2017年第一季度医疗质量考核分析记录
医疗质量会议记录
医疗质量会议记录文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]朔州市平鲁区中医院医疗质量管理委员会会议记录（2017年第一季度）会议时间：2017年1月21日会议地点：三楼会议室参加人员：赵向忠高世荣（外）李富荣李立宪蔚秀荣缑存满王福仁刘爱平赵玉峰冯丽王成贾树梅张文锦高世荣（内）马舜芳马继王新平曹安会议内容：为了进一步加强医疗安全管理工作，持续提高医疗服务水平，迎接等级医院的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗安全工作监管，定期召开相关医疗安全的各专业委员会会议。
今天，我们召开2016年全年总结性医疗安全管理委员会会议。
议程：1、各位科主任结合等级医院的评审准备，简要汇报一下今年的科室工作，针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。
2、医务科主任作上半年医疗安全管理工作的总结，主要从各科按等级医院要求安全开展医疗技术的情况、医疗安全核心制度落实情况、处方与病历质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置2017年的工作。
3、医院管理委员会成员相继发言，医院管理委员会主任总结：刚才，各位科主任对本科室上半年的医疗安全工作作了很好的发言，医务科对2016年的医疗安全管理工作作了总结。
在大家的共同努力下，2016年共接受医疗投诉0起，医疗安全管理里工作有所提高，医疗安全方面做得较好，至今没有重大医疗纠纷，也没有经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。
医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题。
今年，我们在医疗安全常规管理的基础上，结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，进一步加强医院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的医院环境。
2017年护理质量数据分析一季度
（二)消毒隔离
合格率91。76％
内容
冰箱物品摆放不规范
环境卫生
消毒物品标签不规范
消毒液开瓶时间不写
锐气盒更换时间不正确
消毒记录项目填写不全
消毒剂批号与实物不相符
存在问题数目
2
6
2
3
8
5
3
护理部对护理表格书写工作进一步进行规范;
检温本统一使用A4纸打印，要有封皮(三级医院），测温后再底栏要有护士签名。
原因分析：
1、工作忙碌，护士慎独精神。
2、未规范执行相关制度.
3、科内质控未起作用,敷衍。
4、病区管理、消毒隔离的质量内涵重要性强化不到位.
整改措施：
1、专人负责，每天定时清理治疗室，严格遵守无菌观念，从细小环节做好及控制院内感染。
2、治疗室要保持整洁，加强无菌观念,治疗车下层是污染区域不可以放任何无菌物品.
肛肠科
23
94
90。21
93.12
96
95
93.67
11
神经外科
38
95
93.10
91.14
95
94
93。65
12
神经内科
47
95
92.07
92。07
94
95
93.63
13
心胸外科
13
94
91.20
92。16
95
95
93。47
14
西医正骨科
12
94
89。30
93。12
95
95
93。28
15
眼科
2017年医疗运行质量数据分析报告
关于医疗运行指标分析报告医务科对2016年相关指标进行分析，针对存在的问题予以及时整改。
现就通报情况分析如下：一、住院患者死亡率死亡率是评价医疗服务质量的指标之一，2016年全年我院的死亡率为0.51%，总死亡人数123人，其中综合科（肿瘤科）占41人、ICU 21人、呼吸科20人，心内一科12人。
（具体分布见下图）根据死亡人数的分布可看出，死亡人数最多的综合科（肿瘤科）主要以恶性肿瘤疾病为主，呼吸科20例死亡人数中6例为COPD急性加重，13例死亡原因为重症肺炎，皆是以慢性病为死亡首要原因，其次重症医学科（ICU）接收病人主要以急危重患者为主，三个科室的死亡人数占据全院总死亡人数的66.7%，是我院2016年死亡率偏高的主要原因。
二、平均住院日平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，2016年全年我院平均住院日为10.3d。
（具体科室分布见下图）1、肾病科平均住院日最高：49.6天，原因为肾病科收治病人大多数需要透析，在需要出院的当天同时办理住院，直接导致住院日连续并明显增高。
