最新医疗保险管理制度范文
医疗保险管理工作制度范文(4篇)
医疗保险管理工作制度范文第一章总则第一条为规范医疗保险管理工作，明确工作职责和权责，提高工作效率和质量，依据国家相关法律法规及政策文件制定本制度。
第二条本制度适用于所有从事医疗保险管理工作的人员，包括医疗保险管理部门及其所属的其他单位。
第三条医疗保险管理工作是指对参保人员的医疗保险缴费、待遇结算、社会保障卡管理、费用控制等相关工作进行监督、管理和服务。
第四条医疗保险管理工作的核心目标是确保参保人员享受到合理的医疗保险待遇，提高医疗费用使用效益，保障医疗保险基金的安全和可持续发展。
第五条医疗保险管理工作应当遵循公平、公正、公开的原则，坚持优质、高效、便捷的服务理念，积极推进信息化建设，提升管理水平。
第二章工作职责第六条医疗保险管理工作的主要职责有：（一）执行国家和地方有关医疗保险政策和规定；（二）做好医疗保险缴费管理工作，确保缴费及时准确；（三）制定医疗保险待遇目录，规范医疗保险待遇范围；（四）审核和监督医疗保险费用结算及医疗服务的质量；（五）建立和完善医疗保险信息系统，提高数据管理能力；（六）开展医疗保险参保人员的宣传和培训工作；（七）协调相关部门和单位开展医疗保险工作，加强合作与沟通；（八）加强医疗保险基金的管理和使用监督；（九）做好医疗保险相关统计工作；（十）及时回应参保人员和社会各界的问题和意见。
第七条医疗保险管理工作涉及的具体工作内容由各级医疗保险管理部门根据本制度确定。
第三章工作流程第八条医疗保险管理工作应当按照“预约、申报、审核、支付、结算”、“收费、审核、支付、结算”等基本流程进行，具体流程根据实际情况和工作需要进行调整。
第九条医疗保险管理工作的核心流程包括：（一）缴费管理流程：参保人员按时足额缴纳医疗保险费用，医疗保险管理部门及时记录、核对和调整账户余额。
（二）待遇申报流程：参保人员在医疗保险管理部门指定的医疗机构就医时，医疗机构按照医疗保险定点医疗机构的规定，向医疗保险管理部门申报医疗费用。
医保的管理制度
医保的管理制度医保的管理制度（通用10篇）医保的管理制度（通用10篇）1第一章总则第一条为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，制定本办法。
第二条零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供适宜的药品服务。
第三条医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点零售药店进行监督。
经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。
定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务。
第二章定点零售药店的确定第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医疗保障基金收支、参保人员用药需求等确定本统筹地区定点零售药店的资源配置。
第五条取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：（一）在注册地址正式经营至少3个月；（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
2024年医保管理工作制度范例（三篇）
2024年医保管理工作制度范例基本医疗保险管理规定及操作规范一、部门职责与管理1. 统筹部门内各项工作，结合实际运行情况，提出切实可行的意见与建议，以促进工作的持续优化。
2. 全面负责全院医保管理工作，有效协调医保管理中心、参保职工、医院等各方关系，确保医保患者能够享受畅通无阻的绿色就医通道。
3. 严格遵循医保文件精神，精准把握医保病种范围及用药标准，保障参保人员获得基本医疗保障与优质服务，同时规范医疗行为，确保医疗安全及工作流程的有序进行。
4. 设立专岗，负责计算机医保局域网的日常管理与维护，确保计算机硬件、软件及系统的稳定运行，为医保工作的顺利进行提供坚实的技术支持。
二、基本医疗保险管理规定1. 严格核对就诊患者身份信息，确保身份证件与参保人员本人相符，病情与诊断相符，所患疾病与所用药品、诊疗项目相匹配，且药品数量与诊疗项目费用准确无误。
2. 办理门诊收费时，一旦发现证件与身份不符，应立即扣留医保卡，并及时通知医保办处理。
3. 强化非医保支付病种的识别能力，对于因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残及因工负伤、生育、交通事故等非医保支付范围的患者，使用医保卡就诊时需及时通知医保办。
4. 严格执行医保管理中心制定的特定病种门诊管理规定，依据客观诊断标准做出准确判断，杜绝降低标准或弄虚作假行为。
正确使用特定病种门诊病历处方，并详细记录相关信息。
5. 超出医保范围的用药、治疗需征得参保人员或其家属同意，未经同意及签订协议者，相关损失与纠纷由医护方自行承担。
6. 在医保目录内同类药品选择时，应优先考虑疗效好、价格低的品种，确保患者获得性价比最优的治疗方案。
7. 严格执行医疗质量终结检查制度，确保医疗服务质量与安全。
8. 定期维护医保目录通用名信息，新购药品需及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9. 按时与银行进行日终对账，确保结算数据准确无误，并及时上传至医保中心，以便及时结回统筹基金应支付的住院费用。
医保管理制度（15篇）
医保管理制度医保管理制度(15篇)在不断进步的社会中，我们都跟制度有着直接或间接的联系，制度是要求成员共同遵守的规章或准则。
那么什么样的制度才是有效的呢？以下是小编精心整理的医保管理制度，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
医保管理制度1参保病人病历是记录诊疗活动的真实记录，是核查医保政策执行情况的原始资料。
为规范保险病人的病历书写，制定以下制度。
1、病人住院期间，其住院病历由所在科室负责整理、统一保管。
科室应将收到的住院病人的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。
病人出院后的住院病历由病案室负责保管。
2、科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。
严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
