的松龙冲击）□细胞毒药物（环磷酰胺）□霉酚酸酯（骁悉）□环孢素A□他xx （FK506 □其它药物：医生还告知我，根据循证医学显示，我的病还可以选择以下治疗方法：1. ________ ；2. _________ ；3. _________ 。

我：A、同意医生选择的治疗方案；B、我自愿选择______ 的治疗方案。

我的选择虽然不是医生认为最好的方案，但是因为 _________ 原因，我还是必须坚持，我愿意承担由此产生的一切后果。

在肾小球疾病的发病机制中，尽管尚有一些非免疫因素的参与，但是大多数肾小球肾炎目前被认为是免疫介导性炎症疾病，免疫发病机制是肾小球疾病的始发机制，在此基础上加上炎症介质的参与，最终导致肾小球的损伤以及多种临床症状的产生。

合理地选择包括糖皮质激素在内的各类免疫抑剂治疗肾脏疾病，可相当程度地改善肾病患者的预后。

治疗潜在风险和对策医生告知我如下免疫抑制剂治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗中的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.我理解该治疗可能发生的风险：1）糖皮质激素的副作用：类皮质激素亢进综合症，出现满月脸、多毛等，药物性高血糖、高血压，骨质疏松、股骨头无菌性坏死，诱发消化性溃疡或溃疡复发，免疫力降低、继发或加重感染，水钠潴留，精神神经症状等；2）环磷酰胺的副作用：骨髓抑制，诱发感染，肝功能损害，性腺抑制，出血性膀胱炎，恶心、呕吐等消化道症状，脱发等，有增加膀胱肿瘤的危险；3）霉酚酸酯（xx）的副作用：主要有各类感染（包括重症卡氏肺囊虫肺部感染等）、败血症；骨髓抑制如白细胞减少、贫血；恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状；诱发肿瘤，偶见血尿酸升高、高血钾、肌痛或嗜睡等；4）环孢素A的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质肾损害、严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰竭；血压增高；齿龈增生；神经毒性；多毛；肝功能损害；消化道症状；血脂异常；性别年龄病历号致癌性等；5）他xx （FK506的副作用：包括肾毒性、高血压、神经毒性（包括头痛、震颤、睡眠障碍、精神异常及脑病等）、血栓性微血管病、骨髓抑制、肝脏毒性、消化道副反应及血脂异常等；6）其它药物副反应：7）部分患者治疗效果不佳。

糖皮质激素使用知情同意书

精品文档XX医院糖皮质激素治疗知情同意书临床诊断：XXX疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 XXX ，需要进行糖皮质激素治疗。

糖皮质激素治疗是目前治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、药疹、急性湿疹、红皮病、脓疤型银屑病以及其他自身免疫性疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。

在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。

潜在风险和对策：医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1 •我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：1 ）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。

2 ）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。

3 ）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力衰竭。

4 ）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。

5 ）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。

6 ）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。

7 ）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。

8 ）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。

9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。

10 ）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。

11 ）我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。

患者知情选择：1 •我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了我关于此次治疗的相关问题，除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生目前不可预知的并发症。

2 •我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

131碘核素治疗知情同意书

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对于我的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下131碘核素治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解131碘治疗后的主要并发症是甲状腺功能减退，其发生率为10%-20%，与我对射线的个体敏感性差异及自身免疫功能紊乱有关，目前尚无有效的预防措施。发生甲减后需给予甲状腺素替代治疗。
131
XX三甲人民医院
131碘核素治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗介绍和建议
医生已告知我患有甲状腺机能亢进症，需要进行131碘核素治疗。
131碘治疗甲状腺功能亢进症的原理是基于甲状腺对碘具有高度选择性摄取功能，利用放射性131碘衰变过程中发射出核射线的电离辐射生物效应可抑制或破坏病变甲状腺组织，使甲状腺功能亢进症缓解或痊愈。131碘治疗具有治愈率高，副作用小，复发率低的优点。临床资料表明，治疗后患者中的白血病和甲状腺恶性肿瘤的发病率与总体人群比较无增加，也不会影响生育和遗传。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期
医生陈述
医生已经告知患者将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