同时也是造成我院平均住院日整体偏高的主要原因。
2、神经外科、骨科平均住院日超过15天，存在原因有交通事故、第三方造成的外伤等造成伤害纠纷不能及时达成协议，矛盾难以解决，患者拒绝出院，且这样的病例较多，使科室平均住院日增高。
三、床位使用率床位使用率反应每天使用床位与实有床位比率，单个指标仅能反映病床的工作负荷，一般85%左右为合理值，2016年我院床位使用率为78.8%，其中疼痛科床位使用率最低为10.3%，其次是中医科10.5%，肾病科床位使用率最高227%。
（具体分布见下图）综合上图可看出我院床位使用率整体偏低。
分析其原因疼痛科床位数6张，实际开放总床日数为2196，而收治病人为19人次，实际占用总床日数仅226，故病床使用率低；中医科实际开放总床日数1830；肾病科床位数8张，但血液透析的住院患者多，且平均住院日高，大部分病人为挂床，床位使用率高达227%；其中，床位使用率在80%--100%之间的科室只有7个临床科室，最低的使用率仅有10%左右，床位使用率的最高值与最低值相差200多个百分点，这样就造成床位使用率差距过大，平均值低于正常标准。
第一季度医疗总结报表
第一季度医疗总结报表二、医疗服务1. 门诊量和住院量本季度，门诊量平稳增长，与去年同期相比有所提升。
住院量也保持平稳增长。
2. 重大疑难危重病例救治本季度，本医疗机构成功救治了多例重大疑难危重病例，发挥了医疗专业优势，得到了患者和家属的一致好评。
3. 医疗质量评价本季度，医疗质量评价工作全面展开，及时发现问题并进行整改，有效地保障了医疗服务的安全和质量。
4. 医疗器械和设备维护本季度，本医疗机构加强了医疗器械和设备的维护工作，保障了医疗服务的正常开展。
5. 医疗保障工作本季度，医疗保障工作得到了较好的落实，患者在就医过程中没有出现因医保问题而损害到其合法权益的情况。
三、科研教学1. 学科建设本季度，本医疗机构加强了学科建设工作，健全了学科带头人队伍，并建立了一支高水平的科研团队。
2. 科研成果本季度，本医疗机构在科研成果取得方面取得了一定成绩，发表了多篇高水平的科研论文，并获得了多项科研项目的资助。
3. 教学工作本季度，本医疗机构在教学工作中加强了师资队伍建设，提高了教学质量，得到了学生和家长的肯定。
四、医院管理1. 资产管理本季度，本医疗机构加强了对资产的管理，提高了资产的使用效率，降低了成本。
2. 各项指标管理本季度，本医疗机构各项指标管理得到了较好的落实，确保了各项管理指标的正常运行。
3. 人员培训本季度，本医疗机构加强了员工培训工作，提高了员工的综合素质和工作能力。
4. 立法合规本季度，本医疗机构严格遵守法律法规，加强了医院内部立法合规工作，确保了医院的合法合规运行。
五、下一阶段工作计划本医疗机构在第一季度的工作总体上取得了一定成绩，但也存在一些不足和问题。
下一阶段，本医疗机构将继续坚持以患者为中心，加强医疗服务品质，加强与其他医疗机构和医保部门的合作，完善内部管理制度，不断提升科研教学水平，打造更好的医疗环境，为患者提供更好的医疗服务。
六、总结本季度的工作中，本医疗机构在医疗服务、科研教学、医院管理等方面取得了一定成绩，但也存在一些不足和问题。
2017年第一季度医疗质量考核分析记录（共5则）
2017年第一季度医疗质量考核分析记录（共5则）第一篇：2017年第一季度医疗质量考核分析记录2017年第一季度医疗质量考核分析记录医务科于4月11日-12日，对全院临床及辅助科室进行了为期2天的医疗质量考核检查。
此次检查以《医疗质量管理考核标准》为考核依据，采用查看资料及实施记录、现场抽考、现场患者满意度调查等相结合的办法，对科室管理、工作质量、医疗质量、业务水平、服务态度等方面进行了考核，现将考核结果反馈如下：一、基本情况分析；各科室得分情况:内科90分、药剂科90分、影像科88分、检验科92分、中医科94分、功能科88。
（一）、普遍存在的问题：内科：1、不能按时限要求完成入院记录及病程记录2、主诉用诊断名称代替3、反映医疗质量的各项记录薄记录不完善中医科：1、质控记录填写不全2、上级医师查房记录不规范心电图室：检查登记薄填写不完整影像科：检查报告单科室没留存（二）相关原因分析1、职能部门监管力度不够2、科主任把主要精力放在业务上，行政管理力度不够3、年轻医师基础较差4、法律法规知识培训力度不够，法律意识差二、整改措施1、医务科要加大督查监管力度2、组织开展法律法规、职业道德、核心制度的规范培训3、强化医务人员医疗质量管理意识4、医务科进一步完善各项管理制度第二篇：2017年三季度医疗质量考核分析记录2017年第三季度医疗质量考核分析记录医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。