3、科室经治医生必须如实询问病史，准确记录，如出现因记录失实问题影响患者报销的，由当事人负责。
4、科室诊疗活动必须如实记录医嘱，如因医嘱不符合医保规定，后果由当事人负责。
5、辅助检查，必须下医嘱，在病程记录中有上级查房意见，常规检查外的辅助检查要说明检查的原因。
检查分析结果必须体现在病程记录中。
6、出院诊断、病种定额、辅助检查之间，必须具备严格的逻辑判断关系，严谨套用病种、诊疗目录。
医保管理制度2为了更好的服务于广大参保人员，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，确保医保工作的真实性、合法性，结合我院实际情况，特成立医保检查组，幵制定相关管理办法。
一、医保检查组成员：组长：马勇杰组员：丁红艳、姚莉、厍永顺、吴丹、赵晓莉检查组工作职责：1、每天按照8:30、11:40、14:30、17：00四个时间准时查房，统计医保住院患者在床情况幵记录，同时，病房责仸护士每天检查医保住院患者在床情况。
2、检查组发现医保住院患者不在床一次，罚责仸医生100元，将罚款单当日报送财务。
（注：上级部门检查发现医保住院患者不在床，一切经济、行政处罚由科室主仸承担。
）二、医保住院患者管理办法：1、医保患者入院，即收取幵保留社保卡、身仹证复印件；要核对、验证收治患者情况，身仹证及医保卡是否相符。
医保管理制度范本（精选5篇）
医保管理制度医保管理制度范本（精选5篇）在现在的社会生活中，很多场合都离不了制度，制度泛指以规则或运作模式，规范个体行动的一种社会结构。
这些规则蕴含着社会的价值，其运行表彰着一个社会的秩序。
那么拟定制度真的很难吗？以下是小编为大家整理的医保管理制度范本（精选5篇），欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
医保管理制度1为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。
一、就医管理1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。
优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。
3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。
未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。
5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。
6、严格掌握医保病人的入、出院标准。
医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。
对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。
7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。
门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。
8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。
定点医疗机构医保管理制度范文(5篇)
定点医疗机构医保管理制度范文一、目的与依据：为了规范定点医疗机构的医保管理工作，保障参保人员的医疗保障权益，提高医保资金的使用效益，根据有关法律法规及医保管理实务，制定本制度。
二、适用范围：本制度适用于所有参保人员和定点医疗机构的医保管理工作。
三、医保管理机构的职责：1. 组织制定和修订医保管理相关规章制度；2. 对定点医疗机构进行申报、审核、核定和结算；3. 监督、检查定点医疗机构的医保业务操作和资金使用情况；4. 定期报告医保管理情况。
四、定点医疗机构的要求：1. 必须具备相应的医疗机构执业许可证；2. 必须签订医保定点服务协议；3. 必须具备完善的医保管理制度和相关操作流程；4. 必须按规定进行医保业务的申报、审核、核定和结算。
五、定点医疗机构的权益：1. 按规定享受医保基金结算、支付和报销的权益；2. 接受医保管理机构的监督和检查；3. 参与医保费用结算和支付的工作。
六、定点医疗机构的义务：1. 接受医保管理机构的审核和核定工作；2. 提供真实、准确、完整的医疗费用信息；3. 按规定结算和支付医保费用；4. 配合医保管理机构的监督和检查工作。
七、参保人员的权益：1. 在定点医疗机构享受医疗服务的权益；2. 按规定报销符合条件的医疗费用；3. 提出申诉和意见建议的权益。
八、参保人员的义务：1. 遵守医保制度规定，合理使用医疗资源；2. 按规定提供真实、准确、完整的个人信息；3. 配合定点医疗机构和医保管理机构的工作。
九、医保管理的程序：1. 参保人员就医看病时，定点医疗机构核对参保人员的身份信息，并按照规定报销医疗费用；2. 定点医疗机构按规定期限将参保人员的医疗费用报销申请提交医保管理机构；3. 医保管理机构对参保人员的医疗费用申请进行审核、核定和结算；4. 参保人员在经核定后，医保管理机构将报销费用支付给定点医疗机构。
十、监督与处罚：1. 医保管理机构有权对定点医疗机构进行日常监督检查和定期抽查；2. 对违反医保管理制度的定点医疗机构，医保管理机构有权采取警告、罚款、暂停定点服务、取消定点资格等措施；3. 对参保人员的违法违规行为，医保管理机构有权采取停止医疗费用报销、暂时停止参保资格等措施。
医疗保险管理制度范文2篇
医疗保险管理制度范文2篇范文一：企业医疗保险管理制度第一章总则第一条为了加强企业医疗保险管理，保障员工基本医疗需求，根据国家有关法律法规和医疗保险政策，结合公司实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于公司全体员工，包括正式员工、临时工和实习生。
第三条公司医疗保险管理工作遵循公平、公正、公开的原则，确保医疗保险资金的合理使用。
第二章保险费用与缴纳第四条公司为员工缴纳医疗保险费，缴费比例为员工工资总额的6%，员工个人缴纳比例为2%。
第五条员工医疗保险费由公司财务部门按月代扣代缴，并在每月工资发放前完成。
第六条员工医疗保险费用根据国家政策调整时，公司应及时调整缴费比例。
第三章保险待遇第七条员工在医疗保险待遇期间，享受以下待遇：（一）基本医疗保险待遇：包括门诊、住院、特殊疾病门诊、家庭病床等医疗服务。
