医务科重点工作管理梳理：三级医院评审最终版.docx
三甲医院医务科工作制度
三甲医院医务科工作制度
一、根据医院总体计划制定部门工作计划，经院领导批准后组织实施，定期督促
检查并总结汇报。
二、对全院医疗业务工作进行管理，监督，检查临床、医技科室执行医疗常规和
规范。
不断提高医疗质量，严防差错事故的发生。
三、负责全院的医疗质量和医疗安全管理工作，制定、完善各种医疗制度、流程
和应急预案，组织落实，并对执行情况进行检查、评价、反馈、提出解决办法，持续改进。
四、组织重大抢救和突发公共事件应急救援及院内外重要会诊。
五、协助医患沟通办公室对医疗投诉、纠纷、事故进行调查，组织讨论并提出处
理意见，重大事故纠纷应及时采取有效措施，并上报医院和卫生行政主管部门。
六、进行医务人员的业务培训管理及各类技术考核，支持、协助临床、医技科室
开展诊疗新技术、新项目，促进各专业学科发展。
七、负责医疗技术临床应用管理及医疗技术人员资格准入和授权管理，抓好诊疗
新技术、新项目的准入管理。
八、协调各科医疗工作关系，处理日常医疗工作中存在的问题。
九、协助教务科对进修生管理和科研管理，检查、督促各类进修教学计划的贯彻
执行。
十、负责处理上级交办的其它临时性工作。
三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版
三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版三级综合医院复审标准实施细则精简版（2011 年版）目录第一章坚持医院公益性5一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部治理机制科学规范6三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急治理8五、临床医学教育9六、科研及其成果推广10 第二章医院服务10一、预约诊疗服务10二、门诊流程治理11三、急诊绿色通道治理12四、住院、转诊、转科服务流程治理12五、差不多医疗保证服务治理13六、患者的合法权益13七、投诉治理14八、就诊环境治理15 第三章患者安全16一、确立查对制度，识不患者身份16三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染操纵的差不多要求 五、专门药物的治理，提升用药安全 18 六、临床“危险值”报告制度 19七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 20九、妥善处理医疗安全（不良）事件 20 十、患者参与医疗安全 20 第四章 医疗质量安全治理与连续改进 21一、质量与安全治理组织 21 二、医疗质量治理与连续改进 22 三、医疗技术治理 23四、临床路径与单病种质量治理与连续改进 24 五、住院诊疗治理与连续改进 26 六、手术治疗治理与连续改进 2817181933七、 麻醉治理与连续改进 30 八、 急诊治理与连续改进31九、 重症医学科治理与连续改进 十、感染性疾病治理与连续改进H ^一、中医治理与连续改进 十二、康复治疗治理与连续改进 十三、疼痛治疗治理与连续改进3635 37 38十四、精神科疾病的治理与连续改进（可选） 十五、药事和药物使用治理与连续改进 ；十六、临床检验治理与连续改进 十七、病理治理与连续改进 十八、医学影像治理与连续改进 十九、输血治理与连续改进 二十、医院感染治理与连续改进 二十一、介入诊疗治理与连续改进 二十二、血液净化治理与连续改进 二十三、临床营养治理与连续改进 二十四、医用氧舱治理与连续改进（未开展）3942 4448 47 50 52 53 55 （可选） 5638二十五、放射治疗治理与连续改进（可选） 57 二十六、其他专门诊疗治理与连续改进 59 二十七、病历（案）治理与连续改进 第五章 护理治理与质量连续改进 一、确立护理治理组织体系 62 二、护理人力资源治理 63 三、临床护理质量治理与改进 64 四、护理安全治理 66五、专门护理单元质量治理与监测 第六章 医院治理 69 一、依法执业 69二、明确治理职责与决策执行机制，实行治理咨询责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的进展目标和中长期进展规划四、人力资源治理 71 五、信息与图书治理 73 六、财务与价格治理 74 七、医德医风治理 75 八、后勤保证治理 7660 626670717881九、医学装备治理 十、院务公布治理 十一、医院社会评判第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求第七章第一节 第二节 第三节第四节第五节第六节日常统计学评判 81医院运行差不多监测指标 81 住院患者医疗质量与安全监测指标 单病种质量指标 82 重症医学（ICU ）质量监测指标 合理用药监测指标84 医院感染操纵质量监测指标 84828380二、医院内部治理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急治理五、临床医学教育六、科研及其成果推广第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程治理三、急诊绿色通道治理四、住院、转诊、转科服务流程治理五、差不多医疗保证服务治理六、患者的合法权益七、投诉治理八、就诊环境治理第三章患者安全一、确立查对制度，识不患者身份二、确立在专门情形下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染操纵的差不多要求五、专门药物的治理，提升用药安全六、临床“危险值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第四章医疗质量安全治理与连续改进一、质量与安全治理组织二、医疗质量治理与连续改进三、医疗技术治理四、临床路径与单病种质量治理与连续改进五、住院诊疗治理与连续改进六、手术治疗治理与连续改进七、麻醉治理与连续改进八、急诊治理与连续改进九、重症医学科治理与连续改进4 . 9 . 1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染操纵符合《重症医学科建设与治理指南（试行） 4 . 9 . 1 • 1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与治理指南（试行）评审标准、评审要点任务科室 负责部门分管领导》的差不多要求。
三级甲等医院医务科重点工作
尊重权等。