医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。
科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。
2017年以来内科把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患以及杜绝医疗事故发生当作医疗活动重中之重的任务，现将2017年二季度内科医疗质量运行情况总结如下：一、组织构建，监督及保障科室医疗及护理质量 2017年呼吸内分泌科根据科室人员变动情况，重新修订医疗质量与安全医小组成员，明确各质量控制小组职责，定期组织全科医护人员学习患者安全相关制度及18条核心条款相关制度，并进行针对性的考核。
科室第一季度医疗记录质量分析总结
科室第一季度医疗记录质量分析总结总结：本文档旨在对科室第一季度的医疗记录质量进行分析与总结，以提供参考和改进措施。
1. 背景：科室第一季度的医疗记录质量对于提供高质量医疗服务至关重要。
通过对医疗记录质量进行分析，可以发现潜在问题并采取相应的改进措施。
2. 医疗记录质量分析：2.1 文字记录准确性：在分析过程中，我们发现部分医疗记录存在文字错误、拼写错误等问题。
这些错误可能会导致信息不准确，给病患和医务人员带来困扰。
建议医务人员在填写医疗记录时仔细检查和审查，确保文字记录的准确性和规范性。
2.2 信息完整性：部分医疗记录存在信息不完整的情况，缺少重要的医疗信息。
这可能会影响后续的诊断和治疗过程。
建议医务人员在填写医疗记录时要充分考虑到必要的信息，确保信息的完整性和可靠性。
2.3 记录一致性：不同医务人员填写的医疗记录可能存在一致性问题。
这会给病患和医务人员造成误解和困惑。
建议医务人员在填写医疗记录时要遵循统一的规范和要求，确保记录的一致性。
3. 改进措施：为了提升科室医疗记录质量，我们提出以下改进措施：- 加强文档标准化：制定和实施医疗记录的标准化要求，确保医务人员能够准确填写和记录信息。
- 提供培训和教育资源：为医务人员提供相关培训和教育资源，提高他们的医疗记录技能和规范意识。
- 引入监督和评估机制：建立医疗记录的监督和评估机制，及时发现和纠正潜在问题。
4. 结论：科室第一季度的医疗记录质量分析发现存在文字记录准确性、信息完整性和记录一致性等问题。
通过采取相应的改进措施，我们可以提升医疗记录的质量，提供更好的医疗服务。
注意：本文档仅供参考，具体改进措施需要根据实际情况进行调整和制定。
医疗质量分析和持续改进总结分析报告
2017年6月医疗质量分析与持续改进本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病历27份。
检查工程包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。
检查结果已于OA上发至各科室，并发放不合格质量反馈表11份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。
一、本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面：共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院评审资料准备不全。
较突出问题：1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能按照规定执行三方核查（ID00061197，）；手术知情同意书未签署日期ID0025599。
2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。
3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊病例74例。
完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。
会诊超时14例：其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例，急诊1例，内二科1例，会诊合格率82%。
4、因病历资料打印不及时导致病历召回。
ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006.5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，ID00049180；有的医生忘记签字，患者先签字。
6、药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已基本完成。