（二）大额医疗费用补助：对超过基本医疗保险支付限额的医疗费用，给予一定比例的补助。
（三）意外伤害医疗保险待遇：对因意外伤害导致的医疗费用，给予一定比例的补助。
第八条员工医疗保险待遇的享受，需符合以下条件：（一）参加医疗保险并按时足额缴纳保险费。
（二）在医疗保险待遇期间，员工需在规定时间内向公司提交相关证明材料。
（三）医疗保险待遇的申请，需在医疗费用发生后的6个月内提出。
第四章管理与监督第九条公司设立医疗保险管理办公室，负责医疗保险的日常管理工作。
第十条医疗保险管理办公室的主要职责：（一）制定公司医疗保险管理制度和操作规程。
（二）组织员工参加医疗保险，办理相关手续。
（三）负责医疗保险费用的缴纳、报销和结算工作。
（四）对员工医疗保险待遇的申请进行审核。
（五）定期对医疗保险工作进行总结和报告。
第十一条公司设立医疗保险监督小组，负责对医疗保险管理工作的监督。
第十二条医疗保险监督小组的主要职责：（一）对医疗保险费用的缴纳、报销和结算工作进行监督。
（二）对员工医疗保险待遇的申请进行监督。
（三）对医疗保险管理办公室的工作进行评价。
定点医疗机构医保管理制度范本(三篇)
定点医疗机构医保管理制度范本【医保管理制度】第一章总则第一条为了规范定点医疗机构的医保管理，保障医保权益的实施，提高服务质量，促进医保事业的健康发展，制定本制度。
第二条本制度适用于定点医疗机构的医保管理工作。
第三条定点医疗机构应严格按照国家相关法律法规和有关医保政策要求，合理使用医疗资源，提供优质、高效的医疗服务。
第四条定点医疗机构应建立健全医保管理制度，保障医保基金的使用安全和合理性。
第五条定点医疗机构应配备专门负责医保管理的机构和人员，加强医保管理的培训和学习，提高医保服务质量和管理水平。
第二章医保管理机构的职责第六条定点医疗机构的医保管理机构应当负责医保基金的使用监督、统计、核算、审计等工作，保障医保基金的合理使用。
第七条定点医疗机构的医保管理机构应当加强与保险机构的沟通和协作，及时了解并应对医保政策的变化和调整，保障医保服务的顺利进行。
第八条定点医疗机构的医保管理机构应当建立健全医疗费用审核机制，对医疗费用进行合理审核，避免虚高、虚假报销行为的发生。
第九条定点医疗机构的医保管理机构应当根据需求，向医保参保人员提供医保服务咨询和指导。
第三章医保管理人员的职责第十条医保管理人员应当熟悉医保相关法律法规和政策，认真履行监督和管理职责。
第十一条医保管理人员应当认真审核和核实医保报销申请材料，对不符合规定的申请进行退回、追责等处理。
第十二条医保管理人员应当保护医保参保人员的合法权益，维护医保基金的安全和合理用途。
第十三条医保管理人员应当及时了解和应对医保政策变化，及时向医疗机构和医保参保人员进行宣传和解释。
第四章医保参保人员的权益和义务第十四条医保参保人员享有依法享受医保服务的权利。
第十五条医保参保人员应当遵守医保相关法律法规和规定，按照规定使用医保服务。
第十六条医保参保人员应当主动配合医保管理人员的工作，提供真实、准确的相关资料。
第五章监督与处罚第十七条对违反医保管理制度的定点医疗机构和医保管理人员，将依法给予相应的处罚。
2024年基本医疗保障管理制度和相关保障措施范本（三篇）
2024年基本医疗保障管理制度和相关保障措施范本一、医用材料审批规定对于价格在____元以上的医用材料，审批流程需严格遵循，优先考虑采用国产或价格更为经济的进口产品。
各医保中心，包括外地医保，规定医生需填写内置材料审批表并经医保办审批后方可使用。
对于急诊病人，可先使用后补办审批手续，术后需在____天内完成审批。
二、医疗服务收费管理制度为加强医疗服务收费管理，规范收费行为，强化医院管理及计费人员的责任意识，保障广大患者的合法权益，构建和谐医患关系，特制定以下制度：1、医疗服务收费公示(1)严格遵守省物价政策，实行医药价格和医疗服务项目收费公示制度。
(2)利用电子屏幕、电脑查询系统、公示栏等多途径公示常用医疗服务项目及药品价格，主动接受社会监督。
(3)公示内容需包含项目名称(药品名称、规格、剂型)、计价单位及价格。
(4)药品和医疗服务项目价格变动时，应及时更新公示价格，确保价格信息的准确性。
2、医疗服务收费查询(1)设立门诊、住院部价格信息查询触摸屏。
(2)在门诊大厅通过电子屏幕、公示板等方式公示常用医疗服务项目及药品价格，供患者查询。
(3)收款处及临床科室提供医疗费用查询服务，耐心解答患者咨询。
(4)实行首问负责制，导诊护士和责任护士有责任提供药品、医疗服务价格查询服务及查询途径。
(5)相关科室应便捷地提供医疗费用查询服务，以提高工作效率。
3、一日清单(1)收款处设立医疗费用清单查询窗口，提供实时查询服务。
(2)每日为住院患者打印“一日清单”，由临床科室及时发放，便于患者核对。
(3)患者出院时，需提供医疗费用总清单，经患者确认签字后，方可办理出院手续。
(4)一日清单制度应纳入患者入院介绍内容，确保患者知情权。
4、医疗服务收费责任追究(1)本制度适用于本院提供的基本医疗服务、药品、医用材料等医疗服务价格和行为。
(2)以下行为将被追究责任：自行设立服务项目或定价提高或降低收费标准重复收费、无医嘱收费超出医嘱范围、时间收费同一服务拆分收费超出省规定“除外内容”范围收费不按规定加价药品和医用材料可重复使用材料按一次性收费未征得患者同意的自主服务和相关收费提前或推迟执行价格政策使用医用高值耗材(≥____元)未征得患者同意的收费(3)责任追究措施：科室因收费不准确引发投诉，需立即纠正并退还多收费用。
基本医疗保险管理制度范本(三篇)
基本医疗保险管理制度范本为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：一、门诊管理1、参保病人来院就诊应持医保卡和____及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。
2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。
3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。
二、住院管理1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。
2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。
3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。
