高血压管理登记表
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高血压患者自我管理血压记录表
（4）运动记录举例：如当天散步30分钟，踢毽子10分钟等
（5）本表内血压控制情况的判断参照全年控制效果评价标准
附录6
高血压患者自我管理血压及治疗记录表
患者姓名： 治疗目标：血压小于/mmHg年月
日期
血压测量值（mmHg）
是否服药
运动情况
是否控制饮食
日 期
血压测量值（mmHg）
是否服药
运动情况
是否控制饮食
内容及持续时间
内容及持续时间
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30
15
31
16
本月小结（以下由社区医生填写）：
本月内该患者的血压控制： （1）已达标 （2）未达标
未达标的可能原因是：（1） （2）
（3） （4）
使用原则：
（1）月为基本单位填写，月末有小结
（2）每月使用一张管理登记登记表，一年下来应有12张管理登记登记表，组成一个手册
（3）血压最好每天定时测量，例如早上8点；记录方式，如120/80（服药后）
（5）本表内血压控制情况的判断参照全年控制效果评价标准
附录6
高血压患者自我管理血压及治疗记录表
患者姓名： 治疗目标：血压小于/mmHg年月
日期
血压测量值（mmHg）
是否服药
运动情况
是否控制饮食
日 期
血压测量值（mmHg）
是否服药
运动情况
是否控制饮食
内容及持续时间
内容及持续时间
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30
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16
本月小结（以下由社区医生填写）：
本月内该患者的血压控制： （1）已达标 （2）未达标
未达标的可能原因是：（1） （2）
（3） （4）
使用原则：
（1）月为基本单位填写，月末有小结
（2）每月使用一张管理登记登记表，一年下来应有12张管理登记登记表，组成一个手册
（3）血压最好每天定时测量，例如早上8点；记录方式，如120/80（服药后）
高血压、糖尿病高危人群管理登记表
2.超重或肥胖：体质指数≥24kg/㎡,或腰围：男≥90cm,女≥85cm。
3.巨大儿产史：体重≥4kg或有妊娠糖尿病史。
4.高血压：≥140／90mmHg.
5. 6.1≤空腹血糖<7.0
6.高血脂：高密度脂蛋白（HDL）≤0.91mmol/L,甘油三脂（TG）≥2.75 mmol/L.
（本表供乡村两级糖尿病高危人群筛查登记干预使用
4.长期过量饮酒：每日≥100ml且每周在4次以上。
5.长期高盐膳食：每日＞6g.。
（本表供乡村两级高血压高危人群筛查登记干预使用）
乡（镇）村糖尿病高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
糖尿病家族史超重或肥胖源自巨大儿产史高
血
压
高
血
脂
备注：1.糖尿病家族史：一二级亲属。
乡（镇）村高血压高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
血压
正常高值
超重或
肥胖
高血压家族史
长期
饮酒
长期高
盐膳食
备注：1.血压：130-139／85-89mmHg。
2.超重或肥胖：体质指数≥24kg/㎡,或腰围：男≥90cm,女≥85cm。
3.高血压家族史：一二级亲属。
3.巨大儿产史：体重≥4kg或有妊娠糖尿病史。
4.高血压：≥140／90mmHg.
5. 6.1≤空腹血糖<7.0
6.高血脂：高密度脂蛋白（HDL）≤0.91mmol/L,甘油三脂（TG）≥2.75 mmol/L.