床位使用率为68.9%，低于目标值85%-95%。
主要是由于医院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。
药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；各科室临床医师药占比均不超标。
其余各项指标均达到质量目标要求。
三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下：（一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。
第一季度医疗质量管理分析
第一季度医疗质量管理分析2017年第一季度，我们医院的医疗环境和医疗质量一直保持良好的状态。
各项指标稳中有进，取得了较好的成绩。
然而，在日常工作中，我们仍然存在一些不足，医疗质量出现了下滑的趋势。
下面将对第一季度的医疗质量进行分析。
一、医疗指标在第一季度，我们医院共收治住院病人人次，门急诊人次，外科手术3578人次。
平均住院天数为天，治愈率为%，好转率为%，死亡率为%，药占比为%。
门急诊人次、出院人次、病床使用率、治愈率等主要质量指标较去年同期有所增加；药占比同比下降，但与标准要求还有一定的差距。
二、存在问题及质量分析一）医疗质量1.核心制度、诊疗规范执行：检查中发现，急诊检查部分医技科室不能在规定时间内发报告，报告内容缺项，有时检验结果与实际不符。
反复存在标本丢失问题。
这些问题反映出部分人员对核心制度内容不熟悉，责任心不强，操作有误，专业知识欠缺等问题。
绝大部分科室医务人员对十八项核心医疗制度不熟悉，在日常工作中容易出现误差和差错。
全院科室目前还未大规模开展研究诊疗规范。
2.三基三严考核：个别医师对本科室常见多发病的诊疗常规，三基三严研究抱着混日子的态度，对手术指征和操作适应症掌握不全面。
3.医疗质量考核：经过多轮次的质量考核，医师在告知、术前谈话、病历书写等方面取得了长足的进步。
但仍有部分人员及科室屡教不改。
突出表现在：（1）用药指征不明：抗生素乱用，质子泵抑制剂大量使用等；（2）三级医师查房格式不正确；（3）三级医师查房过于简单，没有分析、诊断及鉴别诊断，或者一笔带过；（4）外科系统普遍没有血检、辅助检查的分析，手术病人术毕都没有心电图的分析报告说明；（5）手术安全核查医生未签字；（6）跨专业诊疗频繁发生；（7）（8）部分外科医师对病历的书写、格式要求、告知、其他文书签字等情况抱着无所谓的态度。
4、终末病历质量：本次巡检病案质量较前有所提高，病案首页疾病诊断填写较前有明显的进步，但仍存在不少问题。
门诊2017第一季度护理质量检查分析
滑县新区医院
门诊2017年第一季度护理质量检查分析
总结
一、总体情况:
一月二月三月
二、存在问题
1、护理管理：治疗室地面脏，护士未戴头花。
2、护理服务：轮椅平车摆放不整齐。
3、消毒隔离管理：已开启的无菌溶媒未写开启时间、开启的液体过期、无菌持物钳未及时更换。
三、原因分析
1：护理管理：护士岗位职责落实不到位，护士长检查力度不够。
2：护理服务：护士主动工作意识较差。
3：消毒隔离管理：一般消毒隔离培训不到位。
四、整改措施
1、定期与不定期检查各班岗位职责落实情况加大检查力度。
2、加强护士长，质控小组监督检查力度。
3、加强一般消毒隔离知识的培训。
五、总结
在今后的工作中要加大培训力度，引导大家加强主动工作的意识。
从细节做起，注重对本岗位的岗位职责，工作流程，院感知识的学习。
门诊
2017年4月2号。
2017年第一季度医疗类不良事件汇总分析
2015年第一季度医疗类不良事件汇总分析医务科第一季度参照“三甲”评审细则中医疗（安全）不良事件条款，下达到各科室对医疗（安全）不良事件条款的相关检查我们发现以下问题：1、我们的医务人员对医疗安全（不良）事件的概念不清楚、知晓率较低。
2、医疗安全（不良）事件的报告制度我们以前做的不好，对于重大的医疗事故我们都知道上报，往往能够上报医务科、分管领导、院领导。
但对于一些三级、四级事件，我们上报的不好，不愿意上报，甚至不知道上报的重要性.3、部分科室内的医疗安全（不良）事件登记本填写不全。
4、部分科室没有对医疗安全（不良）事件进行分析总结。
2015年一季度我院共上报不良事件53例，其中医疗事件12例。
具体如下表：现医务科将2015年第一季度12例医疗类不良事件做汇总分析。
1、数据分析：2015年第一季度医疗类不良事件科室分布情况00.511.522.533.5骨一科骨二科胃肠外科外二科泌尿外科妇产科急诊科I C U放射科2015年第一季度医疗类不良事件分级情况分析第一季度上报的医疗类不良事件的原因可能与如下因素有关：1、沟通不够，责任心不强，与病人沟通缺少语言艺术，术前谈话时应对可能出现的问题做出详细解读：有一些医务人员缺乏与患者沟通的能力，说话缺少艺术和技巧，对病人咨询的回答过于绝对，一旦不能达到病人或亲属所期望的，往往容易造成医疗安全不良事件甚至医疗纠纷。