4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其他项目名称替代收费。
5、出院带药根据病情，一般不得超过____天量（按住院用量计算）。
规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过____月量。
出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。
6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。
三、卫生材料审批管理1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意（已经批准的除外）。
2、审批流程：（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。
医保管理工作制度范文(4篇)
医保管理工作制度范文1.认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2.不断提高基本医疗保险管理服务水平, 努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3.在分管院长领导下, 认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定, 严格按照协议要求开展医保管理工作。
4.严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为, 熟练掌握操作规程, 认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度, 保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作, 月终按照上传总额结回费用。
医保办工作职责1.认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策, 建立健全医保工作的规章制度。
2.努力学习、宣传医保政策规定, 提高业务素质。
积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作, 并结合实际运行情况提出意见和建议。
3.负责全院医保管理工作。
协调好医保管理中心, 参保职工、医院等多方面的关系, 为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4.根据有关医保文件精神, 严格掌握医保病种范围和用药范围, 确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为, 确保医疗安全, 保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护, 保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
基本医疗保险管理规定1.做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符, 病与症相符, 所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符, 药品与需要的数量相符, 使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2.办理门诊收费时, 如发现所持证件与身份不符, 应扣留卡, 并及时通知医保办。
3.应进行非医保支付病种的识别, 发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4.严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定, 依据诊断标准客观做出诊断, 不得随意降低标准或弄虚作假。
正确使用特定病种门诊病历处方, 认真做好记录。
医保内部管理制度范文
医保内部管理制度范文第一章总则第一条为了加强医疗保险基金的管理，规范医疗服务行为，保障患者合法权益，根据国家有关法律法规和政策，结合本医疗机构实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本医疗机构内部医疗保险基金的管理、使用、监督及相关医疗服务活动。
第三条医疗保险基金管理遵循公开、公平、公正、高效的原则，确保基金的安全、合规使用。
第二章组织机构第四条设立医疗保险管理办公室（以下简称医保办），作为医疗机构内部医疗保险基金管理的专门机构。
第五条医保办的主要职责：（一）贯彻执行国家医疗保险政策及有关法律法规，制定本医疗机构医疗保险管理制度和操作规程；（二）负责医疗保险基金的申请、使用、结算和监督工作；（三）协调医疗机构与医疗保险经办机构、患者之间的关系，处理医疗保险纠纷；（四）开展医疗保险政策宣传和培训工作；（五）定期对医疗保险基金使用情况进行自查，并向医疗机构领导报告。
第六条医疗机构应设立医疗保险基金管理小组，由医疗机构负责人、医保办主任、财务部门负责人、医疗部门负责人等组成。
第七条医疗保险基金管理小组的主要职责：（一）审核医疗机构内部医疗保险基金使用计划；（二）监督医疗保险基金的使用情况，确保合规、合理；（三）对医疗保险基金使用中的重大问题进行决策。
第三章医疗保险基金管理第八条医疗保险基金分为基本医疗保险基金、大病保险基金、医疗救助基金等，按照国家和地方政策规定，分别用于支付参保人员的基本医疗费用、大病医疗费用和医疗救助费用。
第九条医疗保险基金的使用遵循以下原则：（一）确保基金的安全，不得用于非法用途；（二）合理使用基金，提高医疗服务质量；（三）公开、透明，接受社会监督。
第十条医疗保险基金的使用范围：（一）参保人员在定点医疗机构就医发生的合规医疗费用；（二）参保人员在定点零售药店购买合规药品的费用；（三）医疗机构为参保人员提供的基本医疗服务费用；（四）国家规定的其他用途。
第十一条医疗保险基金的使用程序：（一）医疗机构根据实际需要，制定医疗保险基金使用计划；（二）医保办对使用计划进行审核，报医疗保险基金管理小组审批；（三）医疗机构按照审批后的使用计划，合理使用医疗保险基金；（四）医保办对使用情况进行监督，确保合规、合理。
医疗保险管理工作制度范文(三篇)
医疗保险管理工作制度范文一、综述本制度旨在规范医疗保险管理工作，确保医疗保险资金的合理使用和管理，为参保人员提供优质的医疗保障服务，促进医疗保险的可持续发展。