（本表供乡村两级糖尿病高危人群筛查登记干预使用
4.长期过量饮酒：每日≥100ml且每周在4次以上。
5.长期高盐膳食：每日＞6g.。
（本表供乡村两级高血压高危人群筛查登记干预使用）
乡（镇）村糖尿病高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
糖尿病家族史超重或肥胖源自巨大儿产史高
血
压
高
血
脂
备注：1.糖尿病家族史：一二级亲属。
乡（镇）村高血压高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
血压
正常高值
超重或
肥胖
高血压家族史
长期
饮酒
长期高
盐膳食
备注：1.血压：130-139／85-89mmHg。
2.超重或肥胖：体质指数≥24kg/㎡,或腰围：男≥90cm,女≥85cm。
3.高血压家族史：一二级亲属。
高血压健康管理统计表
血压控制情况： 统计高血压患者 的血压控制情况， 包括达标率、控 制率等指标
健康行为改善： 统计高血压患者 在饮食、运动、 药物等方面的健 康行为改善情况
并发症发生率： 统计高血压患者 并发症的发生率， 包括心血管疾病、 脑血管疾病等
健康状况评估： 对高血压患者的 健康状况进行评 估，包括身体状 况、心理状况等 方面
高血压患者治疗情
04
况
药物治疗情况
药物治疗种类：降压药物种类繁多，包括利尿剂、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、血管 紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等
药物治疗效果：降压药物可以有效降低血压，减少心血管事件的发生风险
药物治疗副作用：不同降压药物可能存在不同的副作用，需注意观察和调整用药方案
药物治疗依从性：提高患者对降压药物的认知度和依从性，有助于更好地控制血压
提高患者自我管理能力
定期监测血压：患者应定期监测血压，了解自己的血压状况，及时采取措施控制血压
合理饮食：患者应保持低盐、低脂、低糖的饮食习惯，多摄入富含膳食纤维的食物
适量运动：患者应根据自身情况选择合适的运动方式，如散步、慢跑、太极拳等，以增强身体素质，提高抵 抗力
保持良好的生活习惯：患者应保持充足的睡眠，避免过度劳累，保持心情愉悦，避免情绪波动
非药物治疗的 依从性：患者 遵循医生的建 议，改变不良 生活习惯，如 控制饮食、适
当运动等。
定期随访和监 测：患者定期 到医院进行随 访和监测，及 时调整治疗方
案。
高血压患者生活质
05
量
生活满意度调查
调查目的：了解高血压患者的生活质量
调查内容：包括患者的生活习惯、健康状况、心理状态等方面
调查方法：采用问卷调查的方式 调查结果：根据调查结果，分析高血压患者的生活质量情况，提出 相应的健康管理建议
高血压和糖尿病健康指导记录表
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汇报人：
汇报时间：20XX/XX/XX
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高血压和糖尿病健康指导记 录表
汇报人：
汇报时间：20XX/XX/XX
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目录
CONTENTS
1 单击添加目录项标题 2 基本信息 3 健康状况 4 生活方式指导 5 健康监测记录 6 用药指导记录
单击此处添加章节标题
基本信息
姓名
患者姓名 性别 年龄 职业
年龄
记录表中的年龄信息
体重
体重：记录患者的体重信息
身高：记录患者的身高信息
身体质量指数（BMI）：计 算患者的BMI指数
腰围：记录患者的腰围信息
健康状况
高血压病史
是否有高血压病 史：是/否
血压水平：正常/ 偏高/很高
是否有家族遗传 史：是/否
是否有其他慢性 疾病：是/否
糖尿病病史
确诊时间： XXXX年XX月
诊断医院：XX 医院
心理指导
保持积极心态： 面对疾病时保 持乐观、积极
的态度
减轻压力：通 过放松技巧、 运动等方式减 轻压力对血压 和血糖的影响