糖皮质激素使用知情告知书[1]

富县人民医院
使用糖皮质激素知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
入院日期诊断
根据病情需要需使用糖皮质激素治疗，用药过程中可能会出现如下副作用，严重者可能会导致死亡，具体如下：
□诱发或加重肌无力，严重者累及呼吸肌时可出现呼吸肌麻痹、窒息、呼吸功能衰竭□向心性肥胖，导致柯兴氏综合症，皮肤痤疮
□药源性血压升高
□某些敏感患者的充血性心力衰竭
□体液潴留所致的水肿
□糖耐量减低，血糖升高，甚至诱发糖尿病
□掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应
□出血倾向和血栓形成
□类固醇溃疡，以至难以控制的消化道出血、消化道穿孔
□骨质疏松、各部位病理性骨折
□骨骼无菌性坏死
□月经失调或阳痿
□胰腺炎
□肿瘤
□垂体-肾上腺皮质轴功能受抑制
□精神失常，诱发精神病
□诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤
□白内障和清光眼、眼压升高、角膜溃疡甚至穿孔
□电解质紊乱，如低钙，低钾
□儿童生长抑制
□脱发
□其他一切不可预知的意外发生
医务人员本着“救死扶伤”的精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大力量予以救治，患者和家属已详细阅读以上内容，经医生解释后已经完全理解，并经慎重考虑，决定同意使用该药并签字：
患者签名：日期
家属签名：日期
经治医生签名：日期。

应用糖皮质激素治疗知情同意书

xx医院应用糖皮质激素治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：临床诊断：病理诊断：根据本例患者的病史、临床表现及临床检查，进一步治疗需要应用糖皮质激素（甲基强的松隆及强的松片等)，现在主任医师和负责医生向家属及患者本人交代应用糖皮质激素过程中可能出现的副作用如下：一、激素增加血液的粘稠度，可能增加各种血栓形成；二、激需治疗肾脏疾病的同时可降低机体的免疫力，增加各种感染发生机会，增加肝炎病毒的活动和复制肝功能异常；三、激素可抑制肾上腺皮质功能，突然停用激素可能出现急性肾上腺皮质危象，严重可危及生命；四、激素可引起葡萄糖耐量异常，甚至在应用激素过程中出现糖尿病，部分患者在激素减量或停药后血糖可自行恢复正常：个别患者会成为糖尿病患者；五、激素应用可使血压升高，或使质有高血压进一步升高；六、激素可导致骨质疏松，甚至引起股骨头无菌性坏死；七、激素可引起女性患者月经紊乱以致停经，大部分患者在激素减量或停药后月经可自行恢复正常；八、神经系统病变；神经改变、兴奋、激动、失眠，甚至变态、谵妄等；可诱发精神病及癫痫发作；九、其他：肥胖、多毛、疼疮、紫纹、胃及十二直肠溃疡甚至出血穿孔等、胰腺炎、胰腺坏死、眼内压升高、并发白内障、钠和水潴流水肿、低血钾、延长创伤愈合、小儿应用过久可能影响生长发育、可使血白细胞升高、肝功异常等。

十、由于患者病理类型的特殊性，单纯激系治疗可能无效(在治疗满疗程后，必要时需要加用其他类型免疫抑制剂)患者本人存在的特殊情况：现在向家属及患者交代：临床治疗中观察到出现上述副作用时，积极采取有关处置，要求患者及其家属在肾脏疾病治疗过程中严格遵照医嘱用药、定期复查并随时与经治医生取得联系，以使上述副作用的发生程度减低。

患者及（或）家属如果同意应用激素，请您仔细阅读上述应用糖皮质激素过程中可能出现的各种副作用，并签字如下：经治医生签字：患者本人：签字意见：家属（或监护人/法定代理人）：签字意见：签字日期：年月日。