二、保险参与方管理责任1. 政府管理部门的责任：(1) 负责制定和完善医疗保险政策，并依法监督和管理医疗保险资金的使用；(2) 组织对医疗机构的评估和监督，确保其按照规定提供医疗服务；(3) 加强医疗保险信息化建设，提高管理效能和服务水平。
2. 医疗机构的责任：(1) 依法办理医疗保险业务，确保参保人员权益；(2) 严格执行医疗保险定点医疗机构制度，提供规范、有效的医疗服务；(3) 加强医药信息管理，提高费用控制和医疗质量。
3. 参保人员的责任：(1) 提供真实、准确的个人信息；(2) 遵守医疗保险相关规定，合理就医；(3) 维护医疗保险基金的合法权益。
三、基金管理1. 缴费管理：(1) 参保人员和医疗机构按规定缴纳医疗保险费；(2) 医疗机构需按时将医疗费用结算信息报送医疗保险管理部门。
2. 资金使用管理：(1) 政府管理部门按规定使用医疗保险基金，确保基金的合理使用；(2) 医疗机构按规定使用医疗保险基金，不得违规使用或挪用基金。
3. 医保支付管理：(1) 医保支付机构按规定审批和支付医疗费用，确保参保人员的合法权益；(2) 参保人员按规定办理报销手续，遵守医疗保险相关规定。
四、参保管理1. 参保范围：(1) 参保人员按规定的条件和程序参加医疗保险；(2) 参保人员需提供真实、准确的个人信息。
2. 参保登记：(1) 参保人员按规定的时间和地点办理参保登记手续；(2) 参保人员需提供相关证件和资料，接受政府管理部门的审核。
3. 参保缴费：(1) 参保人员按规定的时间和方式缴纳医疗保险费；(2) 医疗机构按规定的程序办理医疗费用结算。
五、医疗服务管理1. 医疗定点管理：(1) 医疗保险管理部门按规定对医疗机构进行评估和定点管理；(2) 参保人员按规定获取医疗服务。
医保管理制度范文(3篇)
医保管理制度范文以下是医保管理制度的一个示例范本：一、适用范围本医保管理制度适用于公司员工参加医疗保险的管理。
二、保险类型公司为员工提供的医疗保险类型为商业医疗保险。
三、参保条件1. 公司全职员工均可参加医疗保险，包括试用期员工。
2. 参保员工需提供相关个人信息，并按规定缴纳保险费。
四、保险费用支付1. 公司按月从员工工资中扣除医疗保险费用，并在次月底之前将保险费用统一缴纳给保险公司。
2. 员工离职后，仍需继续缴纳保险费用直至离职当月结束。
五、保险待遇1. 参保员工在发生符合保险条款的医疗费用时，可向保险公司申请理赔。
2. 理赔金额以保险公司的规定为准，并根据员工实际支出情况进行报销。
六、理赔申请1. 员工在发生医疗费用后，需将相关医疗发票、医疗证明以及保险理赔申请表交给公司医保管理部门。
2. 公司医保管理部门收到员工的理赔材料后，会协助员工向保险公司申请理赔。
3. 员工应积极配合保险公司的理赔调查和核实，并提供必要的补充材料。
七、保险责任范围保险责任范围以保险合同为准，请参保员工仔细阅读保险合同，详细了解保险责任范围。
八、保密与隐私保护公司医保管理部门将严格遵守保密法律法规，对参保员工的个人信息和医疗资料进行保密和隐私保护。
九、违规处理对于违反本医保管理制度的行为，公司将根据情况采取相应的违规处理，包括但不限于警告、罚款、解除劳动合同等。
十、其他事项1. 公司有权根据需要对本医保管理制度进行修改和补充，并及时通知参保员工。
2. 参保员工有义务积极了解和遵守本医保管理制度，并配合公司的管理工作。
3. 对于本医保管理制度未尽事宜，公司有权根据相关法律法规和政策进行处理。
此为医保管理制度的一个范本，具体的医保管理制度可以根据公司的实际情况进行调整和完善。
医保管理制度范文（2）一、目的医保管理制度的制定，旨在规范医疗保险的管理，提高医保资金使用的效率和透明度，减少医保费用的浪费和滥用，为参保人员提供公平、公正、有效的医保服务。
医疗保险管理制度范文
医疗保险管理制度范文一、总则第一条目的与依据为了加强医疗保险管理，保障医疗保险基金的安全、合理使用，维护被保险人和保险人的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本制度。
第二条适用范围本制度适用于我国境内各医疗保险机构、医疗机构、企事业单位和被保险人。
第三条基本原则1. 公平原则：确保被保险人享有平等的医疗保险待遇。
2. 合理原则：医疗保险基金的支出应当符合医疗服务的合理需求。
3. 安全原则：确保医疗保险基金的安全，防止基金流失。
二、医疗保险机构管理第四条机构设立医疗保险机构应当依法设立，具备相应的资质条件，并经有关部门批准。
第五条机构职责1. 制定和实施医疗保险政策；2. 管理医疗保险基金；3. 组织开展医疗保险结算；4. 对医疗机构进行监督管理；5. 提供医疗保险咨询服务。
第六条内部管理医疗保险机构应当建立健全内部管理制度，包括财务、业务、人力资源等方面的管理。
三、医疗保险基金管理第七条基金来源医疗保险基金由以下部分组成：1. 单位和个人缴纳的医疗保险费；2. 政府补贴；3. 其他合法收入。
第八条基金管理1. 医疗保险基金实行专户存储，专款专用；2. 医疗保险基金的支出应当遵循公平、合理、安全的原则；3. 医疗保险基金的管理应当接受财政、审计等部门的监督。
第九条基金使用1. 医疗保险基金用于支付被保险人在医疗机构就诊的医疗费用；2. 医疗保险基金不得用于非医疗用途。
四、医疗机构管理第十条医疗机构资质医疗机构应当具备以下条件：1. 具有合法的医疗机构执业许可证；2. 具备相应的医疗技术、设备和人员；3. 有完善的医疗服务管理制度。
第十一条医疗服务管理1. 医疗机构应当严格执行医疗服务价格政策；2. 医疗机构应当合理使用药品、器械，防止过度医疗；3. 医疗机构应当建立健全医疗质量管理机制。
第十二条医疗保险结算1. 医疗保险机构与医疗机构签订医疗保险服务协议；2. 医疗保险机构按照协议规定，对医疗机构提供的医疗服务进行结算；3. 医疗保险机构应当定期对医疗机构进行考核，根据考核结果调整结算方式。
医疗保险管理制度范文2篇
医疗保险管理制度范文2篇第一篇：医疗保险管理制度医疗保险管理制度是确保医疗保险基金合理使用、保障参保人员权益的重要机制。
本文旨在建立健全医疗保险管理制度，规范医疗保险基金的管理与使用，提高医疗保险的服务质量和效率。
一、总则1. 目的与意义为了加强医疗保险基金的管理，保障参保人员的基本医疗需求，促进医疗保险制度的健康发展，特制定本制度。
2. 适用范围本制度适用于我国境内的所有医疗保险基金的管理和使用活动。
3. 基本原则坚持公平、公正、公开的原则，确保医疗保险基金的合理分配。
坚持可持续发展原则，确保医疗保险基金的长期稳定。
坚持风险控制原则，防范医疗保险基金的管理风险。
