住院患者病情评估表(新)
住院病人病情评估表参考模板
心脑血管：□无 □有：
呼吸系统：□无 □有：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
其它：□无 □有：
其它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划：
评估等级： □一般 □病重 □病危处置结果：□收治 □转院
护理等级： □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理
收集资料时间：提供资料者签名
评估时间
出院时患者情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：Байду номын сангаасPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 □原因
手术外伤史：□无 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
家庭遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因
会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是 □转院
评估等级： □一般 □病重 □病危
护理等级： □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理
评估医师签名主治医师签名科主任签名
住院患者病情评估表(新)
住院患者病情评估表
一般情况姓名：性别：年龄：住院号：科别：
入院诊断：入院时间：年月日
疾病特点评估入院方式□自愿□非自愿与门诊评估是否一致□是□否1月内再入院□是□否
年龄段□儿童□青少年□青年□中年□老年
起病情况□急性起病□亚急性起病□慢性起病
起病诱因□无诱因□社会心理因素后起病□躯体因素后起病病程特点□初次发病□持续性病程□发作性病程
躯体疾病□无□有( ）
家族史□阴性□阳性
过敏药物或食
物
□无□有( )
精神症状评估感知觉障碍□感觉障碍□错觉□幻觉□感知综合障碍
思维障碍□思维形式障碍□思维逻辑障碍□妄想□超价观念□强迫观念注意障碍□无□有
记忆障碍□无□遗忘□记忆错误
智能障碍□无□智力低下□痴呆
自知力□完整□不全□缺失
情感障碍□无□病理性优势情感□情感协调性障碍□情感退化
意志障碍□无□增强□减退□犹豫不决□其他
动作行为障碍
□无□精神运动性兴奋□精神运动性抑制
□自伤自杀□破坏攻击□其他
意识障碍□对周围环境的意识障碍□自我意识障碍
社会功能障碍□严重□一般□轻度□无
预后□好□一般□差
风险评估
自杀风险因素
评估
□高□中□低
攻击风险因素
评估
□高□中□低
物质滥用□无□有( )心理创伤□无□有( )外越□无□有( )病情严重程度□严重□一般□轻度
等级护理评估□精神科监护精神科护理( □Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级 )
今日行精神疾病住院患者病情评估，并与患者家属或监护人就患者目前病情、精神现状、风险等情况进行了沟通。
评估医师签名：患者家属或监护人签名：日期：年月日。
中医住院病人病情评估表
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查：T P R BP体重
阳性体征：□无□有：
消化系统：□无□有：
神经系统：□无□有：
其他：□无□有：
其他
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名主治医师签名科主任签名
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
□皮毛□筋骨□其他
（三）病性
□气滞□血瘀□痰饮□血虚□阴虚□气虚□阳虚□其他
三、基础情况
过敏药物或食物：□无□有：
手术外伤史：□无□有：
个人特殊嗜好：□无□有：
家族遗传及传染病史：□无□有：
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
风险因素评估
心脑血管：□无□有：
呼吸系统：□无□有：
听力：□正常□下降□耳聋（□左□右）
视力：□正常□下降□失明（□左□右）
睡眠：□正常□夜难入寐□夜梦纷纭□易醒□早醒□其他
□辅助用药
饮食：□饮食正常□纳呆□饥不欲食□食后作胀□多食善饥□厌油腻□其他
大便：□正常□溏薄□秘结□柏油便□便中带血□完谷不化□失禁□造瘘
□其他
小便：□正常□消长□短赤□浑浊□尿中带血□淋漓不尽□尿失禁