糖皮质激素治疗知情同意书

病历号：
姓名：
北京大学第一医院
糖皮质激素治疗知情同意书
患者，因病情需要全身应用糖皮质激素治疗。

应用糖皮质激素可引起以下副作用：1.医源性Cushing综合症，满月脸，向心性肥胖等; 2.电解质紊乱，低钾，低钙等；3.消化道症状，恶心，呕吐，消化道出血等；4.血压，血糖高；5.感染；6.内分泌紊乱：痤疮，多毛等；7.精神症状，欣快躁动等；8.骨质疏松，骨折及股骨头坏死等；9.过敏：荨麻疹，气短，胸闷等；10.停药后综合征：乏力，食欲减退，停药后症状复发、加重；11．骨髓抑制及脱发。

我们将监测副作用发生，并根据情况调整用药，采取相应处理措施。

现征求家属意见，是否同意使用：
患者/家属签字：
签字医师：
日期：。

使用糖皮质激素知情同意书

使用糖皮质激素知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
入院日期诊断
根据病情需要需使用糖皮质激素治疗，用药过程中可能会出现如下副作用，严重者可能会导致死亡，具体如下：
□诱发或加重肌无力，严重者累及呼吸肌时可能出现呼吸肌麻痹、窒息、呼吸功能衰竭
□向心性肥胖，导致柯兴氏综合症，皮肤痤疮
□药源性血压升高
□某些敏感患者的充血性心力衰竭
□体液潴留所致的水肿
□糖耐量减低，血糖升高，甚至诱发糖尿病
□掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应
□出血倾向和血栓形成
□类固醇溃疡，以至难以控制的消化道出血、消化道穿孔
□骨质疏松、各部位病理性骨折
□骨骼无菌性坏死
□月经失调或阳痿
□胰腺炎
□肿瘤
□垂体-肾上腺皮质轴功能受抑制
□精神失常，诱发精神病
□诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤
□白内障和清光眼、眼压升高、角膜溃疡甚至穿孔
□电解质紊乱，如低钙，低钾
□儿童生长抑制
□脱发
□其他一切不可预知的意外发生
医务人员本着“救死扶伤”的精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大力量予以救治，患者和家属已详细阅读以上内容，经医生解释后已经完全理解，并经慎重考虑决定：
同意使用该药并签字：患者签名日期手印
家属签名日期手印
不同意使用该药并签字：患者签名日期手印
家属签名日期手印
经治医生签名
日期。

糖皮质激素治疗知情同意书

①可能出现满月脸、向心性肥胖、皮肤肌肉萎缩、膨胀纹、毛细血管扩张；
②血糖升高，尤其是糖尿病患者可出现糖尿病加重；
③水钠潴留、低钾、下肢水肿、血压升高并增加心脑血管疾病的风险；
④伤口愈合减慢，骨质疏松，可能出现股骨头坏死；
⑤抑制免疫功能，有增加局部及系统感染的风险；
⑥可影响消化系统，出现溃疡、消化道出血等消化系统症状；
谈话医生：年月日
患者姓名：
年龄：
意识状Байду номын сангаас：
知情同意书签字人：
年龄：
与患者关系：
年月日
⑦可导致眼压升高，青光眼及白内障症状；
⑧可出现精神兴奋、抑郁、导致女性月经周期紊乱；
⑨其他难以预知的罕见不良反应。
3、医师声明：根据患者病情，需要进行上述治疗措施。该措施是一种有效的治疗手段，在严格遵循医嘱的情况下通常是安全的，但仍可能出现不良反应。一旦发生上述副作用，医师将积极予以相应措施处理。
4、患方声明：我已详细阅读和了解此知情同意书，对医师所推荐的糖皮质激素治疗方案的必要性、治疗效果、潜在的副作用及并发症有充分了解。经慎重考虑，我（请填写同意或拒绝）实施糖皮质激素治疗方案，并愿意承担由此所造成的风险。对医院按照规范操作所产生的不良后果，不与医院发生纠纷。
糖皮质激素治疗知情同意书
1、疾病诊断及拟实施医疗方案
疾病诊断：
拟实施医疗方案：
2、糖皮质激素是治疗自身免疫性疾病、过敏性疾病、间质性肺疾病、药疹、血管炎等疾病的常用药物。根据国内外文献、治疗指南、专家共识，以及我们的临床经验，经综合评估，我们认为您需要系统应用糖皮质激素治疗。由于医学目前发展现状和不同患者的个体差异，在治疗中或治疗后可能出现一些难以避免的副作用或难以预料的风险，特告知如下：

