蛋白尿的类型及鉴别诊断

非肾性蛋白尿的常见原因
• 生理性病因：
心理上和身体上的应激、高温、发热、 寒冷、运动、腰椎前凸、体位改变、左肾静脉压迫
• 肾前性病因
游离免疫球蛋白轻链的排泄、血管内溶 血、横纹肌溶解、溶菌酶相关的单核细 胞性白血病
• 肾后性病因
尿路感染、肿瘤、结核、结石、外伤、 阴道分泌物、人为假性蛋白尿
内容提要
的正确诊断率。
尿白蛋白/总蛋白比值在鉴别肾小球和非肾小球病(血尿）中的价值
Ohisa H,et al. Am J Kidney Dis. 2008; 52: 235-241
内容提要

蛋白尿的概念及意义


尿蛋白的检查方法
蛋白尿的分类 蛋白尿产生的机制 蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断 蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题
Kaplam JM,et al.Nature Genet,2000,24:251
IL-6/EGF＜1
IL-6/EGF＞1
随访36个月后血清肌酐的变化趋势
Ranieri E,et al.Kidney Int,1996,50:1990

文献及我们的研究均显示，尿NGAL 、IL-6、 IL-8、IL-18、KIM-1以及TGF-β的检测，可以
一定程度反映肾脏的病理改变。

IL-6和KIM-1等两项指标联合检测，具有较高
肾小球滤过膜
肾小球滤过膜分为三层： 有孔的内皮细胞 网状结构的肾小球基底膜 脏层上皮细胞即足细胞
一般情况下，肾小球滤过膜只能 通过分子量40KD以下的物质。
（一）肾小球滤过膜结构和功能异常
1 机械屏障受损
1.1 内皮细胞结构异常 1.2 基底膜结构异常 1.3 足细胞裂隙膜结构异常
2 3 4
电荷屏障受损 血流动力学异常 肾小球系膜损伤
特殊类型的蛋白尿
蛋白尿的分类—来源
• 功能性蛋白尿 （生理性） • 肾前性蛋白尿 （溢出性） • 肾性蛋白尿 （病理性）
肾小球性蛋白尿
选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿
肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿
• 肾后性蛋白尿 （组织性）
• 直立性蛋白尿
– 患者晨起排空膀胱留尿送检。然后直立位 30min后再留尿送检。直立时后枕及足部靠墙， 腰部垫一个小枕头使其腰部挺直。 – 若直立前尿蛋白阴性，直立后阳性则称为直立 试验阳性。 – 可能与体位改变后肾小球内血流动力学改变有 关，如胡桃夹现象。
1.1 内皮细胞结构异常
有孔的内皮细胞构成肾小球滤过屏障的第一
道防线。
内皮细胞结构蛋白(肌动蛋白、肌球蛋白)在
生长因子的作用下可影响窗孔状结构的孔径， 从而改变肾小球滤过膜的通透性，引起蛋白 尿。
Satchell SC,et al.J Nephml,2003,16:16
1.2 基底膜结构异常
肾小球基底膜(GBM)的结构异常 是引起蛋白尿的常见原因

蛋白尿的概念及意义


尿蛋白的检查方法
蛋白尿的分类 蛋白尿产生的机制 蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断 蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题
蛋白尿的发生机制
（一）肾小球滤过膜结构和功能异常
（二）肾小管结构和功能异常
（三）蛋白质大量溢出 （四）肾和尿路排泌增加 （五）组织大量破坏
肾小球的滤过屏障
尿蛋白的检查方法

尿蛋白定性检查

干化学试纸法、加热醋酸法、磺柳酸法等。
双缩脲比色法、丽春红S法、考马斯亮蓝法等。 放射免疫分析法、免疫浊度法、折射法、竞争酶联 免疫吸附法（ELISA）等。 琼脂糖凝胶电泳、聚丙酰胺凝胶电泳、免疫电泳、 竞争酶联免疫吸附法（ELISA）、尿蛋白质组学、 尿多肽组学等。
一项平均随访8年的研究显示，尿IL-6 >2.5 ng/d的肾
功能正常的IgA肾病患者比IL-6 <1.0 ng/d的患者疾病 进展的危险性高7.8倍，>2.5ng/d的患者预后不良.
Harada K, et al. Nephron, 2002, 92: 824
尿IL-6和尿EGF
IgA肾病患者尿IL-6水平升高和EGF水平降低的程度与 肾脏病理组织学损伤程度、高血压、血肌酐水平相关