２、知情告知：手术、特殊检查、特殊治疗—书面告知；72小时谈话、手术前、化疗、放疗、输血（血制品）、病情变化、激素使用、重大诊疗措施改变、自费项目>200元耗材，新方法治疗等。
３、隐私保护:不泄露病人的相关信息,不公开场合谈话病人的病情、诊疗
（2）重点医疗质量关键环节:危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等；
（3)重点部门：急诊科、手术室、内窥室、重症医学科、产房、新生儿
病房、供应室管理标准与措施；
（４）完善质量管理制度：
临床技术操作规范、临床诊疗指南及常规并组织培训、
考核。医院组织核心制度，人文沟通、心肺复苏、医疗风险防范、医疗质量与安全教育。
（5)临床路径:病种、科室、路径表单、阶段评估、信息化程度。
(６）单病种质量控制:上报、质量指标分析。
(7）住院病人管理：病房管理架构，各人员岗位职责技能要求,诊疗计划的制度（住院病人的管理流程),三级查房，请示（汇报)会诊，讨论制度;出院病人：出院小结、出院健康、康复指导、预约随访、出院病人登记。
(2)手术医疗资格准入制度、分级授权、手术审批
（3）高风险诊疗技术管理：以下技术实行授权管理：深静脉穿刺术、经皮气管切开术、呼吸机管理连接和参数设置技术、Sｗａn-Qanｚ导管放置术、纤维支气管镜检查技术、动脉穿刺置管术、电击除颤术、主动脉球囊反搏术、临时心脏起搏术、肾脏CＲRT术、经皮动脉置管术、心包穿刺术、各种途经的中央静脉置管术、经皮气管切开置管术、肺动脉置管术、诊断性腹腔灌洗术、经静脉临时起搏器安置术、腹膜置管透析术、心律转复／除颤术、机械通气气管内插管术、持续动静脉血滤和透析、胸腔闭式引流术、人工体外膜肺、纤维支气管镜、人工心室辅助、三腔管气囊堵塞术、主动脉球囊反搏、人工肝与血浆置换术。
三甲医院医务科精细化管理细则
三甲医院医务科精细化管理细则医务科是医院的重要管理部门，负责医护人员的绩效评价、岗位配置、考勤管理、职业培训等工作。
为了提高医务科的精细化管理水平，以下是三甲医院医务科精细化管理细则。
一、目标管理1.设定医务科年度工作目标，明确科室发展方向和重点工作。
2.制定科室工作计划和月度工作任务，并定期进行检讨和汇报。
3.根据目标结果，进行奖励和考核，激励医务科全体员工的积极性。
二、绩效评价1.建立绩效考核指标体系，包括岗位职责履行情况、工作态度和综合素质等方面。
2.根据绩效指标体系，进行定期的绩效考评工作，对表现优秀的人员进行奖励，对表现不佳的人员进行培训或处罚。
3.将绩效考核结果与薪酬激励挂钩，通过绩效工资的分配来激励医务科员工的工作动力。
三、岗位配置1.根据医务科工作需要，合理配置人员岗位，确保科室各项工作的顺利进行。
2.对医务科人员进行岗位培训，提高其工作能力和专业素质。
3.定期对岗位配置进行评估，根据科室工作的变化，及时调整人员岗位，确保科室的高效运转。
四、考勤管理1.制定科室的考勤规定，明确医务科员工的工作时间和出勤要求。
2.设立考勤系统，对医务科员工的考勤情况进行实时监控和记录。
3.对迟到早退、旷工和违反考勤规定的人员进行相应的惩罚。
五、职业培训1.根据医务科员工的工作需求和个人发展需求，制定年度培训计划，进行相关培训和进修。
2.通过内外部的培训机会，提高医务科员工的专业水平和综合素质。
3.提倡医务科员工的自主学习和持续学习，鼓励他们参加学术讲座、研讨会等学术交流活动。
六、沟通协调1.加强医务科与其他科室的沟通协调，将医务科的工作与全院其他部门紧密结合起来，确保医务科工作的顺利进行。
2.建立科室内部的沟通机制，定期组织部门会议，讨论工作问题，解决部门间的矛盾和协调工作关系。
3.倾听医务科员工的意见和建议，增强科室内外的沟通互动，提高团队凝聚力和员工满意度。
以上就是三甲医院医务科精细化管理细则，通过制定目标管理、绩效评价、岗位配置、考勤管理、职业培训和沟通协调等方面的具体规定和措施，可以提高医务科的管理水平，进一步优化医院的工作效率和医疗服务质量。
三级医院评审标准中需医务科监管的内容
37、对资格许可授权实施动态监管
4.3.5.2（P62）
38、对“由具有法定资质的医务人员按照制度、程序为患者提供病情评估/诊断”相关工作进行监管
4.5.1.1（P65）
39、对“按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为”工作情况进行监管，评价重点标准参照标准第七章所列的“住院重点疾病”及省级卫生行政部门规定的其他重点病种
3.2.2.1（P42）
22、对临床危急值报告制度处置流程的落实情况（包括重要的检查（验）结果等报告范围）进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
3.2.3.1（P43）
23、对手术患者术前准备相关管理制度（如择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱）的落实情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
4.5.2.1（P66）
40、对“对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳住院诊疗计划/方案”的工作落实情况进行监管
4.5.2.8（P68）
41、对院内外会诊情况进行监管。对会诊相关科室建沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议
4.5.4.1（P69）
29、对医疗质量管理制度（重点是核心制度），及医务人员对本岗位相关制度掌握和落实情况进行监管
4.2.2.2（P56）
30、对患者安全目标落实情况进行检查、总结、反馈，有改进措施
4.2.4.2（P57）
31、对医疗技术管理进行监管
4.3.1.1（P59）
32、对医疗技术的实施履行全程监管
4.3.1.2（P60）
2.8.1.1（P38）
16、对保护患者的隐私设施和管理情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
三级医院评审医务科的任务
三级医院评审医务科的任务坚持医院公益性1、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（1）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
（2）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准。
重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列（由各市级及市级以上重点专科负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