激素治疗知情同意书

激素治疗知情同意书XXXXXXXXXXXXXXX医院激素治疗知情同意书患者姓名性别年龄住院号患者因患病，有激素治疗指征，定于近日开始激素治疗。

实行激素治疗是为了达到治疗疾病的目的，但在治疗疾病的同时可能会发生并发症，这些并发症可能会危及生命。

对此，将激素治疗的有关事宜向您说明，如有疑问，请在填写激素治疗同意书前向医师咨询。

现将可能发生的并发症说明如下：1. 体液与电解质紊乱：钠潴留、体液潴留、某些敏感患者的充血性心力衰竭、钾离子丧失、低钾性碱中毒、高血压。

2. 肌肉骨骼系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊椎骨折、无菌性坏死、病理性骨折。

3. 胃肠道：可能穿孔或出血的消化道溃疡、消化道出血、胰腺炎、食管炎、肠穿孔。

4. 皮肤：妨碍伤口愈合，皮肤薄脆，瘀点和瘀斑，反复局部皮下注射可能引起局部皮肤萎缩。

5. 神经系统：颅内压升高，癫痫发作，服用皮质类固醇可能出现下列精神紊乱的症状：欣快感，失眠，情绪变化，个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现，眩晕。

6. 内分泌：月经失调，出现柯兴氏体态，抑制儿童生长，抑制垂体-肾上腺皮质轴，糖耐量降低，引发潜在的糖尿病，增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。

7. 眼：长期使用糖皮质激素可能引起后房囊下白内障，青光眼（可能累及视神经），并增加眼部继发真菌或病毒感染的机会。

为防治角膜穿孔，糖皮质激素应慎用于眼部单纯疱疹患者。

眼内压增高，眼球突出等。

8. 代谢：因蛋白质分解造成的负氮平衡。

9. 免疫系统：掩盖感染，潜在感染发作，机会性感染，过敏反应。

10. 其他意外：心脏停博，支气管痉挛，低血压或高血压，心律不齐等。

患者或家属对以上激素治疗过程中可能发生的副作用、并发症经医生的说明已充分知情，同意接受激素治疗，深信医院医护人员善尽医疗责任避免意外的发生。

如意外一旦发生而经医生的积极抢救无效，危及患者生命或遗留并发症、后遗症，患者家属表示充分理解。

患者签字：如果患者不能签字，由家属或患者委托人签名，请说明如下同意人签名：身份证号：与患者的关系：住址：电话：医师：日期：年月日。

糖皮质激素应用知情同意书

德江县人民医院肾上腺糖皮质激素治疗知情同意书姓名：罗来强病区：骨一床号：54 住院号（或门诊号）：020*******糖皮质激素是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，临床上可使用大剂量的糖皮质激素用于抗炎、抗过敏、抗中毒、抗休克等的治疗。

