青岛市通知附件3：青岛市科学技术成果评价申请表

青岛市科学技术成果评价申请表

1、成果名称。要准确表达项目的技术领域、特征和先进性，字数一般在30字之内。

2、成果所属类别。在符合的成果类别前打“√”。

3、成果所属领域及专业方向。所属领域及专业方向是遴选评审专家的主要依据，请按照中华人民共和国学科分类与代码国家标准GBT/13745-2009认真填写。

4、成果知识产权状况。是指该成果获得专利、软件著作权等自主知识产权情况，获得专利的请写明专利名称、专利号等。

5、成果所有方。若成果所有方为个人，单位名称填写“/”，并在单位地址栏内写明联系地址。

6、评价委托方。若评价委托方为个人，单位名称填写“/”，并在单位地址栏内写明联系地址。

7、评价目的。是指对成果评价后的具体应用做出说明，如科技立项、申报奖励、成果转化等。

8、其他要求。其他表格未尽事宜，成果评价委托方认为有必要说明的，请在此处说明。