2、医院内部管理机制科学规范（1）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
（2）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
（3）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
3、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（1）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（2）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
（3）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
（4）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服（5）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
（6）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
（7）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
4、临床医学教育（1）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。
（2）承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。
（3）承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。
三级医院评审标准整理 制度、职责、流程及应急预案
三级医院评审标准整理制度、职责、流程及应急预案（用心整理的精品word文档，可以编辑，欢迎下载）作者：------------------------------------------日期：------------------------------------------等级医院评审中有关护理的制度、流程、职责条目第三章患者安全1、门诊就诊和住院患者的身份标识制度。
2、患者身份确认的制度、方法和核对程序、相应职责。
3、患者转科交接时执行身份识别制度和流程。
4、转接身份识别和交接流程有明确的制度规定。
5、使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
6、有开具医嘱相关制度与规范。
7、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
8、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
9、医嘱制度、临床危急值报告制度及流程。
10、有手术患者术前准备的相关管理制度。
11、有手术部位识别标示相关制度与流程。
12、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
13、手部卫生管理相关制度和实施规范。
14、特殊药品的使用管理制度。
15、特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。
16、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序。
17、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
18、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
19、建立药品安全性监测制度。
20、有临床危急值报告制度与工作流程。
21、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。
22、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
23、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
24、有压疮诊疗与护理规范。
25、有预防压疮的护理规范及措施。
26、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
27、对不良事件呈报实行非惩罚制度。
28、优化医院患者安全管理方案或制度规范。
29、创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
第五章护理管理与质量持续改进1、按照《护士条例》的规定，制定相关制度。
三级医院评审细则各科室任务详细分解-医务科篇（收藏）
三级医院评审细则各科室任务详细分解-医务科篇（收藏）（医务科篇）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处置能力（医务科负责统计）。
（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队（由医务科负责统计）与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列（由各市级及市级以上重点专科负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
二、医院内部管理机制科学规范（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设（责任部门：医务科）。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：质控科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：药械科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。
（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障（责任部门：医务科教科）。
（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程（责任部门：急诊科，协作部门：医务科）。