2、违反规章制度和操作常规：一些医务人员不认真执行医疗规章制度，尤其是核心制度，对医疗技术操作常规不熟悉，医疗工作中不细心、不严谨、不虚心、基础不牢、导致诊疗和护理中的差错造成医疗安全不良事件甚至医疗纠纷。
3、对患者的病情评估、包括术前、术后病人情况评估不足。
4、针对术后的一些并发症未做好详细及全面的解释工作。
改进措施（action）针对2015年度第一季度医疗类不良事件汇总分析提出以下整改措施及要求：1、各科室应加强不良事件相关知识的培训及学习，医疗安全（不良）事件相关知识就做到人人知晓。
一季度医疗质量分析报告
一季度医疗质量分析报告一、引言医疗质量是保障患者生命安全和健康的重要方面，对医疗机构而言，提高医疗质量是一项持续努力的工作。
本报告将对医疗机构在一季度的医疗质量进行分析，以期发现问题并提出相应的改进措施，为患者提供更好的医疗服务。
二、总体情况分析1.床位利用率在一季度，该医疗机构的床位平均利用率为85%，较之前的季度有所提高。
然而，仍有部分科室床位利用率较低，需要进一步加强管理和调整。
2.门急诊患者满意度通过对门急诊患者进行满意度问卷调查，发现有85%的患者对该医疗机构的服务表示满意。
其中，患者对医生的专业能力和态度评价较高，但在排队时间和就诊流程等方面还存在问题，需要改进。
3.高风险操作失误率该医疗机构在一季度出现了少量高风险操作失误，失误率约为0.5%。
这些失误主要发生在手术室和ICU等高风险科室，需进一步强化操作规范和培训。
4.患者感染率患者感染是医疗机构的重要指标之一、在一季度，该机构的患者感染率为1.5%，较前季度略有下降。
然而，尚有个别科室的感染率较高，需提高感染防控意识并加强培训。
三、问题分析与改进措施1.床位利用率不平衡的问题。
有些科室床位利用率较高，而其他科室床位利用率较低，造成资源浪费和医疗服务不均衡。
应该加强床位管理，根据需求情况合理调整科室床位数量，确保床位利用率的平衡。
2.排队时间过长的问题。
部分患者反映，在门急诊就诊时排队时间过长，造成不便和不满意。
应该优化就诊流程，增加就诊窗口或提供预约就诊服务，缩短患者等待时间。
3.高风险操作失误的问题。
高风险操作失误可能会对患者的生命安全带来严重威胁。
应该加强医务人员的培训和评估，确保操作规范和安全，适时进行技能培训和考核。
4.感染防控不到位的问题。
患者感染是医疗机构不能忽视的问题，应该加强感染防控措施，定期对科室进行检查和培训，提高医务人员的防控意识。
同时，加强环境消毒和抗生素使用管理，减少感染风险。
四、结论通过对本季度医疗质量的分析，我们发现了一些问题并提出了相应的改进措施。
医疗质量质控小组检查记录-护理部2017.1月-3月
科别
护理部
检查人
主任、护士长
检查组长
李华萍
参加人数
6
检查内容：患者安全，抢救物品质量，门急诊工作质量，病区管理质量，分级护理，优质护理
存在问题：1、患者床头柜抽屉内有锐器；手腕带无或字迹模糊2、电动吸引器有积灰3、医疗废弃物盖子未关闭及上锁；地面上有棉球及好贴4、查对制度落实不严；拖把悬挂不规范5、供应室工作不符合规范2017年1月3日
效果评价持续改进：1、手腕带字迹清楚2、电动吸引器清洁3、3、医疗废弃物盖子关闭及上锁；地面清洁4、护士操作做到三查八对；拖把悬挂规范5、供应室工作符合规范
2017年1月13日
医疗质量质控小组检查记录
科别
护理部检查人主任、 Nhomakorabea士长检查组长
李华萍
参加人数
6
检查内容：护理安全、门诊护理质量、消毒隔离、抢救物品管理质量。
整改措施：1、氯化钾为重点药物，教育、督促护士输液时黏贴＂氯化钾＂标识。2、加强护士教育，强调规范查对座位号及姓名，即两种身份识别，以防差错。3、加强消毒隔离制度培训4、医疗废弃物规范处置5、加强护士职业防护意识2017年3月6日
质控小组整改意见及措施：1、在护士长工作会上进行总结分析，查找存在问题的原因2、质控人员、护士长管理力度不够，未能很好的起到督导作用，应加强监督。2017年3月9日
质控小组整改意见及措施：1、护士长加强督查。再次强调各班职责，连班的职责清点抢救用物，并且保证完备状态和表面清洁。2、护士防范护理风险意识不强。2017年2月8日
效果评价持续改进：1.吸引器清洁2.护士手卫生规范3.治疗车标识清楚，规范使用4.抢救室轮椅车胎气充足5.门诊诊疗床单清洁2017年2月13日
第一季度医疗质量检查通报