正常尿白蛋白

<30mg/24h
30-300mg/g尿肌酐 20-200µg/min 30-300mg/24h 超过上述三种微量白蛋白尿诊断标准的上限

微量白蛋白尿


大量白蛋白尿

尿蛋白不仅是肾脏病的临床表现， 也是肾脏病进展的危险因素。
Primary Composite Endpoint
其主要成分包括
Ⅳ型胶原 层粘蛋白 蛋白聚糖
1.2.1 Ⅳ型胶原
Ⅳ型胶原是GBM主要结构蛋白,有6种不同基因编码的异构链, 即a1-a6,其中a1-a5链是维持GBM通透功能的主要成分。
Alport综合征：COL4A5基因异常， GBM则出现不规则肥厚、多层化和网 状结构。临床上发生以进行性血尿、 蛋白尿、肾功能不全为特征的遗传性
Geske P,et al.J AmSoc Nephml,2003,14:918
1.3.2 a-actinin-4异常与蛋白尿
a-actinin-4与肌动蛋白微丝交联，同时和大量细胞骨架、细胞 表面及信号传导分子相互作用，具有调节机械动力的作用。它 的结构变异，可增强其与肌动蛋白的结合，引起足细胞骨架改 变，影响足突的完整性和滤过屏障的作用。 检测17位糖尿病肾病患者肾活检组织发现：a-actinin-4 mRNA 阳性细胞的百分数和a-actinin-4蛋白阳性细胞的百分数与蛋白 尿严重程度成反比。
15 30
ESRD
Hazard ratio
10
Hazard ratio
20
5
10
0 <0.5 2.0 2.95 4.4 5.25 Baseline Albuminuria (g/d)
0 <0.5 2.0 2.95 4.4 5.25
Baseline Albuminuria (g/d) De Zeeuw,et al. Kidney Int, 2004; 92: s2-6
Patrakka J,et al.Kidney Int. 2000,58:972
nephrin表达下降引起蛋白尿的原因
Nephrin分子在裂孔区两个邻近足突间彼此相对 延伸，和足细胞内与紧密连接及细胞骨架相关的 蛋白质如Z0-1，肌动蛋白、辅肌动蛋白等相互作 用，维持足细胞正常的形态及功能。 当nephrin表达下降时，影响了它们之间的作用， 导致细胞骨架的重排和足突的消失，滤过屏障被 破坏，引起大量蛋白尿。
蛋白尿的类型 与鉴别诊断
内容提要

蛋白尿的概念及意义


尿蛋白的检查方法
蛋白尿的分类 蛋白尿产生的机制 蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断 蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题
内容提要

蛋白尿的概念及意义


尿蛋白的检查方法
蛋白尿的分类 蛋白尿产生的机制 蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断 蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题
Erickson AC,et al.J Histochem Cytochem,2000,48:1291 Miner JH,et al.Development,2006,133:967
1.3 足细胞裂隙膜结构异常
1974年，美国医学家用鞣酸 固定法发现足细胞裂隙膜 (slit diaphragm，SD)的阶 梯状结构。 目前人们对肾性蛋白尿的认 识从GBM扩展到SD分子结构。
基底膜
SD
足细胞足突
内皮细胞
SD
与蛋白尿相关的足细胞结构分子
与蛋白尿相关的足细胞结构分子分为4类
以Nephrin为代表的SD膜蛋白 以a-actinin-4为代表的足细 胞骨架蛋白 以a3β1 integrin为代表的基 底膜-足细胞连接膜蛋白 以Podocalyxin为代表的足细 胞顶端膜蛋白

Mundd P,et al.J Am Soc Nephrol,2002,13:300
1.3.1 nephrin异常与蛋白尿
nephrin是1998年确定的第一个裂孔膜蛋白分子， 具有肾脏特异性，是一种跨膜的黏附蛋白。
芬兰型先天性肾病综合征：是由编码 nephrin的NPHS1基因的两种突变所致， 包括外显子2上两个碱基的缺失突变 (Fin-major)和外显子26的无义突变 (Fin-minor)，引起肾小球滤过膜通透 性增高，产生大量蛋白尿。
内容提要

蛋白尿的概念及意义


尿蛋白的检查方法
蛋白尿的分类 蛋白尿产生的机制 蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断 蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题
蛋白尿的分类—病理生理意义
功能性蛋白尿：
应激性蛋白尿 运动性蛋白尿 体位性蛋白尿 一过性蛋白尿
病理性蛋白尿：
肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿 分泌性蛋白尿 组织性蛋白尿 持续性蛋白尿