目前糖皮质激素类药物是临床应用较多的一类药物，但同时也有较多副作用。

可能出现的激素的副作用：1. 静脉迅速大剂量用药可能发生局部及全身性过敏反应。

如面部、鼻粘膜、眼睑肿胀；荨麻疹；胸闷、气短、喘鸣等。

2. 长期服用可能引起水、盐、糖、电介质及脂肪代谢紊乱，表现为肥胖，皮肤紫纹、痤疮、多毛，水肿，高血压、低血钾，高脂血症，糖尿病等。

3. 可能诱发或加重感染及消化性溃疡。

4. 可能出现神经精神症状，如失眠、抑郁等。

5. 可能导致骨量下降及骨质疏松症。

6. 长期使用可引起肾上腺皮质萎缩或功能不全。

7. 反跳现象。

8. 其他：可能出现肌无力，肌萎缩，甚至肌炎，眼压增高，甚至青光眼，无菌性骨坏死，皮质腺功能减退等，以及其他意外情况。

针对可能的不良反应处理如下：1. 尽量用最小有效量与较短疗程治疗。

2. 密切观察病情变化，监测血压。

3. 部分疾病必须长期或终身用药，须经常复查血常规、血脂、血．糖、电解质、肝功能，必要时做细菌培养或内镜等相关检查。

4. 大剂量或长程治疗时应及时加用防治不良反应药物，如抗骨质疏松药，胃乳膜保护剂及其他相关药物。

以上情况已向患者或／和家属说明，患者或／和家属表示理解并愿意接受以上治疗方案。

患者或受委托人（签名）与病人关系医师（签名）谈话日期欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。

激素药物治疗及不良反应知情同意书

宁波市X X医院糖皮质激素药物治疗及不良反应知情同意书姓名：王一鸣性别男年龄1岁7月病区七床号05床病案号00077217临床目前诊断：支气管肺炎过敏史：未发现一、药品名称及用法：普米克针1mg雾化bid二、用药目的：治疗疾病三、此药品经过国家药品监督管理局批准，广泛应用于临床治疗，有较高的安全性，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在正确使用该药物时可能出现如说明书中所述的种种不良反应：1、免疫系统：抑制免疫反应，造成感染扩散，潜伏感染发作，机会性感染。

2、体液及电解质紊乱：水钠潴留、低钾、低钙；3、心血管系统：心力衰竭、高血压。

4、肌肉骨骼系统：肌无力、骨质疏松、病理性骨折、股骨头坏死。

5、内分泌系统：抑制儿童生长发育、糖耐量减低、月经失调、柯兴氏病表现为肥胖、多毛。

6、胃肠道：消化性溃疡穿孔或出血，胰腺炎、食道炎、肠穿孔等。

7、神经系统：颅内压升高，假脑瘤。

8、皮肤与代谢：妨碍伤口愈合，瘀点、瘀斑。

蛋白质异化作用引起负氮平衡。

9、眼部：后房囊下白内障、眼内压升高、眼球突出等。

10、其它不可预料的情况。

四、出现不良反应的治疗对策：不良反应多为长期大量应用时出现，在应用的同时我们会采取防治措施；如出现不良反应，我们会立即进行对症处理，对危及生命的不良反应，处理的同时向家属紧急征求意见，来不及征求家属意见时，将先紧急实行输血、深静脉置管、心肺复苏、电除颤等抢救生命的措施，希望得到家属的理解、同意。

医师签字：__________签字日期年月日时五、家长/监护人/委托人意见：我对知情同意书中内容有了全面了解，并完全理解上述提及的可能发生的并发症及风险性，医师已给予我充分的解释。

我______ 为_________________应用糖皮质激素药物治疗。

(同意/不同意)（患儿姓名）签名____________________，与患儿的关系____________签字日期年月日时。

糖皮质激素使用知情告知书

糖皮质激素使用知情告
知书
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
使用糖皮质激素知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
入院日期诊断
根据病情需要需使用糖皮质激素治疗，用药过程中可能会出现如下副作用，严重者可能会导致死亡，具体如下：
□诱发或加重肌无力，严重者累及呼吸肌时可出现呼吸肌麻痹、窒息、呼吸功能衰竭
□向心性肥胖，导致柯兴氏综合症，皮肤痤疮
□药源性血压升高
□某些敏感患者的充血性心力衰竭
□体液潴留所致的水肿
□糖耐量减低，血糖升高，甚至诱发糖尿病
□掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应
□出血倾向和血栓形成
□类固醇溃疡，以至难以控制的消化道出血、消化道穿孔
□骨质疏松、各部位病理性骨折
□骨骼无菌性坏死
□月经失调或阳痿
□胰腺炎
□肿瘤
□垂体-肾上腺皮质轴功能受抑制
□精神失常，诱发精神病
□诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤
□白内障和清光眼、眼压升高、角膜溃疡甚至穿孔
□电解质紊乱，如低钙，低钾
□儿童生长抑制
□脱发
□其他一切不可预知的意外发生
医务人员本着“救死扶伤”的精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大力量予以救治，患者和家属已详细阅读以上内容，经医生解释后已经完全理解，并经慎重考虑，决定同意使用该药并签字：
患者签名：日期
家属签名：日期
经治医生签名：日期
*** 医院。