（六）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程（责任部门：医务科）。
三级医院评审细则各科室任务详细分解版
郴州市第四人民医院三级综合医院评审标准（卫生部2011年版）各科室任务分解目录1.院办篇 (1)2.纪检监察篇 (4)3.党办篇 (4)4.人事科篇 (5)5.医务科篇………………………………………………………………。
66.护理部篇 (12)7.质控科篇………………………………………………………………。
168.院感科篇 (17)9.发展科篇 (19)10.医保科篇 (19)11.信息科篇 (20)12.总务科篇 (28)13.保卫科篇 (29)14.财务科篇 (30)15.核算室篇 (33)16.药械科篇 (33)17.检验科篇 (35)18.病理科篇 (37)19.放射科篇 (38)20.介入中心篇 (39)21.急诊科篇 (39)22.感染科篇 (40)23.供应室篇 (41)24.血透室篇 (41)25.儿科篇 (42)26.手术室篇 (42)27.麻醉科篇 (43)28.高压氧室篇 (44)29.电子胃肠镜室篇 (45)30.各临床科室篇 (45)31.各临床医技科室篇 (48)2（院办篇)第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（六）控制公立医院特需服务规模。
（责任部门:院办）三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一)将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责(责任部门：院办；执行部门:医务科教科、发展科）。
（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动(责任部门:院办）。
四、应急管理（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门:院办、医务科、急诊科）.（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力（牵头部门：院办）.（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
三级医院评审标准中需医务科监管的内容
8、对转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息等连续医疗服务情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
2.4.3.1（P32）
9、（★）对“患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现”进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
2.6.1.1（P34）
4.6.4.1（P78）
54、对急诊手术管理措施落实情况进行监管，并有分析、反馈和整改措施
4.6.4.2（P78）
监管内容
标准中的位置
55、对手术预防抗菌药物应用的选择与使用时机进行监管，并有分析、反馈和整改措施
4.6.5.1（78）
56、按照《病历书写基本规范》，对手术记录与术后首次病程记录完成情况进行监管，并有分析、反馈和整改措施
4.7.6.1（P86）
66、对麻醉科与手术科室和输血科的沟通情况及术中输血适应证掌握情况和合理、安全输血情况进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改
4.7.7.1（P87）
67、对急诊科技监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管
4.8.1.3（P90）
68、对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实
4.3.5.1（P62）
37、对资格许可授权实施动态监管
4.3.5.2（P62）
38、对“由具有法定资质的医务人员按照制度、程序为患者提供病情评估/诊断”相关工作进行监管
4.5.1.1（P65）
39、对“按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为”工作情况进行监管，评价重点标准参照标准第七章所列的“住院重点疾病”及省级卫生行政部门规定的其他重点病种
4.8.3.2（P92）
三级甲等医院-医务科-重点工作
创建三级甲等医院医务科重点工作——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践之一一、对医务科工作的检查方式、对临床日常运行工作检查：从晨会交接班、三级查房、门诊、住院、转1科、转院（转诊）出院，随访均有实地查看。
、采用反向检查法：）向医护人员的询问了解情况：如诊疗规范、12（医疗管理核心制度、医院的规定等。
）查验实际执行情况：通过问病人和检查医务科、科室资料2（来证实平时是否执行制度，以及执行的情况。
故要求资料全面、完整，缺一不可。
、医疗服务质量管理突出重点科室（如手术科室等）与环节，且要求持续3改进。
、注重依法依规执业，维护患者的权益。
4 二、医务科重点准备内容．（一）依法依规执业、执业医师法、献血法、传染病防治法、药品管理法、母婴保健法、侵权1责任法等，医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，履行《执业医师法》五项义务。
2、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理办法、处方管理办法、病历书写基本规范等行政法规和部门规章。
、医务人员必须特证上岗执业：《医师资格证》、《执业医师注册证》；3特殊岗位培训上岗证（护士不能从事，终止妊娠技术工作）；遗传病诊断和产前诊断—卫生部发《母婴保健技术服务执业许可证》；婚前医学检查——省卫生厅发证；助产技术服务，结扎和终止妊娠——市卫生局发证；执业注册：执业类别、地点、范围三项必须符合。
、医务人员从事诊疗活动，必须遵循相关诊疗技术规范常规和指南，各科4各专业要制定各自疾病的诊疗常规和操作规程，并要了解基本内容。
