住院患者病情评估表(新)

住院患者病情评估表

一般情况姓名：性别：年龄：住院号：科别：

入院诊断：

入院时间：年月

日

疾病特点评估

入院方式

□自愿□非自

愿

与门诊评估是否一致□是□

否

1月内再

入院

□是□否

年龄段□儿童□青少年□青年□中年□老年起病情况□急性起病□亚急性起病□慢性起病

起病诱因□无诱因□社会心理因素后起病□躯体因素后起病病程特点□初次发病□持续性病程□发作性病程

躯体疾病□无□有( ）家族史□阴性□阳性

过敏药物

或食物

□无□有( )

精神症状评估

感知觉障

碍

□感觉障碍□错觉□幻觉□感知综合障碍思维障碍

□思维形式障碍□思维逻辑障碍□妄想□超价观念□强迫观念

注意障碍□无□有

记忆障碍□无□遗忘□记忆错误

智能障碍□无□智力低下□痴呆

自知力□完整□不全□缺失

情感障碍□无□病理性优势情感□情感协调性障碍□情感退化意志障碍□无□增强□减退□犹豫不决□其他

动作行为

障碍

□无□精神运动性兴奋□精神运动性抑制

□自伤自杀□破坏攻击□其他

意识障碍□对周围环境的意识障碍□自我意识障碍

社会功能

障碍

□严重□一般□轻度□无

预后□好□一般□差

风险评估

自杀风险

因素评估

□高□中□低

攻击风险

因素评估

□高□中□低

物质滥用

□无□有( )心理创伤

□无□有( )外越

□无□有( )

病情严重程度□严重□一般□轻度

等级护理评估□精神科监护精神科护理( □Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级)今日行精神疾病住院患者病情评估，并与患者家属或监护人就患者目前病情、精神现状、风险等情况进行了沟通。

评估医师签名：患者家属或监护人签名：日期：年月日