建立社交支持 网络：与家人、 朋友分享自己 的感受和经历， 寻求支持和帮
助
接受现实：认 识到疾病的存 在并接受现实， 积极配合治疗
和管理
健康监测记录
血压监测记录
监测时间：每次监测的具体日期和时间 监测结果：收缩压和舒张压的具体数值 监测方式：采用何种方式进行血压监测，如手动或自动 注意事项：在监测过程中需要注意的事项和操作规范
年龄与高血压、糖尿病的关系
年龄对健康指导的影响
年龄段划分及各年龄段健康指导建议
高血压病患者的健康管理表格
复查项目与时间表
血脂检测：每半年进行 一次，记录血脂水平
心电图检查：每年进行 一次，记录心电图结果
眼底检查：每年进行一 次，记录眼底病变情况
脑部CT或MRI检查： 每两年进行一次，记录
脑部病变情况
心理健康评估：每年进 行一次，记录心理健康
状况
血压测量：每周至少测 量一次，记录血压值
血糖检测：每半年进行 一次，记录血糖水平
健康状况评估
血压水平
正常血压范围： 收缩压90-
140mmHg， 舒张压6090mmHg
高血压诊断标 准：收缩压
≥140mmHg， 舒张压
≥90mmHg
血压水平与高 血压风险：血 压越高，高血
压风险越大
血压水平与并 发症：高血压 可能导致心脑 血管疾病、肾
病等并发症
心率、心律
心律：心跳的规律性，正常 心律为窦性心律
睡前习惯：养成良 好的睡前习惯，如 阅读、冥想等，避 免使用电子设备， 避免咖啡因等刺激 性食物。
吸烟、饮酒史
吸烟：吸烟对高血压病患者的危害，戒烟的重要性 饮酒：饮酒对高血压病患者的危害，适量饮酒的建议 饮食：高血压病患者应遵循的饮食原则，如低盐、低脂、高纤维等 运动：高血压病患者应进行的运动类型和运动量，如散步、慢跑、游泳等
肾脏功能检查：每年进 行一次，记录肾脏功能
指标
肿瘤标志物检测：每两 年进行一次，记录肿瘤
标志物水平
心脏超声检查：每两年 进行一次，记录心脏结
构与功能情况
随访医生与联系方式
随访医生：高血压病专科医生 联系方式：电话、微信、电子邮件等 随访频率：根据患者病情和治疗情况确定 随访内容：血压监测、药物调整、生活方式指导等
病史记录
高血压患者管理信息登记表
体检 情况
月 日
第一次
基本情况 月 日 主任/站 长考核 情况 月
第二次
基本情况 日 主任/站 长考核 情况 月
第三次
基本情况 日 主任/站 长考核 情况 月
第四次
基本情况 日 主任/站 长考核 情况 月
第五次
基本情况 日 主任/站 长考核 情况 月
第六次
基本情况 日 主任/站 长考核 情况
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血压 其他 日期 血压 其他 日期 血压 其他 日期 血压 其他 日期 血压 其他 日期 血压 其他 日期 血压 其他 日期 血压 其他 日期 血压 其他 日期 血压
高血压患者管理信息登记表
管理人： 1月 本页数据 规范数 统计 基本信息
序 号 19
档案 号后 5位 0
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其他 日期 血压 其他 日期 血压 其他 日期 血压 其他 日期 血压 其他 日期 血压 其他 日期 血压 其他 日期 血压 其他 日期 血压 其他 日期 血压 其他
高血压中医药健康管理表
食疗方：葛根粥：葛根、粳米、花生米，加适量水，用武火烧沸后，转用文火煮1小时，分次食用。
菊花粥：菊花摘去蒂，上笼蒸后，取出晒干或阴干，然后磨成细末，备用。粳米淘净放入锅内，加清水适量，用武火烧沸后，转用文火煮至半成熟，再加菊花细末，继续用文火煮至米烂成粥。每日两次或晚餐食用。
体穴按压：选用太冲、太溪、三阴交、风池、内关
高血压患者中医药健康管理记录
姓名：性别：年龄：
街道（镇）：居（村）委会：
联系电话：家庭住址：
指导医师：管理时间：年月日
诊断
□西医：高血压病（年龄≥35岁）血压：/ mmHg
□中医：眩晕
证型
□阴虚阳亢证□气血两虚证□痰瘀互结证
□肾精不足证□肾阳亏虚证□冲任失调证
分析
干预指导
