干扰性房室分离-王炳乾

干扰性房室分离
王炳乾
当窦房结兴奋性减低或异位节律点兴奋性稍高时，心脏内同时形成了两个节律点的活动，且两个节律点的频率相近，异位节律点的频率则略高于窦房结，而控制心室活动。

当窦房结下传的激动(P波)达房室结(或心室)时，该处正处于前一个兴奋后的不应期，因此激动被干扰而不能下传，这种现象称为干扰。

干扰的结果使窦房结的激动只能支配心房形成P 波，而房室交界部(或心室)的激动支配心室形成QRS波，使心房与心室活动彼此分离，这种现象称为脱节(或分离)。

但这并不是发生了房室传导阻滞，若窦性激动下传恰逢房室交界部(或心室)的反应期(或相对不应期)，则激动仍可以下传到心室引起心室活动，这种现象称为心室被夺获，简称心室夺获[1]。

由干扰所引起的心电图的变化，常与传导阻滞相似，但干扰是一种生理现象，是巧合的结果，应与真正的传导阻滞区别开来。

1.发生机制[2]
有两种基本心律的变化异常可导致房室分离，即激动的起源异常和激动的传导异常。

1.1激动起源异常导致的干扰性房室分离
1.1.1激动延迟出现所导致的干扰性房室分离激动延迟出现可导致干扰性房室分离。

例
如在窦性心动过缓中，由于窦性周期的拉长和窦房结对低位起搏点频率抑制作用的解除，低位起搏点将被动地按其固有周期发生一次或多次激动，形成逸搏或逸搏心律，此时延迟出现的窦性激动可能与逸搏性激动同时出现，从而使这两个激动相遇，彼此干扰对方而导致干扰分离。

房室干扰可能仅发生 1个或2个，有时也可持续3个或3个以上而导致一个时段的分离。

但是这种房室分离很少会维持一段长的时问，因为这种窦性心动过缓通常会合并窦性心律不齐，当窦性心律的频率超过低位起搏点的频率时，窦性心律将重新控制心脏的活动。

应该指出，先有窦性心动过缓才会导致窦性心律与逸搏的干扰，然后再出现分离，而不是先有干扰分离后再出现心动过缓，系激动起源异常。

1.1.2提早或加快的异位激动所导致的干扰分离
干扰分离可能是低位的交界性或室性起搏点早期或加速地形成激动的结果。

在这种情况下，低位的交界性或室性的周期将缩短，以致于和窦性周期相接近，使窦性起搏点和低位起搏点同时或几乎同时发生激动，两者彼此相遇发生干扰，从而导致干扰分离。

这种干扰分离可能仅发生一次，例如单个室早时发生的干扰；干扰分离也可以持续一段时间，例如这种干扰分离也可出现在室性或交界性心动过速中。

应指出的是，导致这种类型的干扰分离的原发性障碍是低位起搏点激动的形成加快了，和前面所提到的原发性障碍是窦性起搏点的激动形成有所变慢不同，二者不可混淆。

引起低位起搏点频率加速的常见心律失常如下：(1)室性早搏；(2)阵发性室性心动过速；(3)加速性心室自主心律；(4)加速的交界性逸搏心律。

1.2 激动传导异常所致的干扰性房室分离
1.2.1 Ⅱ度房室传导阻滞导致的干扰分离
Ⅱ度房室传导阻滞也可能导致干扰分离。

此时窦性激动的传导受到阻断，能到达下方低位起搏点的有效窦性周期拉长，因而使得逸搏有机会出现。

假如逸搏和下一个可传导过来的窦性激动同时出现时，这两个激动将会同时激发心脏而导致房室干扰。

这种因窦性激动的传导受到阻断而不能到达低位起搏点对其实施节律重整，而使得低位起搏点的
逸搏有机会出现，发生了一、二次房室干扰。

假如阻断的程度更高，这种干扰性分离可能会持续一段时间。

1.2.2室性早搏重组交界区周期所致的干扰性房室分离
当一个室性早搏的激动逆行传导到窦房结并使其发生节律重整时也可产生干扰性房室分离。

室早逆行传导的激动将侵入交界区和窦房结而使其发生节律重整，因其使交界区早期除极的时间比窦房结早，因此交界性周期也比窦性周期较早开始，其结果使得两个起搏点可能同时激动，从而导致干扰分离。

2.心电图表现
干扰性房室分离分为二种，即完全性干扰性房室分离与不完全性干扰性房室分离。

2.1完全性干扰性房室分离的心电图特征如下：①心房常呈窦性心律，常见的是窦性心动过缓，偶而为窦性心动过速；心室呈交界性或室性异位心律。

如逸搏心律、阵发性心动过速等。

R-R间期均等，完全性房室分离时，如房率快于室率，应疑有房室阻滞的存在；②P-R 间期不固定而且一定小于0.20秒。

P-R间期不固定表示P波与QRS波群在时间上无一定关系。

如果P-R间期超过0.20秒，尚未出现心室夺获，应想到可能并发房室阻滞。

2.1不完全性干扰性房室分离的心电图特征如下：即房室分离时出现心室夺获：①夺获的QRS波群提前出现，即夺获与其前的交界性QRS波群之间的时距小于交界性周期；②提前的QRS波群前必有一窦性P波，P-R间期超过0.10秒，可正常也可因房室干扰而延长。

数个心室夺获的P-R间期可呈RP-PR关系，即R-P间期长时P-R间期短，R-P间期短时P-R间期长。

③心室夺获的QRS形状一般与主导心律的QRS波群相同。

偶尔心室夺获发生过早，可出现室内差异性传导。

如果室率同房率接近，P波在QRS前，则QR-S波群提前不显著，此时可依据P-R间期、QRS形态、R-R间期来判断每个P波是否下传。

3.房室分离的临床意义
房室分离并不是原发性诊断，不能用来作为心电图的诊断，而是继发于其他心律失常之后的一种现象，它的意义就在于是什么机制使它造成房室分离。

治疗的目标在于处理诱发它的心律变化。

【参考文献】
[1]马向荣．临床心电图学词典(第2版)[M]．北京：军事医学科学出版社。

1998．351—352
[2]马向荣．房室分离[AJ．郭继鸿．心电学进展[M]．北京：北京医科大学出版社。

2002．187—196．。