、医疗技术准入管理5第二、三类医疗技术，重点检查是否超范围执业（核对医师、技师、执业注册证、通过病程录、手术记录、麻醉单、报告单等检查）；第一类医疗技术（医院管理））技术目录1（）手术医疗资格准入制度、分级授权、手术审批2（（3）高风险诊疗技术管理：以下技术实行授权管理：深静脉穿刺术、经皮气管切开术、呼吸机管理连接和参数设置技术、Swan-Qanz导管放置术、纤维支气管镜检查技术、动脉穿刺置管术、电击除颤术、主动脉球囊反搏术、临时心脏起搏切管气皮经、术管置脉静央中的经途种各、术术、经皮动脉置管术、心包穿刺CRRT术、肾脏开置管术、肺动脉置管术、诊断性腹腔灌洗术、经静脉临时起搏器安置术、腹膜置管透析术、心律转复/除颤术、机械通气气管内插管术、持续动静脉血滤和透析、胸人工体外膜肺、纤维支气管镜、人工心室辅助、三腔管气囊堵塞术、腔闭式引流术、主动脉球囊反搏、人工肝与血浆置换术。
三级医院评审标准整理 制度、职责、流程及应急预案
等级医院评审中有关护理的制度、流程、职责条目第三章患者安全1、门诊就诊和住院患者的身份标识制度。
2、患者身份确认的制度、方法和核对程序、相应职责。
3、患者转科交接时执行身份识别制度和流程。
4、转接身份识别和交接流程有明确的制度规定。
5、使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
6、有开具医嘱相关制度与规范。
7、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
8、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
9、医嘱制度、临床危急值报告制度及流程。
10、有手术患者术前准备的相关管理制度。
11、有手术部位识别标示相关制度与流程。
12、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
13、手部卫生管理相关制度和实施规范。
14、特殊药品的使用管理制度。
15、特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。
16、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序。
17、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
18、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
19、建立药品安全性监测制度。
20、有临床危急值报告制度与工作流程。
21、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。
22、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
23、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
24、有压疮诊疗与护理规范。
25、有预防压疮的护理规范及措施。
26、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
27、对不良事件呈报实行非惩罚制度。
28、优化医院患者安全管理方案或制度规范。
29、创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
第五章护理管理与质量持续改进1、按照《护士条例》的规定，制定相关制度。
2、查看护理人员准入管理制度。
3、护理人员分层级管理制度、岗位职责。
4、对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
5、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序并有修订标识。
6、有护理管理制度培训计划。
三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版
三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版三级综合医院复审标准实施细则精简版（2011年版）目录第一章坚持医院公益性5一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求5二、医院内部治理机制科学规范6三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务7四、应急治理8五、临床医学教育9六、科研及其成果推广10第二章医院服务10一、预约诊疗服务10二、门诊流程治理11三、急诊绿色通道治理12四、住院、转诊、转科服务流程治理12五、差不多医疗保证服务治理13六、患者的合法权益13七、投诉治理14八、就诊环境治理15第三章患者安全16一、确立查对制度，识不患者身份16三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误17四、执行手卫生规范，落实医院感染操纵的差不多要求18五、专门药物的治理，提升用药安全18六、临床“危险值”报告制度19七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生19八、防范与减少患者压疮发生20九、妥善处理医疗安全（不良）事件20十、患者参与医疗安全20第四章医疗质量安全治理与连续改进21一、质量与安全治理组织21二、医疗质量治理与连续改进22三、医疗技术治理23四、临床路径与单病种质量治理与连续改进24五、住院诊疗治理与连续改进26六、手术治疗治理与连续改进28七、麻醉治理与连续改进30八、急诊治理与连续改进31九、重症医学科治理与连续改进33十、感染性疾病治理与连续改进35十一、中医治理与连续改进36十二、康复治疗治理与连续改进37十三、疼痛治疗治理与连续改进38十四、精神科疾病的治理与连续改进（可选）（未开展）38十五、药事和药物使用治理与连续改进39十六、临床检验治理与连续改进42十七、病理治理与连续改进44十八、医学影像治理与连续改进47十九、输血治理与连续改进48二十、医院感染治理与连续改进50二十一、介入诊疗治理与连续改进52二十二、血液净化治理与连续改进53二十三、临床营养治理与连续改进55二十四、医用氧舱治理与连续改进（可选）56二十五、放射治疗治理与连续改进（可选）57二十六、其他专门诊疗治理与连续改进59二十七、病历（案）治理与连续改进60第五章护理治理与质量连续改进62一、确立护理治理组织体系62二、护理人力资源治理63三、临床护理质量治理与改进64四、护理安全治理66五、专门护理单元质量治理与监测66第六章医院治理69一、依法执业69二、明确治理职责与决策执行机制，实行治理咨询责制70三、依据医院的功能任务，确定医院的进展目标和中长期进展规划71四、人力资源治理71五、信息与图书治理73六、财务与价格治理74七、医德医风治理75八、后勤保证治理76九、医学装备治理78十、院务公布治理80十一、医院社会评判