在预测预后方面，EGF/MCP-1比值比单纯EGF、MCP-1、 肌酐清除率、尿蛋白和组织学分级具有更高的敏感性和特 异性。
Torres DD,et al. Kidney Int,2008,73:327
尿IL-6
白细胞介素-6（IL-6）在慢性肾小球疾病免疫发生机
理和促进肾脏硬化中起重要作用, 在尿中的水平被认 为是系膜增殖和小管间质损伤的标志物。
N：健康对照 NPGN：非增殖性肾炎
G1-G2：I-II级IgAN
G3-G4：III-IV级IgAN
G5：V级IgAN
Ranieri E,et al.Kidney Int,1996,50:1990
尿IL-6和IL-6/EGF比值
尿IL-6/EGF比值高的患者3年随访后肾损伤进展明显， IL-6/EGF比值也可作为IgA肾病进展的预后指标
尿蛋白定量检查


微量白蛋白的检查


特殊蛋白检查

干化学试纸法
• 原理 蛋白质氨基酸的氨基与指 示剂溴酚兰的羟基置换， 使溴酚兰由黄色变成黄绿 色和绿蓝色。 • 优点 简便、快速 • 缺点 -只对白蛋白敏感，对球蛋 白和轻链不敏感 -pH>8或<3时，可出现假 阳性或假阴性
颜色
颜色不变 淡黄绿色 黄绿色 绿色 绿灰色 蓝灰色
定性
+/+ ++ +++ ++++
半定量
<0.1 g/L 0.1-0.3 g/L 0.3-1.0 g/L 1.0-3.0 g/L 3.0-8.0 g/L >8.0 g/L
试纸法测定不同标志性蛋白的低限
白蛋白 转铁蛋白 IgG β2-微球蛋白 游离免疫球蛋白轻链 150 200 500 600 >1000

尿EGF的排泄量与IgA肾病
小管间质损害范围呈负相关

尿MCP-1的排泄与肾脏间质
炎细胞浸润的范围有关

预后不良的IgA肾病患者
EGF/MCP-1比值较低
不同病理学分级患者尿EGF/MCP-1水平
Torres DD,et al.Kidney Int,2008,73:327
尿EGF、MCP-1及EGF/MCP-1比值
肾脏病。
潘晓霞,等.肾脏病与透析肾移植杂志,2001,10:201
1.2.2 层粘蛋白与蛋白聚糖
层粘蛋白(laminin)是仅次于胶原的GBM结构成分，由 a、β、γ3个亚单位组成。其中含有β2的laminin 11是维持GBM功能不可缺少的糖蛋白。动物实验证明， 敲除β2 laminin基因的小鼠不能形成GBM所必需的结 构成分，在出生后7天出现大量蛋白尿。 蛋白聚糖也是GBM机械屏障的成分，与胶原和层粘蛋 白相结合维持细胞外基质的动态平衡。
蛋白尿的概念

正常尿中只有很微量的蛋白质，健康成人尿 蛋白排泄量<150mg/24h，尿蛋白成分包
括白蛋白、糖蛋白、微球蛋白、免疫球蛋白、
酶类等，常规的检查方法一般检查不出来
（即阴性）。

临床上通常将尿蛋白质定性检查为阳性或定 量检查大于150mg／24h时称为蛋白尿。
微量白蛋白尿与大量白蛋白尿
蛋白尿与终末期肾病的危险性
日本大阪106177名20-89岁的人群追踪观察17年， 随着尿蛋白的增加，终末期肾病的发生率明显增加。
ESRD ( % )
0.2
0.4
1.4
7.1
14.7
Iseki et al. Kidney Int. 2003
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
尿蛋白
+/-
+
++
+++
尿EGF、MCP-1及EGF/MCP-1比值
单位：mg/L
尿蛋白定量

准确留取、记录24小时尿量
（当日7AM排尿，不要； 次日7AM排尿，要）；


将尿液尿混匀（不要只留晨尿或尿沉渣）；
24小时尿蛋白定量=
尿蛋白浓度（g/L) × 尿量（L/24h)

可用尿蛋白/尿肌酐比值代替24小时定量。 1g尿蛋白/g尿肌酐，相当于尿蛋白1g/24h。