住院患者病情风险评估表
擅自离院风险评估
1.既往有出走史
2.否认有病，且住院依从性差或有意识障碍，无目的走串
3.不安心住院，有企图出走念头或意图
4.近一周内有企图出走行为
四、
健康
风险
评估
1.拒食或无法合理安排个人饮食，导致体重明显下降，电解质或代谢紊乱
2.个人生活部分或完全无法自理
3.受精神疾病影响，不能配合针对自身疾病的治疗
4.其他
评估日期： 评估者：
结果分析：表一：≤2分一般风险；3-4分中度风险；≥5分高风险。
表二：≤5分低风险；6-8分中度风险；9-11分高风险；≥12分极高风险。
表三：≤2分一般风险；3-4分中度风险；≥5分高风险。
表四：存在任意一项即视为存在风险。
项目
内容
评分
一、
暴力
攻击
风险
评暴力行为
3.既往有暴力冲动的口头威胁，但无行为
4.有药物、酒精滥用史
5.一月内有明显与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状
6.有明显的社会心理刺激
7.治疗依从性差
二、
自杀
风险
评估
量表
（NGASR）
1.绝望感
2.近期负性生活事件
3.被害妄想或有被害内容的幻听
4.情绪低落/兴趣丧失或愉快感缺失
5.人际和社会功能退缩
6.言语流露自杀意图
7.计划采取自杀行动
8.自杀家族史
9.近亲人死亡或重要的亲密关系丧失
10.精神病史
11.鳏夫/寡妇
12.自杀未遂史
13.社会-经济地位低下
14.饮酒史或酒滥用
15.罹患晚期疾病
病人病情评估表
住院病人病情评估表科室床号住院号中医科病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。
为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。
住院患者病情评估
住院患者病情评估住院患者病情评估是医疗过程中非常重要的一环，它旨在全面了解患者的病情，为医生提供准确的诊断和治疗方案。
本文将详细介绍住院患者病情评估的标准格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
一、患者基本信息：患者姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日科室：XXX科病床号：XXX二、主诉：患者主诉XXX，如呼吸难点、胸痛、发热等。
主诉应简洁明了，准确反映患者的主要症状。
三、现病史：详细描述患者当前的病情，包括病程、起病时间、症状发展过程、病情变化等。
例如，患者于XX年XX月XX日浮现XX症状，随后逐渐加重，伴有XX症状。
四、既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
例如，患者既往有高血压、糖尿病等疾病史，曾经行过XX手术。
五、家族史：记录患者家族中与当前病情相关的疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等。
例如，患者父亲有高血压病史。
六、个人史：包括患者的个人生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒史等。
例如，患者长期吸烟，饮酒适量。
七、体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括普通情况、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统等方面。
例如，患者普通情况可描述为面色苍白，精神状态可，体温XX℃，脉搏XX次/分钟，呼吸频率XX次/分钟。
八、辅助检查：列举患者进行的各种辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、X光片等。
例如，患者进行了血常规检查，结果显示白细胞计数异常。
九、诊断：根据患者的临床表现、体格检查、辅助检查等结果，提出初步诊断。
例如，患者初步诊断为XX疾病。
十、治疗计划：根据患者的诊断结果，制定相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
例如，患者赋予XX药物治疗，剂量为XX，频次为XX。
以上是住院患者病情评估的标准格式，通过详细记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容，可以为医生提供准确的病情资料，有助于制定合理的治疗方案。
患者病情评估表
术前24h内
术前24h内
术前72h内
麻醉前
麻醉前访视记录
麻醉前24h内
手术后
病程记录
VTE风险评估
术后24h内