二、组织架构1. 医疗保险管理办公室负责医疗保险基金的日常管理和使用。
负责制定医疗保险基金的管理制度和工作流程。
2. 医疗保险基金监督委员会负责对医疗保险基金的筹集、使用和管理进行监督。
负责对医疗保险基金的管理工作进行评价。
三、医疗保险基金的筹集1. 基金来源参保人员的医疗保险费。
国家财政补贴。
其他合法收入。
2. 筹集方式按照规定的缴费比例和基数，由参保单位和个人共同缴纳。
国家财政补贴按照规定的标准和程序拨付。
四、医疗保险基金的使用1. 基金使用范围参保人员的医疗费用报销。
医疗保险基金的保值增值。
2. 使用程序参保人员就医后，向医疗保险管理办公室提交医疗费用报销申请。
医疗保险管理办公室对申请进行审核，对符合条件的申请予以报销。
五、医疗保险基金的管理1. 财务管理医疗保险基金实行专户管理，专款专用。
医疗保险基金的财务报表应定期报送给医疗保险基金监督委员会。
2. 内部控制建立健全医疗保险基金的内部控制制度，包括风险控制、审计监督等。
定期对医疗保险基金的管理情况进行内部审计。
六、医疗保险服务1. 服务内容提供医疗保险政策咨询。
提供医疗费用报销服务。
提供医疗保险基金使用情况的查询服务。
2. 服务流程参保人员可以通过医疗保险管理办公室的官方网站、电话、窗口等多种渠道进行咨询和办理业务。
2024年医保管理制度样本（四篇）
2024年医保管理制度样本医保定点药店管理制度为规范城镇职工基本医疗保险定点药店的经营管理工作，确保经营行为合规，并为全市参保人员提供优质、完善的服务，本药房特制定以下管理制度：一、药品质量保证1. 裕河大药房所经营的药品必须严格遵守国家药品质量标准，严禁销售假冒伪劣药品。
2. 所有购进的药品必须从具备合法经营（生产）资质的企业购入，严禁从非法渠道采购。
购进业务需经质管员及负责人审核批准后方可执行。
3. 严把药品购进验收关，确保每一批次进入药房的药品均经质量验收员验收签字后，方可上架销售。
4. 定期对在柜、在架药品进行质量养护检查，每月底由质量养护员进行全面外观质量检查。
对发现质量问题的药品，应立即停止销售并报告质量管理员进行复查处理。
二、执行国家政策与药品供应1. 严格遵守国家物价政策，根据药品购进成本及市场调查结果，合理制定价格，并实行明码标价，确保现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。
2. 积极组织货源，以满足参保人员的用药需求。
对于缺货药品，应及时补充，确保药品供应的及时性和稳定性。
三、工作管理制度1. 药房工作人员应严格遵守上下班时间，坚守工作岗位。
统一着装，微笑服务，热情接待顾客。
对顾客提出的问题应耐心解答，严禁与顾客争吵，确保服务文明、规范。
四、药品分类管理1. 严格按照药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作。
确保药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列。
2. 严格处方药和非处方药的销售管理。
处方药必须凭医师处方销售，并做好审核、调配和处方保存工作。
非处方药应正确、合理地向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量及注意事项等。
五、帐务管理1. 严格执行医保基本药品目录的品种范围。
非医保范围内的营养保健品等不得使用医保卡进行购买。
2. 建立健全参保人员购药和分类台帐制度。
职工每次刷卡购药应提供购药清单，并清晰记录结余金额。
每月及时向医保局报送统计报表。
医保管理制度模板(五篇)
医保管理制度模板一、机构管理1.药房成立医保管理小组，由药房法人、企业负责人、质量负责人等人员，不定期召开会议，研究布置医保工作。
企业负责人负责对药房的药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。
2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3.监督检查本药房医保制度规定的执行情况。
4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
二、药品管理（一）药品导购1.药房所经营药品由企业按照《药品管理法》、《药品管理法实施条例》和《药品流通监督管理办法》择优采购。
2.药房按照《城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法》配备好国家基本药物和省增补非基本药物品种，满足参保人员医保基本用药。
3.药房应严格按照企业相关管理制度对药品的进、存、销进行严格、规范管理。
（二）药品储存1.药品应按规定的条件储存，保证储存药品的质量。
2.药品按照规定进行分类陈列并有明显的分类标识，做到药品与非药品、处方与非处方、内服与外用分类陈列。
3.药房定期进行药品盘点工作，做到票、帐、货相符，盘点表按要求保存备查。
（三）药品销售1.规范配药行为，应认真核验其基本医疗保险证、卡，并对提供的处方进行审核，严禁冒名配药；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。
2.药品销售应严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保处方可调配、销售处方药。
对有配伍禁忌或超剂量的处方，须经处方医师更正并重新签字后，方可调配、销售。
处方应保存____年以上，以备核查。
3.国家规定的非处方药可在药师指导下配售。
4.药品销售必须使用热敏打印机，打印与药品基本信息一致的电脑购物小票，电脑小票上按要求标注药品名称、规格、单位、数量、生产企业、批号、药房名称等反应药品质量的信息，便于药品信息追溯。
三、服务管理1.药房应加强管理，优化服务，做好基本用药目录及缺药登记，方便参保人员。
2.药房按规定设置夜间售药服务电话，提供____小时售药服务。
医疗保险管理制度
医疗保险管理制度医疗保险管理制度（精选10篇）医疗保险管理制度篇1根据人力资源和社会保障部关于开展城镇职工基本医疗保险基金检查的工作部署，为加强我省城镇职工基本医疗保险基金监管，促进医疗保险制度稳健运行，维护和保证参保人员的基本待遇和权益，保障医疗保险基金健康运行，决定在我省开展城镇职工医疗保险基金专项检查，现制定实施方案如下：一、检查目的通过检查，查找医疗保险基金使用和经办管理中存在的风险，查处违法违规问题，提升监督水平，促进医疗保险定点医疗机构、定点零售药店和经办机构规范管理，逐步形成自我约束的机制，更好地维护基金安全。