（1）□中医药运用（2）□饮食调养（3）□生活起居ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
体穴按压：选用关元、百会、足三里、三阴交、神阙、大椎。
中药足浴：选用杜仲木瓜汤：杜仲、桑寄生、木瓜各30克。水煎取汁，放入浴盆中，用毛巾蘸药液热熨腰痛部位，待温时足浴，每日2次，每次10—30分钟，每日1剂，连续3—5天。
□肾精不足
杞菊茶：枸杞子、白（杭）菊花、绿茶各适量，开水冲泡饮服。
黑芝麻茶：黑芝麻、绿茶各适量，开水冲泡饮服。
推荐食物：白萝卜、紫菜、白薯、玉米、花生、洋葱、木耳、山楂、海带、海蛰、大蒜、冬瓜。
食疗方：马兰头伴海带：马兰头洗净，用沸水烫至色泽泛青，取出后沥水，切成丝备用。海带用温水浸泡12小时洗净，用沸水烫10分种，取出切成丝，与马兰头同伴，加盐、味精、糖、麻油拌和均匀，佐餐用。
绿豆海带粥：绿豆、海带、大米适量。将海带切碎与其它2味同煮成粥，可当晚餐食用。
□气血两虚
龙眼红枣茶：龙眼肉，红枣，白糖适量，开水冲泡饮服。
菊花粥：菊花摘去蒂，上笼蒸后，取出晒干或阴干，然后磨成细末，备用。粳米淘净放入锅内，加清水适量，用武火烧沸后，转用文火煮至半成熟，再加菊花细末，继续用文火煮至米烂成粥。每日两次或晚餐食用。
体穴按压：选用太冲、太溪、三阴交、风池、内关
高血压患者中医药健康管理记录
姓名：性别：年龄：
街道（镇）：居（村）委会：
联系电话：家庭住址：
指导医师：管理时间：年月日
诊断
□西医：高血压病（年龄≥35岁）血压：/ mmHg
□中医：眩晕
证型
□阴虚阳亢证□气血两虚证□痰瘀互结证
□肾精不足证□肾阳亏虚证□冲任失调证
分析
干预指导
（1）□中医药运用（2）□饮食调养（3）□生活起居ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
体穴按压：选用关元、百会、足三里、三阴交、神阙、大椎。
中药足浴：选用杜仲木瓜汤：杜仲、桑寄生、木瓜各30克。水煎取汁，放入浴盆中，用毛巾蘸药液热熨腰痛部位，待温时足浴，每日2次，每次10—30分钟，每日1剂，连续3—5天。
□肾精不足
杞菊茶：枸杞子、白（杭）菊花、绿茶各适量，开水冲泡饮服。
黑芝麻茶：黑芝麻、绿茶各适量，开水冲泡饮服。
推荐食物：白萝卜、紫菜、白薯、玉米、花生、洋葱、木耳、山楂、海带、海蛰、大蒜、冬瓜。
食疗方：马兰头伴海带：马兰头洗净，用沸水烫至色泽泛青，取出后沥水，切成丝备用。海带用温水浸泡12小时洗净，用沸水烫10分种，取出切成丝，与马兰头同伴，加盐、味精、糖、麻油拌和均匀，佐餐用。
绿豆海带粥：绿豆、海带、大米适量。将海带切碎与其它2味同煮成粥，可当晚餐食用。
□气血两虚
龙眼红枣茶：龙眼肉，红枣，白糖适量，开水冲泡饮服。
高血压高危人群管理登记簿
市（州）县（区、市）高血压高危人群管理登记薄
年度乡（镇）村（居） 组/街道
注：此表用于筛查出的高血压高危人群管理登记，在纳入高危人群管理的3-6个月开始第一次随访。
1.“备注”栏填写管理对象是否需要增加随访次数或转诊，或存在特殊状态，如死亡、迁出、失访等情况，并填写具体时间，迁出填写迁往地点。
2.高位分类选择以下序号填写：①血压高值（收缩压 130～139mmHg 和/或舒张压 85～89mmHg）；②超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2；腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2.6 尺）腹型肥胖；③高血压家族史（一、二级亲属）；④长期膳食高盐；⑤长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；⑥年龄≥55 岁；⑦血压高但未能确诊。
高血压高危人群管理卡
是 否
长期膳食高盐者
是 否
吸烟
有无
每天支
非药物治疗情况
体力活动
每周 次
每次 分钟
食盐
每天克
比上次 （多、少、一样）
戒烟
每天吸烟 支
比上次减少 支
戒酒
每天饮酒 两
比上次减少 两
体重控制
比上次减少 公斤
自我血压监测
有 无
多长时间测一次
周
干 预 处 方
干预的主要目标
1. 2. 3.
