员工抚恤金申表样本
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抚恤金丧葬费申请表
法规
保证人 今保证
先生（女士）等确系
贵公司故
抚恤金
之规定顺序，具有最优先资格，申领
贵公司发给丧葬费
致使贵公司遭受损害时，保证人应立即赔偿
一切损失， 并抛弃先诉抗辩权。
此致
公司
保证人
身份证字号 住
年月 日
先生之遗属依国家 ，若有不符情况，
址
抚恤金（丧葬费）申请表
申 请 人 姓 名
死亡人姓 名到职日期
死亡日期
请发金额 总经理或 董事长
美金
性
籍
别
贯
年
与
死
者
龄
关
系
地证
址 身
字
份号
性别
经 理
籍贯
服务 部门 死亡 原因
万
仟
人 事 Байду номын сангаас 管
年龄
岁
年 月 日止
职
工
称
资
死亡原因与执
有无
行公务的关系 抚恤费
劳保
佰
部
拾申请
丧葬费
保证书元正
申
门
请
主
人
管
附注：应附缴全户户籍联本一份，死亡证明书一份及保证书
员工抚恤申请表
身字 份 证号 字营 业 号证
地 址 地 址 人事部门 财务部门 签章
证
辅保 号
总经理 签 章
申 请 人： 身份证字号： 年 月 日 备注： （1）遗族申请抚恤者，应向人事间门请领申请表，照式填明呈核。 （2）主管人员应严加审核。 （3）保证人应以死亡员工之同事或殷实辅保为限。 （4）本表一式三份，一份存服务单位，一份存财务部门，一份呈报总公司。
员工抚恤申请表
姓名 申请人
年龄
性别
籍贯
职业或职务
与死亡员工关系
住
址
死亡 员工 伤亡 经过 适用 条文 请发 抚恤 款数 死亡 证书
姓名
年龄
性别
籍贯
到职（工）时间
工资及津贴总数
抚恤金 个月 总计 扣除劳保给付计
元 实付 元
保
保 姓 证 人 名
职 业 店 东 服务单 位主管
与人 申关 请系 与人 申关 请系
员工抚恤金申请表
XX公司抚恤金申请表
年 月 日填
申请人
姓 名
籍
贯
省
市
县年龄岁源自性别与死亡
者关系
户籍
地址
死亡者
姓 名
籍
贯
省
市
县
年
龄
岁
性
别
职
称
到职
日期
年 月 日
原
支
薪
适 用
条 款
□第 条第 款规定
规定内容：
事情
陈述
XXXXXXX
请 发
抚恤金
１、抚 恤 金 X 元
２、特别抚恤金 X 个月薪金 X 元
共计 XX 元
应 缴
证 件
１、死亡证明书一份 ２、户籍誊本一份 3、身份证原件（验原件交复印件）
部门审核
工会审核
副总经理审核
总
经
理
核
定
财
务
部
人力资源部
申请人： 签单：
本表一式二份，一份经核定后财务部发给抚恤金，一份存入个人档案。
年 月 日填
申请人
姓 名
籍
贯
省
市
县年龄岁源自性别与死亡
者关系
户籍
地址
死亡者
姓 名
籍
贯
省
市
县
年
龄
岁
性
别
职
称
到职
日期
年 月 日
原
支
薪
适 用
条 款
□第 条第 款规定
规定内容：
事情
陈述
XXXXXXX
请 发
抚恤金
１、抚 恤 金 X 元
２、特别抚恤金 X 个月薪金 X 元
共计 XX 元
应 缴
证 件
１、死亡证明书一份 ２、户籍誊本一份 3、身份证原件（验原件交复印件）
部门审核
工会审核
副总经理审核
总
经
理
核
定
财
务
部
人力资源部
申请人： 签单：
本表一式二份，一份经核定后财务部发给抚恤金，一份存入个人档案。
行政单位一次性抚恤金申请表
城镇居民人均可支配收入标准
该人应享受 年度城镇居民人均可支配收入元。
适 用 条 款
根 据文 件 规 定：
同志死亡后一次性抚恤金发放金额为 元。
所 在 单 位 意 见
经我单位确认， 等确系已故 同志的遗属,同意办理领取抚恤金等相关事宜。
主管单位领导签字：
单位负责人签字：
主管单位公章
经 办 人 签 字：
年 月 日
联系电话：
申报单位：年月日
死者姓名
性别
年 龄
人员性质
身份证号
医保卡号
死亡时间
死亡原因
申 请人
姓 名
性 别
身 份 证 号
与 死 者 关 系
死亡前月基本工资
职务(技等)工资
级别（岗位）工资
基本工资合计
在职工资总额
元
元
元
元
基本离退休费
元
离退休工资总额
元
基本工资或基本离退休费 合计
现申请 个月基本工资或基本离退休费，人民币 元。
该人应享受 年度城镇居民人均可支配收入元。
适 用 条 款
根 据文 件 规 定：
同志死亡后一次性抚恤金发放金额为 元。
所 在 单 位 意 见
经我单位确认， 等确系已故 同志的遗属,同意办理领取抚恤金等相关事宜。
主管单位领导签字：
单位负责人签字：
主管单位公章
经 办 人 签 字：
年 月 日
联系电话：
申报单位：年月日
死者姓名
性别
年 龄
人员性质
身份证号
医保卡号
死亡时间
死亡原因
申 请人
姓 名
性 别
身 份 证 号
与 死 者 关 系
死亡前月基本工资
职务(技等)工资
级别（岗位）工资
基本工资合计
在职工资总额
元
元
元
元
基本离退休费
元
离退休工资总额
元
基本工资或基本离退休费 合计
现申请 个月基本工资或基本离退休费，人民币 元。
抚恤金申请表
抚恤金申请表
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职员抚恤金申请表
申请人
姓名
年龄
性不
籍贯
职业或职务与死亡职员Fra bibliotek系住址
死亡
职员
姓名
年龄
性不
籍贯
到职（工）时刻
工资及津贴总数
伤亡
通过
适用
条文
请发
抚恤
款数
抚恤金个月总计元
扣除劳保给付计实付元
死亡
证书
保
证
姓名
保证人
职
业
与人申关请系
身字份
证号
地
址
辅保商号
店
东
与人申关请系
字营
业
号证
地
址
总经理
签章
服务单位主管
人事部门财务部门
签章
申请人：
身份证字号：
年月日
备注：（1）遗族申请抚恤者，应向人事间门请领申请表，照式填明呈核。
（2）主管人员应严加审核。
（3）保证人应以死亡职员之同事或殷实辅保为限。
（4）本表一式三份，一份存服务单位，一份存财务部门，一份呈报总公司。
申请人
姓名
年龄
性不
籍贯
职业或职务与死亡职员Fra bibliotek系住址
死亡
职员
姓名
年龄
性不
籍贯
到职（工）时刻
工资及津贴总数
伤亡
通过
适用
条文
请发
抚恤
款数
抚恤金个月总计元
扣除劳保给付计实付元
死亡
证书
保
证
姓名
保证人
职
业
与人申关请系
身字份
证号
地
址
辅保商号
店
东
与人申关请系
字营
业
号证
地
址
总经理
签章
服务单位主管
人事部门财务部门
签章
申请人：
身份证字号：
年月日
备注：（1）遗族申请抚恤者，应向人事间门请领申请表，照式填明呈核。
（2）主管人员应严加审核。
（3）保证人应以死亡职员之同事或殷实辅保为限。
（4）本表一式三份，一份存服务单位，一份存财务部门，一份呈报总公司。