二、检查内容（一）医疗保险基金管理使用办法制定和执行情况。
主要包括：同级政府或主管部门是否制定医保基金管理使用办法，政策导向，制度执行情况等。
（二）20xx年以来医疗保险管理机构对医保基金的管理情况。
主要包括：医疗保险基金征缴、管理情况；医疗费用审核、结算和支付情况。
各统筹地区贯彻落实省厅《关于加强全省城镇基本医疗保险定点服务机构监管的通知》（赣人社字〔20xx〕324号）的情况。
（三）20xx年以来医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店的服务协议签订和管理情况，定点医疗机构和零售药店医保基金的`使用情况。
主要包括：定点医疗机构、零售药店医疗服务协议履行情况；医保基金划拨及使用的合法性、合规性；是否存在欺诈、骗取医保基金等违法违规行为。
必要时，可延伸到以前年度和医保基金财政专户及享受医疗保险待遇的人员。
三、检查方式和步骤主要采取自查和抽查方式进行。
设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位组织对本级城镇职工医疗保险基金管理使用情况全面自查；在自查基础上由省、市组织进行抽查。
检查工作由各级基金监督机构负责组织实施，医疗保险行政部门、经办机构配合。
具体步骤：（一）制定方案。
各设区市根据本方案，结合当地实际情况，制定具体检查实施方案，于6月10日前报省人力资源和社会保障厅。
（二）开展培训。
基本医疗保险管理制度范文(2篇)
基本医疗保险管理制度范文一、参保人员门诊就诊操作规程：1、参保人员来我院就医，就诊医务人员应对病人身份进行核实，对以过期或挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交与院医保办进行处理。
2、参保人员如医保卡消磁、丢失可到当地居委会劳动保障服务部门办理相关补卡手续。
3、按照医保局相关规定要求。
必须____就医如本人由于疾病身体行动不便，可由家属到当地居委会开具证明，方可代办购药。
二、应诊医师对医保人员就医根据情况处理：1、门诊治疗的病人应使用医保卡和专用处方，按规定用药，治疗和结算。
2、对特殊病病人选择定点我院就诊，如就诊不便如需变更您可到所属医疗保险分中心办理重新定点医院就诊变更手续。
3、应诊医师根据医保局相关规定合理用药、治疗、检查、病人须积极配合正确理解不得有误。
基本医疗保险管理制度范文（2）第一章总则第一条为了健全基本医疗保险管理制度，建立健全基本医疗保险基金运营机制，规范基本医疗保险管理行为，提高基本医疗保险的管理水平和服务质量，保障基本医疗保险资金的安全有效使用，制定本管理制度。
第二条基本医疗保险是国家提供给全体参保人员以充分保障基本医疗费用的社会保险制度，实行统一、收支平衡、风险共担、共同参与管理的原则。
第三条基本医疗保险基金由参保单位和参保人员按规定缴纳，国家提供相应的补助和财政资金支持。
基本医疗保险基金用于支付参保人员的基本医疗费用和基金相关费用。
第四条基本医疗保险的管理机构由国家有关部门负责指导、监督和管理，各级人民政府应当将基本医疗保险纳入本级社会保险制度管理范围。
第五条基本医疗保险的具体实施办法由国家有关部门和各地方人民政府规定，制定的办法应当与本管理制度相适应。
第二章参保和缴费第六条参保单位应当按时足额缴纳基本医疗保险费。
参保人员应当履行参保义务，按时足额缴纳个人医疗保险费。
第七条参保单位和参保人员应当按照国家有关规定的缴费标准缴纳基本医疗保险费。
缴费比例根据社会经济发展水平和参保人员的医疗需求确定。
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最新医疗保险管理制度范文
1.为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。
2.医院应在醒目位置公示基本医疗保障收费标准和医疗保险支付项目和标准，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
3.医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保(合)人员服务，在诊疗过程中严格执行首
诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合
理控制医疗费用。
4.医院在为参保(合)人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的参合证、医疗保险(离休干部)病历、社会保险卡及医疗保险证(以下
统称“证、卡”)，为保证参保(合)人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者
的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。
参保(合)人
员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。
5.医院严格遵守药品处方限量管理的规定:急性病3天、慢性病
7天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种;住院病人
出院时带药不得超过7天量，且不得带与本次住院病情无关的药品。
6.严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。
不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。
7.医护人员要核对参保(合)病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告社保科，严禁冒
名顶替住院。
8.做好参保(合)病人入院宣教和医保、新农合政策的宣传工作，按要求签定参保(合)病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签
字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。
9.严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室(包括临床医技科室)。
10.严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指