麻醉后
Steard苏醒评分
麻醉后访视记录
离开苏醒室前
离开手术室后48h内
输血评估
病程记录
用血前及用血后
阴道分娩
病程记录(头盆评估)、高危评分、宫颈评分
分娩前
转科
转出记录
转入记录
转出前
入院
入院护理评估单
按相关制度实施
其他
护理分级评估、护理记录、压疮高风险患者护理评估表、跌倒/坠床高风险患者护理评估表、烫伤高风险护理评估表、误吸/窒息高风险患者护理评估表、导管高风险患者护理评估表等
备注：评估时限不等于相关记录时限,记录时限以《病历书写基本规范》为准。
评估标准、格式和评估时限
评估范围
标准或格式
评估时限
门诊就诊
门诊病历
接诊时
急诊就诊
急诊分级
接诊时
入院
普通患者
入院患者病情评估表
（见附件2）
入院8h内
急诊ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ者
入院患者病情评估表
入院1h内
危重病人
危重评分、格拉斯哥昏迷评分
15min内
上级医师首次查房
上级医师查房记录
入院48h内
手术前
术前小结
手术风险评估表
转入24h内
住院时间≧7天
病程记录或交接班记录、转科记录等
住院超7天后24h内
住院时间≧30天
阶段小结或交接班记录、转科记录等
住院超30后24h内
病情发生变化
入院病情评估表医疗
患者是否存在沟通障碍： □ 1、是 □ 2、否
是否属于 15 天内再入院： □ 1、是 □ 2、否
是否属于再次手术： □ 1、是 □ 2、否
若属于再次手术,原因： □ 1、周期或序贯治疗 □ 2、出院新发疾病
□ 3、原有病情反复或加重 □ 4、出现并发症 □ 5、其它
注：1、普通患者病情综合评估应在入院 24 小时内完成,急诊患者在 1 小时内完
是否需要输血： □ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
是否需要全科讨论：□ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
是否需院内会诊： □ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
是否需要转科： □ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
是否需要外院会诊：□ 1、是 □ 2、否 □ பைடு நூலகம்、进一步诊治后再定
成,ICU 患者应在 15 分钟内完成,特殊情况除外;
2、此表于患者出院时存于病历;
评估人签名：
评估时间： 年 月 日 时 分
科室： 外科
患者姓名
南召县皇路店镇卫生院 入院患者病情评估表医疗
性别
年龄
岁
住院号
入院诊断：
收治医师
病情评估 病情严重程度： □ 病危 □ 病重 □ 疑难 □ 一般 入院诊断是否明确：□ 1、是 □ 2、否
是否有合并症：□ 1、是 □ 2、否
营养状况： □ 良好 □ 一般 □ 不良 □ 严重不良
心理情况：患者情绪是否不稳定,抑郁或焦虑： □ 1、是 □ 2、否
是否需要转院： □ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
社会保障情况：
□ 城镇职工医保 □ 城镇居民 □ 新农合 □ 公费医疗
医院住院病人评估表
危急值处理：□及时 □不及时 原因
调整治疗方案：□正确 □不正确 理由
上级医师查看病人:□及时 □不及时 原因
执行医嘱：□及时 □不及时 原因
输血：□及时 □不及时 原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有:
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
。体格检查:TPRBP体重
阳性体征:□无 □有：
重要的辅助检查:□无 □有:
特殊的阴性体征：□无 □有：
风险因素评估
心脑血管:□无 □有：
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 原因:
患者目前情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力:□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
。体格检查：TPRBP体重
阳性体征:□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征:□无 □有:
呼吸系统：□无 □有:
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