糖皮质激素使用知情同意书

WORD格式可以任意编辑XX医院糖皮质激素治疗知情同意书临床诊断：XXX疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有XXX ，需要进行糖皮质激素治疗。

糖皮质激素治疗是目前治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、药疹、急性湿疹、红皮病、脓疤型银屑病以及其他自身免疫性疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。

在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。

潜在风险和对策：医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：1）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。

2）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。

3）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力衰竭。

4）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。

5）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。

6）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。

7）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。

8）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。

9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。

10）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。

11）我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。

患者知情选择：1．我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了我关于此次治疗的相关问题，除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生目前不可预知的并发症。

2．我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

激素冲击治疗知情同意书

北京大学第一医院
肾脏内科激素治疗知情同意书
患者姓名性别年龄病房病历号
疾病诊断
目前患者因病情需要使用激素治疗，使用过程中及使用后可能出现以下情况：严重感染，高血压，消化道反应（如：恶心，呕吐等），消化道溃疡及出血，血糖升高及原有糖尿病恶化，水钠潴留（如水肿，心衰加重等），水及电解质紊乱（如低钾，钙等），骨质疏松（严重时可骨折，股骨头坏死），精神神经症状等副作用。

上述情况如出现，医生会积极采取治疗措施，特向患者及家属交代上述情况，若同意使用请签字：
患者：住院医师：
患者家属：主治医师：
日期：年月日日期：年月日。

激素用药同意书

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
xxxx医院激素冲击治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行 Nhomakorabea素冲击治疗。
激素冲击是目前治疗特发性血小板减少性紫癜、重症系统性红斑狼疮、肾病综合征、血管炎、皮肌炎以及其他自身免疫疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。根据病情，选择性给予激素静脉给药。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判激素冲击治疗的疗效及副作用。
医生签名签名日期年月日
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险。
一旦发生风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我使用激素可能出现向心性肥胖、骨质疏松、应激性溃疡、消化道出血等，将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

A型肉毒素注射治疗知情同意书

A型肉毒素注射治疗知情同意书尊敬的女士/先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，职业医师对受治者实施治疗前，必须向受治者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得受治者本人或监护人的签字同意，现依法告知如下：一、禁忌症：对本产品过敏者或严重体质过敏者、严重精神异常，心理障碍、注射部位严重感染禁用本品；严重心、肝、肾等重要脏器疾病、活动性肺结核、全身性感染、严重血液病、重症肌无力者、孕妇及哺乳期慎用；有发热、急性传染病者慎用；有严重高血压、心脑血管疾病、使用抗凝药物及大剂量激素等应如实告知医生。