第一季度医疗质量检查通报根据我院医疗质量管理的要求，我院医务科于2024年3月29日，对我院医疗质量、医院感染质量、护理质量进行了全面检查，本季度检查后对比上一季度出现的问题，针对医院各科室医疗质量、医院感染质量、护理质量等问题进行督查整改后，护理、院感问题明显进行了改进，尤其是护理记录单记录已完整，科室及换药室卫生环境已整洁，医师门诊药占比均已控制在正常范围，抽考医疗核心制度不能熟练掌握，知晓率提升为90%，现就本季度检查情况如下：一、主要成绩：1、医疗质量管方面。
能做好常见病、多发病的诊断治疗、医技人员三基掌握较熟练、各项规章制度、操作规范较健全，临床科室、医技科室台账较齐全，医疗质量持续改进有措施及整改计划，病历书写和处方书写较前规范。
健全了医疗质量管理组织，定期开展了相关质控，完善了相关记录。
2、业务学习及安全核心制度。
能定期开展学习及组织培训，能认真执行首诊负责制、病历讨论制度、交接班制度等，并能严格落实到工作中，3、医院感染管理。
工作组织健全、分工明确、职责明确。
制定的符合本院的相关制度，并严格落实，有全年培训计划，定期组织医务人员进行相关培训，资料健全；医疗废物暂存点管理规范，各科室配置了洗手设施、手卫生意识不断加强。
重点科室院内感染管理日趋规范，基础设施配备齐全，无菌执行力强，细节控制基本到位。
4、护理质量和护理管理。
护理人员仪表规范，多数护理人员综合素质较好；急诊、抢救、输液室卫生较好，抢救物品管理规范，护理记录完整、连续、规范，能反映病人病情的变化。
5、药事管理。
成立了药事管理小组，制度健全，业务人员能进行法律、法规、合理用药培训，能认真做好药物不良反应、用药错误、药品损害事件监测记录并上报，抗菌药物使用逐步规范。
6、中医工作。
中医药综合服务能力不断加强，中医工作开展较好，管理较规范；中医内容宣传力度不断加大，中医药人才队伍不断加强，中医诊疗人次持续上升。
二、存在问题1、医疗质量方面：1)妇产科xxx医师不能严格执行三级查房制度、病历讨论制度，术前讨论制度等。
2017年第一季度不良事件总结分析
2017年第一季度不良事件总结分析为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，经过几个月的监管，不良事件的上报工作得到了很好的落实，现将2017年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
一、总体情况：（1）、2017年第一季度共收到医疗安全不良事件报告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。
（2）、2017年第一季度各科室不良事件上报情况：影像中心2例、北院急诊2例、供应室3例、老年病科8例、肾内科8例、新院ICU13例、新院手术室2例、中医科5例、呼吸一科2例、康复科1例、肿瘤科3例、心内科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、产科4例、泌尿外科1例、心胸外科1例、普外二科1例、儿科10例、普内科2例、普外三科2例、骨三科2例、内分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化内科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如图：（3）、2017年第一季度不良事件分类如下：管路事件18例、治疗错误事件6例、信息传递错误事件4例、输血输液事件16例、跌倒事件10例、医疗处置事件6例、药物事件22例、设备事件4例、公共设施事件3例、烧烫伤事件5例、基础护理事件5例、其他事件21例；如图：二、医疗安全不良事件分析：1、整体不良事件上报平均每月40例，符合每百张床位应至少≥10例。
2、内科系统上报例数多于外科系统。
3、上报不良事件的类型主要集中于药物事件、管路事件和输血输液事件等。
针对药物事件发生主要是由于用药用法用量错误或部分用药因人而产生的不可避免的不良反应；管路事件主要涉及拔管事件，这主要是由于医护人员的责任心不强，巡视少，基础护理不到位；输血输液事件主要是输血输液过程中产生的过敏等不良反应，主要由于各种输血输液的适应症及应对措施掌握不全面。
科室医疗质量管理月记录2017.01
科室质控小组负责人：年月日
结果：
通过整改全体医护人员能严格遵守各项工作纪律和制度，相关医疗文书能及时签署，受托人信息基本完善，病历技术含量有所提高，但有待持续性改进。
科室质控小组负责人：年月日
管理部门意见：
职能部门督导人员：年月日
说明：上表要求各临床医技科室根据质量月表中本科室存在的质量问题与安全管理缺陷进行认真分析，提出相应的整改措施并及时予以改进，科室每月10日前将上报医务科，医务科根据科室存在的问题组织专家以及相关职能科室对科室的整改进行复核。
科室医疗质量管理月记录