其他：□无 □有：
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划：:
评估等级：□一般□病重□病危处置结果:□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
住院患者病情评估表填写模板
住院患者病情评估表填写模板住院患者病情评估表姓名：性别：年龄：入院日期：病区：床号：主治医生：一、基本信息1.就诊目的：（例如：初诊、复诊、术后随访等）2.主要症状和体征：（请详细描述患者的主要症状和体征）3.既往病史：（包括过去的疾病、手术、药物使用等）二、生命体征评估1.体温：2.心率：3.呼吸：4.血压：5.血氧饱和度：6.意识状态：（例如清醒、嗜睡、昏迷等）7.其他生命体征评估：（请描述其他重要的生命体征变化）三、症状评估1.疼痛评估：（请使用相关的疼痛评估工具，如VAS评分）2.恶心和呕吐评估：（请描述患者的恶心和呕吐症状）3.疲劳评估：（请描述患者的疲劳程度）4.其他症状评估：（请描述其他重要的症状变化）四、体格检查评估1.一般情况：（如面色、精神状态等）2.皮肤评估：（如皮疹、水肿等）3.心肺听诊：（包括心率、心音、呼吸音等）4.腹部触诊：（如腹痛、肿块等）5.其他体格检查评估：（请描述其他重要的体格检查所见）五、实验室检查评估（请列出患者进行的主要实验室检查项目及结果）1.血常规：（例如血红蛋白、白细胞计数等）2.生化指标：（例如血糖、肝功能、肾功能等）3.病原学检查：（例如培养、抗体检测等）4.影像学检查：（例如X光、CT扫描、核磁共振等）六、诊断评估（请列出医生对患者的初步诊断或临床印象）1.主要诊断：2.次要诊断/待排除诊断：七、治疗措施评估（请列出患者接受的主要治疗措施及效果评估）1.药物治疗：2.手术治疗：3.物理治疗：4.其他治疗措施：五、护理计划及评估（请列出针对患者病情的护理计划及实施评估）1.主要护理措施：2.教育与指导：3.预后评估：备注：（请在此处填写其他备注信息）以上是住院患者病情评估表的基本填写模板，具体填写内容可根据患者的实际情况进行调整。
住院病人病情评估表
医院住院病人病情评估表
科室：床号：住院号：入院时间：
填表注意事项
1、本表适用于在我院住院的所有患者，患者入院时均须进行评估。
2、首次评估时间为：患者入院2小时内。
3、病危、一级护理的患者，高危因素每周评估1次；其它，根据病情、用药变化随时评估。
4、压疮评分标准：①中危，每1周全面评估一次。
②高危，每3天全面评估一次。
③极高危，每天全面评估一次。
④分值>14分停止评估。
5、压疮评分标准≤12分，属于压疮高危患者，评估护士需上报护士长，护士长督促责任护士严格采取相应预防措施；当发生压疮时，按照《医院压疮上报流程》上报，并填写《压疮发生上报表》，采取相应的预防、监控、治疗措施。
6、坠床/跌倒评分≥4分者属于高危人群，1-3分者属于低危人群，0分者属于无危度人群，每周评估1次，科室内须积极采取相应措施预防，无需上报护理部，防止坠床/跌倒不良事件的发生；当发生坠床/跌倒不良事件时填写《护理不良事件报告表》按照不良事件上报流程上报。
7、管路评分≥13分属高危患者，每周评估1-3次，科室内须积极采取相应措施预防，无需上报护理部，防止管路滑脱不良事件的发生;当发生管路滑脱不良事件时填写《护理不良事件报告表》按照不良事件上报流程上报。
住院病人病情评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系
态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
风险因素评估
心脑血管：Байду номын сангаас无 □有：
呼吸系统：□无 □有：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
其他：□无 □有：
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划:：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名上级医师签名
住院患者病情评估表
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：口收治□转院护理等级：口特级护理口一级护理□二级护理口三级护理
收集资料时间提供资料者签名评估医师签名
住院患者病情评估表
科室床
号住院号
般资料
姓名性别年龄职业民族
中医诊断西医诊断入院时间
入院方式：口步行口轮椅口平车口背入第次入院
15天内再入院，再手术：□是□否，若是，原因：□周期或序贯治疗口原有病