81第七章日常统计学评判81第一节医院运行差不多监测指标81第二节住院患者医疗质量与安全监测指标82第三节单病种质量指标82第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标83第五节合理用药监测指标84第六节医院感染操纵质量监测指标84第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部治理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急治理五、临床医学教育六、科研及其成果推广第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程治理三、急诊绿色通道治理四、住院、转诊、转科服务流程治理五、差不多医疗保证服务治理六、患者的合法权益七、投诉治理八、就诊环境治理第三章患者安全一、确立查对制度，识不患者身份二、确立在专门情形下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染操纵的差不多要求五、专门药物的治理，提升用药安全六、临床“危险值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第四章医疗质量安全治理与连续改进一、质量与安全治理组织二、医疗质量治理与连续改进三、医疗技术治理四、临床路径与单病种质量治理与连续改进五、住院诊疗治理与连续改进六、手术治疗治理与连续改进七、麻醉治理与连续改进八、急诊治理与连续改进九、重症医学科治理与连续改进十、感染性疾病治理与连续改进十一、中医治理与连续改进十二、康复治疗治理与连续改进十三、疼痛治疗治理与连续改进十四、精神科疾病的治理与连续改进（可选）（未开展）十五、药事和药物使用治理与连续改进十六、临床检验治理与连续改进十七、病理治理与连续改进十八、医学影像治理与连续改进十九、输血治理与连续改进二十、医院感染治理与连续改进。
三甲医院评审医务科相关工作
综合管理（标的评审内容合格率≥90%为达标
分为：
三类指标（评价指标 ）
二、医务科相关工作汇报
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B
D
A
C
E
依法执业 ： 9月完成
诚信执业 ： 7月前完成资料准备
指令性任务：7月前完成资料准备
医疗安全 ： 无重大医疗事故
02
临床路径试点 9月以前完成
03
预约诊疗 6月完成
04
二类指标：综合管理
综合质量
医疗技术准入 8月前完成资料准备
重大医疗过失行为与医疗事故 7月前完成资料准备
医疗事故与投诉处置 7月前完成资料准备
年门急诊人次
1
年出院人次
2
手术类别
3
平均住院日
4
出院者平均医药费用
5
每门急诊人次平均收费水平
6
药品收入占业务收入比例
7
百元卫生材料消耗管理费用支出比例
8
医务科主办、口腔外科、信息中心、财务科会办，在8月前完成资料准备
9
能力与效率
二类指标：综合管理
改革与创新
01
电子病历 与附二医合作
医疗安全（不良）事件报告管理
严格执行医嘱
严格执行手术/治疗牙椅安全核查
鼓励患者参与医疗安全
01
02
03
04
05
三类指标：患者安全目标
三类指标：医疗质量管理与持续改进
（一）医疗质量管理组织 8月完成 （二）医疗质量管理与持续改进 10月完成 （三）医疗技术管理 8月完成 （四）临床路径管理与持续改进 9月完成 （五）门、急诊管理与持续改进 9月完成 （七）手术治疗管理与持续改进 与附二医协调 （八）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进 与附二医协调 （十）病理质量管理与持续改进 与附二医协调 （十三）病案（历）质量管理与持续改进 口外主办、医务科会办
最新三级医院评审医务科负责部分优秀文档
最新三级医院评审医务科负责部分优秀文档医务科第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定。
重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
评价标准评价要素检查方法自评结果1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【B】1、有省级卫生行政部门批准的临床医学领先学科。
□有□无×51、资料查阅：查看卫生行政部门批文。
2、有省级卫生行政部门批准的临床重点学科。
□有□无×3【A】1.有卫生部批准的临床重点建设专科。
□有□无×10 1.资料查阅：查看卫生行政部门批文。
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定。
专业技术水平与质量处于本省前列。
评价标准评价要素检查方法自评结果1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【C】1.医技科室下列项目符合省级卫生行政部门标准：⑴科室设置★是□否1、资料查阅：查看相关资料。
⑴医技科室设置名录⑶医技科室提供诊疗服务项目名录、诊疗人次。
2、实地访视：现场核查科室设置情况。
【B】2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理。
□是□否×32.实地访视：查看医院信息系统（电脑），了解资源共享情况。
3. 医技科室实验室项目可完全实现资源共享。
□是□否4.有省级质控中心。
□有□无×35.有省级重点实验室□有□无×5【A】1.有国家级临床质控中心。
□有□无×81.资料查阅：查看卫生行政部门批文。
2.有国家级重点建设专科。
□有□无×10二、医院内部管理机制科学规范1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
医务科三甲评审工作总结
医务科三甲评审工作总结
医务科三甲评审工作是医院质量管理的重要环节，通过评审工作可以发现医疗
过程中存在的问题，及时进行改进和提高医疗质量。
在过去的一年里，我们医务科三甲评审工作取得了一定的成绩，也积累了一些经验和教训。
首先，我们在评审工作中注重了团队合作和沟通。
医务科三甲评审需要多个部
门的协作，包括医生、护士、药师等多个专业人员，因此我们注重了团队的合作和沟通，确保评审工作的顺利进行。
在评审过程中，我们充分听取各个部门的意见和建议，形成了共识，为下一步的改进工作奠定了基础。
其次，我们在评审工作中发现了一些问题，并及时进行了改进。
在评审过程中，我们发现了一些医疗过程中存在的问题，比如手术室的消毒流程不规范、护士对病人的护理不到位等。