二、可能存在的风险：1.接受微整形注射者，注射前后2周内不能使用阿司匹林、维生素E、B受体阻滞药或庆大霉素、卡纳霉素等氨基糖苷类药物。

2.注射的疗效通常为6-12个月，若想保持疗效，需再次使用。

3.注射后局部皱纹会明显减少，并不会使局部皱纹全部消失，更不会永久保持疗效。

4.注射后局部会轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失。

5.注射肉毒素后少数人可能产生过敏反应，局部出现皮疹、麻木，轻度头部紧绷感、头痛、恶心等反应，严重者可危及生命。

6.注射肉毒素后，少数人可能会出现短期的周围肌群无力，如出现复视、上睑下垂、眉形改变、眉下垂、表情改变、面部不对称等风险，但会随药力的减弱而消失。

7.注射部位感染。

8.就医者治疗前后需要照相，相片作为医院病案资料，但不用于商业广告。

9.无效。

10.其它三、注意事项：1.受治者必须为具有完全行为能力的人。

2.肉毒素注瘦脸后避免吃坚果类食物及长时间咀嚼口香糖。

3.除皱效果约为3--7天显效，半个月达到最佳效果；瘦脸效果约两周后渐现，2个月达到最佳效果。

4.注射前后2周内不能使用阿司匹林、维生素E、B受体阻滞药或庆大霉素、卡纳霉素等氨基糖苷类药物。

5.注射肉毒后4小时内，身体保持直立状态；24小时内不要剧烈运动，不要去按摩注射部位。

6.注射肉毒素后1周内不要做皮肤护理、桑拿、禁烟酒及辛辣刺激性食物。

A5-激素及免疫抑制剂治疗知情同意书

江门市江海区麻园社区卫生服务中心激素及免疫抑制剂治疗知情同意书姓名性别年龄岁科室住院号诊断：治疗方案：尊敬的患者或亲属：根据国内外通用的治疗原则，您或您的亲属需要使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，一般来说，治疗过程是安全的，但因健康状况、个体差异和某些不可预测的因素，可能会出现以下不良反应，特向您告知如下：□糖皮质激素的副作用：内皮质激素亢进综合征，出现满月脸、多毛、皮肤裂纹等；药物性高血糖、高血压；骨质疏松、无菌性股骨头坏死；诱发或加重消化道溃疡，严重可致消化道出血；免疫力降低，继发或加重感染；水钠潴留；精神神经症状；伤口不易愈合等。

□环磷酰胺的副作用：主要有恶心呕吐、脱发；骨髓抑制；免疫力降低，继发或加重感染；性腺抑制，影响生育；出血性膀胱炎；肝功能损害等。

□环孢素A的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质性肾损害，严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰；血压升高；牙龈增生；多毛；转氨酶升高；致癌性等。

江门市江海区麻园社区卫生服务中心激素及免疫抑制剂治疗知情同意书姓名性别年龄岁科室住院号诊断：治疗方案：尊敬的患者或亲属：根据国内外通用的治疗原则，您或您的亲属需要使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，一般来说，治疗过程是安全的，但因健康状况、个体差异和某些不可预测的因素，可能会出现以下不良反应，特向您告知如下：□糖皮质激素的副作用：内皮质激素亢进综合征，出现满月脸、多毛、皮肤裂纹等；药物性高血糖、高血压；骨质疏松、无菌性股骨头坏死；诱发或加重消化道溃疡，严重可致消化道出血；免疫力降低，继发或加重感染；水钠潴留；精神神经症状；伤口不易愈合等。

□环磷酰胺的副作用：主要有恶心呕吐、脱发；骨髓抑制；免疫力降低，继发或加重感染；性腺抑制，影响生育；出血性膀胱炎；肝功能损害等。

□环孢素A的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质性肾损害，严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰；血压升高；牙龈增生；多毛；转氨酶升高；致癌性等。

□甲氨蝶呤片的副作用：主要有胃肠道反应。

激素使用治疗知情同意书

1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：
1) 出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。
2) 可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。
3) 可能出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。
4) 可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。
5) 可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。
12) 年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、
肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
2.我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我并未得到治疗百分之百治疗成功的许诺。
我授权医师对治疗中切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
**县人民医院
激素治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
住院（门诊）号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要使用免疫抑制剂治疗。
免疫抑制剂主要通过抑制机体免疫反应，减轻组织损伤，控制病情发展，是目前常用的控制自身免疫病病情进展的治疗药物，可用于多种自身免疫疾病的治疗。
治疗潜在风险和对策
医生告知我以下免疫抑制剂治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同。

武市医糖皮质激素使用知情同意书

手术潜在风险和对策
医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：
1)出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。
8)出现儿童生长发育受抑，肌肉萎缩，伤口愈合延缓等。
9)出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。
10)出现过敏反应。
11)出现激素耐药、治疗效果不理想。
12)如果我年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
武威市人民医院
糖皮质激素治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行பைடு நூலகம்皮质激素治疗。
糖皮质激素是目前治疗本病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判激素治疗的疗效及副作用。
2)出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。
3)出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。
4)出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。
5)出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。
6)出现骨质疏松、股骨头坏死等。
7)出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。