情反复或加重口出现并发症口出现新发疾病□其他
病史采集、体检：□经管医师□值班医师口进修医师
联系人电话与患者关系
（四）切诊
脉象：□正常口浮口沉口迟口数口弦□涩口洪口细口结口代其他
心理社会评估
情志：口平和口易怒口忧郁口焦虑□恐惧
对疾病：口了解口部分了解口不了解
家庭关系：口和陛口紧张
社会适应能力：口强口一般口差
生活自理能力：口可自理口需要协助□不能自理
风险评估
口心脑血管口呼吸系统口消化系统
□泌尿系统□神经系统□其他
基本情况评估：口有神口倦怠口烦躁□昏迷口澹妄其他
面色：□如常□红润口苍白□萎黄□晦暗口潮红其他
皮肤：口正常口黄染口苍白□紫绡口褥疮口溃烂口破损其他
舌质：□淡红□淡白口红绛口紫暗□其他
舌苔：口薄白□薄黄□黄厚□燥裂口腐口腻其他
（二）闻诊
语言：□清楚口语音低微口失语□呻吟其他
气息：口如常口气促口呼吸缓慢口喘息气促其他
咳嗽：有、无；有痰、无痰；色（白、黄、铁锈色、血痰）；质（清稀、粘稠）；其他
（三）问诊
饮食：□正常□纳呆口多饮易饥口饥不择食口留置胃管其他
睡眠：□正常口难入寐口易醒口彻夜不眠□多梦口早醒其他
大便：口正常口便秘□柏油便口便潺口泄泻口失禁其他
住院患者病情评估
住院患者病情评估住院患者病情评估是医疗机构对住院患者进行全面评估和监测的重要环节。
通过对患者的详细观察、体格检查、实验室检查和其他相关检查，医务人员可以获得患者的病情信息，为制定合理的治疗方案和提供个体化的护理服务提供依据。
以下是住院患者病情评估的标准格式文本。
1. 患者基本信息：- 姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- 住院号：XXX- 入院日期：XXX2. 主要病情描述：- 主诉：患者主诉XXX- 现病史：患者XXX- 既往史：患者XXX- 家族史：患者XXX3. 体格检查：- 一般情况：患者精神状态、体力状况等- 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等- 皮肤黏膜：皮肤颜色、湿度、温度、黏膜是否潮红等- 呼吸系统：呼吸音、呼吸频率、有无呼吸困难等- 心血管系统：心率、心律、心音、心脏杂音等- 消化系统：腹部触诊、肝脾大小、肠鸣音等- 泌尿系统：尿量、尿色、尿频等- 神经系统：神志、瞳孔大小、对光反应等4. 实验室检查：- 血常规：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等- 生化指标：肝功能、肾功能、电解质等- 凝血功能：凝血酶原时间、国际标准化比值等- 尿液分析：尿常规、尿培养等- 影像学检查：X光、CT、MRI等5. 评估结果分析：- 根据患者的病情描述、体格检查和实验室检查结果，评估患者的病情严重程度和稳定性。
- 分析患者的病情变化趋势，判断是否需要调整治疗方案或加强监测。
6. 护理措施：- 根据评估结果，制定个体化的护理计划，包括药物治疗、饮食调理、休息与活动等方面的护理措施。
- 监测患者的生命体征和病情变化，及时记录并报告医生。
7. 预后评估：- 根据患者的病情和治疗反应，评估患者的预后情况，包括康复时间、并发症风险等。
- 提供相应的康复指导和心理支持，帮助患者积极应对疾病。
8. 随访计划：- 制定患者出院后的随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
- 提供必要的健康教育，帮助患者掌握自我管理技巧。
住院患者病情再评估表
对心理不稳定患者进行心理干预：口是口否原因
会诊：口否口是会诊科室（院内、院外）
转科：口否口是口转科、口转院
评估等级：口一般口病重口病危
护理等级：□特级护理口一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名上级医师签名评估时间.
出院前评估
出院时患者情况：
住院患者病情再评估表
科室一一床号姓名性别年龄一住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病Leabharlann ：口否口是原因患者目前情况：
意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷□其它
自主能力：口正常□全瘫口截瘫口偏瘫口其它
体格检查：TPRBP□体重
阳性体征：□无口有：
重要的辅助检查：□无口有：
特殊的阴性体征：□无口有：
观察病情：口及时口不及时原因危急值处理：□及时口不及时原因调整治疗方案：口正确口不正确理由上级医师查看患者：口及时口不及时原因执行医嘱：口及时口不及时原因输血：□及时口不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：口及时口不及时原因