针对这些问题，我们及时进行了整改措施，制定了相应的改进方案，并对相关人员进行了培训和教育，确保医疗质量的稳步提高。
最后，我们也总结了一些评审工作中的教训。
在评审工作中，我们也遇到了一
些困难和挑战，比如评审工作的时效性不够、评审结果的落实不到位等。
在总结中，我们也提出了相应的改进建议，比如加强评审工作的监督和考核、建立评审结果的跟踪机制等，为今后的评审工作提供了有益的借鉴。
综上所述，医务科三甲评审工作是医院质量管理的重要环节，通过评审工作可
以发现问题并及时进行改进，提高医疗质量。
在今后的工作中，我们将继续加强团队合作和沟通，发现问题并及时进行改进，不断提高医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。
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医务科重点工作管理梳理医疗质量安全管理与持续改进质量与安全管理组织必备委员会红头文、本院管理架构图㈠医疗质量与安全管理委员会：㈡学术管理委员会：㈢病案管理委员会㈣输血管理委员会㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录㈥各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可）㈦重点部门、关键环节和薄弱环节:重点部门:麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。
关键环节(14个)：1.急诊绿色通道的管理:2.急危重症的管理:3.麻、精药品管理：门诊麻醉卡4.检验标本的采集及临床危急值报告登记管理；5.影像检查中患者和隐私的防护管理；6.医疗核心制度落实；7.患者安全目标的管理；8.围手术期管理；9.入、出院（转科）管理；10.抗菌药物应用管理；11.多重耐药菌管理；12.输血与药物不良反应管理；13.有创诊疗操作管理；14.新开展的业务技术管理；薄弱环节(3个)1.节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度2.低年资工作人员的质量与安全管理：培训、会诊机制、听班制度3.特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应急预案㈧多部门质量管理协调机制:1.多部门联席会议制度及相关规定2.定期部门会议工作记录：案例职能部门间：协调会议院--科间：每月质控员会议临床--护理：如重点病人分层管理培训临床--医技：检验科等与临床沟通会议医疗质量管理与持续改进㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案1.内儿科系统质量检测指标100分2.外科系统质量检测指标100分3.麻醉科月质量考核细则100分4.急诊科月质量考核细则100分5.ICU月质量考核细则100分6.科室质量与安全管理小组考核细则10分7.核心制度检查评分细则12分8.病历质量管理办法9.临床路径实施考核办法㈡医疗质量管理考核体系及管理流程㈢医疗风险管理：1.医疗风险防范、控制制度及工作流程2.医院医疗风险管理方案3.医院关于对重点病人加强管理的规定4.医疗风险防范、控制和追溯机制4.质控通讯有关重点病人分层管理内容5.医疗、护理培训课件㈣医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施㈤各种制度汇编：医院制度汇编（各分册）、医疗制度汇编（药物、输血、手术...）㈥各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（国家+本院）㈦三基培训1.各专业、各岗位“三基”培训及考核制度2.“三基”培训内容、要求、重点和培训计划：按层级及专业分类㈧患者安全目标？另册1、确立查对制度，识别患者身份2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5、特殊药物的管理，提高用药安全6、临床危急值报告制度7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8、防范与减少患者压疮发生9、妥善处理医疗安全不良事件10、患者参与医疗安全㈨案例：运用PDCA循环提高急危重症救治及时率（院内+院外CCRRT）㈩医疗质量控制、安全管理信息数据库:至少含：1.合理使用抗生素和其他药品2.合理使用血液和血制品3.围手术期管理与手术分级管理4.各类手术与介入操作及并发症：众阳5.麻醉操作：升级6.医院感染7.病历质量8.急危重症管理9.医疗护理缺陷与纠纷10.患者满意度医疗技术管理：标兰者为制度汇编内容㈠新技术审核与准入制度。
㈡医疗技术临床应用管理制度：医疗技术分级、准入、中止（医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定）㈢高风险诊疗操作的资格许可授权制度：授权考评组织、考评与复评标准、复评和取消、降低操作权利规定。
审批程序㈣医疗技术风险预警机制㈤医疗技术损害处置预案㈥医疗技术管理审批流程：文件夹㈦新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序：同新技术审核与准入制度。
㈧医疗技术科研管理审批制度㈨医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录，包括手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等技术。
㈩医疗技术管理档案资料：授权、新技术、新项目附加：一、医疗技术备案资料、执业证副本二、上级文件：1.《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发(2009 ) 18号)2.卫生部《手术分级目录(2011年版)》(征求意见稿)3.《卫生部办公厅关于印发综合介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012] 87号)4.《卫生部办公厅关于印发外周血管介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012] 88号)临床路径与单病种质量管理与持续改进一、临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组：职责、人员组成二、临床路径开发与实施规划：下一步计划应用加速康复外科的理念开发临床路径三、临床路径多部门多学科协调机制四、临床路径、单病种管理病种目录五、临床路径文本和单病种质量管理标准六、临床路径知情同意制度：目前就实行临床路径本身进行口头告知，具体的有创诊疗操作等分别签署相应知情同意书。