责任科室：内一科上报时间：2017-01-02
存在的主要质量问题及安全问题：
1、部分工作人员松懈现象有改善，但仍然出现呼叫器频繁，而医护人员不能及时到位，交班记录书写不及时，未及时签署病史确认，受托人个人信息不完全；
2、医生仍然存在病程记录不能及时到位的现象；
3、病历书写中技术含量有待进一步提高；
科室质控小组负责人：年月日
原因分析：
1、多种因素引起医护人员工作和精神上有所放松；
2、医生对内科疾病仍不熟练；
3、部分医生对相关医学知识仍不熟悉；
科关，继续加强对工作制度落实及病历书写的督导检查；
2、要求全体医生加强内科系统疾病学习，如翻阅书籍、上网查询；
医疗质量评价【范本模板】
医疗质量评价医疗质量检查评价分析今年门诊256878（上年431690人次）,同比增长％,急诊21506(上年18672人次），同比增长%,出院病人数为9564(上年14847）人次、同比增长％；病床使用率为91。
98%，同比下降；，病床数504张(上年504张）；平均住院天数(上年6.4天)、同比减少天;手术例数为3010（上年5064)例，同比增长%;各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高:其中：放射检查34535（21251）人次，阳性率为60。
53（73。
4％）；CT检查25706（21219)人次，阳性率为56.69(73.1％)；心电图检查14500（11681)人次，B超检查42680（23801）人次，阳性率78。
21（77。
0%）；临床检验56706人次；今年我院服务理念明显改善了，同时了加强医患沟通,促进了医患关系的和谐发展，医患矛盾减少,医疗纠纷下降，加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作使得我院医疗质量总体水平提高,效率提高。
各项质量指标达标，病床增加。
说明我院医疗质量持续提升。
2、医疗质量全院总的来说，医疗质量较上年有好转，但也有不足,主要是个边科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致；病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。
3、服务(1）加强医患沟通，构建和谐医患关系加强医患沟通建设，把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中.（2）找缺陷，抓整改，提高病人满意度医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈,随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。
(3）医患矛盾减少，医疗纠纷下降四、本年度度主要存在的缺陷1、依法执业：部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时,在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理不严格情况。
医疗质量检查分析、总结、反馈工作记录
医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全,本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看,医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强,医疗技术水平逐步提高。
但是在检查中也发现了许多问题。
本月主要对住院病历进行了检查,现将分析情况通报如下：一、存在的问题：1、个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。
2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全,系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。
大病历首页缺乏患者签名认可。
确诊诊断、补充诊断不及时。
3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出;诊断依据不充分鉴别诊断不规范(如:初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。
辅助检查分析不全,使用抗生素依据不足。
到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象.4、三级医师查房记录不全,只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。