意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫口截瘫口偏瘫口其它
体格检查：TPRBP□体重
阳性体征：□无口有：
重要的辅助检查：□无口有：
特殊的阴性体征：□无口有：
出入院诊断：口符合口不符合
出院时疗效诊断：□痊愈□好转口转院口自动出院口死亡口其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：口是口否原因
评估医师签名上级医师签名评估时间
住院患者病情评估
住院患者病情评估患者基本信息：姓名：张三性别：男年龄：58岁住院号：123456789入院日期：2022年1月1日入院科室：内科主治医生：李医生患者病史：患者张三，男性，58岁，有高血压病史10年，曾长期口服降压药物控制血压。
最近一个月出现胸闷、气短、咳嗽等症状，伴有乏力和食欲不振，就诊于本医院内科门诊。
体格检查发现患者血压升高，心率加快，心音减弱，双肺呼吸音粗糙，心尖搏动明显，血液检查显示白细胞计数升高，C-反应蛋白升高。
住院诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性心肌梗死。
病情评估：1. 生命体征：- 血压：收缩压160mmHg，舒张压90mmHg- 心率：100次/分钟- 呼吸：20次/分钟- 体温：37.2℃2. 疼痛评估：患者主诉胸痛，VAS评分为7分（0-10分，10分为最剧烈疼痛），疼痛性质为压榨样，伴有胸闷感。
3. 神经系统评估：- 意识状态：清醒，无意识障碍- 神经系统检查：生理反射正常，无明显异常4. 呼吸系统评估：- 呼吸音：双肺呼吸音粗糙，可闻及湿啰音- 氧饱和度：92%（无氧疗）5. 心血管系统评估：- 心率：100次/分钟，有心动过速- 心音：心尖搏动明显，心音减弱- 心电图：ST段抬高，T波倒置，提示心肌缺血6. 消化系统评估：- 食欲：减退，进食量明显减少- 腹痛、腹胀：否7. 泌尿系统评估：- 尿量：正常- 尿液性状：正常8. 皮肤评估：- 皮肤黏膜：无明显异常- 四肢温度：正常9. 精神状态评估：- 精神状态：焦虑，情绪不稳定10. 实验室检查结果：- 血常规：白细胞计数升高（12.5×10^9/L），中性粒细胞比例升高（80%）- C-反应蛋白：升高（10mg/L）- 心肌酶谱：肌酸激酶（CK）升高（200U/L），肌红蛋白（cTnI）升高（2.5ng/mL）综合以上评估结果，患者张三为急性心肌梗死，病情较为严重。
需要立即采取以下治疗措施：1. 给予急性心肌梗死的常规治疗，包括：- 给予硝酸甘油舌下含化或静脉滴注，以缓解胸痛和降低心肌氧需；- 给予阿司匹林口服或静脉给药，以抑制血小板聚集；- 给予肝素皮下注射或静脉滴注，以预防血栓形成；- 给予镇痛药物，如吗啡，以缓解疼痛。
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住院患者病情评估表
一般情况姓名：性别：年龄：住院号：科别：
入院诊断：
入院时间：年月
日
疾病特点评估
入院方式
□自愿□非自
愿
与门诊评估是否一致□是□
否
1月内再
入院
□是□否
年龄段□儿童□青少年□青年□中年□老年起病情况□急性起病□亚急性起病□慢性起病
起病诱因□无诱因□社会心理因素后起病□躯体因素后起病病程特点□初次发病□持续性病程□发作性病程
躯体疾病□无□有( ）家族史□阴性□阳性
过敏药物
或食物
□无□有( )
精神症状评估
感知觉障
碍
□感觉障碍□错觉□幻觉□感知综合障碍思维障碍
□思维形式障碍□思维逻辑障碍□妄想□超价观念□强迫观念
注意障碍□无□有
记忆障碍□无□遗忘□记忆错误
智能障碍□无□智力低下□痴呆
自知力□完整□不全□缺失
情感障碍□无□病理性优势情感□情感协调性障碍□情感退化意志障碍□无□增强□减退□犹豫不决□其他
动作行为
障碍
□无□精神运动性兴奋□精神运动性抑制
□自伤自杀□破坏攻击□其他
意识障碍□对周围环境的意识障碍□自我意识障碍
社会功能
障碍
□严重□一般□轻度□无
预后□好□一般□差
风险评估
自杀风险
因素评估
□高□中□低
攻击风险
因素评估
□高□中□低
物质滥用
□无□有( )心理创伤
□无□有( )外越
□无□有( )
病情严重程度□严重□一般□轻度
等级护理评估□精神科监护精神科护理( □Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级)今日行精神疾病住院患者病情评估，并与患者家属或监护人就患者目前病情、精神现状、风险等情况进行了沟通。
评估医师签名：患者家属或监护人签名：日期：年月日。