标进行控制;严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品;超标
药品比例也将纳入当月院考评。
11.严格内置材料及特检、特治材料审批工作，要求尽可能使用
国产、进口价格低廉的产品。
各医保中心(包括外地医保)要求医师
填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使
用后审批(术后3天内)。
12.严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。
13.对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。
14.按时向医保中心和合管中心上传结算数据，及时结回统筹基
金应支付的基金，做到申报及时、数据准确。
一、责任目标
⒈认真贯彻执行上级基本医疗保险政策规定，增强责任心，严格执行工作程序，把各项任务落实到实处，诊疗过程中因病施治，合
理检查，合理用药，严格执行收费标准，全方位为参保人员做好医
疗服务。
⒉严把参保人员入院审核关，收住科室要认真填写《宁阳县城镇职工基本医疗保险住院审核单》，认真审查参保人员是否人、证相符，并出具门诊病历，对不列入基本医疗保险基金支付范围的情况(因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒及参与违法犯罪引发的医疗费用，
不纳入统筹基金支付范围，由责任人自己负担。
因交通违章事故，
医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用，应由事故责任者负担)，不予办理医保入院手续。
已经办理的，其发生的医疗费用由收住科
室承担。
⒊严格执行《山东省基本医疗保险药品目录》《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》《山东省城镇职工基本医疗保险服务
设施项目范围》有关规定。
参保人员住院期间确需使用《药品目录》以外的药品和属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目、医疗服务
设施项目时，一定要填写《医疗保险统筹基金不予支付费用项目审
定表》(一联交住院病人，一联附入病历中)，向患者或家属讲明使
用理由并签字后方可使用。
否则发生的费用由收住科室负担。
“目录”外的药品费用要控制在参保患者总药费的内。
⒋参保人员大型仪器设备检查阳性率要达到上级规定要求。
检查阳性率，磁共振检查阳性率，毫安×光检查阳性率，超检查阳性率。
⒌严格执行转诊转院审批手续
参保病人因病确需转诊转院治疗的，须由收住科室患者和科主任提出转诊、转院意见，并填写《城镇职工基本医疗保险转诊转院审
核表》，经院医保科审核、分工院长同意签字后报县医保处批准方
可实施。
转往医院必须为医保定点医院。
⒍严格特殊病种门诊诊疗手续
对持有县医保处发给的《基本医疗保险特殊病种门诊病历本》的患者，就诊时相关专业批准的专(兼)职医师要认真审验参保人员的
有关证件。
因病施治，合理用药做到人与证、病与药、药与量相符，每次处方量一般控制在两周内，并将每次就诊时的病情、检查治疗，用药等情况在《特殊病种门诊病历本》上做详细记载，使用《药品
目录》以外的药品及统筹基金不予支付费用的诊疗项目，医疗服务
设施项目时，要向患者讲明理由，由患者在《特殊病种门诊病历本上》签字同意后方可使用。
用药及各种检查治疗一定使用特殊病种
门诊专用处方及检查表格。
⒎切实做好离休人员医疗管理服务工作。
认真履行与医疗保险经办机构签订的服务协议，保障离休人员的医疗需求，规范医疗行为，做到因病施治，合理检查，合理用药。
严禁弄虚作假，索要药品或重复检查等现象发生。
⒏做好异地参保人员医疗管理服务工作。
严格按照上级和医院各项管理规定，做好选定我院为定点医院的外地参保人员医疗管理服务工作，门诊用药、检查、治疗提供复试
处方、检查治疗通知单，并将病情及治疗情况详细记载到门诊病历
本上，住院及其他事宜按我县及医院各项管理规定严格执行。
一、医疗保险办公室职责
1.熟悉职责范围涉及的相关文件和要求，做好职责范围内的医院管理工作。
2.负责与职责范围内的相关政府管理部门的联系，及时向医院相关管理部门通报医保管理信息。
3.负责参保人员就医的审核及费用报销，做好相关财务数据工作。
4.配合医院相关管理部门，对医疗临床科室执行医保管理要求的情况作不定期检查。
协助医疗临床科室按各医保管理要求对医保病
人做好服务工作。
5.积极参加医保管理工作学习，及时掌握医保管理要求与信息。
6.负责医保管理办公室各项月报表工作。
二、就诊管理制度
1.公布医保就医程序，方便参保病员就医购药。
2.设立医保挂号、结算专用窗口。
3.职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。
4.参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。
5.落实首诊负责制，不无故拒收、推诿符合住院条件的参保病员。
6.贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格掌握出入院标准，不得挂名、分解、冒名住院。
7.参保职工住院医疗费用个人负担比例在医疗服务补充协议规定的控制比例内。
三、诊疗项目管理制度
1.严格执行医保诊疗项目，不得将医保范围外的项目纳入医保支付。
2.使用医保目录外服务项目应征得参保病员或家属同意，并逐项签字。
四、用药管理制度
1.严格执行医保用药规定，基本医疗药品品种齐全，使用符合协议规定。
2.使用医保目录外药品应征得参保病员或家属同意，并逐项签字，住院病人甲、乙类药品的比例符合医疗服务协议的规定。
3.严格执行医政管理的有关规定，原则上不允许病人在住院期间外购治疗性药品和材料，如病人确实因病情需要外购治疗性药物或
材料，必须经病人、科主任和分管院长同意并签字后方可实施，产
生费用及时上报并计入住院总费用。
五、结算管理制度
1.严格执行省、市物价部门的收费标准，不得擅立项目收费、分解医疗收费项目、提高医疗收费标准。
2.参保人员门诊挂号和医疗费用结算时，使用定点医院统一发票。
3.认真做好补充医疗保险，不得随意降低标准或弄虚作假。
4.每月在规定时间内及时向医保部门如实报送医疗机构月对账单。
注:希望各科室认真执行，凡因违反此制度而导致的后果由责任
科室承担。
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