上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出,缺乏特征性,而是简单的复制现病史及体格检查,缺乏对鉴别诊断的分析意见)。
5、上级审核把关不严,仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。
6、运行病历除存在上述情况外,还普遍存在：病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来,所以病历夹中看不到纸质病历,或者打印出来的病历无医师的手签名，要等到出院时才补签字。
另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象。
二、整改措施1、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。
2、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识,各负其责,层层把关，提高病历书写质量。
2017年第一季度护理质控总结及分析
2017年第一季度护理质控总结及分析2017年第一季度，我们对护理安全与质量控制进行了总结和分析。
首先，护理部对一季度的护理质控检查情况进行了分析汇报，并希望各科室护士长能够及时进行分析，运用PDCA循环管理方式，及时进行整改。
根据检查结果，我们确定了下一季度的工作重点。
一、护理安全目标管理及质量指标质控方面在护理安全目标管理方面，我们发现了以下情况：1.第一季度共发生了35例不良事件。
2.身份识别中腕带佩戴率为95%。
3.刺激性药物外渗率为。
4.跌倒和坠床共发生了3起，我们将在下一季度将其设为重点督导工作。
5.用药错误发生率。
6.导管滑脱发生率。
7.住院患者压疮发生率为0.3%。
8.导尿病人尿管相关感染发生率为0.2%。
9.误吸发生率为。
对于重点科室专科护理质量指标：ICU方面，中心静脉置管相关性血流感染发生率为，呼吸机相关肺炎预防率为97%，比上季度下降了0.3%。
手术室方面，手术患者、手术部位及术式错误发生例数为，手术患者身份信息正确率达100%，手术部位标识正确率也达到了100%，手术同意书内容合格率达到了100%，术前三方依次核查正确执行率也达到了100%。
但是，手术过程中异物遗留发生例数为，术中物品清点不符发生率为，手术标本遗失发生例数为。
供应室方面，无菌物品合格率≥99.92%，器械清洗合格率为100%，包装合格率≥99.94%，但湿包发生率为。
二、第一季度护理质量控制工作重点督导情况反馈在优质护理质量达标率方面，我们达到了97%。
但是，我们也发现了以下问题：1.护士对治疗用药认识不足，不能进行有效的健康宣教及安全防范。
2.卧床病人喂食体位不合要求，有发生窒息的风险。
3.外科护士对手术病人术中过程出血量无评估，护士不了解病人有高血压病史。
4.责任护士无跟医生查房意识，对病人病情及日常XXX要注意问题不清晰，医护沟通不足。
5.全院优质护理满意度为93.3%，其中导诊90%、急诊98%、妇产科93%、儿科93%、呼吸科96%、神经内科95%、消化内科95%、普外五官科96%、骨科92%、胸外科96%、普外科96%、手术室98%。
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2017年第一季度医疗质量考核分析记录
医务科于4月11日-12日，对全院临床及辅助科室进行了为期2天的医疗质量考核检查。
此次检查以《医疗质量管理考核标准》为考核依据，采用查看资料及实施记录、现场抽考、现场患者满意度调查等相结合的办法，对科室管理、工作质量、医疗质量、业务水平、服务态度等方面进行了考核，现将考核结果反馈如下：
一、基本情况分析；各科室得分情况:内科90分、药剂科90分、影像科88分、检验科92分、中医科94分、功能科88。
（一）、普遍存在的问题：
内科：
1、不能按时限要求完成入院记录及病程记录
2、主诉用诊断名称代替
3、反映医疗质量的各项记录薄记录不完善
中医科：
1、质控记录填写不全
2、上级医师查房记录不规范
心电图室：
检查登记薄填写不完整
影像科：
检查报告单科室没留存
（二）相关原因分析
1、职能部门监管力度不够
2、科主任把主要精力放在业务上，行政管理力度不够
3、年轻医师基础较差
4、法律法规知识培训力度不够，法律意识差
二、整改措施
1、医务科要加大督查监管力度
2、组织开展法律法规、职业道德、核心制度的规范培训
3、强化医务人员医疗质量管理意识
4、医务科进一步完善各项管理制度。