饮食
体力活动
戒烟
其他
下次随访日期：年 月 日
建档单位
建档医生
患者姓名
随 访 内 容
检查项目
身高
m
体重
kg
血压
mmHg
其他
危险因素进展情况
收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间者
是 否
有高血压家族史（一、二级亲属）者
是 否
肥胖和超重者
（BMI≥24 kg/m2）
是 否
长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上）者
高血压高危人群管理卡（首页）
高危人群信息卡号：建档日期：年月日
建档单位
建档医生
基本信息
姓名
出生日期
性 别
婚姻状况
身份证号
民 族
籍 贯
职业状况
文化程度
家庭住址
家庭电话
工作单位
单位电话
付费方式
定点医疗单位
危险因素情况
收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间者
是 否
有高血压家族史（一、二级亲属）者
长期膳食高盐者
是 否
吸烟
有无
每天支
非药物治疗情况
体力活动
每周 次
每次 分钟
食盐
每天克
比上次 （多、少、一样）
戒烟
每天吸烟 支
比上次减少 支
戒酒
每天饮酒 两
比上次减少 两
体重控制
比上次减少 公斤
自我血压监测
有 无
多长时间测一次
周
干 预 处 方
干预的主要目标
1. 2. 3.
饮食
体力活动
戒烟
其他
下次随访日期：年 月 日
建档单位
建档医生
患者姓名
随 访 内 容
检查项目
身高
m
体重
kg
血压
mmHg
其他
危险因素进展情况
收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间者
是 否
有高血压家族史（一、二级亲属）者
是 否
肥胖和超重者
（BMI≥24 kg/m2）
是 否
长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上）者
高血压高危人群管理卡（首页）
高危人群信息卡号：建档日期：年月日
建档单位
建档医生
基本信息
姓名
出生日期
性 别
婚姻状况
身份证号
民 族
籍 贯
职业状况
文化程度
家庭住址
家庭电话
工作单位
单位电话
付费方式
定点医疗单位
危险因素情况
收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间者
是 否
有高血压家族史（一、二级亲属）者
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社区卫生服务站高血压病人建档管理登记表（ 2011
____
序 号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
年）
档案编号
姓名
Hale Waihona Puke 性 出生日期 社 建 别 别 档 年 月
建档管理情况
面对面随访日期 电话随访日期
第1次 第2次 第3次 第4次 第1次 第2次 第3次 第4次
体 检 日
是否 规范 管理
联系电话
备注
填表说明：1、档案编号只需填写最后11位；2、“社别”用阿拉伯数字填写；3、“建档”栏划“√”表示；4、“是否规范管理”栏在年终时根据实际情况划“√” 或“×”表示；5“备注”栏填写迁出、死亡等其他需要说明的情况；6、社区卫生服务机构如用此表，“社别”栏不填，在备注栏注明具体地址。
____
序 号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
年）
档案编号
姓名
Hale Waihona Puke 性 出生日期 社 建 别 别 档 年 月
建档管理情况
面对面随访日期 电话随访日期
第1次 第2次 第3次 第4次 第1次 第2次 第3次 第4次
体 检 日
是否 规范 管理
联系电话
备注
填表说明：1、档案编号只需填写最后11位；2、“社别”用阿拉伯数字填写；3、“建档”栏划“√”表示；4、“是否规范管理”栏在年终时根据实际情况划“√” 或“×”表示；5“备注”栏填写迁出、死亡等其他需要说明的情况；6、社区卫生服务机构如用此表，“社别”栏不填，在备注栏注明具体地址。