七、临床路径与单病种质量管理信息平台：质控通讯体现八、临床路径与单病种质量管理规定及程序：平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。
对疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。
统计分析2015、2016年资料九、关于加强“单病种质量控制指标网络上报”的通知：未执行，无上报系统。
住院诊疗管理与持续改进一、患者病情评估管理制度二、患者病情评估操作规范与程序三、关于加强药品控制管理的规定四、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物、植（介）入物的规定：梳理有哪些措施？五、肠外营养疗法分级管理制度六、激素类药物分级管理制度及实施细则七、血液制剂管理办法八、糖皮质激素类药物临床应用指导原则：电子版九、肿瘤化学治疗药物管理办法十、多学科综合诊疗制度与流程十一、肿瘤MDT工作实施方案、流程、记录单十二、三级医师负责制度、三级医师查房制度：知晓含义十三、保证诊疗计划适宜性的措施：内部学习十四、会诊制度、门、急诊会诊制度、病理科三级医师会诊制度、医学影像科会诊制度、护理会诊制度：制度汇编十五、医师外出会诊管理办法+医师外出会诊管理档案（医师外出会诊登记表）十六、应邀会诊出诊单、医师外出会诊情况回执十七、临床诊疗指南与操作规范制定与更新的管理规定、新的指南/规范培训、执行十八、住院病人出院指导与随访工作管理制度十九、科室质量与安全指标：质控科提供+五大类指标表格及分析（4.5.7.2）二十、病历质量管理办法：制度汇编二十一、临床科室出院患者平均住院日标准、缩短平均住院日的具体措施（制度汇编）二十二、住院时间超过 30 天的患者管理与评价规定二十三、新生儿病室建设与管理指南(试行)手术治疗管理与持续改进一、手术管理制度汇编+分级授权原始资料二、《医疗机构手术分级管理办法(试行)》(卫办医政发〔2012 ] 94号)]三、《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发[2009 ]18号)]四、患者病情评估制度：医院制度汇编五、高值医用耗材集中采购工作规范(试行)》卫规财发[2012 ]86号六、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程+需要报告审批的手术目录:考试内容七、手术室标本管理制度：手术管理制度汇编八、病理报告术后诊断不一致时追踪与讨论的规定与程序九、重大手术并发症的案例分析报告十、将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。
十一、手术质量评价分析记录模板（★）麻醉管理与持续改进一、手术管理制度汇编、麻醉科操作技术规范二、麻醉医师资格分级授权管理制度与程序+分级授权原始资料三、定期对麻醉医师执业能力评价与再授权制度+档案资料四、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格：知晓+查病历：凡未按规定执行者，每例处罚当事人与科主任各100元。
五、《山东省医疗机构麻醉科基本标准(试行)》鲁卫医字[2007] 62号]六、均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。
跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程：至少每年有一次相关培训七、麻醉科岗位职责八、麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格：聘书九、麻醉科病人病情评估制度十、麻醉前讨论制度十一、变更麻醉方案的病例定期回顾、总结、分析十二、麻醉知情同意制度：所选的麻醉方案及术后镇痛，风险、益处和其他可供选择的方案。
十三、麻醉意外和并发症预防及处置预案十四、麻醉意外与并发症处理预案（十三项）流程图十五、术后镇痛的并发症与防治十六、对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。
十七、麻醉效果评定规范与流程十八、麻醉效果评定表十九、麻醉后复苏室：配置、管理、医护人员定期培训与考核（主要接收全麻后尚未清醒或呼吸通气功能恢复不全、循环功能不稳定的病人，是保证病人麻醉后安全、提高医疗质量的关键环节。
）二十、麻醉复苏室转入、转出的标准与流程、Steward苏醒评分二十一、麻醉后恢复室的工作规范：《临床技术操作规范麻醉学分册》二十二、术后、慢性疼痛、癌痛镇痛治疗规范：定期培训与考核二十三、手术中用血的相关制度与流程、麻醉科与输血科沟通的流程、手术用血前评估和用血疗效评估、二十四、围手术期输血快捷指南二十五、自体输血：当病人需要输血时，输入病人自己预先存储的血液或失血回收的血液。
包括回收式自体输血、稀释式自体输血和保存式自体输血。
二十六、积极开展自体输血：对于符合条件的手术患者，经治医师要动员患者进行自体输血，双方签订《自身输血治疗知情同意书》。
择期手术患者的术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。
符合条件的术中患者由麻醉科医师负责实施自身输血医疗技术，包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等。
三级医院自身输血率(与手术科用细胞成分血量相比≥25%，二级医院自身输血率≥10%二十七、规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规（1）术后随访制度。
（2）麻醉不良事件无责上报制度。
（3）手术安全核查与手术风险评估制度。
（4）麻醉药品管理制度。
二十八、依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。
对质量与安全管理的培训重点内容进行考核二十九、运用适宜的评价方式与工具进行麻醉质量评价：评价麻醉成功率、术前访视和术后随访率、会诊率、麻醉并发症发生率、麻醉差错发生率、麻醉意外及事故发生率、麻醉记录书写合格率、抢救危重病人数及成功率。
麻醉并发症的预防措施与控制指标、手术安全核查与手术风险评估制度”的执行三十、麻醉质量管理数据库：（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。
心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。